א. הגדרת המושג

הנידה והזבה הן נשים הרואות דם שמקורו ברחם בזמנים ידועים.

הדימום המחזורי מכונה במקרא ארח כנשים^[1], או דרך נשים^[2].

בחז"ל נקרא הדימום המחזורי סתם דם, או ווסת, או מדווה. ווסת מובנו חוק, דרך ומנהג^[3], או שמובנו זמן ומועד^[4]. עתים משמש המונח ווסת לתופעות הנילוות למחזור, ולאו דווקא לדימום עצמו^[5].

בימינו משמש המושג ווסת לציון הדימום המחזורי של האשה.

האשה בזמן הדימום המחזורי מכונה נידה^[6], שפירושה מרוחקת^[7], ומכאן גם המושג נידוי, שהוא הרחקה של אדם מהחברה בגלל מעשים בלתי מקובלים^[8]. כמו כן משמש המושג נידה באופן מושאל מצב של זוהמה וטומאה^[9]; או דווה^[10], שפירושה חולה^[11].

בחז"ל נקראת נידה גם בשם דיסתנא, והוא לשון פרסית לדרך נשים^[12]. מובא בחז"ל כי בגליא^[13] ובכרכי הים^[14] קורים לנידה גלמודה, היינו גמולה ומובדלת מבעלה.

זבה^[15] אף הוא כינוי לאשה בעת שרואה דם היוצא מהרחם, אם כי יש לו משמעות הלכתית שונה מהנידה, וכמבואר להלן.

גדרי הנידה והזבה והלכותיהם מתחלקים לשלוש דרגות בשלוש תקופות: נידה של תורה, נידה של חכמים, ונידה של בנות ישראל^[16]. מדין תורה, אשה הרואה דם הבא מן הרחם צריכה להמתין שבעה ימים, בין אם ראתה רק טיפת דם אחת, ובין שראתה כל שבעת הימים ברציפות, ומשפסקה לראות ביום השביעי טובלת בליל שמיני, וטהורה לבעלה. באחד עשר הימים הבאים אם תראה דם יום אחד או יומיים, הרי היא זבה קטנה, וטובלת לאחר ראיה זו, והיא טהורה לבעלה. ואם תראה שלושה ימים רצופים באותם הימים, הרי היא זבה גדולה, וצריכה לספור שבעה ימים נקיים, ואחר כך צריכה לטבול ולהביא קרבן. ולאחר י"א יום אלו אם תראה דם, דינה שוב כנידה, ומתחיל מחזור חדש של מנין ימים וטומאות. והיינו שתקופת שבעת הימים של נידה הוא מצב רגיל, אבל ראיית דם אחרי זמן זה הוא מצב של מחלה, ולכן הבדילה התורה בין נידה לזבה^[17]; נידה של חכמים, לאחר שנתמעט ליבם של ישראל מפני כובד הגלות והצרות, התקין רבי יהודה הנשיא, שכל אשה שראתה דם יום אחד או יומיים צריכה לשבת אחריהם ששה ימים נקיים, ואם ראתה שלושה ימים, אף אם הם בתוך תקופת נידתה, צריכה לשבת שבעה ימים נקיים; נידה של בנות ישראל, בימי חכמי הגמרא החמירו בנות ישראל על עצמן, שעל כל טיפת דם כחרדל הן יושבות שבעה ימים נקיים כדין זבה גדולה, ואפילו ראתה דם בתקופת ימי נידתה, בין שראתה יום אחד, או שניים, או שבעת הימים כולם או יותר, ומשיפסוק הדם סופרת שבעה ימים נקיים כזבה גדולה^[18], ואין הבדל בין ראתה בהרגשה, ובין שראתה כתם כשיעור המטמא בכתם^[19], וטובלת רק לאחר גמר שבעה הימים הנקיים^[20].

סיבות רבות נאמרו לחומרה זו, והחשובה שבהן היא, כדי שתהיה לכל הנשים ספירה אחידה, ולא תצטרך כל אחת ואחת לחשב לעצמה חשבונות מסובכים, שלא כולן בקיאות בהן^[21]. דין זה, אף שהוא חומרה יתירה^[22], נקבע כהלכה שאין עליה עוררין, והוא משמש דוגמה להלכה פסוקה, שמתוך הלכה פסוקה כגון זו עומדים להתפלל^[23]. לפיכך, כיום אין עוד משמעות הלכתית מעשית להבדלים שבין נידה, זבה קטנה, או זבה גדולה, וכל הנשים נוהגות תמיד כדין החמור שבהן, היינו כזבה גדולה.

נחלקו הפוסקים אם איסור נידה וזבה אם הוא מדין ערווה^[24], או מדין טומאה^[25], או מדין שניהם, ומה משמעות הדבר להלכה^[26].

על פי התורה האיסור הברור הוא לקיים יחסי אישות עם נידה, והעובר על כך עונשו כרת^[27]. אך בנוסף לכך ישנן הרחקות שונות, שנוהגות בזמן שהאשה נידה^[28].

ענייני הנידה והזבה, הגדרותיהם, ופרטי דיניהם הרבים נידונו בהרחבה רבה במקרא^[29], בחז"ל^[30], ובפוסקים^[31], וספרים הלכתיים ומחשבתיים רבים הוקדשו באופן בלעדי לנושא זה.

בערך זה יידונו רק עניני נידה וזבה שיש להם שייכות להיבטים רפואיים.

1. רקע היסטורי

בתרבויות שונות בעבר, ובשבטים פרימיטיביים עד היום , יש אמונות שונות על משמעות הווסת, סיבתו, ובעיקר ההתייחסות לאשה בעת הווסת. רבים מהעמים והשבטים הללו מתייחסים לאשה בימי הווסת כמסוכנת לסביבתה ולעצמה. היא נחשבת כמסוכנת בעיקר לחולים, לילדים, ולנשים אחרות בימי הווסת והלידה. היא נחשבת כפוגעת במעיינות, בשדות וכרמים, בדגים ובימים, ובחפצים ואישים רבים ושונים.

לפיכך יש מנהגים שונים של הרחקת האשה הנידה מביתה ומסביבתה, איסורים על נגיעתה בדברים שונים, ואיסורים על כניסתה למקומות מסויימים, במיוחד מקומות של קדושה. למשל, אסרו על הנשים בעת ווסתן לחלוב, לבשל, לרכב, ואפילו לגעת בחפצים רבים שיש להם חשיבות בעיני בני השבט, ויש שאסרו עליה לדרוך בשבילים שאנשים הולכים בהם, ואפילו להסתכל על חפצים שונים. מכאן המנהג בין שבטים מסויימים להרחיק את האשה בזמן הווסת ממקומות יישוב, ולקבוע לה סוכה מרוחקת לעצמה^[32].

בנוסף ליחס המיוחד לאשה הנידה היו גם דעות קדומות על סגולות חיוביות או שליליות של דם הנידה^[33].

בנצרות אין דינים מיוחדים ביחס לאשה בזמן הווסת.

באיסלאם יש רק מנהגים מוגבלים הנוגעים לאיסור האשה בזמן זה בתפילה, בצום, בקריאת הקוראן, ובכניסה למסגדים, אך אין היא מנודה, ואינה אסורה במגע^[34].

מדעני העולם העתיק סברו, שהאשה לוקה מטבעה בריבוי-דם, ועליה להשתחרר מזמן לזמן מעודף זה, ולטהר את גופה מחומרים מזיקים שהצטברו בה. רק במאה העשרים נתגלו הקשרים בין מחזור הווסת, לבין בלוטת תת-המוח, השחלה, רירית הרחם, וההורמונים השונים, והוברר תהליך הווסת הטבעי של האשה^[35].

1. רקע מדעי

המחזור ההורמונלי במשך כשלושים שנות פוריות האשה מתרחשת פעולה מחזורית מתואמת היטב בין תת-הרמה במוח^[36], בלוטת תת-המוח^[37], השחלות והרחם, הגורמת להופעת ווסת בתדירות חודשית, אלא אם כן התרחש הריון.

הווסת ^[38] הוא הדימום מן הרחם הבא מתקופה לתקופה. בתוך השחלות מצויים זקיקים, המכילים בתוכם ביציות. בכל חודש מתפתח זקיק אחד, המביא לחריגת הביצית שבתוכו לצורך הפריה. בשעת התפתחות הזקיק הולכת רירית הרחם ומתעבה, כלי הדם שבה מתרחבים ומתארכים, והרחם כולו גדל. כל זה נעשה לצורך הכנת הרחם לקליטת הביצית המופרית.

תהליכים אלו נגרמים על ידי פעולות של הורמונים מיוחדים המופרשים מהאונה הקדמית של בלוטת תת-המוח, ומהזקיקים שבשחלות. ההורמון מעורר-הזקיק^[39] מופרש מבלוטת תת-המוח, וגורם להתפתחות זקיק ראשוני בשחלה. זקיק זה מפריש הורמון אסטרוגני, אשר משפיע על התעבות רירית הרחם. הורמון זה משפיע על בלוטת תת-המוח לעכב את הפרשת ההורמון מעורר-הזקיק, ומעודד את הפרשת הורמון-ההצהבה^[40]. שני הורמונים אלו גורמים לבקיעת הזקיק, ולחריגת הביצית ממנו, וזהו תהליך הביוץ^[41].

הביוץ קורה באמצע המחזור, היינו ביום ה-14 באשה שיש לה מחזור סדיר וקבוע כל 28 יום, או בין 16-12 ימים בנשים שיש להן מחזור ארוך או קצר יותר. הגופיף הנשאר בשחלה לאחר הביוץ הוא הגופיף הצהוב.

בשלב זה מופרש מבלוטת תת-המוח הורמון נוסף^[42], אשר מסייע להורמון- ההצהבה להפריש פרוגסטרון מהגופיף הצהוב. כל המערכת ההורמונלית המופרשת מבלוטת תת-המוח מתואמת על ידי תת הרמה, אך המנגנונים המדוייקים טרם הובררו סופית.

