תורת המוסר היהודי: הבדלים בין גרסאות בדף

הגדרת המושג[עריכה]

המונח 'מוסר' במקרא משמש במובן של דברי תוכחה, לקח ואזהרה^[1], או במובן של פעולת ענישה וגמול על מעשה רע^[2]. המשמעות בה משמש מושג זה בימינו הוא ידיעת ההתנהגות הנכונה והראויה בחיים, ומכלול כללי ההתנהגות הנכונה^[3], הן ביחס שבין האדם למקום, והן ביחס שבין האדם לחברו.

בערך זה יידונו העקרונות המוסריים היהודיים הכלליים, והעקרונות המוסריים היהודיים הנוגעים לבעיות רפואיות. תחום אחרון זה מכונה כיום בשם אתיקה רפואית יהודית, או בשם ייחודי יותר - רפואה והלכה.

עקרונות מוסריים כלליים^[4][עריכה]

מקור תקיפות המוסר קיים הבדל מהותי ועקרוני בין תורת ישראל לבין תורות פילוסופיות-אתיות 'חילוניות' ביחס למקור תקיפות המוסר וההתנהגות בכל שטחי החיים.

באופן כללי ניתן לומר, שהמקור היהודי-תורני למערכת החוקים והמוסר הוא האמונה בקב"ה ובתורתו, בעוד שהמקור 'החילוני' למערכות אלו הוא התבונה האנושית^[5]. תוקפם ומקור סמכותם של כללי המוסר היהודי, בדיוק כמו כללי החוק וההלכה, נובעים מהתורה שבכתב ומהתורה שבעל פה, אשר ניתנו למשה מסיני מפי הגבורה. דבר זה מבואר באופן כללי ועקרוני בדברי חז"ל: 'בהר סיני', מה עניין שמיטה אצל הר סיני, והלוא כל המצוות נאמרו מסיני, אלא מה שמיטה נאמרו כללותיה ופרטיה מסיני, אף כל המצוות נאמרו כללותיהם ופרטיהם מסיני; וכן: 'אלה החקים והמשפטים והתורת אשר נתן ה' בינו ובין בני ישראל'^[6], מלמד ששתי תורות ניתנו להם לישראל, אחת בכתב ואחת בעל פה, 'בהר סיני ביד משה', מלמד שכל התורה, הלכותיה דקדוקיה ופירושיה, ניתנו על ידי משה בסיני^[7].

תוקפם של הכללים והפרטים הללו מתייחס לא רק למצוות שבין אדם למקום, ולא רק למצוות שאין להן הסבר רציונלי-הומניסטי, שבאלו מובן שללא התורה לא יכולנו לדעתם, אלא גם לכל מכלול המצוות וההנהגות 'ההגיוניות' והמוסריות במובן ההומניסטי. ואף דבר זה מבואר בדברי חז"ל, שיש הבדל בין לשון התורה 'משפט' לבין הלשון 'חוק', שהראשון הוא דבר מיושר והגיוני, שהדין נותן לעשותו, ואילו לא נכתב, דין הוא שייכתב; והשני הוא דבר שאינו אלא גזירת המלך, שאין טעם לדבר, ואילו לא נכתב, לא היו יודעים אותו מדעת בני אדם^[8]. לדעת חז"ל ופרשנים רבים גם מצוות בעלות ערך מוסרי אנושי- אוניברסלי צריכים להיעשות דווקא מתוך הבנה וידיעה שהם ניתנו על ידי הקב"ה, שרק זה הוא מקור תוקפם, ולא ההבנה האנושית-מוסרית^[9].

יתר על כן, התורה והאמונה הם יסוד המוסר והתוקף שלו לא רק כאשר מדובר במצווה מפורשת בתורה ובהלכות מפורטות, אלא גם כאשר מדובר בגדרים, בכללים ובפרטים מוסריים, שדורשים מילוי בתוכן מעשי על ידי חכמי ההלכה בכל דור. דבר זה מבואר על ידי המפרשים: "לפי שמסכת זו =אבות אינה מיוסדת על פירוש מצווה ממצוות התורה כשאר מסכתות שבמשנה, אלא כולה מוסרים ומידות, וחכמי אומות העולם גם כן חיברו ספרים כמו שבדו מליבם בדרכי המוסר כיצד יתנהג האדם עם חברו, לפיכך התחיל התנא במסכת זו 'משה קיבל תורה מסיני', לומר לך, שהמידות והמוסרים שבזו המסכת לא בדו אותם חכמי המשנה מליבם, אלא אף אלו נאמרו בסיני"^[10].

עוד מיוחדת גישת היהדות בכך שהיא משלבת בתוכה הן נורמות התנהגותיות מוגדרות ומחוייבות על פי כללים, ציוויים, חוקים והנחיות פרטניים, היינו גישה הלכתית-מעשית-חוקית מפורטת, והן נורמות כלליות של יושר, הגינות ומוסר, היינו עקרונות צדק כלליים בבחינת 'ואנוהו'^[11], מה</makor> הוא חנון ורחום, אף אתה היה חנון ורחום^[12].

כמה עקרונות-יסוד של המוסר היהודי:[עריכה]

באופן עקרוני אין בתפיסת היהדות כל הבדל בין חוקים והלכות לבין מוסר ואתיקה, שכן כולם מהווים חלקים אינטגרליים של התורה, ותוקפם וסמכותם נובעים מכוח התורה וההתגלות האלקית. ההלכה היא המכרעת את האסור ואת המותר של תורת המוסר^[13]. זאת בניגוד לתפיסות החברתיות, אשר מבחינות בין חוק ומשפט, לבין מוסר ואתיקה^[14]. מכאן גם נובע, שעקרונות הדיון היהודי-הלכתי בבעיות התואמות את המוסר האנושי אינן שונות מעקרונות הדיון בבעיות הלכתיות-חוקיות, והדיון בהן הוא בעזרת אותם כללים ושיטות.

המוסר היהודי כולל את הגדרות ההתנהגות הנאותה והראויה הן ביחסים שבין אדם למקום, והן ביחסים שבין אדם לחברו. זאת בניגוד לתפיסות ההומניסטיות, שעל פיהן יש משמעות למוסר רק ביחסים בין בני אדם^[14]. לפיכך אין כל הבדל מהותי בין איסורי גניבה, רציחה, שקר, נקמה ונטירה וכיו"ב, ובין איסור עבודה זרה, חילול שבת, אכילה ביום כיפור וכיו"ב; וכמו כן אין כל הבדל בין חיובי צדקה, ביקור חולים, הלווית המת, הכנסת כלה וכיו"ב, לבין שמירה על הכשרות, אכילת מצה בפסח, ישיבה בסוכה בסוכות וכיו"ב. יש אמנם הסבורים, שביהדות קיימת אוטונומיה של המוסר, במובן של הגעה אל עקרונות מוסריים והתנהגות נורמטיבית-אתית מכוח האדם עצמו, מתוך הסתכלות בטבע וכיו"ב, אך דעה זו נדחתה על ידי אחרים^[15].

על פי העקרונות המעוגנים בתורה ובהלכה יש חובה לא רק להימנע מעשיית רע אלא גם לעשות טוב, ולגמול חסד עם הזולת, שכן 'סור מרע ועשה טוב'^[16] הם שני חלקים שווים של החובה המוסרית-יהודית. זאת בניגוד למערכות משפטיות-חוקיות, שרובם הגדול עוסק רק במניעת נזק מהזולת, אבל איננו מחייב עשיית טוב לזולת, ואף מערכות ערכיות רבות מבדילות בין האיסור הברור והמוגדר לעשות רע, לבין ההמלצה בלבד לעשות טוב. לפיכך, לא רק שיש איסור על מעשים הפוגעים בזולת והמזיקים לו, כמו גניבה, חבלה, רציחה וכיו"ב, אלא שיש מצווה חיובית של מתן צדקה, ביקור חולים, הכנסת אורחים, השבת אבדה וכיו"ב.

על פי אותם עקרונות מחייב המוסר היהודי לא רק פעולות נכונות, אלא גם מחשבות ורצונות ראויים. לפיכך מצינו בתורה איסורים כמו שנאה, נקימה ונטירה וכיו"ב, וחיובים כמו אהבת הקב"ה, אהבת הזולת, אהבת הגר וכיו"ב.

אחת המטרות הנעלות של המוסר היהודי היא לקדש את החול, ולהעלות את החולין והמעשים השגרתיים למדרגה של קדושה^[17]. יש בין האומות שיטות מוסר ודת שונות, אשר משבחות את החורגים מחיי השגרה היום-יומיים, הפורשים מיחסי אישות, המרעיבים עצמם, והמסגפים עצמם בדרכים שונות, אך אין זו הדרך המקובלת במוסר ובהלכה היהודיים^[18]. היהדות איננה דורשת עקירת היצרים, אלא דבר קשה ממנו, היינו השתלטות על היצרים, והמלחמה ביצר אין פירושה נסיגה מן העולם ומפעולה בתוכו, אלא כיבוש היצר אגב עשייה ויצירה בעולם, וכדברי חז"ל, שיש לעבוד את השם ולאהבה אותו 'בכל לבבך'^[19], בשני יצריך - ביצר טוב וביצר רע^[20]. הדרך הזו היא קשה יותר, שכן היא דורשת התנהגות מוסרית וראויה בתוך המסגרת היום-יומית, אשר היא מלאה מהמורות ומכשולים מוסריים, ולא התנהגות מוסרית מתוך פרישות והתבודדות מהגורמים המפריעים להישגים מוסריים^[21].

התייחסות למוסר במקרא ובחז"ל[עריכה]

כללי במקרא ובחז"ל מצינו התייחסות נרחבת למוסר ולהתנהגות ראויה, הן בין אדם לחברו והן בין אדם למקום. באופן מפורט ומפורש בא הדבר לידי ביטוי בספרי הנביאים הראשונים והאחרונים, בספרי קהלת ומשלי, בפרקי אבות, במסכת דרך ארץ רבה וזוטא, ובחלקי האגדה שבש"ס.

בתורה עצמה מצינו שתי דרכים עיקריות להוראת ההתנהגות המוסרית הנאותה בין אדם לחברו ובין אדם למקום: דרך אחת היא במצוות ובהלכות מוגדרות, ובכללים עקרוניים מחייבים^[22]; דרך שניה היא בתיאור על דרך הסיפור של התנהגויות של אישים שונים הראויות לחיקוי. דבר זה בא לידי ביטוי בעיקר בחומש בראשית, שבכולו לא מנו מוני המצוות אלא רק שלוש מצוות מתוך תרי"ג המצוות שבתורה, אך בעצם יש בו הרבה מאד הכוונות והנהגות שנלמדות מסיפורי התורה, בבחינת 'מעשה אבות סימן לבנים', במובן שמעשי האבות הם הוראה לבנים כיצד לנהוג בחיי היום-יום, ו"יפה שיחתן של עבדי אבות לפני הקב"ה מתורתן של בנים"^[23], היינו שהלקחים הנלמדים מספורי התורה בספר בראשית חשיבותן גדולה אף מההלכות המוגדרות והספציפיות של התורה בחלקה ההלכתי. וכל המסופר בחומש בראשית הוא בתחום המוסר שבין אדם לחברו ובין אדם למקום, אף שאין בהם הלכות ומצוות מוגדרות ומיוחדות. לפי חז"ל כל תיאורי "ההתנהגויות" של הקב"ה לא באו אלא על מנת ללמד בני אדם את דרכי ההתנהגות הראויים, והמצווה להידמות בדרכי ה' הטובים והישרים^[24].

כללים ופרטים תורת המוסר היהודי, הן ביחס להתנהגות שבין אדם למקום, והן ביחס להתנהגות שבין אדם לחברו, מורכבת מחד גיסא מכללים ועקרונות, ומאידך גיסא מפרטים והלכות ספציפיים. ההלכות המפורטות והספציפיות נועדו להסדיר את ההתנהגות הראויה במצבים מוגדרים, בעוד שהכללים והעקרונות נועדו לחנך את האדם להתנהגות ראויה גם במצבים הרבים והמגוונים שאין כל אפשרות לכלול אותם בהלכות ספציפיות: "וזה עניין גדול, לפי שאי אפשר להזכיר בתורה כל הנהגות האדם עם שכניו ורעיו, וכל משאו ומתנו ותיקוני היישוב והמדינות כולם, אבל אחרי שהזכיר הרבה מהם וכו', חזר לומר בדרך כלל שיעשה הטוב והישר בכל דבר, עד שייכנס בזה הפשרה ולפנים משורת הדין וכו', ואפילו מה שאמרו פרקו נאה ודיבורו בנחת עם הבריות, עד שייקרא בכל עניין תם וישר"^[25].

התפיסה של חשיבות העקרונות באמונה ובמוסר היהודי מודגמת היטב בדברי חז"ל^[26]: תרי"ג מצוות נאמרו למשה מסיני, בא דוד והעמידן על אחת עשרה^[27], בא מיכה והעמידן על שלוש^[28], חזר ישעיהו והעמידן על שתיים^[29], בא חבקוק והעמידן על אחת^[30].

גדרים ועקרונות מצינו במקרא גדרים ועקרונות כלליים ביחסים שבין אדם לחברו, כגון: 'ואהבת לרעך כמוך'^[31], זה כלל גדול בתורה^[32], ודעלך סני לחברך לא תעביד, זו כל התורה כולה, ואידך זיל גמור^[33]; 'ולא תחלל את שם אלקיך'^[34], שלא להתנהג בדרך שיתחלל בו שם שמים^[35]; 'ועשית הישר והטוב בעיני ה'^[36], 'שמרו משפט ועשו צדקה'^[37], 'שנאו רע ואהבו טוב והציגו בשער משפט'^[38], 'עשות משפט ואהבת חסד והצנע לכת עם אלקיך'^[39]; 'וצדיק באמונתו יחיה'^[40]; 'למען תלך בדרך טובים, וארחות צדיקים תשמר'^[41]; 'דרכיה דרכי נעם, וכל נתיבתיה שלום'^[42], וכיו"ב.

פרטים והלכות אכן, מערכת המוסר היהודי, כמו כל המערכת ההלכתית, איננה מסתפקת בדרך כלל בכללים תיאורטיים בלבד, אלא ממלאת אותם בתוכן מעשי ופרטני. דרישת התורה היא שכל אחד ואחת ישאפו ויחתרו להגיע לשלימות התנהגותית כלפי הזולת, במעשה בדבור ובמחשבה, ולאו דווקא הגדרות מופשטות של מידות טובות כלליות^[43].

בתורה, מבין תרי"ג המצוות, יש מספר ניכר של מצוות שניתן להגדירם כמוסריות ביחסים שבין אדם לחברו. להלן רשימת מצוות מוסריות שמקורן בתורה:

הטבה, כיבוד, והתייחסות נאותה לזולת: כבוד אב ואם^[44], לא לשנוא את הזולת, ואפילו בלבבו^[45], לכבד זקנים וחכמים^[46], לכבד את הבריות^[47], לאהוב את הזולת^[48].

הימנעות מפגיעה בזולת במעשה: לא לרצוח^[49], לא לגנוב^[50], לא לעשוק ממון של הזולת^[51], לא לגזול^[52], לא לבייש^[53], לא להימנע מלהציל נפש^[54], לא להסיג גבול^[55], חיוב השבת אבדה, ואיסור התעלמות מאבדה^[56], החיוב להסיר מכשולים וגורמים מזיקים מן הסביבה^[57], חיוב הצלת הנרדף מיד הרודף אותו^[58].

הימנעות מפגיעה בזולת בדבור ובמחשבה: לא לחמוד רכוש של הזולת^[59], לא לקלל שום אדם^[60], לא להכשיל שום אדם במעשה, ואפילו בעצה^[61], לא לרכל ולספר דברים על הזולת^[62], להוכיח את הזולת כשאיננו מתנהג כשורה^[63], לא לבייש את הזולת^[64], לא לנקום ולא ליטור^[65], לכבד זקנים וחכמים^[66], לא להונות את הזולת בדברים, ולא לצערו בדברים^[67], החיוב לקיים הבטחות^[68].

הגנה על האוכלוסיות החלשות שבחברה^[69]: לאהוב את הגר, ולא להונותו בדברים ובממון^[70], לא לענות יתום ואלמנה, ולנהוג עמהם בזהירות מיוחדת^[71], מתן צדקה לעניים, תמיכה בעני בהלוואה ובמניעת לחץ לפרעון חוב, מתן פאה, לקט, שכחה, ומעשר עני^[72].

שמירה על דרכי מסחר ומוסר עבודה נאותים: איסור רבית על הלוואה^[73], לא לאחר לשלם שכר שכיר^[74], לא להונות במסחר^[75], אכילת העובד בזמן עבודתו^[76].

שיפוט הוגן וראוי: לא להעיד בשקר^[77], חיוב מינוי שופטים ושוטרים, וחיובי דיינים לנהוג בצדק - שלא להטות משפט, שלא לקחת שוחד, ופרטים שונים בהלכות דיינים שישפטו דין צדק^[78], לא להישבע לשקר^[79].