במקביל לתהליכים המתרחשים בבלוטת תת-המוח ובשחלה, מתחוללים שינויים מחזוריים ברחם. עוביה של רירית הרחם במצב מנוחה, היינו מיד לאחר גמר הווסת, הוא כ-1-0.5 מ"מ. בהשפעת האסטרוגן המופרש בשלב הראשון של מחזור הווסת, הולכת רירית הרחם ומתעבה עד כדי 10-8 מ"מ, הבלוטות וכלי הדם שברירית הולכים ומתרחבים, וזוהי תקופת השגשוג של רירית הרחם, הנמשכת כ-10 ימים. הפרוגסטרון המופרש על ידי הגופיף הצהוב מאוחר יותר במחזור גורם להפרשות של בלוטות רירית הרחם, וזוהי תקופת ההפרשה. כל התהליכים הללו מיועדים להכין את הרחם לקליטת הביצית המופרית, ולהתפתחות הריון. בהיעדר הפריה, הגופיף הצהוב מתנוון, פעילות הפרוגסטרון נפסקת, ומתבטלות כל ההכנות של הרחם לקבלת הביצית המופרית ולפיתוח ההריון. עקב כך מתמוטטת הרקמה הרירית על בלוטותיה וכלי הדם הרבים שבה, והרירית מתקלפת ונושרת החוצה יחד עם דם והפרשות שונות, וזהו הווסת. מכיוון שהמנגנון ההורמונלי קשור למוח דרך תת-הרמה, יש השפעה לתהליכים נפשיים שונים על תדירות הווסת, כגון מצבי מתח, חרדה ופחד.

הווסת נמשכת על פי רוב 5-3 ימים (טווח של 8-1 ימים). כמות הדם הממוצעת היא בדרך כלל כ-50-30 סמ"ק. יש נשים הסובלות מדימום מחזורי כבד^[43], המוגדר כדימום ממושך ומרובה. כמות הדם המחזורי במצב כזה עולה על 80 סמ"ק. דימום מחזורי כבד גורם להפרעה באיכות החיים, ויכול לגרום גם לאנמיה. בעיה כזו מתרחשת בכ-5-10% מהנשים. הסיבות לדימום מחזורי כבד כוללות היעדר ביוץ, גידולים רחמיים, דלקות, בעיות בקרישת הדם וכיוצ"ב. הטיפולים הרפואיים לבעיה זו כוללים טיפולים תרופתיים, ובעיקר גלולות משולבות למניעת הריון. כמו כן יש אפשרות לטיפול במצב זה על ידי התקן תוך רחמי הורמונלי מסוג מירנה, המפריש באופן קבוע והדרגתי הורמון מסוג פרוגסטרון. הורמון זה גורם לירידה הדרגתית בכמות הדימומים, ולעתים אף גורם לאל-ווסת גמור על רקע דלדול רירית הרחם. הבעיה המרכזית של התקן זה הוא דימומים בין-ווסתיים ממושכים. במידה וטיפולים תרופתיים אינם מועילים יש אפשרות לטפל בבעיה באמצעים ניתוחיים, כגון גרידת רירית הרחם, הרס רירית הרחם באמצעים תרמיים, על ידי קרני לייזר, בהקפאה או על ידי נוזלים חמים, או כריתת הרחם^[44].

ראשית הופעת הווסת^[45] היא בדרך כלל בגיל 14-12 שנה. ככל שהמצב התזונתי והכלכלי טוב יותר, כך גיל הופעת הווסת הוא מוקדם יותר, וסופו^[46] בגיל 50 שנה לערך. גיל סיום הופעת הווסת בדרך כלל איננו מושפע מגורמים סביבתיים, אלא מגורמים אינדיבידואליים של כל אשה ואשה.

הדימום המחזורי מלווה בשתי קבוצות של תסמינים: תיסמונת הקודמת להופעת הווסת^[47], וכאבים בזמן הווסת^[48]. הכאב הווסתי נובע מהפרשת פרוסטגלנדינים הגורמים להתכווצות שרירי הרחם. התסמינים כוללים כאבים והתכווצויות בבטן התחתונה או בגב, והם מלווים לעתים בבחילות, הקאות, וכאבי ראש. התיסמונת לפני הופעת הווסת מאופיינת על מיגוון תסמינים גופניים ונפשיים, המופיעים כ-10-7 ימים לפני הופעת הווסת, ונעלמים ביום הראשון של המחזור. בסקר נרחב של התופעות הקשורות לתיסמונת אצל נשים שונות נמצאו מיגוון תסמינים גדול: התכווצויות בבטן, כבדות או לחץ בשדיים, כאבי גב, כאבי ראש, דכאון, עצבנות, חרדה, תנודות במצבי הרוח, ועוד. שכיחות התופעות השונות, חומרתן וההתייחסות של הנשים אליהן שונות במקצת בהתאם למקום ביצוע הסקר^[49].

הווסת מצויה רק בבני אדם ובקופים דמויי-אדם.

סיבות לדימומים דימום מתוך חלל הרחם הוא בדרך כלל תוצאה של המחזור ההורמונלי. אכן, יש שהדימום נובע מסיבות אחרות, כגון דימום בהריון, הפלה, גידול, דלקת, הפרעות קרישה כלליות, בדיקות רפואיות, פציעות וחבלות שונות.

בדיקה רפואית-גינקולוגית בבדיקה שגרתית אין הרופא חודר כלל לצוואר הרחם, וכל-שכן שאינו חודר לחלל הרחם. בבדיקה השגרתית מרחיב הרופא את הנרתיק, ויכול להגיע עד הפה החיצוני של צוואר הרחם. גם אשה שבודקת עצמה בדיקות טהרה יכולה להגיע באצבעה עד הפה החיצון של צוואר הרחם. לפיכך, אם יש דימומים לאחר בדיקה כזו הם נובעים מחבלה ברירית הנרתיק, או מחבלה בחלק החיצוני של צוואר הרחם. ישנן בדיקות אחדות ומיוחדות שבהן יש כניסה לחלל הרחם: צילום חלל הרחם, הסתכלות לתוך חלל הרחם על ידי מכשיר הנקרא היסטרוסקופ^[50], או גרידה אבחנתית או טיפולית.

אנטומיה על מבנה הרחם והטפולות, והשייך להבנת עניני נידה מבחינה אנטומית - ראה ערך רחם

1. הנידה בחז"ל ובראשונים

תחילת הווסת קורית בדרך כלל משהגיעו ימי הנעורים, היינו משתביא שתי שערות^[51].

קביעת ווסת הווסת נקבעת רק לאחר שהיתה סדירות בהופעת המחזור, היינו שנקבע שלוש פעמים^[52]. עונה בינונית היא ווסת הבאה משלושים יום לשלושים יום^[53]. אכן מירווחי הזמן בין מחזור למחזור משתנים מאשה לאשה, כאשר המחזור הקצר ביותר נחשב ל-11 יום בין נידה לנידה^[54]. יש נשים שיש להם מירווחי זמן קבועים בין ווסת לווסת ("וסת הימים"), יש נשים שהווסת איננה קבועה כלל, ויש נשים שמשנות את תאריכי הווסת^[55], ויש משפחות שלא היה לנשים שבהן דם נידה כלל^[56]. משך ימי הדימום הוא עד שבעה ימים. אם הדימום נמשך יותר משבעה ימים, או שהמחזור בין נידה לנידה הוא קצר מ-11 יום, הרי זו זבה, ולא נידה.

סיבות לדם נידה דם נידה יכול לבוא בזמנו כדרכו באופן טבעי, ויכול לבוא כתוצאה מגירוי חיצוני ("ווסת הבא מחמת אונס"), כגון קפיצה^[57], פחד פתאומי, חימוד תשמיש המיטה, וכן אכילת שום, בצל או פלפל^[58]. מאידך יש דברים חיצוניים המונעים את דם הווסת, כגון פחד ממושך^[59], אך יש מי שכתב, שאין כל הדעות שולטות להכריע בין פחד ממושך לבהלה פתאומית^[60].

ריבוי דמים כשם ששאור יפה לעיסה, כך דמים יפים לאשה, וכל אשה שדמיה מרובים, בניה מרובים^[61].

הרגשת ווסת על פי חז"ל והפוסקים יכולות להיות לאשה שתי סוגי הרגשות הקשורות במחזור: הרגשה ביום הווסת או לפניה, כגון פיהוק, עיטוש, כאבי בטן מרכזיים ותחתוניים, תחושת צמרמורת, רעידות, תחושת חום, תחושת כבדות בראש ובאיברים^[62], או תחושות אחרות הקבועות אצל אותה אשה שמתרחשות בעת הווסת, כולל דכאון, דאגה, נמנום^[63], או לחץ בחזה^[64] ("ווסת הגוף"); ויכולה להיות הרגשה בזמן יציאת הדם, שקשורה בפתיחת המקור, בזעזוע הגוף, או בתחושת זיבת דם לח^[65]. לעתים יכולה ההרגשה להתפרש כהרגשת מי רגלים, ולא כהרגשת דם ווסת^[66]. אכן, יש מהפוסקים ששאלו את הנשים ביחס להרגשות, והתברר להם שהרבה נשים אינן מרגישות כלל את ההרגשות שתיארו חז"ל והפוסקים^[67]. יש מהפוסקים שכתבו, שגם הנשים בימינו מרגישות, אלא שאינן יודעות ואינן מבינות כיצד לתאר את ההרגשה, ולדעת אותם פוסקים כל ההרגשות המתוארות בחז"ל מצויות בדרגה כזו או אחרת גם בנשים שבימינו, ובעיקר מצוי שירגישו דבר לח, ולדעתם גם זו הרגשה מן התורה^[68], או שלפחות יש ספק הרגשה, ורק מחמת שנחלשו החושים בימינו אין הן מבחינות באותן הרגשות^[69], או שאם ברור שהראיה באה מגופה, הרי היא טמאה גם בימינו, גם אם אין לה הרגשה כלל^[70].

הווסת מלווה בכאבים, ודם נידה הוא אחד מעשר קללות שנתקללה חווה באותה שעה^[71].

דמים שונים יש דמים טמאים באשה, ויש דמים טהורים; חמישה דמים טמאים: האדום, והשחור, וכקרן כרכום, וכמימי אדמה, וכמזוג^[72]. השיטה המקורית היתה להשוות בין צבע ההפרשה החשודה להיות דם, לבין מקורות שונים שהוגדרו על ידי חז"ל כצבע הקובע שהמדובר הוא בדם^[73]. אכן, בגלל היעדר בקיאות בדורות המאוחרים יותר, בוטלה הגישה הזו, ונקבע שכל צבע הנוטה לאדמומיות כפי שנראה לעיני הדיין הוא דם נידה^[74].