יחסים נאותים בינו לבינה: איסור ניאוף, גילוי עריות, וסטיות מיניות שונות^[80], לא לגרוע שאר, כסות ועונה מאשתו^[81].

בנוסף לאלו יש גם מצוות מפורטות הנוגעות ל'מוסר' כלפי בעלי חיים, כגון מצות פירוק משא ואיסור צער בעלי חיים, מצות שילוח הקן, שלא לשחוט בהמה ובנה ביום אחד, איסור בשר בחלב, שלא לחסום בהמה בשעת עבודתה, ועוד^[82].

בחז"ל מצינו עוד כהנה וכהנה הנחיות, הדרכות והוראות מוסריות, הן ברמת העקרון והכלל, והן ברמת הפרט והדוגמה הייחודית. נתונים רבים אלו מפוזרים על פני ספרות חז"ל כולה בתלמוד ובמדרשים, ומהווים יסוד ובסיס לשיטות מסודרות ומאורגנות שנוצרו בימי הביניים ובעת החדשה, בצורה של ספרות מוסר ענפה ומפורטת.

תורת המוסר ביהדות בימי הביניים ובראשית העת החדשה התפתחה יצירה ספרותית ייחודית בתחום האתיקה, הלוא היא תורת המוסר. ספרות זו עוסקת בצורה מסודרת ומאורגנת בניתוח, בהסבר ובהדגמה של התנהגות ראויה ותיקון המידות^[83].

באמצע המאה הי"ט למניינם נוסדה בליטא תנועת המוסר על ידי ר' ישראל ליפקין סלנטר^[84], שהיתה תנועה רוחנית לתיקון המידות ולהעמקת מושגי יראת שמים. תורת התנועה חדרה מאז ועד היום כמעט לכל הישיבות הליטאיות, ובהמשך בצורות שונות גם לישיבות החסידיות, והפכה לחלק אינטגרלי של סדר היום בלימוד בישיבות.

דרכים אחרות ללימוד, עיון ויישום של עקרונות מוסר יהודיים התפתחו בספרות החסידות, ובתורתו המעמיקה של הרב אברהם יצחק הכהן קוק^[85].

אתיקה רפואית יהודית[עריכה]

רקע היסטורי הדיון וההתייחסות לבעיות אתיות ברפואה מבחינה יהודית-הלכתית הוא עתיק יומין, עקרונותיו מצויים כבר במקרא ובתלמוד, ובספרות ההלכתית בכל הדורות מצינו דיונים ייחודיים לבעיות מוגדרות ברפואה. אכן, עד לפני מספר שנים לא היה קיים מושג ייחודי והתייחסות נפרדת להיבטים רפואיים בהלכה ובאתיקה היהודית. יחד עם זאת, לאור התפתחות ענף כזה בעולם המחשבה העולמי-כללי, הורגש הצורך לייחד מקום לענף זה גם במסגרת היהדות, והוטבע המונח 'אתיקה רפואית יהודית'^[86]. בשנים האחרונות יש שימוש נרחב במושגים שונים, הבאים לייצג ולהבהיר את הקשר שבין הרפואה לבין היהדות. בנוסף למושג 'אתיקה רפואית יהודית' יש שימוש במושגים 'רפואה והלכה', 'רפואה ומשפט עברי' או 'הרפואה והיהדות'. מושגים אלו הם חופפים במידה רבה, אם כי הם אינם זהים, אלא מייצגים זוויות שונות של הקשר שבין הרפואה לבין תורת ישראל.

אף, שכאמור, התקיימו דיונים הלכתיים בנושאים רפואיים מאז ומעולם, הרי שבשנים האחרונות התרבו מאד הדיונים בכתב ובעל-פה בנושאי רפואה והלכה. כל גדולי הפוסקים בדורות האחרונים עסקו ועוסקים בבעיות המתחדשות לבקרים של הרפואה המודרנית בראי ההלכה. הם קבעו, התוו דרך, והכריעו בשאלות ההלכתיות והמוסריות כבדות המשקל שהרפואה המודרנית מציבה בפני הרופא, החולה והחברה בכללותה. הגישות ההלכתיות נידונות ומסוכמות באלפי מאמרים, במאות תשובות, ובעשרות ספרים וכתבי-עת ייחודיים לנושאים אלו^[87]. כנסים לאומיים במדינות שונות, בעיקר בישראל, בארה"ב, ובחלק ממדינות אירופה, וכנסים בינלאומיים^[88] מתקיימים בתדירות גדלה והולכת. קולה של עמדת היהדות בנושאי רפואה והלכה נשמע ברמה בכנסים מקצועיים שונים בתחום הרפואה, ובדיונים על קביעת מדיניות בריאות ציבורית ומוסדית בישראל ובכל העולם.

הבדלים בין אתיקה רפואית יהודית ואתיקה רפואית כללית[עריכה]

כללי אתיקה רפואית-יהודית, במובן של יישום עקרונות ההלכה והמוסר היהודי לבעיות רפואיות, מאופיינת ונבדלת מהאתיקה הרפואית הכללית^[89] בארבעה מישורים: טווח הדיונים וההתייחסויות, שיטות הניתוח והדיון, המסקנות הסופיות, ועקרונות היסוד^[90].

טווח ההתייחסות והדיון ההלכה מתייחסת לכל הבעיות המוסריות ברפואה, אשר נידונות באתיקה הרפואית הכללית - הן 'הוותיקות' והן החדישות, ובנוסף לכך היא עוסקת בנושאים רפואיים- הלכתיים המיוחדים רק לשומרי תורה ומצוות.

מבחינת התפיסה היהודית הבסיסית אין כל הבדל בהתייחסות לשאלות של חולה הנוטה למות, הפלה, או השתלת איברים, ובין התייחסות לשאלות של טיפול רפואי בחולה בשבת, דיני ייחוד, או דיני נידה.

שיטות הניתוח והדיון האתיקה הרפואית היהודית מנתחת את הבעיות המוסריות ברפואה באותן שיטות ועקרונות הלכתיים המשותפים לכל דיון הלכתי, תוך התבססות על מקורות ההלכה של התלמוד, ספרי הפסיקה, וספרות השאלות- ותשובות מכל הדורות. היסודות והפרטים העובדתיים של השאלה הרפואית חייבים להיות מוצגים בשלימותם על פי מיטב ההבנה המדעית, ולאחר מכן מבודדים מתוך נתוני השאלה את הגורמים העקרוניים והפרטניים מבחינת ההלכה, ומשווים אותם לתקדימים הלכתיים רלוונטיים. היכולת להגיע למסקנה הלכתית ביחס לבעיה רפואית נתונה איננה מושגת בקלות. יש צורך בידע רב של כל מקורות ההלכה, בכושר ניתוח נכון של המושגים והנתונים המדעיים החדישים בהשוואה לעקרונות, למושגים ולתקדימים ההלכתיים, ובהבנה מעמיקה של הנתונים העובדתיים-מדעיים והאישיים של השואל, ורק בדרך כזו ניתן להגיע למסקנה הלכתית.

מאז חתימת התלמוד ועד ימינו מקובלת השיטה להכרעה הלכתית בדרך של שאלה-ותשובה, היינו ראשית מתקיימת הבעיה הרפואית המעשית, היא מוצגת לפוסק, ולבסוף מוכרעת ההלכה. בעתיד הנראה לעין יתכן שיהא צורך בשינוי בגישה בסיסית זו. כלומר, יהא צורך לקבוע מראש את המדיניות ההלכתית ואת עמדת ההלכה לבעיות מסובכות ברפואה המודרנית, על פי שיקולים צפויים מבחינה מדעית. שינוי זה מתבקש לאור העובדה שהבעיות הן סבוכות, הקידמה המדעית היא מהירה ביותר, והשינויים בבעיות הם גדולים. במצב כזה יתכן שהמתנה להתפתחות המדעית-רפואית הסופית, ורק אז קיום הדיון ההלכתי, עלול ליצור מצבים בלתי הפיכים שליליים מבחינת ההלכה. לפיכך יהא יתרון להכריע מראש ולכוון את ההתפתחות המדעית. מכל מקום, ההכרעה ההלכתית בבעיות חדשות נתונה אך ורק בידי פוסקי הלכה מובהקים, הבקיאים בדרכי הפסיקה וההלכה, ואשר יש להם נסיון בהכרעות הלכתיות בנושאים מודרניים.

המסקנות הסופיות מערכת ההלכה מיועדת לספק תשובה סופית, מעשית ומוכרעת לשאלה המוצגת בפניה. זאת בניגוד לאתיקה הרפואית, שרואה את עיקר תפקידה בהגדרת הדילמות המוסריות הרלוונטיות, ובחידוד הצדדים השונים של הבעיה, ולאו דווקא בהסקת מסקנות סופיות ומעשיות. אמנם מאז ומעולם היו מחלוקות בין הרבנים, ולא תמיד מגיעים פוסקי ההלכה לעמדה מוסכמת. דבר זה מצוי בישראל מאז שנחלקו תלמידי שמאי ותלמידי הלל, שלא שימשו כל צורכן^[91], אבל "אלו ואלו דברי אלקים חיים"^[92], ו"כל מחלוקת שהיא לשם שמים, סופה להתקיים"^[93]. דבר זה איננו שונה מכל מערכת משפטית נורמטיבית אחרת, אך קיימים מנגנוני הכרעה הלכתיים במקרים של חילוקי דעות^[94]. מבחינה זו אין כל הבדל מהותי בין שאלה רפואית, לבין כל שאלה אחרת מכל תחום מעשי או השקפתי בחיים.

התבנית ההלכתית לפתרון בעיות רפואיות מורכבת משלישיה: החולה ו/או בני המשפחה, הרופא, והפוסק. החולה מחוייב לחפש את דרכי הרפואה הטובים ביותר עבורו^[95], יש לו זכות אוטונומית לבחור את המערכת הרפואית הנראית לו, ואת הפוסק המקובל עליו, ויש לו זכות להביע את רצונותיו ושאיפותיו האישיות; הרופא מחוייב לרפא ולטפל בחולה^[96], ועליו להציע את דרכי האיבחון והטיפול הטובים ביותר לפי הבנתו ושיקול דעתו; הפוסק מחוייב לבחון את כל צדדי הבעיה הרפואית, את הנתונים והעמדות של החולה ושל הרופא, ולהכריע על פי עקרונות ההלכה כיצד לנהוג בכל מקרה נתון. הכרעתו מחייבת הן את החולה, והן את הרופא. מובן מאליו שתבנית זו מתייחסת אך ורק לנושאים רפואיים שיש בהם שאלות הלכתיות, אך אין זה נוגע כלל למצבים רפואיים 'טהורים', שבהם השיקול הרפואי הוא המכריע, שכן רק מי שבקי ויודע בחכמה ומלאכה זו רשאי לעסוק ולייעץ בענייני רפואה וטיפול רפואי^[97]. תבנית הכרעתית זו מהווה כעין פטרנליזם דתי-הלכתי - היא מאפשרת אוטונומיה מוגבלת לחולה, ככל שאין היא פוגעת בהלכה ברורה; היא מונעת פטרנליזם אישי של מטפל; והיא מחייבת קבלת הכרעה הלכתית, על פי הבנתו ושיקול דעתו של הפוסק.

עקרונות היסוד של האתיקה הרפואית היהודית בהשוואה לעקרונות של האתיקה הרפואית הכללית:[עריכה]

חובות מול זכויות המוסר היהודי, ובכללו האתיקה הרפואית היהודית, מבוסס על עקרונות ודרישות של חובות, התחייבויות, מצוות, ואחריות הדדית. קבלת התורה והאמונה מוגדרת כ'עול' מלכות שמים^[98] וכ'עול תורה'^[99], היינו קבלת האמונה והמצוות מטילה על היהודי חובות ואיסורים, וקבלת העול הזה הוא התכלית האמיתית של חיי היהודי בעולם הזה, והוא הנותן לו את הסיפוק הנפשי. המונח 'זכות' במובן המודרני של 'מה שמגיע לי' לא מצוי כלל בספרות המקרא והתלמוד. לעומת זאת האתיקה הרפואית הכללית מבוססת במידה רבה על עקרונות-יסוד מוסריות של זכויות וסיפוק הנאות. תפיסה אתית של זכויות ושל אוטונומיה אישית היא תפיסה מינימליסטית, המצדיקה החלטות אישיות ללא ביקורת חיצונית, כל עוד אין בהחלטות אלו משום פגיעה בזולת. לעומת זאת דורשת היהדות מימוש עצמי, המבוסס על דרישות מוסריות מחייבות מעבר להחלטה אישית רגעית ומזדמנת, ואשר מבוססת על מערכת ערכית כוללת ומחייבת את כולם.

פרטים ועקרונות היהדות מעדיפה בדרך כלל את הגישה הקזואיסטית^[100] בפתרון שאלות הלכתיות. היינו, על פי הגישה ההלכתית יש לבחון כל מקרה לגופו, לאור הממצאים והפרטים המייחדים אותו, ולבנות את התשובה מתוך פרטי המקרה אל המאפיינים הכלליים יותר, ועד לעקרונות הכלליים. כך למעשה בנויה ספרות השאלות-ותשובות, אשר מהווה את היסוד והבסיס העיקרי לפסיקת הלכות בנושאים מתחדשים. גישה זו נכונה במיוחד לשאלות רפואיות, שבהן מיגוון המשתנים המרכיבים את השאלות הוא רב ביותר, ובעל השפעה ניכרת, ולעתים אף מכרעת, על ההחלטה הסופית. לעומת זאת האתיקה הכללית מעדיפה את גישת העקרונות, היינו הגדרת מספר מצומצם של עקרונות מוסריים, והשלכתם על כל מקרה רפואי המייצג בעיה מוסרית^[101].

ערכים מוחלטים ויחסיים היהדות מכירה בתפיסות מוחלטות אחדות, המכונות עיקרים או יסודות^[102], רק בכל הנוגע למקור הסמכות של ההלכה והמוסר, היינו ל'מהותו' של הקב"ה^[103], לתקיפותם המוחלטת של הנביאים המוסרים את דבר ה'^[104], ולנצחיותה של התורה^[105]. בנוסף למקור הסמכות של ההלכה והמוסר יש דרישה לתפיסה מוחלטת גם ביחס לאמונה בהשגחה פרטית, בשכר ועונש, בביאת המשיח ובתחיית המתים^[106]. אכן אין היהדות דוגלת באופן כללי בתפיסה של ערכים או הלכות בודדים מוחלטים, אלא מעדיפה את הדרך הבינונית, 'שביל הזהב', היינו מציאת המאזן הנכון בין ערכים או הלכות מתנגשים ביחס למקרה ספציפי. כך קבע שלמה המלך: 'אל תהי צדיק הרבה וגו', אל תרשע הרבה וגו', טוב אשר תאחז בזה וגם מזה אל תנח את ידך'^[107], וכך הגדיר הרמב"ם: "הדרך הישרה היא מידה בינונית שבכל דעה ודעה מכל הדעות שיש לאדם, והיא הדעה שהיא רחוקה משתי הקצוות ריחוק שווה, ואינה קרובה לא לזו ולא לזו"^[108]. הדרישה המוסרית מהאדם הממוצע היא לנהוג במאזן נכון וראוי בין ערכים מתנגשים, ולהתרחק מקיצוניות ומהעדפה של הקצוות הערכיים, גם אם מדובר בערכים חיוביים. אמנם יש תנאים מסויימים ו/או אנשים בדרגות מסויימות שקיימת לגביהם הצדקה מוסרית לנטות 'לפנים משורת הדין', ולנהוג בדרכי קדושה ופרישות^[109], אך זה החריג ולא הכלל, ואפילו לגבי המצבים החריגים הללו יש כללים מוגדרים ומגבילים^[110]. באופן עקרוני אין, איפוא, ביהדות ערך מוחלט במובן שהוא תמיד ובכל מקרה עדיף על כל ערך אחר המתנגש עמו. לערכים השונים יש משקל סגולי שונה, וקיימת מערכת מבוססת של קביעת העדפות וקדימויות בהתאם לסוג הערכים המתנגשים, ובהתאם לנתונים הספציפיים של המקרים^[111]. תפיסה זו של היהדות מבוססת על ההכרה בעובדה "שלא ניתנה התורה למלאכי השרת"^[112], אלא היא ניתנה לבני אדם שבאופן מהותי אין להם היכולת להגיע לשלמות המוחלטת. המשימה המוטלת על בני אדם היא: "יתגבר כארי לעמוד בבוקר לעבודת בוראו"^[113], היינו הדרישה היהודית היא לחתור ולבקש את ההשגה האלקית והשלמות התורנית, ושכרו הוא בהתאם למאמץ שהוא משקיע בחתירה לשלמות^[114], אבל ידוע שדבר זה איננו בר-השגה, וכדברי שלמה המלך: 'כי אדם אין צדיק בארץ אשר יעשה טוב ולא יחטא'^[115].

הוראה אתיקה מטרת הלימוד וההוראה של אתיקה רפואית יהודית, כמו הלימוד של כל חלק מחלקי התורה שיש לו השלכה מעשית, היא על מנת לשמור ולעשות^[116]. אין היהדות עוסקת בנושאים כאלו לצורך הדיון האקדמי גרידא, אלא הדיון והלימוד נעשים כדי ליישמם ולהפעילם הלכה למעשה.

מערכת יחסי חולה-רופא איננה מערכת חוזית-התנדבותית, אלא מערכת מחייבת. יש מצווה על החולה לחפש טיפול וריפוי, ולהימנע מתחלואה, ויש מצווה על הרופא לרפא ולטפל. הרופא נתפס כשליחו של הקב"ה לריפוי ולטיפול בחולה^[117].]]החולה איננו בן-חורין להחליט באופן אוטונומי שהוא מסרב טיפול שיכול להועיל לו, ובוודאי טיפול שיכול להציל את חייו, ואסור לו לסמוך על הנס, אלא הוא חייב לעסוק ברפואתו בדרך המקובלת ברפואה האנושית^[118].

ערך החיים הוא ערך עליון לפי תפיסת היהדות, ולפיכך הוא דוחה כמעט את כל האיסורים שבתורה^[119]. זאת בניגוד]]לתפיסות אתיות עכשוויות המבטלות כמעט לחלוטין את ערך החיים כערך עצמאי, ומתייחסות בעיקר ל'איכות החיים' כערך תחליפי לערך החיים^[120]. אמנם גם ביהדות, לדעת רוב הפוסקים, ערך]]החיים איננו ערך מוחלט, ובתנאים מוגדרים היטב יש ערכים הדוחים אותו^[120], אך אין זה גורע מחשיבותו העצמאית הרבה כאחד הערכים החשובים ביותר במוסר היהודי.

עקרונות אתיים ארבעת העקרונות המקובלים באתיקה הרפואית הכללית כיום^[121], בוודאי מקובלים גם על היהדות]]מבחינה עקרונית, אך לא בדרך שחלקם מוגדרים כיום על ידי אתיקאים רבים, ובעיקר לא ביחסם ההדדי. שכן השאלה המעשית היא קביעת הקדימויות וההעדפות בין העקרונות השונים במצבי התנגשות ביניהם, ולא עצם הגדרתם.

עקרון האוטונומיה^[121], אשר נתפס באתיקה הרפואית הכללית כעקרון החשוב ביותר, שונה בתפיסתו על פי עקרונות היהדות. אין ספק, שהבסיס הרעיוני העומד מאחורי עקרון האוטונומיה, היינו הצורך לכבד את הזולת כמטרה ולא כאמצעי, הוא עקרון מקובל ביהדות: 'כי בצלם אלקים עשה את האדם'^[122], בא ללמדנו שכל אדם נברא בצלם אלקים, וכל בני האדם שווים בכך, שכן חביב אדם שנברא בצלם, חיבה יתירה נודעת לו שנברא בצלם אלקים, שנאמר 'כי בצלם אלקים עשה את האדם'^[123], וכן נאמר: 'הלא אב אחד לכולנו, הלא א-ל אחד בראנו, מדוע נבגד איש באחיו'^[124]. על פי עקרון זה מובנים דרישות חז"ל והפוסקים לכבד את הזולת, ולסייע לו.

באופן כללי ניתן לומר, שאוטונומיה בצורתה הקיצונית מנוגדת להשקפת היהדות; מאידך, אוטונומיה חלקית מתאימה לתפיסת ההלכה, אלא שיישומה דורש קבלת החלטות על ידי גורמים שונים ממה שהפילוסופיה הכללית קובעת.

היהדות מכירה ביכולת המונחת ביסוד עקרון האוטונומיה, היינו הבחירה החפשית: "רשות לכל אדם נתונה, אם רצה להטות עצמו לדרך טובה ולהיות צדיק הרשות בידו, ואם רצה להטות עצמו לדרך רעה ולהיות רשע הרשות בידו"^[125]. וכן: "היא [הבחירה] התחלה לכל הפעולות וההסכמות האנושיות וההנהגות הנימוסות, שיתוקן בהם היישוב המדיני, שאי אפשר זולתה"^[126]. אכן, רוב הוגי הדעות היהודים התלבטו בסתירה שבין ההשגחה הפרטית והיידע של הקב"ה, לעומת הבחירה החופשית של האדם: "היות האדם בעל יכולת והשי"ת יידע כל דבר - הוא סתירה"^[127]; וכן: "שמא תאמר והלא הקב"ה יודע כל מה שיהיה, וקודם שיהיה ידע שזה יהיה צדיק או רשע, או לא ידע. אם ידע שהוא יהיה צדיק אי אפשר שלא יהיה צדיק, ואם תאמר שידע שיהיה צדיק ואפשר שיהיה רשע, הרי לא ידע הדבר על בוריו"^[128]. לכך ניתנו תשובות רבות על ידי הוגי הדעות השונים, וכפי שכתב הרמב"ם^[129]: "דע שתשובת שאלה זו ארוכה מארץ מידה ורחבה מני ים, וכמה עיקרים גדולים והררים רמים תלויים בה". אחת הגישות הבסיסיות להבנת הסתירה הזו היא הנחת היסוד שחופש הבחירה איננו מוחלט, אלא שקיימת מערכת יחסים מורכבת בין עקרון הבחירה החפשית לבין עקרון ההשגחה הפרטית. היינו, פעולות ומעשי בני אדם מבחינת ההשקפה היהודית אינם חופשיים באופן מוחלט, אך גם אינם מוכתבים באופן מוחלט. יחד עם זאת סבורה היהדות, שעקרון הבחירה החפשית "עיקר גדול הוא, והוא עמוד התורה והמצווה", שכן אין כל משמעות לציוויי התורה, לשכר ולעונש, ללא בחירה חפשית^[130]. זאת בניגוד גמור לדעתם של האיסיים, חכמי האיסלם, ופילוסופים שונים, שדגלו בעבר, ויש הדוגלים גם כיום, בתיאוריות פטליסטיות ודטרמיניסטיות, השוללים בחירה חופשית ומקריות כל שהיא, וסבורים שהכל נגזר מראש^[131].

אשר על כן, הזכות לאוטונומיה על פי ההלכה היא מוגבלת. בוודאי שאישים בעלי כושר שיפוט לקוי אין החלטותיהם "האוטונומיות" קבילות, היינו שאין לכבד את החלטותיהם^[132]; כמו כן ברור הוא, שהחלטות הפוגעות בזולת אינן קבילות כזכות אוטונומית, שכן על כך מבוססות המצוות והאיסורים שבין אדם לחברו, כגון איסור חובל בחברו, איסורי ריבית, איסורי הונאה, איסורי רכילות ולשון הרע וכיוצא באלו. אך גם החלטות אוטונומיות על ידי אנשים בעלי כושר שיפוט שכלי תקין, ואשר נוגעות לפרט בלבד, לא תמיד קבילות הן, והיינו במצבים שההחלטה נוגדת הלכה. כוחו של הדין הוא לדחות את ההחלטה האישית של איש מישראל, ואין הוא בן-חורין לבחור התנהגות, ואפילו מחשבה, הנוגדת את התורה וההלכה, אף-על-פי שיש לו את היכולת לעשות זאת. יתר על כן, חז"ל קבעו שכל ישראל ערבין זה בזה^[133], ולכן יש לכל אחד זכות וחובה למחות בחברו מדין מצות תוכחה, ולהפרישו מעשיית חטא, גם אם ההחלטה לעשות חטא התקבלה על ידי האיש בצורה שקולה וללא פגיעה בזולת^[134].

חירות הפרט מודגשת בתורת ישראל ביחסה השלילי לעבדות, ובהסבר שניתן ע"י חז"ל לרציעת אזנו של עבד עברי^[135]. התפיסה היהודית העקרונית היא, שהאידיאל של חירות הפרט מתגשם בחופש האישי ביחס לבני אדם אחרים, אך בכפיפות ובשעבוד מלא לעבודת-השם ולקיום התורה: "שאין לך בן חורין אלא מי שעוסק בתלמוד תורה"^[136].

אכן, במקרים שאינם כלולים בהגבלות שנמנו לעיל, היינו כאשר האדם הוא בר-דעת והחלטותיו נוגעות לו-לעצמו מבלי לפגוע בזולתו ומבלי לפגוע בהלכות התורה, יש לכל אדם זכות להחליט כיצד לנהוג. כמו כן העקרון הנלווה לאוטונומיה, הכולל את החובה לכבד את הזולת, הינו עקרון חשוב ביותר בהלכה: ואהבת לרעך כמוך^[137], זה כלל גדול בתורה^[138]; מה דעלך סאני לחברך לא תעביד, זו היא כל התורה, ואידך פירושא הוא זיל גמור^[139]; יהי כבוד חברך חביב עליך כשלך^[140]; יהי כבוד חברך כמורא רבך, ומורא רבך כמורא שמים^[141].

כמו כן אין ספק שיש מקום לשיקולי אוטונומיה במערכת יחסי חולה-רופא. השאלה היא מה מידת התוקף של עקרון זה במערכת יחסים זו, כאשר ברור שיש מצבים שבהם צריך להכריע בין עקרון האוטונומיה לבין עקרונות מוסריים אחרים, כגון שימור החיים, מניעת נזק מהזולת, והטבה לזולת, או במקרים ספציפיים שבהם יש התנגשות בין דרישות ההלכה לדרישות האוטונומיה. על פי התפיסה היהודית יש אמנם חופש בחירה לאדם, כאמור לעיל, אך עצם העובדה שיש ביד האדם היכולת לבחור באופן חופשי, איננה אומרת שיש לו היתר לעשות זאת. האדם מישראל מחוייב לנהוג על פי ההלכה, ודבר זה כרוך בהכרח בהגבלה של חופש הבחירה והאוטונומיה. התפיסה היהודית ביחס לעקרון האוטונומיה יכולה להסתכם בדרך הבאה: אמנם יש מידה מסויימת של אוטונומיה בכל הנוגע למצבים שאינם מוכתבים ואינם מוגדרים על פי ההלכה, ודבר זה מוצא את ביטויו גם במצבים רפואיים שונים, כגון הצורך בהסכמתו המודעת של החולה לטיפולים ניסיוניים, או לבחירה בין טיפולים חלופיים שונים^[142], או הרשות לחולה נוטה למות לסרב בתנאים מסויימים טיפולים מאריכי-חיים מסויימים^[143], אך בכל מצב בו יש עמדה הלכתית ברורה על היהודי (רופא, חולה, או כל אדם אחר) לוותר על הבחירה החופשית שלו, ולנהוג על פי דרישות ההלכה, ולא על פי הנטיות הרצוניות שלו.

ההלכה שוללת ומבטלת את עקרון האוטונומיה כשמולה עומד ערך החיים. על כן אין ערך להחלטה כל שהיא ליטול חיי אדם, בין בעצמו^[144], בין על ידי זולתו^[145]. היוצא, איפוא, שערך החיים והבריאות של האדם עולים בחשיבותם על ערך האוטונומיה, ולכן אין להתחשב לכתחילה בדרישות והחלטות שעלולות לגרום נזק לפרט, גם אם ההחלטה נעשית באופן אוטונומי.

עקרונות ההטבה לזולת, ואי-גרימת נזק לזולת^[146] הם עקרונות יהודיים-הלכתיים ברורים ומוגדרים. על פי היהדות אסור לגרום נזק לזולת לא רק באופן פיסי-גופני, אלא גם באופן נפשי-רגשי, באופן ממוני, בדרך של פגיעה בשם הטוב, או פגיעה בפרטיות הזולת^[147]. יתר על כן, על פי ההלכה קיימת חובה ברורה לא רק להימנע מגרימת נזק לזולת, אלא גם לעשות טוב לזולת היא חובה הלכתית, ולעתים בת-עונשין בהימנעות מעשייתה. זאת בניגוד לחוק הכללי ולאתיקה הכללית, שעל פי רוב קיימת מבחינתם חובה וענישה רק ביחס למניעת נזק, אבל אין חובה מוחלטת וזהה לעשיית טוב. גמילות חסד נחשבת על פי שיטות אלו כמעשה ראוי לשבח, אך לא חובה מוגדרת.

תּוֹרַת הַמּוּסָר הַכְּלָלִי

הגדרת המושג[עריכה]

תורת המידות היא הענף בפילוסופיה הכללית הדן בבעיות ובשיפוטים מוסריים של הכוונות והרצונות של בני אדם. הוא מתייחס להתנהגות אנושית בהגדרת הנכון והבלתי-נכון בפעולות אנוש, והטוב והרע במאווייו ובתוצאות מעשיו.

יש המחלקים את תורת המידות לאתיקה^[148], אשר דנה בהיבטים התיאורטיים והעקרוניים של הערכים, ובחשיבה העומדת ביסוד העקרונות המוסריים, והיא מנסה להתחקות אחרי מהותם של הערכים החיוביים והוכחת תקיפותם; ולמוסר^[149], אשר מתייחס למכלול התקנות והמנהגים המעשיים, ולהתנהגויות הנורמטיביות של אנשים או קבוצות. המוסר מכיל הרבה חוקים, ערכים ועקרונות, והאתיקה מנסה לתת להם משמעות עקרונית וכוללת. אכן, שני מושגים אלו מתחלפים, ומשמשים בדרך כלל במובנים זהים.

האתיקה הרפואית במובן הצר וההיסטורי היא קבוצת כללים המסדירה את התנהגות הרופא ביחסו לחבריו למקצוע, וביחסו לחולים שבטיפולו, אשר נוסחה בדרך כלל על ידי רופאים^[150]. האתיקה הרפואית במובנה המודרני היא יישום של תורות ועקרונות אתיים כלליים לבעיות קליניות ומחקריות ברפואה, והיא מנוסחת בדרך כלל על ידי קבוצות של מומחים מתחומים שונים. בשנים האחרונות יש הרחבה נוספת של הענף בצורה של ביו-אתיקה, היינו יישום עקרונות אתיים לכל תחומי מדעי החיים ומדעי הבריאות. בדרך זו נידונים היבטים אתיים גם ביחס למקצועות שאינם כלולים בתחום המוגדר של רפואה גופנית או נפשית במובן הצר: סיעוד, רוקחות, גנטיקה, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה, פיסיותרפיה, רפוי בעיסוק, רפוי בדבור וכיו"ב מתחום מדעי הבריאות; היבטים אתיים של ניהול רפואי, כלכלה רפואית, רפואה תעסוקתית, אפידמיולוגיה, רפואה משפטית וכיו"ב מתחום מדיניות בריאות; היבטים אתיים ביחס לבעלי חיים מתחום הביולוגיה.

בערך זה יידונו העקרונות האתיים הכלליים^[151], ההתפתחות והעקרונות של האתיקה הרפואית, ושיטות ההוראה של אתיקה רפואית בבתי ספר לרפואה. היישומים המעשיים של העקרונות הללו בתחומים רפואיים רבים כלולים במרבית הערכים של אנציקלופדיה זו.

על ההיבטים המוסריים מבחינה יהודית - ראה ערך תורת המוסר היהודי

רקע היסטורי[עריכה]

בעולם העתיק - מאז ראשית ההיסטוריה האנושית מוצאים אנו התייחסות לבעיות רפואיות-מוסריות בצורת חוקים, תקנות, הנחיות ו'שבועות', שנוסחו עבור רופאים, או על ידי רופאים. התייחסות כזו מוצאים אנו בין העמים הקדמונים השונים: בחוקי חמורבי בבבל^[152], בפפירוסים מצריים, בתרבויות הודיות וסיניות, ובין היוונים הקדמונים, ובראשם היפוקרטס^[153],^[154].

הקודים האתיים-רפואיים הקדומים נוסחו בדרך כלל על ידי אדם בודד, או קבוצה קטנה של אנשים, ובדרך כלל היו אלו רופאים. יש הרואים בשבועת היפוקרטס^[155] את הקוד האתי-רפואי הראשון בהיסטוריה, שנכתב בצורה מסודרת ומכוונת להסדרת מערכת היחסים בין הרופאים לחולים. במשך תקופת ימי הביניים נוסחו עוד שבועות שונות המהוות קודים אתיים-רפואיים^[156]. בתקופה החדשה יש הרואים בעבודותיו וכתביו של תומס פרסיוואל^[157], שפורסמו בשנת 1803, את הבסיס האתי-רפואי הראשון, שעליו נבנו הקודים האתיים המקצועיים בארה"ב ובעולם המערבי^[158].

בעידן המודרני החל מאמצע המאה הי"ט למניינם ניתן למצוא קודים אתיים-רפואיים שנוסחו על ידי גופים רפואיים גדולים. הקוד האתי הראשון של ההסתדרות הרפואית האמריקאית^[159] נוסח ופורסם בשנת 1847^[160]. היה זה המסמך האתי הראשון של קבוצה מקצועית כלשהי, אשר הגדיר את החובות והזכויות של המטפלים והמטופלים, וחייב את חברי הארגון להתנהג בהתאם. במשך השנים נעשו עדכונים, שינויים והרחבות של הקוד המקורי הזה. הגירסה האחרונה משנת 1997 מורכבת מארבעה חלקים הכוללים עקרונות כלליים, דעות בנושאים מוגדרים וייחודיים, ודוחו"ת על נושאים ייחודיים. ההסתדרות הרפואית האמריקאית הקימה גוף מיוחד לייעוץ בנושאים אתיים ומשפטיים ברפואה^[161], שתפקידו לקבוע את העמדה הסופית של ההסתדרות הרפואית האמריקאית בנושאים אתיים-משפטיים בתחום הרפואה.