היתה הנחה שדם הנידה הוא הזרע של האשה^[75].

בין חכמי התלמוד היו מומחים בראיית דם נידה, וידעו לקבוע דם חימוד, ולהבדיל בין דם נידה לדם כינה^[76]. כמו כן היו מחז"ל שקבעו שאפשר להבדיל בין דם נידה לדם בתולים^[77].

סיבות לדם נידה יש מחז"ל ומהראשונים שהסבירו את העובדה שיש לנשים דם נידה כעונש על שחווה שפכה את דמו של אדם הראשון^[78].

סיבות להרחקת נידה מפני מה אמרה תורה נידה לשבעה, מפני שרגיל בה וקץ בה, אמרה תורה, תהיה טמאה שבעה ימים, כדי שתהא חביבה על בעלה כשעת כניסתה לחופה^[79].

הקפדה על הלכות נידה חז"ל ראו בשמירה קפדנית על הלכות נידה חשיבות מרובה:

קינין ופתחי נידה, הן הן גופי הלכות^[80]; מדמה הקב"ה טומאת ישראל לטומאת הנידה, מה נידה ניטמאת ונטהרת, אף ישראל שנטמאו עתידים להיטהר^[81]; אי-שמירה על הלכות נידה גורמת לעונשים משמעותיים: על שלוש עבירות נשים מתות בשעת לידתן, ואחת מהן על שאינן זהירות בנידה^[82]; נידה היא אחת משלוש בדקי מיתה באשה^[83].

שמירה על הלכות נידה בעבר המצרים לא היו מניחים לבנות ישראל לטבול מנידתן, כדי שלא יהיו פרים ורבים, לפיכך לקו המים בדם^[84]; אחד מגזירות השמד של הרומאים היה שנשים נידות ישמשו עם בעליהן^[85].

מנהגי הרחקות נידה היו מקומות שבהם שהו נשים נידות, ונקראו בית הטומאות^[86]. חז"ל מספרים שזקנים ראשונים היו אומרים, שכל המנוולת עצמה בימי נידתה, רוח חכמים נוחה הימנה, וכל המקשטת עצמה בימי נידתה, אין רוח חכמים נוחה הימנה, עד שבא רבי עקיבא ולימד, אם כן אתה מגנה על בעלה ונמצא בעלה מגרשה^[87]. מהראשונים יש שתיארו את המנהגים בימים קדמונים הנוגעים לנשים בעת נידתן: הן היו מרוחקות מאד, היו יושבות בדד באוהל, האנשים והנשים ירחקו ממנה, לא תספר עם בני אדם, כי גם דיבורה טמא אצלם, והעפר אשר תדרוך טמא להם, ואף מבט שלה מוליד היזק, והיה מנהגן שלא תדרוך כף רגלה על הארץ^[88], ואסרו להסתכל על נידה בשעה שהדמים מצויים בה^[89]; וכן - הנידה תהיה לבדה בבית, ונשרפים המקומות שמהלכת עליהם, ומי שדיבר עמה נטמא, ואפילו נשבה הרוח ועברה על הנידה ועל הטהור - נטמא^[90]; וכן - שנהגו הנשים אצלנו ובכל מקום ששמענו עליו, שתתרחק האשה בשעת נידתה או לידתה, ולא תגע בדבר אוכל ומשקה וכלים ובגדים וזולתם^[91]. ויש מי שכתב, שעניין הריחוק מהנידה והזבה מפני המחלה שבהן, שמזקת הרבה בני אדם, וכל שכן השוכב אותן, כי לפי רוב קרבתו עמהן ההיזק גדול יותר^[92].

אכן בזמנינו אלה אין שום אדם נזהר בחומרות הרבות הללו של הרחקת הנידה^[93], ומשפחות שבאו מחו"ל שנהגו בחומרות והרחקות שונות, יש לבטל מנהגן בלא שום התרה, כי החומרות הללו גורמות להפרת שלום בית, ויצא מהן תקלות וחיקוי המינים^[94], ומי שסובר שיש איסור נגיעה במאכל ובמשקה על ידי נידה, יצא מכלל הרבנים וכפר בתורה שבעל פה והולך בדרך הקראים, ורק אם נוהג כך מפני הזוהמה או מפני תוספת סייג כדי להתרחק מהנידה, מותר לו לעשות כן^[95], ויש להקפיד רק על אותן הרחקות שנמנו בהלכה^[96].

אכן, נחלקו הפוסקים אם מותר לאשה להיכנס לבית הכנסת בימי נידתה^[97], ויש שכתבו, שזה אחד הטעמים נגד עריכת חופה בבית הכנסת^[98]. אך להלכה נפסק, שבמדינותינו נוהגות הנשים להיכנס לבית הכנסת ולהתפלל אף בעת נידתן, אבל לא יסתכלו בספר התורה בשעת ההגבהה כשמראים את הכתב לציבור^[99]; וכן אין כל איסור לנידות לגשת לרחבת הכותל המערבי, והמחמיר בזה אינו אלא מן המתמיהים^[100]. אבל נהגו שלא ללכת לבית הקברות בעת נידתן^[101].

1. פרטי דינים

1. פציעות ומחלות

מכה באותו מקום אשה שיש לה מכה באותו מקום, תולים בדם המכה^[102].

בביאור הלכה זו ובהגדרת תנאיה רבו הדעות בפוסקים. הדיון הוא במיקום המכה - האם ברחם עצמו, או בצדדים; בזמן הדימום מהמכה - האם בשעת הווסת, או שלא בשעת הווסת; באופי המכה - האם ידוע בוודאות שיש לה מכה, או גם כשיש ספק בדבר, וכן האם ידוע שהמכה מוציאה דם, או גם כשלא ידוע, וכן האם מרגישה האשה בדימום, או גם בלא הרגשה, וכן בכמות הדימום אם דווקא בדימום מועט, או גם בדימום רב; במצבה הבסיסי של האשה - האם כשיש לה ווסת קבועה, או גם כשאין לה ווסת קבועה. ובכל אלו - יש שהצריכו צירוף של תנאים אחדים, ויש שהסתפקו באחד מהתנאים כמכריעים^[103].

מפוסקי זמנינו יש מי שהכריע להלכה שאשה הרואה דם שלא בשעת ווסתה, אם ידוע שיש לה מכה, וגם ידוע שהמכה מוציאה דם, וכגון שיש לה כאבים לפני שרואה הדם, תולים במכה; ואם ידוע שיש לה מכה, אבל לא ידוע אם המכה מוציאה דם, תולים במכה רק במקום עיגון^[104]; ויש מי שכתב, שאשה שיש לה ווסת קבועה, ורואה דם מחמת תשמיש שלא בשעת ווסתה, יכולה לתלות במכה, אפילו אינה יודעת שמוציאה דם, ואפילו כשהדם בא מהמקור; אשה שאין לה ווסת קבועה, ורואה דם שלא בשעת ווסתה, אם הדם בא בוודאי מהמקור, תולים במכה רק אם ידוע שהיא מוציאה דם, ואם יש ספק אם הדם בא מהמקור או מהצדדים, תולים במכה גם כשלא ידוע שמוציאה דם; אשה שרואה דם בשעת ווסתה, הרי היא תמיד טמאה, ולעולם לא תולים במכה^[105].

ועוד יש מי שכתב, שתולים מחמת מכה אפילו שלא בשעת ווסתה רק בשלושה תנאים: שיודעת שיש לה מכה באותו מקום; שמכה זו מוציאה דם מאליה גם בלי שום חיכוך ונגיעה בה; ושלא הרגישה ביציאת דם זה שיצא מהרחם. הדרך היחידה שיתקיימו תנאים אלו היא שרופא יראה את המכה ויגיד לאשה שיש לה מכה כזו, ובזה סומכים על הרופא שאינו אלא מגלה את המציאות^[106].

ועוד יש מי שכתב, שהמנהג להלכה הוא שמקילים דווקא כשהמכה היא בנרתיק, אבל אם יודעים שהדם בא מהרחם, אף על פי שאומרת האשה שיש לה מכה במקור - אין להקל; אבל אם הרופא אומר שרואה את המכה במראה, יש מקום להקל^[107].

ועוד יש מי שכתב, שדווקא לעניין איסור רואה מחמת תשמיש תולים במכה, אבל לעניין טומאת נידה אין להקל במכה, וצריכה שבעה נקיים על ראיה כזו, ואם ידוע שהמכה מוציאה דם, תולים במכה אף לעניין טומאת נידה, ואינה צריכה טבילה כלל^[108].

טיפול ברואה דם מחמת תשמיש יש מי שכתב, שבזמנינו ניתן למנוע דין רואה דם מחמת תשמיש להיאסר על בעלה, כיוון שיש זריקות וכדורים למניעת הדם, ואפילו ראתה פעם אחת או פעמיים אחר תשמיש, יכולה למנוע הדם שלא תראה שלוש פעמים מחמת תשמיש, וכמעט תמיד מועילים הטיפולים הרפואיים^[109]. אמנם טיפול תרופתי כזה מועיל רק אם הבעיה היא הורמונלית, אך אם רואה דם מחמת תשמיש בגלל פצע מקומי, יש לטפל בפצע טיפול מקומי.

בהגדרת מכה כתבו הפוסקים, שאם יש לה שומות וטחורים ברחם עצמו^[110], או שיש פגיעה בכלי הדם שברחם^[111], או שיש לאשה שרירן^[112] בכותלי הרחם^[113], אם יודעים שהדם יוצא ממקומות אלו, אזי אף אם אומרים הרופאים שדם נידה עובר דרכם, יש להם דין מכה, והאשה טהורה.

יש מי שכתב, שאשה שיש לה התקן תוך-רחמי וגם מצאו אצלה פטרת בנרתיק, אם המציאות היא שהדמומים מההתקן הם נדירים, והדמומים מהפטרת הם שכיחים, תולים בפטרת וטהורה^[114].

נאמנות נאמנת האשה עצמה לומר שיש לה מכה באותו מקום שממנו יוצא הדם^[115], וכן נאמן הרופא לומר שרואה בעזרת מכשיר מתאים שהדם יוצא ממכה, ואפילו הוא רופא גוי^[116]. יש שכתבו, שעדיף לשאול שני רופאים זה שלא בפני זה^[117].