ההסתדרות הרפואית הבריטית ניסחה לראשונה קוד התנהגות לרופאים בשנת 1858, ואף גירסה זו עברה תמורות ושינויים עם השנים^[162].

ארגון הבריאות העולמי^[163] ניסח את הצהרת ג'נבה בשנת 1948. זהו הקוד האתי-רפואי הבינלאומי הראשון, המהווה גירסה מודרנית ומעודכנת של שבועת היפוקרטס.

הרבה מאד הסתדרויות רפואיות בעולם, ובכללם גם בישראל, פרסמו קודים אתיים והתנהגויות נאותות של רופאים.

האתיקה הרפואית בצורתה הנוכחית, היינו כעיסוק רב-תחומי, החלה להתפתח בשנות ה-50 של המאה ה-20^[164]. המהפך העיקרי של האתיקה הרפואית המודרנית היה בתחום יחסי חולה-רופא, מגישה פטרנליסטית לגישה אוטונומיסטית^[165], ועל כל ההשלכות שיש לשינוי בסיסי זה - גילוי מידע לחולה, הסכמה מדעת, סודיות רפואית ועוד^[166].

הנגישות הרבה לממצאים מדעיים, לתיאוריות מדעיות ולחידושים מדעיים הביאו למעורבות ציבורית רחבה ביותר. הפרסומים הרחבים הנוגעים למדע בתיקשורת הכתובה והאלקטרונית, ובעיקר הנגישות העצומה לנתונים ולמידע מדעיים באינטרנט, הם מסממני העידן המודרני. דבר זה נכון לכל שטחי המדע בכלל ולשטחי מדעי הבריאות והרפואה בפרט. יתר על כן, ההשלכות העצומות על איכות החיים של כל אזרחי העולם שיש לחידושים ולעידכונים מדעיים בכלל, ורפואיים-בריאותיים בפרט, מחייב התייחסות ציבורית רחבה, ואינה מאפשרת עוד את שמירת המידע בקבוצות מצומצמות של מדענים.

תיאוריות ועקרונות אתיים כלליים[עריכה]

הגדרות ועקרונות תורת המידות באה לספק מסגרת הגיונית להבנת השיפוט המוסרי של התנהגות בני אדם, והיא באה ללמד כיצד להכיר דילמות מוסריות, וכיצד לפתור אותן. האתיקה בוחנת קני-מידה שבעזרתן נבדקות התנהגויות של בני אדם אם נכונות הן אם לאו. כללי ההתנהגות המקובלים והנאותים מכונים נורמות התנהגותיות. לצורך קביעת נורמות התנהגותיות ראויות עוסקת האתיקה בהגדרת ערכים רצויים וראויים בהתנהגות בני אדם. ערך^[167] מציין בדרך כלל את הטוב, הרצוי, או הראוי בתורת המידות, את האמת בתחום ההכרתי, ואת הקדושה בתחום הדתי. ערך אינו מבטא צורך אובייקטיבי, הוא איננו מושג מדעי, ולא ניתן להגדרה ולמיון מדעי, ולפיכך אין המדע יכול לתרום מאומה לערכים^[168]. ערך מייצג דרישה סובייקטיבית, והוא נמדד במה שאדם מוכן לתת למענו, ולא במה שהוא נותן לאדם.

דילמות מוסריות נוצרות בהקשרים אנושיים בלבד, היינו במסגרת היחסים שבין אדם לזולתו, והן מתרחשות כל אימת שקיימות שתי חלופות או יותר, שכל אחת טובה כשלעצמה, אך מנוגדת בתוצאותיה במצב נתון, או כאשר נוצרת סתירה בין מה שטוב לאחד, ובו-בזמן גורם רע לאחר, כך שפעולה על פי עקרון אחד היא בלתי ראויה על פי עקרון אחר. במצבים כאלו ניתן למצוא הצדקה מוסרית לכל כיוון פעולה, אך יש צורך במנגנונים יחסיים כדי להכריע בבחירת הפעולה הנכונה. בליבה של כל בעיה מוסרית נמצא סתירה בין פתרונות שונים, עם התנגשות בין אינטרסים, וכורח להכריע לכאן ולכאן.

ההגדרה המעשית לשאלה אתית היא מה צריך להיעשות, ולא מה עושים בדרך כלל, או מה יכולים לעשות.

שתי השאלות המרכזיות של תורת המידות הן: א. מהו הטוב שאנו שואפים או צריכים לשאוף אליו, ומהו הרע שאנו בוחלים או צריכים לסלוד ממנו? ב. מהו הדבר הראוי או הרצוי שחובה לעשותו, ומהו הדבר הבלתי-ראוי או הבלתי-רצוי שאסור לעשותו? יש הסבורים, ששתי השאלות קשורות זו בזו, אלא שנחלקו בשאלה איזו מהן היא ראשונית, ואיזו היא נגזרת ממנה; ויש השוללים קשר בין שתי השאלות הללו.

לעתים יסוד הדילמה הוא עובדתי ולא ערכי. במקרים כאלו הוויכוחים והדיונים נובעים מאי-דיוק עובדתי של הדילמה הנידונה, בין אם אי-הדיוק הוא ביחס לעובדות, ובין אם הוא נוגע לאי בהירות ולחוסר הבנה של עמדות והשקפות. לפיכך, פתרון השאלה העובדתית ישחרר את מתח הבעיה המוסרית. שכן אתיקה טובה מתחילה בעובדות נכונות. אין כל משמעות לדיון אתי יישומי כאשר העובדות הן שגויות או לא-מלאות, ולפיכך השלב הראשון בדיון אתי-רפואי קונקרטי הוא איסוף וארגון הנתונים המיוחדים למקרה הנדון. להבנה זו יש משמעות רבה ביחס לדיונים אתיים בנושאים רפואיים. ידיעה נכונה של העובדות עשויה במקרים רבים למנוע וויכוחי-סרק מוסריים. יש שהוויכוח נסוב על עמדות-היסוד של המתדיינים. במקרים כאלו הצגה ברורה, מדוייקת וממצה של העמדות אמנם לא תביא לפתרון מוסכם ואחיד, אך תביא לכיבוד הדדי, לחידוד הבעיה, ולעתים לפתרון חלקי של הבעיה.

דילמות מוסריות לא היו נוצרות אילו עקרונות מוסריים היו פועלים כקווים ישרים ומקבילים שאינם חוצים זה את זה לעולם. אכן, המציאות היא שאין הערכים פועלים בדרך זו, אלא שהם פועלים במישורים שנים, כולל במצבים שיש בהם חציית ערכים, ויש צורך לבחור במצב נתון בין ערכים טובים ורעים, או בין ערכים טובים יותר או טובים פחות במצב הנתון.

יש שהפתרון המוסרי הוא חד ומוכרע לכיוון אחד באופן מלא ומוחלט, ויש שהפתרון הוא פשרה בין אינטרסים מנוגדים. במצב של פשרה ההכרעה איננה מביאה אף אחד מן האינטרסים המתנגשים לידי מימוש מלא.

באופן תיאורטי צריכה האתיקה להחליט בין טוב לרע, בין ראוי לבלתי-ראוי, בין נכון לבלתי-נכון. אכן, הפתגם קובע כי 'לא זה החכם היודע לבחור בין טוב לרע, אלא זה שיבחר הטוב משני דברים רעים'. בחירה בין טוב מוחלט לרע מוחלט היא לעתים בחירה קלה שאין בה חכמה רבה, ולעתים היא בלתי אפשרית, וחכמה אנושית מקובלת לא מסוגלת להכריע בה. לפיכך צריך לעתים קרובות להחליט מהי ההכרעה של הרע במיעוטו.

פעילות מוסרית ניתנת להערכה בארבעה מישורים: הרצון, הכוונה, המוטיבציה; העקרון, התיאוריה, הערכים; השיטה; והתוצאות. תורות אתיות שונות מדגישות מישורים מסויימים, ויש הדורשים התייחסות לכל המישורים. לעתים יש צורך להתחשב במצבים מיוחדים, זמניים או מתחלפים, או שיש למצוא דרך-ביניים בין ערכים סותרים ומתנגשים.

מדע ואתיקה האתיקה שונה מהמדע המדוייק בכך שאין דרך להוכיח טיעון מוסרי בדרך ניסויית ומבוקרת, ולא ניתן לנתק שיקולים אתיים משיקולים אישיים-סובייקטיביים, מגישות תרבותיות והיסטוריות, ומלחצים חיצוניים שונים^[169]. באתיקה אנו מקבלים הכרעות והחלטות המבוססות על גישות היסטוריות, פילוסופיות, חברתיות, ודתיות, עם דגש סובייקטיבי חזק. לפיכך, אין אמת אובייקטיבית-אוניברסלית בדיונים אתיים, ולמעשה לא ניתן לתת תשובות במובן המדעי המדוייק לבעיות ערכיות-מוסריות. אף השכלה כללית, ואפילו השכלה הומניסטית, איננה בהכרח ערובה למציאת ההגדרה המוסרית הנכונה, ובוודאי שאיננה ערובה להתנהגות מוסרית נאותה^[170]. המושגים הרווחים בדיון אתי הם 'טוב', או 'רע'^[171], 'ראוי', או 'בלתי-ראוי', 'נכון' או 'בלתי-נכון'^[172].

לעומת זאת במדעים המדוייקים או במדעי הטבע אנו מסיקים מסקנות בהתאם לתוצאות הניסויים או התצפיות המדעיות, באופן אובייקטיבי, ללא נטיות אישיות. לפיכך המושגים המתאימים בהקשרים מדעיים הם 'אמת' ו'שקר'^[173].

יש מי שהגדיר^[174] את ההבדל בין מדע לבין אתיקה או דת בכך שהראשונה מגיעה למסקנות בעוד האחרונות מגיעות להחלטות או להכרעות. מסקנה היא קבלת הנתונים העובדתיים בהכרח, בעוד שהחלטה או הכרעה היא בחירה רצונית בין חלופות שונות. כמו כן נבדל המדע מהאתיקה והאמונה בכך שהמסקנה המדעית מבוססת על העבר, היינו ניסיון וידע קודמים מביאים למסקנות עכשוויים, בעוד שאתיקה ואמונה מבוססת על העתיד, היינו בחירה והכרעה עכשווית מבוצעת על סמך רציה, כוונה, או תוצאה עתידית. מכאן שהמונח 'סיבה' הוא מושג מדעי אשר בא להסביר מצב עכשווי על סמך נתונים מהעבר, בעוד שהמונחים 'טעם' או 'נימוק' הם מושגים ערכיים, אשר באים להצדיק מצב עכשווי על סמך רצון או כוונה עתידיים. כמו כן נבדל המדע מהאתיקה או מהאמונה בכך, שבמקרה הראשון אם מתבררת טעות בידע, יכול המדען לחזור בו מהידיעה ולהסביר את העובדות בדרך אחרת, אך אין בכך כדי להשפיע כהוא-זה על אישיותו והתנהגותו, בעוד שאם מבררת טעות בחשיבה הערכית או בהתנהגות המוסרית, מוביל הדבר ל'תשובה' במובן שבו מתחייב שינוי באישיותו ובהתנהגותו של אותו אדם. הבדל נוסף בין עולם המדע לעולם האתיקה הוא בכך, שהראשון מייחס משמעות וחשיבות רק לתוצאה המושגת ממאמץ מדעי, היינו אם השקיע אדם מאמץ רב וממושך ולבסוף לא הצליח להגיע לתוצאה יעילה, אין משמעות וחשיבות למאמץ שהושקע, והוא הולך לטמיון; לעומת זאת, במערכת ערכית יש תכלית ראויה במאמץ עצמו. יתר על כן, רבים מהוגי הדעות סבורים, שהגעה לשלימות איננה המטרה המעשית, אלא המטרה היא לשאוף לשלמות, שכן מצב של שלמות הוא בלתי אפשרי בבני אדם^[175].

חוק, דת ואתיקה האתיקה גם שונה מהחוק ומהדת, שכן האחרונים קובעים עמדה נחרצת וסופית לשאלה המתעוררת בפניהם, אף אם קיימים חילוקי דעות בין השופטים או בין הוגי הדעות הדתיים. לעומת זאת האתיקה, לדעת הרבה אתיקאים, איננה מתיימרת להכריע באופן נחרץ בדילמות המוסריות, אלא לחדד את הבעיות, להגדיר היטב את צדדי השאלה, ולהציע חלופות הגיוניות לפתרון הבעיה.

יש מי שהגדיר את ההבדלים הבאים בין חוק לבין מוסר: החוק פונה אל האזרח, והמוסר פונה אל האדם; החוק יוצרו מבחוץ - במרכזי השלטון, והמוסר יוצרו מבפנים - במעמקי הלב; החוק בא להשליט סדר, והמוסר בא להשקיט מצפון; תפקידו של החוק להציל עשוק, ותפקידו של המוסר להציל את העושק מיד עצמו; החוק מצווה לסלק את החוב, והמוסר מצווה למלא את החובה. קיצורו של דבר, החוק הוא יצור סוציאלי, הרואה את הפרט באספקלריה של הכלל, והמוסר הוא חוויה אישית, הרגשת חובה אינדיבידואלית, הרואה גם את הכלל במנסרת הצבעים של הפרט^[176].

הבדלי גישות מאז ומעולם קיימות תורות אתיות רבות, הנבדלות אלו מאלו באופן בולט, ולעתים אף קיצוני. ההבדלים באים לידי ביטוי הן בעצם ההצדקות ומקורות הסמכות והתקיפות לתורות השונות, והן בפרטי המושגים, בחשיבותם המוחלטת והיחסית, וביישומם בחיי המעשה.

תקיפותם של הערכים אחת הבעיות הבולטות בדיון האתי הבסיסי היא ביחס למקורם ותקיפותם של הערכים. כבר בעולם העתיק היו חילוקי דעות בין הפילוסופים היווניים בשאלה זו. אפלטון והסטואיקנים סברו, שתוקפה של ההכרה המוסרית היא מוחלטת ואובייקטיבית. לדעתם קיימים חוקי מוסר אוניברסליים ונצחיים, החלים על כל בני האדם, בכל מקום ובכל זמן, הקשורים בהנחות המוסכמות על טבע האדם; לעומתם סברו הפילוסופים הסופיסטיים-הספקנים שאי- אפשר להוכיח או להצדיק משפט או הערכה מוסרית באופן מוחלט ואוניברסלי. לדעתם כל העקרונות הם יחסיים ומשתנים בהתאם למקום, לזמן ולנסיבות; מעין שיטת ביניים היתה שיטתו של פרוטגורס וסיעתו, שסברו כי קיימים ערכים ונורמות מוסריים לחברה מסויימת, אך הם עשויים להשתנות בתרבויות שונות, ועל פי תנאים חיצוניים שונים^[177].

חילוקי דעות בסיסיים אלו נמשכים עד לתקופה המודרנית. יש הרואים בכל הערכים, או לפחות ברובם המכריע, רק צווים יחסיים-סובייקטיביים, אשר משתנים מחברה לחברה, או מתקופה לתקופה, או בהתאם לנסיבות ספציפיות, ואפילו מאדם לאדם. תפיסה זו מבוססת על העובדה שאכן פעולות שונות נתפסות באופן שונה מבחינה מוסרית על ידי חברות שונות, או בזמנים שונים. כמו כן מבוססת תפיסה זו על ההנחה שערכים מוסריים אינם מולדים אלא נלמדים, ועל כן הם מושפעים מהכוחות המפעילים את ההתנהגויות השונות. יש פילוסופים המגדירים את מקור המוסריות ברגש, היינו שמעשה מוגדר כמוסרי או טוב אם הוא מעורר ברואה רגש נעים, ומעשה הוא רע כאשר הוא מעורר רגש של סלידה ודחיה, או שמעשה הוא מוסרי כאשר הוא מביא שמחה לעושה אותו והוא רע כאשר הוא מביא עצבות לעושה אותו^[178]. לפי תפיסות אלו הרגש וההרגל החברתי הם מקור התקיפות של המוסריות. לעומת אלו, יש מהפילוסופים המכירים בערכים מוחלטים ואוניברסליים, שאינם משתנים לפי צרכים חיצוניים וחולפים, ואינם משתנים מחברה לחברה, או מזמן לזמן. מקור הערכים הללו, לפי שיטות פילוסופיות שונות, יכול להיות עובדתי-אמפירי, אינטואיטיבי, או מטאפיזי-דתי. תפיסה זו מבוססת על העובדה שיש ערכים והתנהגויות המקובלות בכל העולם כמוסריות או כבלתי מוסריות בכל תרבות ובכל זמן. כמו כן מבוססת גישה זו על ההנחה שמוסר יחסי הוא בלתי עקבי, בלתי צודק, ובעצם מרוקן את המוסר מכל תוכן משמעותי, שכן הוא משתנה בהתאם להגדרות מזדמנות ומתחלפות^[179].