רופא שטיפל בפצעים בנרתיק לאחר לידה, ואמר שלאחר מספר ימים תראה האשה דם, אלא שהוא דם מהנרתיק בגלל הטיפול, הרי הוא נאמן בכך, והאשה טהורה^[118].

שבעת הימים הנקיים צריכים להיות רצופים שלא תראה דם בהם, שאם ראתה דם אפילו בסוף יום השביעי, סתרה כל הימים, וצריכה לפסוק בטהרה ולחזור ולמנות שבעה נקיים^[119], אבל אם יש לה מכה בגופה, ויודעת שהיא מוציאה דם, תולה בה אפילו יותר מכגריס ועוד, היינו שלוש על שלוש עדשים, והוא שיעור של 20 מ"מ^[120], אלא שאין מקילים בשלושה הימים הראשונים לתלות במכה שאין מוציאה דם^[121].

יש מי שכתבו, שאם אשה מצאה דם על 'עד' הבדיקה בתוך שבעה נקיים, והרופאים אומרים שיש לה פצע בפנים שמוציא דם, אם הבדיקה היתה נקיה בהפסק טהרה, וביום הראשון והשביעי, הרי היא טהורה^[122]; יש אומרים, שצריכה להיות נקיה בהפסק טהרה ובבדיקה אחת ראשונה של היום הראשון לשבעת הנקיים^[123]; ויש מי שכתב, שאשה שיש לה מכה המוציאה דם, ואינה יכולה להיטהר לבעלה, מספיק שתבדוק עצמה בהפסק טהרה שיהיה נקי, ואף על פי שאחר כך רואה דם, יכולה לתלות במכה^[124].

יש אומרים, שאם אינה מרגישה שיוצא דם ממקורה, הרי זה הפסק טהרה, גם אם בגלל מכה במקור אינה יכולה להפסיק בטהרה על ידי 'עד' בדיקה^[125]. וכן יש מי שכתב, שאם הרופא אומר שיש לאשה מכה ברחם, ובעת ווסתה היא מדממת הרבה, אך גם לאחר זמן ווסתה היא ממשיכה לדמם בגלל הפצע, יש מקום להקל שתספור שבעה ימים לאחר ימי הווסת ותטבול, אף על פי שאין היא נקיה לגמרי, בתנאי שאחר הטבילה דמיה מועטים ולא שופעים, ובתנאי שידוע שהחולי התחיל בימי טהרתה, או שהיתה לה טהרה פעם אחר החולי^[126]; ויש אומרים, שאשה לא יכולה להפסיק בטהרה עד שתהיה נקיה בבדיקת 'עד', ואפילו אינה מרגישה שדם יוצא ממקורה, ואפילו אם בכך תישאר טמאה לעולם^[127].

כתמים הם רק מדרבנן, ולכן מקילים בהם ותולים בכל מה שאפשר לתלות, והיינו דווקא כתמים בבגדה, אבל אם נמצאו כתמים על בשרה, אינה תולה אלא אם כן יש לה מכה בגופה במקום שאפשר לדם לנטוף משם, ואפילו נתרפאית, אם אפשר לה להתגלע ולהוציא דם על ידי חיכוך - תולה בה, ואף על פי שעכשיו עלה עליה קרום ואינה מטפטפת^[128].

בדיקה בנוכחות פצע אשה שיש לה מכה בכותלי הרחם, והמכה אינה מוציאה דם, אבל כשבודקת עצמה כואב לה מאד, תבדוק עצמה ביום הפסקת טהרה, ביום הראשון, וביום השביעי כדין, ובשאר הימים לא תבדוק כלל, ואם יכולה לקנח מבחוץ קינוח כלשהו, טוב להצריכה לעשות זאת אם לא יכאב לה^[129]. ויש מי שכתב, שבמקום חשש עיגון שאין האשה יכולה לטהר עצמה, יש לסמוך על גדולי הפוסקים הסבורים שאפילו אם לא בדקה עצמה תוך שבעה ימים, רק ביום אחד מכל השבעה, באיזה יום שיהיה חוץ מבדיקת הפסק טהרה - עלה לה^[130].

בדיקה בנוכחות יובש באותו מקום אשה שקשה לה לעשות הבדיקות בזמנים הדרושים בגלל יובש באותו מקום, יכולה להרטיב מעט את 'עד' הבדיקה^[131], ואפילו בשבת יכולה לשים מעט טיפות מים על 'העד'^[132], או למרוח מעט ווזלין על 'העד', או בנרתיק^[133].

כינים אשה שיש לה כינים על שערות הבושת, יכולה לתלות ראיית דם בכינים, אם בדקה שאמנם הם גורמים לדימום^[134].

צניחת הרחם, הנקראת בלשון הפוסקים בשם מחלת הפארפאל, נידונה באריכות רבה בין הפוסקים, שכן המצב הזה גורם לדימום^[135]. מבחינה רפואית יש לציין כי ברור שבמצב של צניחת רחם אין דימום מתוך חלל הרחם, אלא יש לעיתים דימום מצוואר הרחם בגלל פציעה הנגרמת בעקבות צניחת הרחם.

מעיקר הדין - אשה הסובלת מצניחת רחם, כשהוא בולט לתוך הנרתיק ומשתרבב החוצה, אם ראתה חתיכות בשר בבית החיצון, הרי היא טהורה, ואפילו ראתה דם יחד עם החתיכות, והיינו דווקא שהחתיכות לא נימוחו במים פושרים, ודווקא כשהן חתיכות קטנות, אבל ראתה חתיכות גדולות, הרי היא טמאה, אפילו אם לא ראתה עמן דם^[136], ואם ראתה דם בלבד, הרי היא טמאה^[137].

אמנם בין האחרונים רבתה המחלוקת בדין זה, ובדורות הללו שכיחה תופעה זו מפני חולשת הנשים, ורבים מגדולי הדורות האריכו בתשובה, זה אוסר וזה מתיר, והדבר נוגע באיסור כרת^[138]. יש מי שכתב, שהוראה זו מסורה רק לגדולי הדור^[139]; יש מי שכתב, שמימיו לא יצא הדבר בהיתר מתחת ידו^[140]; ויש מי שכתב, שבזמנינו רוב המקרים הם בנשים זקנות לאחר סילוק דמים, ויש הוכחות ברורות שאינו דם נידות, אלא מכה או מן הצדדים, וכן אומרים הרופאים, ואחר שאשה לא ראתה שנים רבות, וודאי צניחת הרחם היא שגורמת לדם, אך למעשה אי אפשר להכריע באופן כללי, אלא יש לדון בכל מקרה לגופו. אכן, בזמן האחרון כורתים את הרחם במקרים אלו, ואם הכריתה היא שלימה, הרי שאין האשה טמאה עוד^[141].

לאור העובדה שבימינו ניתן לתקן מצב זה על ידי כריתה שלימה של הרחם, לא שכיחות עוד השאלות בעניין זה.

הטיפול בצניחת הרחם בעבר היה על ידי הכנסת טבעת בנרתיק אשר תמך ברחם והרים אותו, ודנו הפוסקים כיצד תעשה האשה בדיקות טהרה במצב כזה^[142], אלא שדרך טיפול זו כבר איננה מקובלת, והתיקון הוא ניתוחי, בעיקר על ידי כריתת הרחם, ולכן אין כמעט משמעות מעשית להצעות השונות של הפוסקים בנידון.

טחורים דין אשה הסובלת מטחורים לעניין ראיית דם וכתמים - ראה ערך עכול, מערכת ה-

שתן דמי אשה שהטילה שתן, ויצא דם עם מי רגליה^[143], נחלקו הפוסקים להלכה באיזה מצבים ותנאים אפשר להניח שהדם אינו מהרחם, אלא ממכה באיבריה הפנימיים, בכליות או במערכת העיכול^[144], ולפיכך האשה טהורה; ובאיזה מצבים יש לחשוש שמא יש גם דם מהרחם אשר מעורב בדם שהיא רואה בשתן, ולפיכך היא טמאה^[145].

התנאים הנלקחים בחשבון הם: עמידה או ישיבה, שותתת או מקלחת, מרגישה כאבים או אינה מרגישה, הדם בתוך הספל או על שפת הספל^[146].

בני ספרד נוהגים להקל בכל מקרה^[147], ובני אשכנז מטהרים רק אם התקיימו שלושה תנאים: דווקא אם הטילה שתן בישיבה, ומקלחת, ונמצא הדם בתוך הספל ולא על שפת הספל, אבל בעומדת טמאה בכל מקרה^[148], והוא חומרה בלבד^[149]. גם בתנאים אלה אין לטהר אשה הרואה דם בשתן אלא שלא בשעת ווסתה, ושיסכימו שני רופאים שהדם בא מדרכי השתן ולא מהרחם, ושעשו בדיקות מתאימות לברר שאמנם הדם בא מדרכי השתן^[150]. ואכן, כיום ניתן לברר על ידי בדיקות רפואיות בצורה ברורה מה מקור הדם, ולכן אשה הרואה דם בזמן מתן שתן, או שראתה דם על הקינוח של מי רגליה, צריכה לברר אצל רופא מה מקור הדם^[151].

אם מצאו כדוריות אדומות בשתן בבדיקה מיקרוסקופית שלא בזמן הווסת, אפילו פעם אחת, הרי זו ראיה שהדם בא מדרכי השתן ולא מהרחם, וכן אם קיבלה האשה טיפול תרופתי למניעת ווסת, וראתה דם בשתן, אפשר לסמוך על כך שהדם אינו דם נידה, וכן אם נמצאה דלקת בדרכי השתן, הרי זו הוכחה שהדם בא מדרכי השתן^[152].

אם אחר הטלת השתן קינחה עצמה בנייר ומצאה עליו דם - יש מי שכתב, שאם מיהרה לקנח עצמה מיד, הרי דין הקינוח כדין בדיקה, והיא טמאה, ואם שהתה יותר מכדי שיעור בדיקה (שהוא זמן מועט) מהטלת המים עד הקינוח, הרי היא טהורה מן התורה, וטמאה רק מדין כתם מדרבנן^[153]; ויש הסבורים, שגם אם קינחה מיד, אין לחוש בזה לראיה בהרגשה, ולכן היא טהורה מן התורה וטמאה מדרבנן^[154].

אשה שנמצאו כדוריות דם בשתן בבדיקה מיקרוסקופית כשעברה בדיקות רפואיות שגרתיות, ואין הדם בשתן ניכר לעינים, אין היא נידה^[155].

דם בזמן ביוץ אשה הרואה דם בזמן הביוץ, היינו באמצע המחזור, הרי היא טמאת נידה^[156]. הטעם: אמנם הדימום בא מהשחלה עקב קריעת הקרום בזמן הביוץ, אך הדעה הרווחת היא שיש גם דם מהרחם בגלל השינוי ברמות האסטרוגן^[157].

=

בדיקות רפואיות===

פתיחת ה"קבר" אשה שנפתח רחמה לתוך הנרתיק, ויצאה חתיכה החוצה בלא דם, נחלקו חז"ל אם אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ואם לא יצא דם עם החתיכה, הרי היא טהורה; או שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ובכל מקרה היא טמאה, כי בוודאי יצא דם עם החתיכה^[158]. וכן נחלקו הפוסקים להלכה בשאלה זו - יש אומרים, שאפשר לפתיחת הקבר בלא דם^[159]; יש אומרים, שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם^[160]; ויש אומרים, שדווקא בלידה אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, אבל בכל מקרה אחר, כגון שנפלה חתיכה מהרחם וכיו"ב, אפשר לפתיחת הקבר בלא דם^[161]. ולהלכה הוכרע כדעת הסוברים שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם^[162].

יש הסבורים, שאין חילוק בין אם הגורם לפתיחת הקבר בא מבפנים, כגון הפלה, ובין אם הגורם בא מבחוץ, כגון החדרת מכשיר^[163]; ויש חולקים וסבורים שהכלל הוא דווקא אם נפתח מבפנים, אבל לא אם נפתח מבחוץ^[164]. נהגו לפסוק כדעת המחמירים^[165].

מה שאמרו שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, היינו אם נפתח הקבר ויצא ממנו דבר גוש כמו וולד או חתיכה, אבל אם לא יצא דבר, או שיצא דבר דק מאד, או נוזל - אין אומרים שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם^[166]; ויש מי שכתב, שאם הכניס הרופא אצבע או מכשיר לתוך חלל הרחם והוציאו, הרי זה נחשב כפתיחת הקבר שיצא ממנו דבר גוש^[167].

השיעור לפתיחת הקבר שיטמא את האשה - יש אומרים, שהוא כאצבע הסמוכה לאגודל^[168], שהוא כשלושת רבעי אינטש בערך^[169], והיינו 19 מ"מ; יש מי שכתב, שהשיעור הוא פחות מקש^[170]; יש מי שכתב, שהשיעור הוא עד עובי שתי אצבעות^[171], ולא נהגו להקל כשיטה זו; ויש מי שכתב, שהשיעור הוא כאצבע קטנה באדם, שהיא בערך 15 מ"מ, וכתב שכן נהגו להורות בעלי הוראה^[172].

הכלל שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם חל בין בצעירה ובין בזקנה, ואפילו היא מסולקת דמים^[173].

לצוואר הרחם יש פה פנימי ופה חיצוני. יש שכתבו, כי פתיחת הקבר לעניין הוצאת דם היא דווקא אם היתה פתיחת הפה הפנימי, אבל בפתיחת הפה החיצוני אין אומרים שאין לפתיחת הקבר בלא דם, גם לשיטות הפוסקים הסוברים שפתיחת הקבר מבחוץ מטמאת^[174].

בדיקת רופא נשים אם הרופא הכניס רק את אצבעו לבדיקת אשה, והיא בדקה עצמה לאחר מכן ולא מצאה דם, לדעת רוב ככל הפוסקים אין היא טמאה בכך, ואין אומרים בזה שאי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, שכן אין אפשרות להגיע באצבע לפתח חלל הרחם^[175], ואפילו אם בדיעבד לא בדקה עצמה לאחר בדיקת הרופא, גם כן טהורה^[176]. אמנם יש שהחמירו גם בבדיקת רופא על ידי אצבע^[177]; ויש מי שכתבו, שלכתחילה אם הרופא אומר שנכנס באצבעו לעומק הנרתיק יש לחוש לדעת המחמירים, ורק בדיעבד מותרת האשה^[178]. יש מי שכתב, שמנהג ירושלים לטמא כל אשה שנבדקה על ידי רופא, אפילו אם נבדקה באצבע^[179], אך דחו דבריו^[180].

אם היתה הבדיקה על ידי הכנסת מכשיר, אם המכשיר מיועד אך ורק להכנסה לתוך הנרתיק, ואי אפשר להכניסו לתוך צוואר הרחם, הרי האשה טהורה, ואפילו אם מצאה דם מיד לאחר הבדיקה, אם היא בזמן טהרתה נאמן הרופא לומר שהדם בא מהנרתיק עקב החדרת המכשיר, ודינו כדם מכה^[181]. ולפיכך, בדיקה במכשירים הבאים אין בהם כל חשש לטומאת האשה: צבת^[182], מראה להסתכלות בנרתיק^[183]; אולטרא-סאונד פנימי בנרתיק; לקיחת משטח מהנרתיק עם קיסם לבדיקות שונות^[184].

אם המכשיר מיועד ומסוגל להגיע לתוך צוואר הרחם, יש חוששים שמא פתחו בזה את המקור, ומחמירים לטמא את האשה^[185], אך רוב הפוסקים מתירים גם במקרה זה, כי אין להוציא את האשה מחזקת טהרתה^[186], ויש מי שכתבו, שאם לא הרגישה כאבים - טהורה, כי זה סימן שלא פתח את המקור^[187].

אם הכניס הרופא מכשיר לצוואר הרחם, אך מעיד שלא נכנס לתוך חלל הרחם - יש מי שסמכו על כך וסבורים שהרופא נאמן על זה, אפילו אם אינו שומר תורה ומצוות, והתירו האשה לבעלה ללא שבעה נקיים^[188]; ויש מי שהסתפק בכך^[189].

אם ידוע שהכניס הרופא את המכשיר לחלל הרחם, אם המכשיר עבה כשיעור פתיחת הקבר^[190], האשה טמאת נידה, אפילו אם לא ראתה דם, וגם הרופא אינו נאמן לומר שלא יצא דם, אפילו הוא שומר תורה, וכל שכן כשאינו שומר תורה; ואם המכשיר קטן מזה, כל זמן שלא ראתה דם, הרי היא טהורה^[191]. לפיכך, בימינו שהמכשירים המשמשים לבדיקת נשים הם דקים ומושלמים, אין לטמא את האשה, אפילו אם הוכנס מכשיר דק מאד לחלל הרחם^[192]; ויש מי שכתבו, שאם הרופא הכניס מכשיר לחלל הרחם, האשה טהורה רק אם לא נמצא דם, אבל אם נמצא דם, אפילו אומר הרופא שהדם בא מהצדדים, ספק אם הוא נאמן^[193].

צילום רחם בדיקת ניפוח הרחם על ידי אוויר, או צילום רחם, מבוצעים בשני שלבים: בתחילה תופסים את צוואר הרחם מבחוץ על ידי צבת, שלא נוגעת כלל בדופן הפנימית, אך האחיזה עלולה לגרום לפציעת צוואר הרחם ולדימום; אחר כך מחדירים צינור בקוטר כ-3 מ"מ דרך צוואר הרחם לתוך חלל הרחם, ודרכו מזרימים אוויר או חומר ניגוד לצורך הצילום. בעת החדרת הצינורית יכול להיות שפשוף קל של הדפנות הפנימיים של צוואר הרחם.

אם ראתה דם בפעולות אלו - יש מי שכתב, שקשה להקל בזה, ולפיכך צריכים הרופאים להשתדל לעשות הבדיקה בדרך שלא תדמם האשה^[194]; יש מי שכתב, שדין דם זה ככל דין של דם מכה^[195]; יש מי שכתב, שצריכה להפסיק מעת לעת טהור, שתהא שומרת יום כנגד יום, ורק אחר כך יכולה לקיים יחסי אישות, אבל אם הבדיקה היתה סמוך לזיווג וראתה דם - אסורה, אפילו אם טוען הרופא שזה דם מכה^[196]; ויש מי שכתב שאם ראתה דם, והבדיקה היתה סמוך לווסת - יש להחמיר, שמא הבדיקה הקדימה את הווסת^[197].

אם לא ראתה דם - יש מי שכתבו, שהאשה טהורה, כי המכשיר החודר לרחם הוא דק מאד, ואין לחוש לפתיחת הקבר בבדיקה זו^[198]; יש מי שכתבו, שצריך להחמיר בבדיקת צילום הרחם, אפילו לא ראתה דם, כיוון שמכניסים מכשיר לתוך חלל הרחם, ואף על פי שהוא דק מאד^[199]. אמנם כיום בדיקת צילום רחם בדרך זאת שכיחה פחות מבעבר.

בדיקת פאפ ^[200], שהיא לקיחת דגימה מפתח צוואר הרחם החיצון, כדי לבדוק אם יש תאים סרטניים, האשה בוודאי טהורה לאחר בדיקה זו, אפילו ראתה דם, כי היא מכה מבחוץ^[201]; ואם לוקחים דגימה מתוך חלל הרחם - לשיטת הסוברים שפתיחת הקבר בשיעור קטן לא מטמא, הרי יש לתלות הדם במכה, ולשיטת הסוברים להחמיר בסמוך לווסת, יש להחמיר גם כאן^[202].

בדיקות ציטולוגיות יש מי שכתבו, שאם לוקחים דוגמה מההפרשות מהנרתיק בצידי צוואר הרחם לצורך בדיקה ציטולוגית, אם ראתה האשה דם, הרי היא טמאה, כי בדיקה זו לא פוצעת, ולכן יש לחשוש שהדם בא מהמקור^[203].

בדיקות כימיות לנוכחות דם קיימות שיטות שונות במעבדות רפואיות לבירור נוכחות דם בהפרשות שונות, ובעיקר קיימות שיטות רגישות מאד ברפואה המשפטית כדי לאתר כתמי דם, אפילו זעירים, במצבים הנבדקים לפשע. חלק משיטות אלו רגישות באופן חריג מאד, וחלק אינם ייחודיים לדם דווקא.