תיאוריות אתיות שתי תורות בסיסיות קיימות כיום ביסוד החשיבה האתית הנורמטיבית: התיאוריה התועלתנית^[180], והתיאוריה הדיאונטולוגית^[181].

התיאוריה התועלתנית או התכליתית מודדת את ערכיות הפעולה לפי תוצאותיה, ומגדירה כפעולה נכונה או טובה מבחינה מוסרית את אותו המצב אשר מביא לתוצאות הטובות ביותר עבור המספר הרב ביותר של בני אדם. לפי השקפה זו בצורתה הקלאסית מטרת המוסר להביא לידי מירב הטוב למירב בני האדם, כך שכללי המוסר משמשים כאמצעים להשגת הטוב העליון. הנחת היסוד היא שלמוסר יש תכלית מסויימת, שאותה הוא אמור לממש, וכל פעולה נעשית לשם איזו תכלית.

הדוגלים בתיאוריה זו חלוקים ביניהם בשאלת היסוד מהו הטוב העליון, שהשגתו היא השאיפה האידיאלית של המוסר. יש הרואים בתכלית בודדת ומוגדרת את הטוב העליון^[182]. בשיטה זו יש מהוגי הדעות המזהים את הטוב העליון עם אושר^[183], יש המזהים אותו עם מימוש עצמי^[184], ויש המזהים אותו עם הנאה^[185]. זוהי התפיסה המקובלת ביותר בקבוצה זו, והיא מתחלקת בין הסבורים שההנאה האנוכית והאינדיבידואלית היא המכריעה, ולפיכך מעשה המביא להנאה של היחיד הוא מעשה מוסרי, וטוב הוא מה שמקנה הנאה לאדם^[186], ובין הסבורים שההנאה איננה מתייחסת לאדם הבודד אלא לטובת הכלל, היינו מעשה הוא מוסרי אם הוא מביא את ההנאה הגדולה ביותר למספר בני אדם הגדול ביותר^[187]. כמו כן יש המתייחסים להשגת הנאה גופנית וגשמית כיעד הטוב העליון^[188], ויש המתייחסים להנאה הרוחנית כגולת הכותרת המוסרית^[189]. לעומתם יש הסבורים שאין מטרה אחת שהיא הטוב הבלעדי, אלא קיימות תכליות אחדות שיש לשאוף אליהן^[190]. דוגמאות לתכליות טובות הן אהבה, בריאות, אושר, ריעות, יופי, שלכל אחת מהן ערך עצמי של טוב עליון. על כן, לדעתם, יש לשקול מעשים מוסריים לפי התועלת המירבית שהם מביאים לכל הערכים הללו, ולא רק להנאה ולמניעת סבל. שיטה שלישית בתחום התועלתנות מתעלמת מעקרונות כלליים ומוגדרים, ורואה כתכלית טובה את ההעדפה האינדיבידואלית של מילוי רצונות ושאיפות אישיים. היינו התועלתנות המירבית היא זו שהפרט או הקבוצה רואים כטוב עבורם, בתנאים ספציפיים וזמניים.

ביקורת רבה נמתחה על התיאוריה התועלתנית: גישה זו מבוססת על האפשרות של מדידה כמותית והשוואתית של תוצאות טובות. אך האם אמנם ניתן למדוד 'יחידות' מוסריות כמו הנאה, אושר, אהבה וכיו"ב? יתר על כן, במקרים קונקרטיים רבים קשה מאד לשקול את התועלתיות הצפויה כשקיימות פעולות חלופיות וסותרות; אין כל אפשרות להוכיח שערך בודד הוא הטוב העליון, שרק אליו יש לשאוף. הבחירה של ערך ההנאה כטוב העליון פתוחה לוויכוח כמו בחירה של כל ערך אחר; בשיטה זו יש חוסר עקביות מוסרית בהחלטות, שכן הן ניתנות לשינוי בהתאם לתוצאות צפויות או משוערות; שיטה זו עלולה להוביל בקלות רבה לאי-צדק חברתי, בעיקר לאור ההדגשה שהטוב העליון הוא המעשה המביא מירב ההנאה למירב בני האדם, מכאן שהמיעוט עלול להיפגע; קושי ניכר בתיאוריה זו היא השאלה מי מחליט מה היא התוצאה הטובה ביותר, וכיצד מחליטים על כך. אותה תת-קבוצה הרואה בהעדפות אינדיבידואליות את הטוב העליון אמנם פתרה שאלה זו, אך עוררה בעיה קשה בהרבה, בכך שלעתים קרובות רצונות ושאיפות אישיים עלולים לפגוע בצורה משמעותית בזולת, ובכך ששיטה זו בעצם משמיטה כל בסיס מוסרי משותף ואוניברסלי; הקושי התיאורטי העיקרי לשיטה התועלתנית הוא הנחת היסוד שלה, שאין כל ערך עצמי למעשים מוסריים, שהרי לפי תורה זו כל תוקפם המוסרי של המעשים מתמצה בתוצאותיהם ובתכליתם. שיטה זו בעצם דוגלת בתפיסה שהמטרה מקדשת את האמצעים, ומכאן שיכולות להיות פעולות שכשלעצמן הן פסולות מבחינה מוסרית, אך מוצדקות אם תוצאותיהן מביאות תועלת לפי ההגדרה דלעיל.

התיאוריה הדיאונטולוגית ^[191] קובעת שמעשה נחשב כנכון וטוב מבחינה מוסרית אם הוא ממלא אחרי הדרישות הבסיסיות של עקרונות וערכים, שכוחם ותוקפם משל עצמם. ערכה המוסרי של פעולה הוא במיצוי החובה העצמית המוחלטת של הערך המוסרי, ללא התייחסות לתוצאות הצפויות או המשוערות. ראש הדוגלים והמנסחים של התיאוריה הדיאונטולוגית בצורתה הקיצונית היה עמנואל קאנט (1804-1724)^[192]. לשיטתו, קיימות מערכות מוסריות המדריכות את ההתנהגות המעשית בציווי מוחלט (קטגורי) ובלתי מתפשר. מקור המוסר הוא הגיוני, אוניברסלי, ובלתי משתנה, לא לפי הזמן, ולא לפי המקום. התנהגות בהתאם לציוויים מוסריים מוחלטים מתוך רצון עצמי ומתוך כוונה לפעולה מוסרית הוא הטוב העליון. ערכה המוסרי של פעולה כלשהי ייקבע רק על פי בדיקת כוונותיו של מבצע הפעולה, ולא על פי בדיקת התוצאות של הפעולה. רק הרצון הטוב הוא טוב ללא הגבלה, כלומר, הוא איננו מותנה במטרות ובתוצאות אליהם הוא מוביל. הדרישה של קאנט היא לנהוג באופן מוסרי מתוך אוטונומיה של הרצון, ולא מתוך דחפים, יצרים, או נסיבות חיצוניות כלשהן^[193]. ההגדרה הפילוסופית של תיאוריה זו היא, שערכו המוסרי של מעשה תלוי בנביעתו מתוך חובה, והחובה פירושה מימוש הרצון האוטונומי שנקבע על ידי חוק התבונה. לפי קאנט החוק המוסרי מאופיין בהיותו מחייב בצורה מוחלטת את כל בעלי התבונה. הוא איננו נלמד מתוך הניסיון, אלא נקבע באופן אפריורי על ידי התבונה. לפיכך, חוק מוסרי הוא אובייקטיבי ומוחלט, ששום דבר לא יכול להגביל אותו או להתנותו. אחד הכללים הבסיסיים של קאנט בהגדרת הערכים המוחלטים הוא 'נוסחת הכלליות', תמיד עליך לנהוג כך שתוכל לרצות גם כן שהכלל המעשי שלך יהיה לחוק כללי שכולם ינהגו באותו אופן.

גם על תיאוריה זו נמתחה ביקורת רבה: בפועל קשה להכריע מי קובע מהו ערך מוחלט, וכיצד נקבע הדבר הלכה למעשה; הגישה הקיצונית, המתעלמת לחלוטין מהתכלית ומהתוצאות של המעשים לא ניתנת ליישום מעשי, שכן גישה הרואה במספר עקרונות ציוויים מוחלטים שבשום אופן לא ניתן לדחותם מביאה למצב בלתי-אפשרי מבחינת חיי היום-יום, וניזקה גדול מתועלתה; לפי שיטה זו לא קיים מנגנון להכרעה במצבים שבהם שני ערכים אוניברסליים-מוחלטים או יותר מתנגשים זה בזה. מאחר וערכים אינם קווים מקבילים, אלא הם חוצים ומתחככים זה בזה, לא יתכן שלא ייווצרו מצבים שבהם יש צורך להכריע בין ערכים מוחלטים. אכן, עצם ההכרעה הזו היא פגיעה בעקרון של המוחלט. אין במשנתו של קאנט דרך ליישם את עקרונותיו הכלליים למעשים ספציפיים.

שילובים שונים לאור קושי זה התפתחו מספר תיאוריות^[194], אשר מנסות לפתור את הבעיה. יש מי ששילב את התיאוריה הדיאונטולוגית עם התועלתנית^[195]. לפי דעה זו, אמנם קיימת חובה מוסרית בסיסית להקפדה על שמירת ערכים מוחלטים ואוניברסליים, אשר מחייבים כל אדם הגון לנהוג על פיהם^[196]. אכן אם עומדת מול ערכים אלו חובה מוסרית שווה או חזקה ממנה, המוצדקת כשלעצמה באותה מידה, או במידה גדולה מהם, יש צורך לשקול את פתרון הבעיה בכלים יחסיים ומותאמים למצב ולנתונים הספציפיים, ויכול שהערכים האוניברסליים יידחו מפני החובה הזו. שיטה אחרת שמה את הדגש העיקרי על עקרונות הגינות, שיוויון, וצדק חברתי. לפי שיטה זו עקרונות מוסריים נכונים הם אלו שכל בני האדם היו מסכימים להם אילו יכלו לשקול אותם באופן חפשי ומנותק מהמצב החברתי האקטואלי בו הם נמצאים, ומסתכלים על הבעיה מעמדה 'אוריגינלית'^[197]. לפי שיטה זו השיוויון החברתי הוא הערך המוסרי הנעלה ביותר, תוך התעלמות מכוונת מתכונות מפרידות בין בני אדם.

לאור העובדה שכל תיאוריה אתית מוחלטת ומוגדרת היטב נתקלת בבעיות רבות, הן במישור האיפיון וההגדרה, והן במישור המעשי והיישומי, יש המדברים על אתיקה יחסית^[198], או מותאמת^[199], אשר מוגדרת לפי המצב, הזמן, המקום, התרבות וכיו"ב. היינו אין כללים ועקרונות יסוד אוניברסליים ומחייבים בכל מקום, בכל מצב, ובכל זמן, אלא שיש לדון בכל מקרה לגופו על ההיבטים המוסריים שלו בהתאם לנתונים המאפיינים אותו, ובהתאם לזמן, למקום ולתרבות הרווחת. גישה כזו בעצם משמיטה את הבסיס של המוסר והאתיקה, היא מהווה אנרכיה מוסרית, ואין היא מסייעת לפתור בעיות מוסריות בצורה עקבית.

עקרונות אתיים בשנים האחרונות נוסחו עקרונות אתיים בסיסיים, המהווים בסיס לדיונים האתיים בתחום הרפואה^[200]:

אוטונומיה ^[201] - מוגדרת כעקרון כיבוד הזולת וחופש הבחירה שלו. בפילוסופיה הכללית קיימים מספר מונחים מקבילים למונח בחירה חופשית: אוטונומיה, חירות הפרט, פרטיות, חירות הרצון. מושגים אלו משמשים באופן מתחלף, למרות שקיימים הבדלים דקים ביניהם.

באופן מקורי הוחל המונח רק להיבט המדיני, והתייחס למשטר מדיני של קבוצות אנשים, שהגדירו עצמם בנפרד מבחינה חוקית, מבלי שחוקיהם ומנהגיהם יהיו מושפעים מגורמים חיצוניים. המונח הפך לסיסמה מדינית, ושם נרדף לשלטון עצמי ולחירות לאומית. כיום משמש המונח גם במובן אישי ופרטי. בהיבט זה מוגדר המונח כחירות הפרט, וכזכותו המלאה והבלעדית של כל אדם להחליט ולקבוע את פעולותיו ביחס לעצמו בהתאם לרצונו החופשי, באופן מלא ובלתי תלוי.

עקרון זה מבוסס על השקפת עולם הרואה בכל אדם ערך עצמי אינסופי. לפי עקרון זה אין להגביל או לשלול את רצונו החופשי של כל אדם ביחס לעצמו. יש לאפשר לכל אדם כל פעולה כפי שנראית לו על פי שיפוטו-הוא, ובהתאם לתכנית שנבחרה על ידו-הוא. האוטונומיה מוגדרת כחופש של הרצון וחופש של הפעולה גם יחד. הזכות לבחירה חופשית של הפרט מביאה לעומתה את החובה של הזולת לכבד את ההחלטות האוטונומיות של אותו פרט.

מילוי עקרון האוטונומיה פירושו להכיר בחופש הרצון ובחופש הפעולה של כל אדם, גם אם נראה לנו לפי השקפתנו והבנתנו, שהדבר איננו נכון, חסר היגיון, טפשי, או אפילו מסוכן לאותו אדם. כדי להיות אוטונומי על האדם להיות בעל בחירה חופשית מלאה, היינו משוחרר מכל שליטה חיצונית. כל מעשה הנובע משליטה אחרת על הרצון או על הפעולה החופשית מוגדר כהטרונומיה. שליטה כזו יכולה להיות כתוצאה מגורמים פנימיים, כגון פיגור שכלי, או דחף נפשי בלתי נשלט, או כתוצאה מגורמים חיצוניים, כגון כפיה על ידי הזולת. לפיכך לא ניתן להחיל את עקרון האוטונומיה ביחס לבני אדם שאינם מסוגלים לחשיבה אוטונומית מלאה עקב חוסר בשלות (קטינים), רמה שכלית נמוכה (מפגרים), או מצב רפואי מגביל (פסיכוזה או הכרה מעורפלת). כמו כן לא יוחל עקרון האוטונומיה במצב בו חופש הפעולה עלול להזיק לאחרים, שאז תיווצר פגיעה בחופש האוטונומיה של הזולת.

הבחירה החופשית תלויה בשני מרכיבים: הזכות המוסרית והיכולת המעשית. מקור הזכות הוא עקרון הבחירה החופשית, והיכולת המעשית היא כושר ההחלטה, היינו הכושר השכלי וההכרתי של כל פרט לקבל החלטות.

בשנים האחרונות הפך עקרון האוטונומיה להיות אחד העקרונות היותר נעלים בחשיבה הפילוסופית החילונית בכל תחומי החיים, כולל בתחומי הרפואה. המאבק לזכויות האזרח ולחירותו הפרטית, הניב יבול של חוקים ותקנות רבות במדינות המערב, המבוססות על עקרון זה. ואמנם רבים מהאתיקאים רואים בעקרון האוטונומיה את העקרון החשוב ביותר, שיש בכוחו לדחות כל עקרון מוסרי אחר^[202], ובשנים האחרונות ישנה מגמה גוברת והולכת, הן במישור האתי, והן במישור המשפטי, להכריע בדילמות אתיות ברפואה על פי עקרון זה. אכן, יש הדוחים את הכוח השולט של עקרון האוטונומיה, ורואים בו רק אחד העקרונות המוסריים, שניתן להידחות מפני עקרונות אחרים^[203]. תפיסה זו מבוססת על ההכרה שאין לזנוח לחלוטין את עקרונות ההטבה לזולת, והאחריות שיש לרופא כלפי החולה^[204]. יש אף המתייחסים כ'עריצות' לתפיסת האוטונומיה כערך עליון וגובר על כל ערך אחר^[205], וכשיטה המובילה לאנרכיה מוסרית מבחינה ציבורית^[206]. ואמנם יש להדגיש, כי התפיסה המערבית בדבר עליונות עקרון האוטונומיה איננה נחלתם של כל התרבויות^[207], ובוודאי לא עמדתה של היהדות^[208], ולפיכך יש מי שסבור כי אוטונומיה בלתי מוגבלת של הפרט היא בעצם הטיה תרבותית ותלויית-תרבות^[209].