חומרים כימיים, כגון כדורים או ניירות מיוחדים, אשר יכולים להבחין אם הפרשה מסויימת היא דם או לא - יש מי שכתב, שכשיש ספק בעיני הדיין בדבר מהות הצבע שרואה אם הוא דם או לא, ויש אפשרות לתלות את הצבע האדום בדבר אחר, אפשר לסמוך על בדיקות אלו, וכל שכן כאשר יש כתמים על הגוף, או על הבגדים, שאפשר לסמוך על כך^[204]; ויש מי שכתב, שאין לסמוך עליהם כלל, ואין לדיין אלא מה שעיניו רואות^[205].

=

טיפולים רפואיים===

שטיפות, משחות, זריקות, פתילות טיפולים רפואיים הנעשים על ידי שטיפות מקומיות, או משיחת משחה בנרתיק, אין בזה כל חשש לפתיחת הקבר, והאשה טהורה^[206], ויש מי שכתב, שאפילו אם הכניס הרופא את מחט-המזרק לתוך הרחם, עדיין היא טהורה, כי זה דבר דק ביותר^[207]. ואם היתה השטיפה עם חומר אדום, יכולה לתלות להקל שלא בשעת ווסתה, שהאדום שהיא רואה הוא מהצבע ולא מדם, אבל בשעת ווסתה אין להקל^[208].

אשה שצריכה שטיפות בנרתיק בגלל זיהום שיש שם, והיא בשבעה הימים הנקיים - יש מי שכתב, שאם עושה זאת אחר הבדיקות, ובמים פושרים, ובדרך של מקלחת, ולא באמבטיה, הרי זה מותר^[209]; יש הסבורים, שלאחר הפסק טהרה, אין כל חשש בשטיפות, ויכולה לעשות כן אפילו בשלושת הימים הראשונים לספירתה^[210]; יש הסבורים, שביום הראשון וביום השביעי תמיד צריכה קודם לבדוק בבוקר, ורק אחר כך תשטוף את המקום, ובימים האמצעיים, אם אפשר לה בקלות לעשות כך, הרי זה עדיף, ואם לא - תוכל לעשות הבדיקות גם בלילה, ובשעת הדחק יכולה לעשות בלילה גם ביום הראשון, ואין חוששים שמא היה לה דם ונשטף^[211]; ויש מי שכתב, שצריכה לבדוק עצמה כל פעם לפני השטיפה^[212].

אשה שצריכה לשים פתילות בנרתיק לצורך רפואה בזמן שצריכה לספור שבעה נקיים, תעשה בדיקת הפסק טהרה, ובדיקה אחת ביום הראשון, ואחר כך יכולה לשים הפתילות, וביום השביעי שוב לא תשים, כדי שתוכל לעשות את שתי הבדיקות המחוייבות^[213].

לאחר כריתת רחם ^[214] - אם הכריתה היתה שלימה, הרי היא צריכה לספור שבעה נקיים לטבול על העבר, אם לא היתה טהורה לפני הניתוח, ואחר כך טהורה אפילו אם רואה דם, שבהכרח הדם לא בא מהמקור^[215]. לשיטה זו אם היא עומדת להינשא - יש מי שכתב, שמכל מקום צריכה לספור שבעה נקיים^[216], ויש מי שכתב, שאין היא כלל בגדר שיכולה לראות דם, ואם רוצה להחמיר על עצמה ולטבול, לא תברך על טבילה זו^[217]; ויש מי שכתבו, שאם ממשיכה לראות דם ווסת, הרי זו הוכחה שנותר מהרחם, ואין לסמוך על הרופאים שכרתו הרחם בשלימות^[218]; ואם הכריתה היתה חלקית, היינו שכרתו את גוף הרחם, אך השאירו את צוואר הרחם, הרי לכל הדעות היא טמאה אם תראה דם^[219].

אשה שעברה כריתת הרחם בעת שהיתה טהורה, מעיקר הדין היא נשארת טהורה, שכן הכריתה מבוצעת כך שמוציאים את הרחם בשלימותו מבלי לפתוח אותו ומבלי לגרום לדימום מתוכו, ומה שיוצא דם בעת הניתוח הוא מהחתכים שמחוץ לרחם, אלא שיש מי שכתב שצריכה טבילה בלא ברכה^[220]; ויש מי שכתב, שצריכה לספור שבעה נקיים, אך לא תברך ברכת הטבילה^[221].

לאחר הרס רירית הרחם במצב של דימום רחמי כבד מבצעים לעתים הרס של רירית הרחם באמצעים שונים^[222]. אחרי פעולות אלו יש לפעמים דימומים, וכן קורה שנשארת רירת רחם מועטה, ויש אחרי כן כתמים ואף דימומים. יש מי שכתבו, שאף שניתן לומר שיהא לזה דין פצע, אך מכיוון שמדובר בפעולה בתוך הרחם, לא ניתן לשלול תערובת של דם מכה ודם נידה, ולכן אין להקל^[223].

ניתוח בצוואר הרחם אשה שעברה ניתוח בצוואר הרחם בתוך שבעת הימים הנקיים, ועקב כך ראתה דם רב, צריכה לחזור ולספור שבעה נקיים, אף על פי שברור שהדימום היה קשור למכה של הניתוח, אבל יש להניח שהסיחה דעתה לגמרי מהנקיים^[224].

רואה דם מחמת תשמיש אשה הרואה דם מחמת תשמיש, ויש רופא האומר שיכול לעצור הדם מלבוא בשעת תשמיש, טוב הדבר לנסות הרפואה לאחר פעם ראשונה או שניה קודם שנתחזקה; אבל אשה שיש לה כבר חזקה להיות רואה מחמת תשמיש, היינו שראתה כבר שלוש פעמים מחמת תשמיש - יש שהסתפקו אם אפשר לסמוך על רופאים שיאמרו שנרפאה כדי שתוכל לשמש, ואפילו אם הוא רופא מומחה, ונטו להחמיר^[225]; יש מי שכתבו, שאם יש לרופא זה חזקה שכבר ריפא אשה אחרת, יכולה גם אשה זו לסמוך עליו, אפילו לאחר שנתחזקה^[226]; ויש הסבורים, שאם רופא ישראל אומר שנרפאה, הרי הוא נאמן, אפילו אם כבר הוחזקה; ואם רופא גוי אומר כך - אינו נאמן; ואם פסק דם ווסתה, וניכר שהועילה רפואתו, גם רופא גוי נאמן^[227].

גלולות להסדרת הווסת נשים שאין להן ווסת סדירה, ולוקחות גלולות להסדרת הווסת, או כלות שלוקחות גלולות לפני חתונתן למנוע חופת נידה - יש מי שכתבו, שאין לסמוך על הגלולות שמעכבות הווסת, ואין לסמוך על הרופאים בזה שאומרים שהגלולות משנות בוודאות את תאריך הווסת, וצריכות לפרוש ביום הראשון של הווסת הקודמת, ומותרות אחר כך לבעליהן, אלא שצריכות בדיקה בשעת ווסתן המקורית, ואפילו אם עבר זמן הווסת ולא בדקו, צריכות עוד בדיקה לפני שישמשו עם בעליהן^[228]; יש שכתבו, שנשים אלו צריכות לקבוע שלוש פעמים את המחזור החדש על פי הכדורים, וכל עוד לא הגיעו לחזקה זו, צריכות לחשוש לווסת המקורית^[229], ואם כבר ניסו נשים אלו שלוש פעמים, והועילה הגלולה למנוע את הווסת, אינן צריכות עוד בדיקה^[230]; יש מי שכתב, שאם היתה להן ווסת סדירה, צריכות להתחזק שלוש פעמים על ידי הכדורים; ואם לא היתה להן ווסת סדירה, די שהכדורים מנעו את הווסת הרגילה שלהן פעם אחת^[231]; ויש מי שכתבו, שיש לסמוך על פעולת הגלולות שאין הן נידות, ואפילו בעונה הסמוכה לווסת, או לאחר עונת הווסת, אם בדקו ולא ראו דם, ואינן חייבות לחוש לעונת הווסת שהיתה להן קודם שהתחילו לקחת הגלולות, ולכן אינן צריכות לפרוש קודם הווסת, כיוון שאינן רואות בטבען; ואם היתה להן ווסת קבועה לפני כן, צריכות לחוש בפעם הראשונה לווסת זו, ורק אם נתברר אחר כך שהגלולות שינו את הווסת, אינן צריכות לחוש עוד, כי הגלולות של ימינו יש להן כבר חזקה ברורה שהן יעילות לשנות את הווסת^[232].

גלולות למניעת הריון אשה שנטלה כדורים למניעת הריון, והפסיקה ליטלן, ועקב כך יש חשש שתראה דם בימים הסמוכים להפסקת נטילת הגלולות - יש מי שכתב, שצריכה לפרוש ולבדוק עצמה שני ימים לאחר הפסקת נטילת הכדורים^[233]; ויש מי שכתבו, שהיא אסורה לבעלה עד ארבעה ימים לאחר הפסקת נטילת הכדורים^[234]. והיינו דווקא בפעם הראשונה אחרי הפסקת נטילת הכדורים צריכה לחוש לווסת שנקבע לה על ידי הכדורים, אבל מכאן ואילך לא צריכה לחוש לזה עוד^[235].

אשה שיש לה ווסת קבועה, והחלה ליטול כדורים, ועל ידי זה לא בא ווסתה בימים הרגילים, כאשר מפסיקה ליטול הכדורים, חוזרת לווסתה^[236].

זקנה זקנה שראתה דם מחמת תשמיש, דינה שווה לכל אשה שרואה מחמת תשמיש, ואם ראתה כן שלוש פעמים, נאסרת על בעלה^[237].

זקנה המסולקת דמים, שראתה דם על ידי לקיחת גלולות, הרי היא טמאה נידה^[238].

כיפה למניעת הריון אשה שהתירו לה שימוש בכיפה למניעת הריון^[239], ושכחה להוציאו בזמן הפסק טהרה ובזמן שבעת הנקיים, הרי היא צריכה לחזור ולספור שבעה ימים נקיים לאחר הסרת הכיפה^[240].

אשה המשתמשת בכיפה למניעת הריון, ולאחר התשמיש הסירה את הכיפה ומצאה דם, הרי היא טמאה, אלא אם כן יש לחוש שפצעה עצמה על ידי ציפורניה בעת שהכניסה או הוציאה את הכיפה, שאז היא טהורה אף אם נמצאו כמה טיפות דם^[241].