השימוש בעקרון האוטונומיה מתייחס בדרך כלל לחולה, היינו לחופש הבחירה שלו ולחופש ההחלטה שלו. אכן, יש היבט אוטונומי גם לרופא המטפל, היינו לחופש הבחירה ולחופש ההחלטה שלו. כך יש לרופא אוטונומיה שלא לנהוג לפי דרישות החולה, במידה שהדרישות הללו אינן תואמות את אמות-המידה המקצועיות שלו, כגון דרישה למתן תרופה או טיפול שאין לו כל ביסוס מדעי, ובוודאי כאשר יש חשש שטיפול כזה עלול להזיק לחולה, או אפילו כאשר קיימת אסכולה רפואית המסכימה עם דרישות החולה, אך היא מנוגדת לדעתו של הרופא המסויים. כמו כן יש לרופא אוטונומיה שלא לנהוג לפי דרישות החולה, כאשר הדרישה נוגדת את מצפונו, בין אם על רקע אנושי-כללי או על רקע דתי. במקרים כאלו יש זכות לרופא שלא לטפל בחולה, ועליו להעביר את הטיפול בו לרופא אחר. שאלה שנויה במחלוקת היא כאשר הרופא סבור שבטיפול מסויים היחס בין התועלת הרפואית לבין ההשקעה הכספית איננו תואם את הבנתו, כגון חולה נוטה למות המבקש טיפולים מסויימים שיאריכו את חייו, אלא שהם יקרים, והארכת החיים הצפויה היא קצרה או ברת-איכות נמוכה - יש הסבורים, שגם כאן יש לרופא זכות לאוטונומיה שלו נגד האוטונומיה של החולה; ויש הסבורים, שאין הצדקה כזו^[210].

אכן, הבעיה המוסרית-יישומית של עקרון האוטונומיה היא הגבול, היינו עד כמה יש לקבל ולכבד החלטה אוטונומית של הזולת, ומי מחליט על גבול זה? כולם מסכימים, שהחלטה אוטונומית, שתוצאותיה היא פגיעה בזולת שהוא חף מפשע בטלה ומבוטלת, ואין לכבדה כלל. כמו כן מוסכם על רוב הפילוסופים, שרק אנשים בעלי כושר שיפוט מלא זכאים לאוטונומיה מלאה; גורמים פנימיים המגבילים את כושר השיפוט השכלי, כמו פיגור שכלי, שטיון, הפרעה פסיכיאטרית קשה, או גיל צעיר מאד, מגבילים או מבטלים את הזכות להחלטה אוטונומית. רוב החוקרים סבורים, שבנוסף לתנאים אלו, יש מצבים נוספים המגבילים את האוטונומיה, כגון הסכמה חברתית הדדית, חוקי משטר דמוקרטי, הגיון בהגבלה כאשר יש זכות לערער על ההגבלה, וכמובן החלטות שביסודן אינן נתונות לשיקולים אוטונומיים, כגון חייל בצבא או אסיר בבית הסוהר. במילים אחרות, הסכמה להגבלת האוטונומיה, כשהיא מתקבלת בצורה הגיונית ומוסכמת באופן אוטונומי, אף היא החלטה אוטונומית. זאת בניגוד לקבוצת חוקרים קטנה וקיצונית, הרואה בעקרון האוטונומיה ערך עליון ומוחלט, אשר גובר על כל ערך אחר, ולכן לדעתם אין כוח מוסרי לשלטון להגביל אוטונומיה של הפרט. גישה זו מביאה בהכרח לאנרכיה, שכן כל שלטון וחוק בהכרח מגביל במידה זו או אחרת את האוטונומיה האינדיבידואלית, וכל הגזמה בלתי מבוקרת בעקרון האוטונומיה עלול להביא לנזק רב יותר מתועלת. יש להדגיש, שהגזמה ביישום עקרון האוטונומיה עלול להביא לתוצאות הפוכות מהרצוי, ובעיקר לחינוך שלילי של בריחה מאחריות אישית, עזרה הדדית, וקבלת חובות אישיות. גישה מוגזמת של עקרון האוטונומיה מפתחת את התפיסה השלילית של "מגיע לי", הרבה מעבר לרצוי לצורך השלמה אישית.

עקרון האוטונומיה בתחום יחסי רופא-חולה נידון במספר רב של נושאים: הסכמה מודעת של החולה לטיפול, סירוב לקבל טיפול רפואי, גילוי מידע רפואי לחולה על מצבו, התאבדות, הפלה, ניסויים רפואיים, טיפולים פסיכיאטריים שונים^[211].

פטרנליזם ^[212] - מוגדר כעקרון של הגבלה חלקית של חירות הפרט, במעשה או במניעת מידע, ללא הסכמתו המפורשת, מתוך הצדקה שהדבר נעשה לצורך מניעת נזק או גרימת טובה לאותו אדם. עקרון זה עומד בניגוד לעקרון האוטונומיה.

יש המרחיבים את חלות העקרון הזה, יש המצמצמים אותו, ויש השוללים אותו מכל וכל. המרחיבים סבורים, שעקרון זה ראוי לשימוש בכל מצב שבו הרע שנמנע על ידי הגבלת חירותו של הפרט גדול מהרע שנגרם על ידי צמצום זה של האוטונומיה. המצמצמים סבורים, שיש להפעיל עקרון זה רק במצבים שקיימת ממילא הגבלה בכושר השיפוט האוטונומי, או עבור מצבים שללא שימוש בעקרון זה ייגרם לזולת נזק קבוע ובלתי הפיך, ובוודאי כאשר יש בשימוש בעקרון זה משום הצלת חיים. המתנגדים לשימוש בעקרון זה מכל וכל סבורים, שקיים חשש שהיתר מצומצם בעקרון הפטרנליזם יביא לשימוש בו באופן נרחב וחפשי, ובעיקר משום שלדעתם אין מצב בו הזולת יודע טוב יותר מה נחוץ או רצוי לאדם מאשר האדם נשוא-הדיון בעצמו.

מניעת נזק ^[213] - מוגדר כציווי מוסרי שלא לגרום נזק לזולת, החובה למנוע נזק מהזולת, והחיוב להסיר ולסלק גורמים מזיקים^[214]. היינו, הדרישה המוסרית היא לא רק למנוע נזק מכוון, אלא גם להיזהר במידה ראויה וסבירה שלא ייגרם נזק. עקרון זה כולל גם את הדרישה המוסרית מעובדי בריאות למיניהם להתעדכן במידע סביר, כדי שלא יגרמו נזק בגין חוסר ידיעה ומיומנות לקויה.

באופן מקורי הוגדרה הדרישה המוסרית הזו ביחסי חולה-רופא על פי התפיסה ש"מעל לכל צריך להימנע מגרימת נזק"^[215]. אכן יש הסבורים, שבימינו ההגדרה הנכונה היא, שיש לשאוף למניעת נזק, ויש לשקול את המאזן בין התועלת לנזק, אך אין לראות בעקרון מניעת הנזק כעומד מעל לכל, ואין דרישה להימנעות מוחלטת מנזק בתהליכים אבחוניים וטיפוליים^[216]. הסיבה לשינוי הגדרתי זה נאוצה בהבדלים המשמעותיים בין צורת הרפואה בזמן העתיק לצורת הרפואה המודרנית.

הטבה או גמילת חסד ^[217] - מוגדר כציווי מוסרי להיטיב עם הזולת בדרך של הגשת עזרה ועשיית הטוב באופן פעיל. מבחינה מוסרית לא די להימנע מגרימת נזק, אלא יש צורך לפעול להטבה לזולת. יש הסבורים, שהדרישה להיטיב בפועל לזולת היא דרישה מוסרית מוגדרת ומחייבת; ויש הסבורים, שפעולות כאלו הן מעשה טוב וראוי להוקרה ולהערכה, אך אין זו דרישה מחייבת.

צדק ^[218] - הוא מתן וקיום הזכות הלגיטימית המגיעה לזולת, ואי-צדק הוא מניעת זכות זו. חלוקת הזכויות בצורה שוויונית והוגנת היא עשיית צדק, אך באותה מידה גם פיזור העומס והחובות בצורה שוויונית והוגנת היא עשיית צדק. כך שעקרון הצדק בצורתו המצומצמת היא למעשה עקרון השוויוניות, היינו מתן יחס שווה לשווים. אכן, בחיי היום-יום קיימים משתנים רבים הגורמים לחלוקה בלתי שווה של חובות וזכויות. על כן פותחו שיטות מוסריות שונות של חלוקת הצדק^[219] בהתאם למשתנים שונים ולדגשים שונים, כגון לכל אדם בהתאם לצרכיו, לכל אדם בהתאם לזכויותיו, לכל אדם בהתאם לתרומתו החברתית, וכיו"ב.

תיאוריות צדק שונות מדגישות היבטים ייחודיים, כגון המרקסיזם המדגיש צרכים כלכליים, והליברליזם המדגיש צרכים חברתיים. ההבדלים בגישות ובדגשים של עקרון הצדק מקשים מאד ביישום תורות אלו, שכן דגש לשוויוניות בהיבט אחד עלול להביא לאי-שוויוניות, וממילא לאי-צדק, בהיבט אחר.

זכויות ^[220] - החל מהמאה ה-י"ט למניינם הפכה הדרישה למימוש זכויות שונות לאבן פינה מרכזית בחשיבה המדינית, המשפטית והחברתית. מבחינה רעיונית חלוקות הדעות ביחס למקורן ותקיפותן של הזכויות. יש הסבורים, שקיימות זכויות-יסוד מוסריות מוחלטות, שאינן תלויות בנתונים חברתיים משתנים. אלו הן 'זכויות טבעיות' אוניברסליות, כגון הזכות לחיים, לחירות, לפרטיות, וכיו"ב. לעומתם יש הסבורים, שתוקפן של הזכויות נובע מהסכמות חברתיות וממנהגים וחוקים חברתיים, ועל כן אין הן אלא יחסיים ומשתנים.

כבוד האדם ^[221] - בשנים האחרונות יש שימוש רב במושג 'כבוד האדם' בנושאים הנוגעים לאתיקה רפואית ולמחקר רפואי. דוגמאות לכך: המשך טיפול מאריך חיים בחולים הנוטים למות נתפס על ידי אתיקאים שונים כפגיעה בכבוד האדם, ומכאן מושגים משפטיים בחוקים שונים בעולם הנוגעים למוות בכבוד^[222]; שימוש בגויות לצורך אימון לביצוע פעולות מצילות חיים נתפס בידי אתיקאים שונים כפגיעה בכבוד האדם, והפעם הכוונה לפגיעה בגוף המת^[223]; שיבוט אדם לצורכי פוריות, ושימוש בתאי גזע המופקים מביציות מופרות בשלבים מוקדמים, טרום-השרשתיים, נתפס בידי אתיקאים שונים כפגיעה בכבוד האדם^[224]; ועוד.

שימוש מופרז במושג זה הוא בעייתי בגלל שתי סיבות עיקריות: ראשית, המושג איננו מוגדר דיו, ובוודאי לא בהקשרים הרפואיים, ולרוב אין הוא אלא סיסמה חסרת משמעות יישומית. שנית, ברוב הדוגמאות שבהן נעשה שימוש במושג זה, אין הוא אלא כיסוי לעקרונות אתיים מקובלים יותר כמו עקרון האוטונומיה, השמירה על פרטיות, ומניעת נזק לזולת. בהקשרים אלו אין המונח כבוד האדם מוסיף על הקיים ממילא^[225].

ארבעת עקרונות היסוד - אוטונומיה, עשיית טוב, הימנעות מעשיית רע, וצדק - נוסחו על ידי אתיקאים אמריקאיים באוניברסיטת ג'ורג'טאון בוושינגטון, והם התקבלו על דעת מרבית העוסקים באתיקה רפואית בארה"ב ובאנגליה. עם התגבשותה של אירופה ליחידה פוליטית- חברתית, עולים וגוברים התנגדויות וביקורות לגישת יסוד זו, ובמקומה מוצעים תחליפים ערכיים עקרוניים התואמים יותר את הקוד האתי האירופאי, כגון סולידריות ואחריות חברתית, זהירות, וכבוד האדם^[226]. התפתחויות נוספות הביאו לדגשים אחרים של האתיקה הרפואית, כגון גישת המקצוענות^[227], הכוללת מחוייבות של הרופא לפעול לטובתו של החולה, לשמור על האוטונומיה של החולה, ולדאוג לצדק חברתי^[228].

אתיקה רפואית מודרנית[עריכה]

כללי האתיקה הרפואית בצורתה המודרנית מבוססת על תפיסות בין- ורב-תחומיות: רפואה, סיעוד, פילוסופיה, דת, משפט, היסטוריה, פסיכולוגיה, סוציולוגיה, עבודה סוציאלית, חינוך.

האתיקה הרפואית המודרנית שייכת לתחום הכללי של 'האתיקה היישומית', היינו ענף המבקש לברר שאלות מוסריות המאפיינות את העיסוק ברפואה, והתאמת המעשים המבוצעים במסגרת זו לשיקולים מוסריים כלליים. במילים אחרות, כללי האתיקה הרפואית הם כללים מוסריים כלליים, המתייחסים לבעיות המוסריות המתגלות בתחום הרפואי, ומיושמים בהם^[229]. האתיקה הרפואית עוסקת באופן שיטתי בניתוח הבעיות הערכיות והמוסריות המתעוררות והמלוות ענפי רפואה ומדעי בריאות והתנהגות שונים. יישום העקרונות הללו בא ממיגוון רחב של מידע מתחומי מדעי הרוח והחברה אל הרפואה, ולאו דווקא מתוך הרפואה.

כיום יש המחלקים את היישום האתי ברפואה גם למקצועות ייחודיים בתוך הרפואה, כגון האתיקה של רפואה פנימית, כירורגית, שיקומית, גריאטרית וכיו"ב. בחלוקה זו אין הכוונה לומר שיש מערכת ערכית בסיסית שונה בין רפואה פנימית לכירורגית, או בין שיקום לגריאטריה, אלא שהיישום של אותם עקרונות אתיים בסיסיים משתנה בהתאם לבעיות המיוחדות של ענפי הרפואה השונים. כמו כן יש דיונים ויישום עקרונות אתיים למקצועות נילווים במדע הבריאות, ולאו דווקא בתחומי הרפואה הקלינית והמחקרית, כגון רפואת שיניים, סיעוד, פיסיותרפיה, רפוי בעיסוק, פסיכולוגיה, רוקחות, רפואה ציבורית, רפואה תעסוקתית, ניהול רפואי, רפואה משפטית, רפואה צבאית^[230], וכיו"ב.

התפתחות המקצוע בעבר היה העיסוק באתיקה הרפואית נחלתם של בודדים בלבד, ולרוב היו אלו הרופאים עצמם שעסקו בתחום זה. החל מהמחצית השניה של המאה ה-20 קיבל ענף זה תנופה רבתי, הן באיכות והן בכמות. העיסוק באתיקה הרפואית הפך להיות נחלתם של רבים, הן מומחים בתחומים שונים (ולאו דווקא מתחום הרפואה), והן אנשי ציבור, אנשי תקשורת המונית, ו'עמך'.

ואמנם, בשנים האחרונות חלה התפתחות רבה בהתייחסות לדילמות מוסריות ברפואה, עקב ריבוי הנושאים הבעייתיים, חומרתם המיוחדת לאור הקידמה המדעית-טכנולוגית, וההתעניינות של רבדים רחבים בציבור^[231].

במקביל להתפתחות המהותית של האתיקה הרפואית חלה גם התפתחות גדולה של ענף זה כמקצוע ייחודי. הדבר בא לידי ביטוי במספר תחומים: נוסדו מכוני מחקר רבים בתחומי האתיקה הרפואית; הענף הוכר כמקצוע ייחודי ומוגדר להוראה בבתי הספר לרפואה בשלבים השונים של הלימוד, וכן במסגרות של לימודי המשך והתמחויות שונות, ועוסקים בהוראתו גם בתחומי בריאות אחרים כגון סיעוד, רוקחות, עבודה סוציאלית, ריפוי בעיסוק, פיסיותרפיה, ופסיכולוגיה; המחקר האתי-רפואי הגיע לממדים רחבים ביותר, והספרות המקצועית בנידון היא רחבה ביותר. ספרים שלימים הוקדשו בלעדית לאתיקה רפואית^[232], ולנושאים ייחודיים בתחום האתיקה הרפואית. כתבי עת רבים הוקדשו לאתיקה רפואית באופן בלעדי, וכמעט כל כתבי העת המקצועיים ברפואה מקדישים מקום נרחב, ולעתים אף קבוע, לדיון בסוגיות אתיות ברפואה^[233]; הציבור הרחב מגלה התעניינות רבה בענף זה, והדבר מתבטא בהרצאות פופולריות, כתיבה עיתונאית, דיונים משפטיים, וחקיקה^[234].

אתיקאי התפתחות נוספת בתחום הזה חלה בשנים האחרונות בארה"ב עם ההכרה במקצוע חדש בשם 'אתיקאי'. המדובר באדם שהתמחה בבעיות אתיות ברפואה ובדרכי פתרונן. דרכי התמחותו כוללות לימודים בתחומי הפילוסופיה/ אתיקה, המשפט, הדת, הרפואה, ועבודה בבתי חולים כיועץ אתי לרופאים, לחולים ולבני המשפחה. מומחה זה יכול שיהיה רופא, פילוסוף, היסטוריון, משפטן, או תיאולוג. הצורך לכך התפתח בגין התרבות הבעיות המוסריות ברפואה ומורכבותם של בעיות אלו, הקשיים של הצוות הרפואי מחד גיסא ושל החולים ובני משפחותיהם מאידך גיסא לקבל החלטות בבעיות אתיות מורכבות, והפחד של הצוות הרפואי מפני תביעות-רשלנות עקב החלטות שאינן בתחום המקצועי הצר של עיסוקם. באחד הסקרים בארה"ב נמצא, שהרוב המכריע של סגל הרפואי מצא את הייעוץ המקצועי של אתיקאי כמועיל, בעוד שרק קצת יותר ממחצית החולים ו/או בני המשפחה מצאו שייעוץ כזה הוא מועיל^[235].

סיבות להתגברות ההתעניינות והעיסוק הנרחב באתיקה רפואית^[236]:[עריכה]

הקידמה המדעית/ טכנולוגית האדירה, והתמורות האמיתיות והמרחיקות-לכת ברפואה הקלינית והמחקרית, יצרו דילמות מוסריות חדשות לחלוטין, או שחידדו באופן משמעותי דילמות מוסריות וותיקות.

השינוי המהפכני בתפיסות הפילוסופיות של מערכת יחסי חולה-רופא מפטרנליזם לאוטונומיה^[237] יצר מסגרות דיון מוסריות ומשפטיות חדשות.

המעורבות הרבה של מטפלים שונים בחולה (רופאים מתחומי התמחות שונים, אחיות, עובדים פארא-רפואיים, סטודנטים, עובדי מעבדה ומכונים, אנשי ניהול, חוקרים שונים, וכיו"ב) עם רקע תרבותי/ערכי שונה, הגבירו וחידדו את הוויכוחים והדיונים המוסריים.

המעורבות הציבורית הרבה (דרך התקשורת, בתי המשפט, המחוקק), גרמה לצורך בניסוח ובהגדרה של אמות-מידה ציבוריות לנושאים בתחום יחסי חולה-רופא ורופא-חברה.

השינויים הסוציולוגיים הרחבים בעולם, המתבטאים בדחיית הסמכותיות בכלל, בהגברת התחרותיות בכל תחום, ובתובנה רחבה ומעמיקה יותר של ציבור צרכני, השפיעו רבות על מבנה מערכת הרפואה. יתר על כן, בשנים האחרונות חל כרסום במטרות הרפואה מנקודת מבטו של הרופא, עם דגש על קרייריזם, כבוד, מיצוי עצמי, מקור פרנסה, ובאופן כללי מכשיר לקידום אישי^[238]. כיום יש דרישה מוגברת לחזרה למקורות היסודיים של מקצוע הרפואה, שהוא שונה במהותו ממקצועות חופשיים אחרים. הדגש הוא בראיית מקצוע הרפואה כייעוד של שליחות ושירות לחולים ולנזקקים, מתוך הגינות, צניעות, אמפתיה לזולת, ורכישת מיומנות וידע, על מנת להשתמש בהם לטובת הזולת ולא לטובת עצמו^[239].

מספר הבדלים מהותיים בצורת העיסוק ברפואה וברמה המדעית של מקצוע הרפואה בין העבר להווה תרמו לשינויים סוציו-אתיים בולטים בהתייחסות של הציבור למקצוע הרפואה. בעבר חשבו שכל המחלות נובעות ממספר מוגבל של סיבות^[240], עם גיוון קל בלבד בין אנשים שונים, ולפיכך היתה הסתכלות יותר הוליסטית על האדם. כמו כן חלק גדול מאד מהאיבחון ומהטיפול בחולה בעבר היה דרך אנמנזה מפורטת, עובדה שחייבה שיחה ותקשורת הדוקה בין החולה לרופא. לאור העובדה שהחלק המדעי ברפואה בעבר היה מצומצם ודל, היה המרכיב האמנותי והאנושי ברפואה ברור ובולט ביותר. לעומת זאת ברפואה המודרנית התפתחו תיאוריות בדבר מיגוון עצום של גורמי מחלה, הנובעים משינויים באיברים בודדים, ברקמות, ואפילו בתאים בודדים. הבנה זו סייעה להתפתחות גישה של התייחסות-יתר למחלה ולא לחולה. ההתקדמות המדעית-טכנולוגית האדירה ברפואה בשנים האחרונות הביאה לשינוי הגישה והיחס בין החולה לרופא. הלכה וגברה המגמה ברפואה להדגיש את ההיבט המדעי תוך הזנחת ההיבט האנושי-רגשי, ולעתים אף זלזול בו. הסטודנטים לרפואה התחנכו על ברכי המדעיות תוך הזנחת המרכיב האנושי- רגשי. במחקר בארה"ב משנות ה-80 נמצא, כי רק 3% מכלל המתקבלים לבתי הספר לרפואה שם היו בוגרי מגמות הומניסטיות בלימודיהם הקדם-רפואיים. עובדה זו איננה נובעת מאחוז כשלון גבוה יותר של מועמדים לקבלה ממגמות אלו, אלא מיסודות הגישה החינוכית המוקדמת, המזהה את הרפואה עם המדעים הריאליים בלבד^[241]. גישה זו מסבירה במידה רבה את המגמה של בוגרי בתי הספר לרפואה להמשיך בכיוון של תת-התמחות צרה ומוגדרת, ועיסוק-יתר במחקר מדעי קליני או בסיסי. המחלה הפכה להיות מוקד ההתעניינות המרכזי, בעוד שהחולה הפך להיות משני בחשיבותו. תהליך זה הביא לדה-הומניזציה ולדה-פרסונליזציה ברפואה המודרנית, עם איבוד האמפתיה לאדם החולה, ואיבוד היחס האנושי- אינדיבידואלי^[242]. כל זה קרה דווקא בגלל ההתקדמות המשמעותית בתחומי המדע והטכנולוגיה^[243]. מדעיות-היתר ברפואה הביאה לניכור בין הרופא לחולה, כאשר ענינו של הרופא גדול יותר בהיבט המדעי מאשר בהיבט האנושי. בנוסף לכך נעשים כיום רוב האיבחונים והטיפולים באמצעים מעבדתיים, כך שפחת מאד הצורך בשיחה ובאינטראקציה מילולית בין החולה לרופא^[244].

ניתן לסכם מספר גורמים המרחיקים כיום את הרופא מן החולה: מומחיות-יתר ותתי-מומחיות, ריבוי האנשים המטפלים בחולים, סביבה 'עוינת' ומנוכרת של בית חולים ומוסדות רפואיים, ביורוקרטיה מסורבלת ומסובכת, מדעיות-יתר של מקצוע הרפואה, משאבים מוגבלים ושקולים כלכליים, והסתכלות על מקצוע הרפואה כעל פרנסה בלבד.

המגמה הזאת השתנתה לאחרונה. הלחץ הציבורי וההבנה המעמיקה של מטרות הרפואה ותפקידיה הביאו להגברת המודעות לצורך בשילוב בין המרכיב המדעי-טכנולוגי שהתקדם בצורה חסרת-תקדים, לבין המרכיב האנושי- רגשי-מוסרי. האתיקה הרפואית באה לענות ולסייע לצורך הזה של הרפואה המודרנית בעזרת כללי ניתוח מתחומי מדעי הרוח והחברה.

הבעיות הכלכליות שנוצרו כתוצאה מהעלויות העצומות של הרפואה המודרנית, יצרו דילמות חדשות הדורשות פתרונות לא רק ברמה האינדיבידואלית, אלא גם ברמה לאומית^[245]. לאור ההיבטים הכלכליים ברפואה חל כרסום נוסף במערכת יחסי חולה-רופא, והוחמרו שאלות של נאמנות-כפולה של הרופא (לחולה או לחברה), מערכת יחסים סבוכה בין הרופא לבין חברות תרופות וחברות ביטוח רפואי, וכל אלו דורשים התייחסות ערכית-מוסרית מחודשת בהגדרת יחסי רופא-חולה ורופא-חברה^[246], כך שנוצר צורך ליישב את מערכת היחסים בין הרופא לבין החברה, ולא רק בין הרופא לבין החולה הבודד^[247].

השפעה מעשית אכן, בהסתכלות על התוצאות המעשיות של מקצוע האתיקה הרפואית בארה"ב התברר כי השפעתו המעשית על עיצוב מדיניות, ואפילו על חינוך אנשי מדע ורפואה, לא היתה גדולה במיוחד. קיימת ביקורת ציבורית גוברת על שיטות הדיון של האתיקה הרפואית המודרנית, שלעתים הן עקרות ואקדמיות-תיאורטיות יתר על המידה, ולעתים הן פושרות ומתפשרות מידי. כמו כן הועלו חששות מפני מעורבות גוברת והולכת של מנגנונים ממשלתיים-פוליטיים ושל חברות עסקיות שונות במינוי ובמימון אתיקאים^[248]. יש להדגיש, כי התנהגות מוסרית לא מתפתחת ומשתפרת בהכרח עם עיסוק בדברים תרבותיים כמו מוזיקה, פיוט ושירה, ואף לא בדרך של הרצאות תיאורטיות במדע המוסר. יש צורך במוטיבציה ובשכנוע פנימי בנכונות ההתנהגות המוסרית, באהבת הזולת, ובסובלנות כלפי האחר, גם אם הוא שונה.

שילוב המדע והאנושיות ברפואה הרפואה איננה מדע מדוייק, ואיננה עוסקת בחפצים אלא בבני אדם. לפיכך יש צורך בשילוב בין המרכיב המדעי למרכיב האנושי-חברתי ברפואה. היינו הידע המדעי הוא בוודאי מרכיב הכרחי לרפואה טובה, אך הוא איננו מרכיב מספיק לרפואה טובה. שכן בנוסף למרכיב המדעי יש להתחשב גם במרכיב האנושי- סובייקטיבי. רכיב זה של 'המשוואה' כולל דעות ונטיות אישיות, המבוססות על מערכות ערכיות, רגשיות, חברתיות/ תרבותיות, כלכליות ואחרות. לפיכך, אין ספק שהרפואה הקלינית והמחקרית חייבת לאחד ולשלב ידע ויעילות מדעית- טכנולוגית עם רגישות אנושית, מוסר וצדק חברתי. רק שילוב אופטימלי של המדע והאמנות שברפואה מסוגלים לחנך ולהעניק לחברה רופאים אידיאליים, אשר יוכלו לעמוד במשימה המוטלת עליהם, שהיא "להעניק שירות לאנושות במלוא ההערכה לכבוד האדם"^[249]. ואמנם קיימים בעיסוק הרפואי שטחים נרחבים שבהם ההנהגות וההחלטות אינן ביטוי של אמת מדעית מוחלטת, אלא הן בנויות על יחסי אנוש, רגישות, מוסר, ותנאים פסיכו- סוציאליים נאותים. באופן כללי ניתן לומר שאילו תפקיד הרפואה היה רק לרפא מחלות, היה זה מקצוע מדעי טהור, שאין לו יחס למוסר ולצדק. אכן, מטרת הרפואה היא לרפא חולים, ולפיכך היא חורגת מתחום המדע הטהור, והופכת לעניין אנושי, שההכרעות כוללות במידה רבה גם היבטים מוסריים ואנושיים.

יתר על כן, יש לא מעט מצבים אנושיים בעייתיים שהמרכיב הרפואי-מדעי בבעייתם היא מישנית וזניחה, בעוד שהבעיה המרכזית היא שונה ואחרת. החברה נוטה להשליך לפתחי הרופאים והרפואה את המצבים הבעייתיים על כל צורותיהם, בעוד שלרופאים ולמדע הרפואה אין פתרון לבעיות כאלו^[250]. כמו כן יש לעתים צפייה מהרופא שישמש לא רק כסמכות הרפואית-מדעית אלא גם כסמכות הרוחנית-ערכית. בחברה החילונית והפלורליסטית נוצר חלל בתחום הסיוע הרוחני, שבעבר התמלא על ידי אנשי דת. במקרים רבים אין זה ביכולתו של הרופא למלא חלל זה.

התפיסה הבסיסית של האתיקה הרפואית היא שקיימת חובה מוסרית (ולעתים אף משפטית) על הרופא לפעול לטובת החולה מתוך ידע עדכני הטוב ביותר. הבעיה היא כיצד נקבע 'הטוב' הזה, מי קובע אותו, ומה הם הגורמים והמרכיבים של 'הטוב' הזה.

יחסי חולה-רופא (מטפל-מטופל) אחד היסודות החשובים והנידונים ביותר באתיקה הרפואית הוא התחום של יחסי חולה-רופא. ישנם מספר תבניות למערכת יחסים זו:

התבנית הפטרנליסטית^[251], שבה הרופא מחליט עבור החולה מהו הטיפול הטוב ביותר עבורו, מתוך הנחה שהוא יודע טוב יותר מה טוב לחולה לאור ידיעותיו המקצועיות, ניסיונו המקצועי, וחוסר מעורבותו הרגשי. תבנית זו מניחה שלרופא ולחולה יש אינטרסים משותפים, ושהרופא מסוגל להחליט טוב יותר מהו האינטרס של המטופל באמצעות השתתפות מוגבלת של המטופל בתהליך, או אף ללא השתתפותו כלל. הביקורת העיקרית על תבנית זו היא שיש בה משום פגיעה בזכויות היסוד של החולה להחליט בעצמו מה ייעשה בגופו. יתר על כן, בהרבה מצבים רפואיים השיקול המכריע לקבלת החלטה איננו רפואי טהור, אלא מכיל הרבה מרכיבים ערכיים-רגשיים- אישיים, שבהם אין לרופא כל מעמד, ולפיכך הוא איננו יכול לקבל החלטות נכונות ללא השתתפות פעילה ומלאה של החולה. ואמנם הרבה מההחלטות הנוגעות לרפואה הן מעבר לתחום הרפואה, ונוגעות למוסר, לחוק, או להלכה. למשל, השאלה אם לבצע הפלה כאשר מאובחן עובר עם תיסמונת דאון איננה שאלה רפואית, שכן מבחינה רפואית מאפשר הנתון האיבחוני הן ביצוע הפסקת הריון, והן המשך ההריון. ההחלטה, איפוא, אם להמשיך את ההריון או להפסיקו היא החלטה מוסרית/ערכית/ משפטית/ דתית. באותה מידה השאלה אם לבצע החייאה לחולה הסובל ממחלה סופנית היא שאלה מוסרית ולא שאלה רפואית. ובאותה מידה נכונים הדברים ביחס להחלטות רבות ברפואה המודרנית.

התבנית האוטונומיסטית^[252], שעל פיה רק החולה יודע מהו הטוב עבורו, ורק לו יש זכות להחליט על הטיפול הראוי לו, אלא שלצורך קבלת החלטתו הוא זקוק למירב המידע אודות מצבו. תפקידו של הרופא בתבנית זו הוא לספק לחולה את מלוא המידע הידוע לו על מצבו, כדי לאפשר לחולה לקבל את ההחלטה הרצויה לו, ואין לערכיו או להבנתו המקצועית של הרופא כל מעמד בקביעת ההכרעה הסופית^[253]. הביקורת העיקרית על תבנית זו היא שבדרך זו הופך הרופא להיות טכנאי בלבד, ללא יכולת השפעה חיובית על דרכי קבלת ההחלטה של החולה, ולעתים ההחלטה האוטונומית של החולה איננה מבוססת על הבנה נכונה ומלאה של מצבו. יש מצבים שנקיטת התבנית הזו עלולה לגרום לנזק משמעותי לחולה, דבר שניתן למניעה אם הרופא, שהוא בעל ניסיון והבנה בנושאים רפואיים, יורשה לגלות יתר איכפתיות ומעורבות בתהליך קבלת ההחלטה של החולה.

תבנית המשלבת את שני הקודמים (יש הקוראים לו תבנית פרשנית או תבנית דיונית), שעל פיה נדרש הרופא למסור לחולה מידע רלוונטי על פי מצבו הרפואי והנפשי של החולה, והחולה יחד עם הרופא מדיינים ו/או מפרשים את מכלול הנתונים העובדתיים והערכיים, על מנת להגיע להכרעה משותפת. על פי תבנית זו נשמר גורם האוטונומיה של החולה מחד, ונשמרת אחריותו ומקצועיותו של הרופא כמסייע וכמייעץ מקצועי לחולה לבחירת הדרך הרצויה לו מאידך. דרך זו נחשבת כדרך העדיפה בכך שהיא מאפשרת קבלת החלטה אחראית על פי נתונים אינדיבידואליים בכל מקרה לגופו, ומנצלת את כל הגורמים החיוביים של החולה ושל הרופא בקבלת ההחלטה המשותפת^[254].

גישות שונות התפתחות האתיקה הרפואית בכלל, ויחסי חולה-רופא בפרט^[255], ניתנת לחלוקה לשלש קבוצות התייחסות עיקריות: הגישה ההיפוקרטית, שבסיסה הוא יחסי חולה-רופא פטרנליסטיים, עקרון אתי בסיסי של הימנעות מגרימת נזק^[256], הנחיות של רופא לרופאים, ואתיקה של מקצוענות^[257]; הגישה היהודית, שבסיסה מפורט בערך תורת המוסר היהודי; התקופה החדשה, שבסיסה הוא יחסי חולה-רופא אוטונומיסטיים, ארבעה עקרונות אתיים, גישה רב-תחומית נרחבת, התייחסות מפורטת לכל בעיה מוסרית ברפואה, קביעת הנחיות, והפיכת ענף האתיקה הרפואית למקצוע ייחודי.