התקן תוך-רחמי שימוש בהתקן תוך-רחמי למניעת הריון^[242], אינו גורם לעיכוב בספירת שבעה ימים נקיים^[243].

בזמן הכנסת ההתקן צריך לתפוס את צוואר הרחם בצבת, דבר שיכול לגרום לדימום^[244], וכמו כן שכיח שמספר ימים לאחר הכנסת ההתקן יש דימום מעצם הפעולה, ולפיכך צריכה לבדוק עצמה בימים אלו^[245]. אמנם יש מי שכתב, שמדובר כאן בפתיחה קטנה מהחוץ פנימה, והדם הוא דם מכה, ולכן טהורה^[246].

אשה שיש לה התקן תוך רחמי יש לה לעתים דימומים בין ווסתיים, ולעתים יש הארכה של שלב הדימום של הווסת, עד כדי הפרעה ממשית ביחסי אישות על פי ההלכה. לפיכך דנו רבנים וחוקרים בני דורנו בשאלה אם הדם שרואה אשה שיש לה התקן תוך רחמי הוא דם נידה או דם מכה. יש מי שכתב, שהדם הנמשך ללא הפסקה מהווסת, הרי הוא דם נידה; הדימום או הכתמים המופיעים לאחר מספר ימים של הפסקה מוחלטת של דם ווסת, הרי הם דם מכה; ודימום הבא מאוחר יותר, עלול להיות דם הפלה, ולפיכך האשה אסורה^[247]; יש מי שכתב, שבכל מקרה שיש לאשה התקן תוך רחמי ורואה דם שלא בשעת ווסתה, והרופא אומר שההתקן גרם למכה שמדממת, הרי היא טהורה^[248], ובפרט שלאור הידע הרפואי כיום, אין חשש הפלה בהתקן תוך רחמי^[249], ולפיכך לא שייך לאוסרה מחשש להפלה^[250]; יש מי שכתב, שאם הרופא רואה פצע בעזרת מראה, הרי הוא נאמן לומר שהדם הוא בגלל המכה שנגרמת על ידי ההתקן, אבל אם אומר כך רק על פי השערה - אינו נאמן. ואם יש התקן ורואה כתם, ואומר הרופא שהדבר בא מההתקן - נאמן^[251].

לאחר הוצאת ההתקן יש לחשוש לפתיחת הקבר, ולכן צריכה לספור חמישה ימים ועוד שבעה ימים נקיים^[252].

=

חולה הוא או חולה היא - כשהאשה נידה===

כללי על פי ההלכה חלים על הבעל חיובי הרחקות שונות מאשתו בזמן שהיא נידה. חיבוק ונישוק ושאר קירבת בשר - יש אומרים, שהאיסור הוא מן התורה^[253]; ויש אומרים שהאיסור הוא מדרבנן^[254]. הרחקות שונות אחרות לכל הדעות הן מדרבנן^[255]. ובכל מקרה חמור יותר האיסור על הבעל בכל הנוגע לנגיעה באשה נידה מאשר על אנשים אחרים, ולפיכך במקום רפואה יש שהתירו לאחרים נגיעות שונות באשה נידה, ולא התירו דברים כאלו לבעל. טעם הדבר הוא, משום שלבעל יש יותר חיבה והנאה מקירוב בשר לאשתו, בעוד שאחרים אין ליבם גס בה, וכשכוונתם לרפואה רחוק הוא שיבואו להנאה בקריבה^[256]. אך מכל מקום אסור לאדם להחמיר יותר ממה שקבעו חז"ל בהרחקות, שדבר זה יכול לגרום לקטטות בבית, ולגנותה של האשה בעיני בעלה, שזה דבר אסור^[257].

הפוסקים דנו בפירוט ביחס להרחקות השונות במקרים שהבעל או האשה חולים, וזקוקים לעזרה בעת שהאשה נידה. באופן כללי יש הגבלות רבות יותר, והאיסור חמור יותר, כאשר האשה חולה והבעל בריא, כיוון שכאשר הבעל בריא, יש חשש שיתגבר יצרו ויבוא לדבר עבירה אם יגע באשתו, מה שאין כן כאשר האשה בריאה והבעל חולה ותש כוחו, שאין יצרו מתגבר עליו כל כך, ואין לחוש שיבוא לדבר עבירה, שאין דרך האשה להרגילו לדבר עבירה.

=

הטיפול בבעל חולה על ידי אשתו נידה===

סוגי המחלות אם הבעל חולה במחלה שיש בה סכנה, ואין לו מי שישמשנו זולת אשתו הנידה,פשוט שמותרת לשמשו כצורכו, ואפילו בהרחצת פניו וידיו, ובהצעת המיטה לפניו^[258]; אם הוא חולה במחלה שאין בה סכנה, התירו לאשתו הנידה לשמשו כדי צורכו, כגון להקימו ולהשכיבו, להאכילו ולהשקותו וכיו"ב, רק שתיזהר ביותר מהרחצת פניו ידיו ורגליו, והצעת המיטה בפניו, שהם דברים של חיבה^[259], אבל אם אי אפשר בעניין אחר, מותר גם רחיצת פניו וידיו והצעת המיטה^[260]; ואם יש לו רק מיחושים, סורה אשתו הנידה לשמשו גם בדברים שאינם של חיבה^[261].

אם הבעל חולה במחלת עינים, וצריכה אשתו הנידה לטפטף לו טיפות, אם אי אפשר על ידי אחר, וגם אי אפשר על ידי הפסק בגד, מותרת לטפל בו ולפתוח את עיניו^[262].

דינים אלו נכונים גם בחולה משותק, אף שהוא במצב קבוע ויציב, אבל זקוק למישהו שישמשנו, צריך לשכור איש אחר שישמשנו, ורק אם אי אפשר לו לשכור אחר, מותר לאשתו לשמשו, ואם יש צורך גדול מותר לה לא רק להשכיבו ולהקימו, אלא גם לרחוץ פנים, אבל תעשה זאת על ידי הפסקת כפפות, וכן מותר לה להאכילו עם כפפות^[263].

דרכי העזרה כאשר אשתו נידה צריכה לשמשו, עדיף שתעשה זאת בהפסק בגד^[264], כגון לבישת כפפות^[265]; ויש מי שכתב, שלא די בכפפות אלא צריך בגד מיוחד להפסק^[266]. אבל אם אי אפשר אלא בדרך של נגיעה בבשרו - מותר^[267]. ויש מי שכתב, שכל מה שאפשר לעשות בדרך שינוי צריך להשתדל לעשות כן^[268].

מותר לאשה נידה להכין אמבטיה לבעלה החולה^[269]. ומותר לאשה נידה להציע כרים וכסתות לבעלה החולה^[270].

כאשר יש צורך להעלות או להוריד מיטה אשר שוכב עליה איש חולה, מותר לאשתו נידה לעשות פעולות אלו, בין אם הן נעשות על ידי מתג חשמלי, ובין אם הן נעשות באופן ידני, ועדיף ללבוש כפפות בעת הפעולה לצורך היכר^[271].

וכל זה דווקא אם אין כלל מי שיכול לשמשו, אבל אם יש מי שישמשנו, אפילו על ידי הדחק, אשתו הנידה אסורה לשמשו^[272], אבל אינה חייבת לשכור לו מי שישמשנו^[273].

אשה-רופאה בעל חולה שאשתו רופאה, והיא נידה, אם אין שם רופא אחר, מותר לה למשש לו את הדופק^[274], וכן מותר לה לתת לו זריקה, או לקחת ממנו דם לבדיקות, אלא שיש להקפיד לעשות זאת בהפסק בגד^[275].

הנחת תפילין בעל חולה שאינו יכול להניח תפילין, מותר לאשתו נידה להניח לו, בתנאי שאין לו דרך אחרת להניח תפילין, ובתנאי שהאשה לובשת כפפות^[276], ובתנאי שהוא חולה ממש וחלש בכל גופו, או שהוא משותק^[277].

עזרה לזולת מותר לבעל ולאשתו נידה לעזור לחולה משותק, להעמידו ולהושיבו ולהוליכו, כאשר כל אחד מהם משני צידי החולה^[278].

=

טיפול על ידי הבעל באשתו חולה בעת נידתה===

סוגי מחלות וסוגי עזרה אשה חולה והיא נידה - יש אומרים, שאסור לבעלה ליגע בה כדי לשמשה, כגון להקימה ולהשכיבה ולסומכה^[279]. יש אומרים, שהאיסור הוא גם כשהיא חולה במחלה שיש בה סכנה^[280]. טעמם: הדבר נחשב כגילוי עריות, שאסור אפילו בפיקוח נפש; יש אומרים, שבמקום סכנה לכל הדעות מותר לשמשה, כיוון שאין זה דרך חיבה ותאווה, אלא לצורך רפואה^[281], ומכל מקום עדיף שיעשה על ידי הפסק עם כפפות, אבל אם האשה חולה במחלה שאין בה סכנה, אסור לבעל לשמשה, ואפילו על ידי הפסק עם כפפות^[282]. ולשיטה זו - אשה נידה החולה במחלה שיש בה סכנה, שצריכה לסוך את גופה במשחה, מותר לבעלה לעשות זאת, ואפילו אם צריך לסוך במקומות המכוסים, אם אי אפשר על ידי אחרים^[283]; ויש אומרים, שאם אין לה מי שישמשנה, מותר בכל אלו, וכן נוהגים אם צריכה הרבה לכך^[284]. טעמם: איסור נידה הוא טומאה ולא עריות; אין איסור בקירוב שלא לתאווה במקום חולי. ולפיכך אותם הנזהרים שלא ליגע בנשותיהן נידות כשהן חולות, זהו חסידות של שטות^[285], והיינו אפילו אם אשתו הנידה חולה במחלה שאין בה סכנה^[286]. ומכל מקום צריך לשכור מי שישמשנה אפילו בהוצאת ממון, ורק אם אין מוצאים, מותר לבעלה לשמשנה^[287], והכוונה איננה שיוציא כל ממונו, אלא כשאפשר לו שישכור אחות לשמשנה^[288]. וכל זה דווקא כשצריך לנגוע בה ממש, אבל כשצריך רק להושיט לה מאכל וכד', מותר לבעל לעשות זאת בעצמו, ולא צריך לשכור מי שישמשנה בכך^[289].