ואמנם מבחינה היסטורית ניתן לקבוע כי בשנים האחרונות חל שינוי מהפכני בהגדרת יחסי חולה-רופא, מתפיסה פטרנליסטית קיצונית, תבנית שהיתה הרווחת ביותר בכל שנות ההיסטוריה האנושית, מאז היפוקרטס ועד לפני כמה עשרות שנים, לתפיסה אוטונומיסטית קיצונית, שהשתלטה על החברה המערבית בעקבות שינויים מהירים וקיצוניים בארה"ב בשנות ה-50. לאחרונה יש ניסיון למצוא את האיזון בין שתי גישות אלו, עם דגש על זכות החולה לאוטונומיה, אך ללא איבוד מרכיבי האוטונומיה של הרופא, ובעיקר ללא איבוד האחריות של הרופא כלפי החולה. לפיכך הועלו הצעות שונות ליצירת מסגרות משותפות לרופא ולחולה, תוך קביעת דרכי עבודה והחלטה משותפים, אחריות משותפת, כיבוד הדדי, ואימון הדדי^[258].

מן הראוי לציין כי הרבה מהמחקרים והדעות בתחום האתיקה הרפואית המודרנית מקורן בעיקר בארה"ב, וחלקן הגדול גם מבריטניה. אך אין דעות ומסקנות אלו משקפות את הגישות, ההשקפות והלוך-הרוחות במדינות מערביות אחרות (כגון צרפת, גרמניה, איטליה וכיו"ב), ובוודאי שאינן משקפות את השקפות העולם של המדינות הלא-מערביות (כגון מדינות מזרח אירופה ובראשן רוסיה, מדינות אסיה ובראשן יפן וסין, ומדינות אפריקה). אין כל הגיון, הגינות וצדק להניח שהשיטות, דרכי המחקר והמסקנות של חלק ממדינות המערב ראויות להכתיב למדינות אחרות את המדיניות המוסרית הראויה בנושאי רפואה, או את דרכי החשיבה והפתרון של דילמות אתיות. הדבר בוודאי נכון ככל שהוא נוגע להבדלים בין השקפות 'חילוניות'^[259] לבין גישות דתיות^[260].

יחסי אתיקה ומדע עד לזמן האחרון היה התהליך כזה שהחידושים והקידמה הרפואית-מדעית-טכנית קדמו לדיונים, להגבלות ולפתרונות המוסריים-דתיים- משפטיים. דרך זו היתה אפשרית לאור העובדה שההתקדמות המדעית היתה הדרגתית ואיטית, והיה צורך לבחון את התוצאות של החידושים המדעיים לפני שיכלו להתייחס להיבטיהם החברתיים. לאחרונה מסתמן שינוי ניכר במגמה זו. בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות מהירה ולשינויים חדים בידע המדעי, ולפיכך אין זמן סביר להסתגל לשינויים המדעיים. לאור זאת גוברת המגמה ללוות מלכתחילה את תוכניות הפיתוח המדעי בהסתכלות על הבעיות המוסריות- משפטיות-דתיות העלולות לנבוע מהחידוש המדעי, ולדאוג מראש להגבלת המחקר בגבולות המוסריים. דבר זה בולט בעיקר בתכנית הגנום האנושי^[261]. וסביר להניח שמגמה זו תלך ותגבר עם השנים.

נושאי העיסוק של האתיקה הרפואית האתיקה הרפואית המודרנית עוסקת במיגוון רחב של נושאים, המהווים דילמה מוסרית בשיפוט ובהתנהגות הרופא, הצוות הרפואי והפארא-רפואי, הצוות האדמיניסטרטיבי, החולה, המשפחה, והחברה כולה.

יש המחלקים את העיסוק באתיקה הרפואית לשתי קבוצות עיקריות: אתיקה ביו-רפואית כללית, אשר דנה בסוגיות עקרוניות, בעלות השלכות ציבוריות, וקביעת מדיניות מקצועית וחוקית; ואתיקה קלינית, אשר דנה ביישום עקרונות אתיים לבעיות רפואיות מעשיות בחיי היום-יום של הטיפול בחולים^[262].

באופן פרטני יותר ניתן לחלק את תחומי היישום של האתיקה הרפואית לארבע קבוצות עיקריות: אתיקה הנוגעת לטיפול רפואי ראשוני, הכוללת את מערכת יחסי חולה-רופא^[263], ומערכת יחסי רופא-צוות רפואי - רופאים אחרים, אחיות, מומחים פארא-רפואיים, עובדי מעבדה ומחקר, סטודנטים^[264]; אתיקה הנוגעת למדיניות בריאות ציבורית^[265]; אתיקה הנוגעת למחקר ביו-רפואי^[266]; אתיקה הנוגעת למצבים מיוחדים בתחומי רפואה שונים^[267].

איתור בעיות אתיות הזיהוי והאיתור של בעיה אתית ברפואה איננו תמיד קל ומובן מאליו. במחקר שנערך במחלקות כלליות בבתי חולים אחדים נמצא כי בעיה אתית היוותה מרכיב ברור בחולה אחד מתוך ששה חולים, אשר רופאי המחלקה איתרו ללא קושי מיוחד. מאידך, אתיקאי שהשתתף בביקור באותן מחלקות זיהה שני חולים מתוך ששה חולים עם בעיות אתיות, אשר נעלמו מעיני רופאי המחלקה^[268]. יש מי שהציע לשנות את מבנה הגיליון הרפואי של החולה על ידי הוספת פרק אתי בתיאור מהלך המחלה, שבו ייכללו ההיבטים האתיים הברורים והסמויים הקשורים לחולה, וכן התוכניות הרלוונטיות לטיפול בבעיות אלו^[269].

מטרות האתיקה הרפואית כוללות: הכרעה בין טוב לרע או בין ראוי לבין מה שאינו ראוי בדילמות אתיות. אכן, הכרעות מוחלטות כאלו לא תמיד ברות-ביצוע, ולכן מסתפקת האתיקה הרפואית בהכרעות יחסיות בין רצוי למצוי או בבחירת הטוב משני דברים רעים. האתיקה הרפואית היא רב-תחומית ופלורליסטית בגישתה. עיקר תפקידה בזיהוי ואיתור המרכיבים האתיים במצבים רפואיים שונים, ובמתן כלי חשיבה לניתוח ערכי ויישום מוסרי של עקרונות רלוונטיים. האתיקה הרפואית שואפת לספק מסגרת הגיונית להבנת דרכי השיפוט והבחירה במצבים רפואיים שבהם הנתונים המדעיים-טכנולוגיים האובייקטיביים אינם מספיקים להגיע להכרעה ברורה ונכונה. האתיקה הרפואית מאפשרת ניתוח ההיבטים השונים בעד ונגד פעולה או הכרעה כלשהי בתחום הרפואה שיש בה דילמה אתית. מאידך, אין האתיקה הרפואית בצורתה המודרנית רואה את תפקידה במתן הכרעה מוסרית ספציפית וחד-משמעית בכל מקרה נתון. בכך שונה האתיקה מהחוק או מההלכה, שכן האחרונים קובעים הכרעות מעשיות, בעוד שהאתיקה מספקת מידע פלורליסטי וכלי חשיבה וניתוח לחידוד וליבון ההיבטים המוסריים של בעיות רפואיות.

במערכת היחסים בין חוק לאתיקה - החוק ופרשנותו המשפטית בידי בית המשפט מחייב לפעול על פיו, כל עוד הוא בתוקף, בעוד שהבעת עמדה אתית איננה מחייבת לפעול על פיה. החוק אמור להיות מבוסס על מאזן השיקולים השונים, ולהוות מיצוי של האתיקה, אך האתיקה רשאית ולעתים אף חייבת להתמודד עם החוק ולעורר השגות ותהיות, אם השיקולים המוסריים שלו בלתי ראויים, או שהם השתנו. בעשייה הרפואית יש הרבה מצבים שאינם 'מכוסים' על ידי החוק, ולפיכך ההכרעה בהם חייבת להיות על פי שיקולים אתיים בלבד^[270].

מקומה של החקיקה והפסיקה בנושאי אתיקה רפואית שנויה במחלוקת. יש המעדיפים הסדרים ופתרונות משפטיים לכל הבעיות הללו, שכן בכך נקבעת נורמה אחידה ומחייבת. הנחת היסוד של גישה זו היא שניתן לשפוט ולחוקק חוקים בנושאים אתיים בכלל, ובנושאים אתיים- רפואיים בפרט, למרות השינויים המהירים בתחומים המדעיים הללו. לעומתם יש הסבורים, שבנושאים אתיים אין כל עדיפות לשופט בקביעת ההכרעה הנכונה, ועדיף להימנע מחקיקת חוקים מפורטים בכל עניין אתי-רפואי, שכן תהליך החקיקה הוא ממושך, ומשנקבע חוק הוא קופא על שמריו ויש קשיים לשנותו. לעומת זאת הנושאים האתיים-רפואיים הם דינמיים ומשתנים מאד בתוך פרקי זמן קצרים יחסית, ולפיכך החקיקה לא תהיה רלוונטית או שתגביל ללא צורך וללא הצדקה את הקידמה המדעית. החלופה של חברה פלורליסטית- דמוקרטית לנהל את העניינים האתיים- רפואיים היא בדרך של וועדות אתיות רב-תחומיות, הכוללות רופאים, אחיות, משפטנים, אנשי דת, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, כלכלנים ואדמיניסטרטורים^[271]. וועדות כאלו יכולות לדון בנושאים אתיים-רפואיים חריפים, או לקבוע מדיניות בנושאים שכיחים בתחום זה. כמו כן יש יתרון בהקמת רשות ממלכתית רב-תחומית, בלתי-פוליטית ובלתי תלויה בגורמים ממשלתיים, ממסדיים או כלכליים, לדיון בנושאים אתיים-רפואיים מתחדשים ועקרוניים, ולקבוע הנחיות, דרכי פעולה, ואם יש צורך מיוחד גם חקיקה בנושאים הנידונים.

הוראת אתיקה רפואית^[272][עריכה]

כללי לאור הצרכים המובהקים של הרפואה המודרנית לשילוב ידע ומיומנות בתחומי האתיקה בעשייה הרפואית^[273], ולאור העובדה שסטודנטים לרפואה מתחבטים בבעיות אתיות שונות בתקופת לימודי הרפואה שלהם^[274], הורגש הצורך בהוראה מסודרת של אתיקה רפואית בבתי הספר לרפואה ולסיעוד.

ואמנם בשנים האחרונות חלה התפתחות רבה בהוראת אתיקה רפואית בבתי ספר לרפואה ובבתי ספר לסיעוד. אין כיום כמעט מוסד כזה בעולם המערבי שאין מלמדים בו בצורה כזו או אחרת אתיקה רפואית^[275]. אכן, קיימים הבדלים כמותיים ואיכותיים בין בתי הספר השונים ביחס להוראת האתיקה הרפואית. כמו כן קיימים הבדלים בין מקצועות-התמחות שונים ביחס לדגש המושם בהם על העיסוק בבעיות אתיות^[276].

מטרות הוראת האתיקה ^[277]:

hלטעת בסטודנט את הרגישות ואת המודעות לדילמות מוסריות ברפואה

hלהקנות לסטודנט ידע ומיומנות לאתר ולזהות דילמות מוסריות ברפואה

hלהקנות לסטודנט ידע במושגים, מונחים, ערכים, עקרונות ויסודות רלוונטיים בתחומי הפילוסופיה, הדת, המשפט והחברה

hלהקנות לסטודנט כלים אינטלקטואליים, יסודות חשיבה בסיסיים, ושיטות ניתוח עיוניות לצורך פתרון בעיות אתיות

hלהציג בפני הסטודנט את הגישות ודרכי הפתרון של בעיות מוסריות מעשיות ברפואה מנקודות-המבט של הפילוסופיה, המשפט, החברה והדת

hלשפר את הכושר של הסטודנט לנתח באופן הגיוני ותרבותי נושאים מוסריים בלתי מוכרעים

hלהחדיר בסטודנט את עקרונות הכיבוד ההדדי של אנשים ושל דעות, להחדיר בו את רגשי החמלה והאמפטיה לסבל, ולהחדיר בו את מרכזיות החולה ולא המחלה, ואת מרכזיות הערכים האנושיים

hלחנך אנשי מקצוע ומומחים בתחום האתיקה הרפואית

יש הסבורים, שמטרה מוצהרת של הוראת האתיקה הרפואית היא לעצב תכונות מוסריות חיוביות בסטודנטים. לעומתם יש החולקים וסבורים שזו איננה צריכה להיות מטרה מוצהרת של הוראת האתיקה, אלא שאם יש הצלחה בכיוון זה, הרי זה משובח.

קשיים אכן למרות החשיבות המודעת להוראת האתיקה הרפואית בבתי ספר לרפואה, מגלים מורים לאתיקה רפואית קשיים בהוראת מקצוע זה לסטודנטים לרפואה ולרופאי בית. הקשיים נובעים מעומס לימודים ועבודה וחוסר זמן מספיק לעיסוק בבעיות אתיות, מיחס ירוד לאתיקה בתוך המסגרות של רפואה קלינית-מדעית, מחוסר גיבוי של מורים אחרים וראשי המחלקות והפקולטאות לרפואה, ומבעיות לוגיסטיות של מציאת מספיק נושאים מגוונים ומספיק חולים המציגים בעיות אתיות במהלך השנים של ההוראה^[278].

שיטות ודרכי הוראה הוראת האתיקה הרפואית בבתי ספר לרפואה יכולה להתבצע בשנים הטרום-קליניות, ו/או בשנים הקליניות בבית הספר לרפואה. אכן הוראת אתיקה רפואית יכולה וצריכה להתבצע גם מעבר לשנות הלימודים בבתי הספר לרפואה, במסגרת ההתמחות של רופאי בית, ומתמחים בשלבים שונים; בלימודי-המשך ברפואה של רופאים בדרגות שונות; בסמינריונים למומחים; במהלך כנסים רפואיים מקצועיים; בארגון ימי עיון וכנסים מיוחדים לבעיות אתיות ברפואה ועוד. בעצם יש הטוענים שאין להגביל את העיסוק באתיקה רפואית לשלב מסויים, אלא יש לעסוק בכך בכל מהלך הקריירה הרפואית^[279].

הוראת אתיקה רפואית יכולה להתבצע בדרכים אחדות:

הרצאות פרונטליות של עקרונות אתיים, ושל נושאים בתחום האתיקה הרפואית. בדרך כלל מומלץ לכלול בהוראת האתיקה הרפואית בבתי ספר לרפואה נושאים שהרופא נתקל בהם בשכיחות רבה, ולא נושאים נדירים, אף אם הם מעניינים כשלעצמם; כמו כן מומלץ שההוראה תכלול עקרונות אתיים בסיסיים ומרכזיים, שיטות עקרוניות להכרעה ולקבלת-החלטות אתיות- רפואיות, יישום עקרונות אתיים במצבים קליניים מעשיים, ושיטות תקשורת בין-אישית^[280]. יש הסבורים, שמגמות ההוראה של אתיקה רפואית יכולות להתחזק על ידי הוספת לימודי הומניסטיקה בבתי הספר לרפואה - ספרות, היסטוריה, אמנות, ומדעי רוח וחברה^[281]. דבר זה יכול לתרום לחידוד ההבנה של מרכיב האומנות וההומניות ברפואה לצד המדע והטכנולוגיה^[282].

דיונים סמינריוניים תיאורטיים על מקרים רפואיים המציגים בעיה אתית. קיימות שיטות הוראה טכניות שונות באמצעות אביזרי-עזר שונים: סרטי- וידיאו^[283], באמצעות תוכנות-מחשב מתאימות^[284], ועוד.

'ביקור-אתי', היינו ביקור סביב מיטת החולה, ודיון קונקרטי על בעיה אתית, או השתתפות בדיוני הצוות השגרתיים של הרופאים, וחידוד הבעיות האתיות תוך כדי הדיון^[285].

בכל מקרה יש צורך בשילוב רב-תחומי של הוראת האתיקה הרפואית, בשיתוף פעולה הדוק בין רופאים-קלינאים, רופאים-חוקרים ואתיקאים^[286]. החשיבות העיקרית היא שילוב הוראת האתיקה הרפואית בתוך העשיה הרפואה בכל השלבים והצורות, ולאו דווקא הוספת הרצאות תיאורטיות לתוכנית לימודים עמוסה של סטודנטים לרפואה^[287]. מכל מקום, כל העוסקים בהוראת אתיקה רפואית בבתי ספר לרפואה ממליצים על נושאים עיקריים שיש צורך לדון בהם, ולחשוף את הסטודנטים לעקרונות המרכיבים את דרכי הפתרון הנוגעים לנושאים המרכזיים^[288].

הערות שוליים[עריכה]