מותר לבעל לטפטף טיפות לעיני אשתו נידה כשהיא חולה, אם היא עצמה פותחת את עיניה, ואין הבעל נוגע בה^[290], ואם צריך הבעל לפתוח את עיניה כדי להכניס בהן טיפות, יעשה זאת על ידי הפסק בגד^[291].

דברים המותרים לכל הדעות מצווה וחובה על הבעל לעזור לאשתו נידה החולה בכל מה שצריכה אם הדבר איננו כרוך בנגיעה, כגון הבאת משקה ואוכל וכיו"ב^[292]; וכן מותר לשמשה בנגיעה על ידי דבר אחר, כגון להנעילה^[293], ואשה משותקת שצריכה עזרה בדברים שצריכים שימוש בשתי הידיים, כגון לנעול נעלים ולכפתר בגדים, מותר לבעלה לעזור לה בעת נידתה, כיוון שאין הבעל נוגע בה אלא על ידי דבר אחר^[294]; וכן מותר לבעל ליצוק מים על ידי אשתו נידה החולה לנטילת ידיים לפני הסעודה^[295]; וכן מותר לבעל להכין מים לאשתו הנידה החולה לצורך רחיצת פניה, ידיה ורגליה^[296]; וכן מותר לבעל להרטיב פיה, וכן מותר לו להחזיק בידיו את מכשיר החמצן, אם אין אחות שתעשה זאת, וכן מותר לו לסדר את הכר והכסת שיהיה נוח לה לשכב עליהם^[297].

נידה חולה ששוכבת בבית חולים במיטה שאפשר להגביהה על ידי הפעלה חשמלית, או באופן ידני, מותר לבעל להגביה את המיטה, ועדיף ללבוש כפפות בעת הפעולה לצורך היכר^[298].

בעל-רופא יש אומרים, שאסור לבעל רופא למשש את הדופק של אשתו החולה כשהיא נידה^[299], ולשיטה זו יש מי שכתבו, שהאיסור הוא אפילו במצב של פיקוח נפש^[300]; יש מי שכתבו, שבמקום סכנה מותר לו למשש את הדופק, אם אין שם רופא אחר^[301], שכן אינו עושה זאת דרך תאווה^[302], אבל שלא במקום סכנה - אסור^[303], וגם במקום סכנה, עדיף שיעשה על ידי בגד מפסיק^[304]. ומכל מקום, אם יש חשש שעל ידי שלא ישמשנה תגיע למצב של סכנה - מותר^[305]; ויש אומרים, שמותר לו למשש את הדופק של אשתו נידה כשהיא חולה, אפילו במחלה שאין בה סכנה, ואפילו אם יש רופא אחר, אלא שאינו מומחה כמו הבעל^[306].

אשה נידה שזקוקה לקבל זריקות או שצריך לקחת ממנה דם, מותר לבעלה הרופא לעשות זאת, אם אין שם רופא בקי כמוהו^[307]. וכן מותר לבעל למדוד את לחץ דמה של אשתו הנידה על ידי הפסק^[308].

עירוי דם נידה חולה שזקוקה לעירוי דם מבעלה דווקא, מותר לרופא לעשות פעולה זו^[309].

בבית חולים האיסור לשמש את אשתו נידה כשהיא חולה הוא גם כאשר האשה נמצאת בבית חולים, אף על פי שאין שם גדר ייחוד^[310].

בדיקות נידה חולה יכולה לעשות את בדיקות הפסק טהרה והשבעה נקיים בשכיבה^[311].

הזרעה מלאכותית בזמן נידתה - ראה ערך הזרעה מלאכותית

עקרות דתית בגלל ימי נידה וזבה - ראה ערך פוריות ועקרות

נוֹטֶה לָמוּת @

1. הגדרת המושג

הבעיות המוסריות, ההלכתיות והמשפטיות הקשורות לחולה הנוטה למות הן מהקשות ומהנידונות ביותר ברפואה המודרנית. הנושא נידון בעשרות ספרים; במאות הצהרות, הנחיות, חוקים ופסקי דין; ובאלפי מאמרים מקצועיים וציבוריים בתחומי הרפואה, הפילוסופיה, המשפט, החברה, והדת.

אכן, למרות הדיונים הרפואיים, המוסריים, המשפטיים והדתיים הנרחבים בקרב ציבור המומחים והחולים, ובקרב האוכלוסיה בכללותה, אין אלא התייחסות מועטה לבעיותיות הכוללת של הנושא, ולהדרכה ומתן מידע מועיל בספרי הלימוד המרכזיים בכל תחומי הרפואה הנוגעים לטיפול בחולים הנוטים למות בשלהי המאה ה-20^[312].

מושגים עבריים מספר מושגים עבריים והלכתיים כלולים בהגדרה של הנוטה למות:

אנוש^[313], מושג המתאר את המצב הרפואי החמור, ללא משמעות הלכתית; גוסס^[314], מושג הלכתי המגדיר את מצבו של החולה הנוטה למות בשלבים האחרונים של חייו; חיי שעה^[315], מושג הלכתי המגדיר את מצבו של חולה בתקופה האחרונה של חייו; טריפה^[316], מושג המגדיר מחלה קטלנית; יציאת נשמה^[317], מושג המגדיר את רגעי החיים האחרונים; נוטה למות^[318], מושג המגדיר את השבועות או החודשים האחרונים; שכיב מרע^[319], מושג המגדיר מצב של מחלה סופנית, ותחושה סובייקטיבית של ההולך למות; תמותה^[320], הוא מושג מקביל לגוסס^[321].

בעברית המודרנית קיימים מושגים שונים המבטאים את מצבו של האדם בתקופת חייו האחרונה: חולה סופני^[322], חולה בסוף ימיו, חולה בקץ ימיו, או חולה בערוב ימיו. המושג המומלץ הוא חולה הנוטה למות^[323].

יחד עם חולה הנוטה למות נידונים בערך זה גם חולים מחוסרי הכרה; חולים במצב של "צמח"^[324]; ויילודים פגומים ביותר^[325].

מושגים הלכתיים המושגים ההלכתיים השונים קשים ליישום מעשי בימינו משתי סיבות: האחת, בגלל הקושי בהבנת הגדרים ההלכתיים העקרוניים, וההבדלים בין המושגים השונים; והשנית, בגלל הקושי בהגדרה המעשית בימינו.

באשר להגדרות העקרוניות: הפוסקים ניסו לפרש את ההבדלים בין המושגים השונים, המשמשים להגדרה הלכתית של מצבים ושלבים שונים אצל החולים הנוטים למות. אכן, המושגים ההלכתיים השונים עדיין אינם ברורים ומוגדרים כל צרכם, ועדיין קשה לדעת מה ההבדל העקרוני והמעשי בין המושגים העיקריים שהשתמשו בהם חז"ל והפוסקים^[326]. להלן מספר דוגמאות:

ביחס להבחנה בין גוסס לטריפה^[327] - יש מי שכתב, שבטריפה כיוון שיש בו אחד מהטריפות שמנו חז"ל, אף על פי שהוא הולך על רגליו, הרי הוא כמת, שאי אפשר לו לחיות, ולא יתרפא מאותה מחלה^[328], אבל גוסס בידי אדם, אם לא אירע לו אחד מסימני הטריפה שמנו חז"ל, הרי הוא חולה שנחלש מאותם המכות שהכוהו בני אדם, ואפשר שיחיה, כי מיעוט גוססים נשארים בחיים^[329]. הבחנה זו קשה להבנה, שכן מה ההבדל בין גוסס בידי שמים לגוסס בידי אדם. ועוד קשה, שבימינו לא קיימים עוד ההבדלים הללו בתוחלת החיים; ויש מי שכתב, שיש חילוק גדול בין גוסס לטריפה, כי הטריפה הוא שיש לו חיסרון באיברים הפנימיים, אבל כל זמן שהוא חי הרי הוא ככל האדם, ומותר לגעת בו ולטפל בו ולהזיזו, וחייבים לרפאותו בכל דרך אפשרית, ולסלק ממנו היסורים, ולהאריך ימיו כמה שאפשר, אבל הגוסס הוא אדם שאין בו חיסרון באיבריו, וראוי מצד זה לחיות בלא קיצבה, אלא מצד שנגזרה מיתה על האדם הוא מוכרח למות, ולכן אסור להורגו, או לעשות כל פעולה שתקרב את מותו, ומכיוון שהוא חלש מאד צריכים להיזהר מליגע בו כשאין עוד שום רפואה עבורו^[330]. אכן חילוק זה לא יענה כראוי על ההבדל בין גוסס בידי אדם לטריפה^[331].

ביחס להבחנה בין גוסס לחיי שעה - יש מי שכתב, שחיי שעה הוא גם גוסס וגרוע מגוסס, שבגוסס רק רובם מתים, אבל בחיי שעה אין אפילו מיעוט שבמיעוט שנותר בחיים^[332]. מאידך, יש שהגדירו חיי שעה עד י"ב חודש כמו טריפה^[333]. ולפיכך קשה לדעת מה ההבדלים בין חיי שעה של מספר רגעים ושעות לבין גוסס; ומאידך מה ההבדל בין חיי שעה שיחיה מספר שבועות וחודשים לבין טריפה.

ממקורות אחדים משמע שיציאת הנפש היא גדר גוסס^[334], אך לא נתבאר היטב מה ההבדל ביניהם.

באשר ליישום המעשי של ההגדרות לימינו - יש מי שכתב, ששיהוי יציאת הנשמה לא הזכירו חז"ל כמה הוא, כי היה פשוט להם, אך אין אתנו יודע עד מה^[335]; ובעניין גוסס כתבו פוסקי דורנו, שאין אנו בקיאים כיום בהגדרת המצב הזה באופן מעשי^[336].

יתר על כן, ברבות השנים נשכחו הסימנים המעשיים של חלק מהמושגים השונים. כמו כן חלו שינויים רפואיים מפליגים בשנים האחרונות, שלפיהם רוב החולים הנוטים למות לא נותרים במצב הטבעי של התקדמות תהליך המוות, בגלל התערבות רפואית וטכנולוגית, ולפיכך חלו שינויים משמעותיים בסימני המהלך הטבעי של תהליך הגסיסה והמיתה.

בערך זה יידונו ההיבטים הרפואיים, הלכתיים, מוסריים ומשפטיים של הנוטה למות. הערך מתחלק לשני חלקים: חלק א דן במכלול הנושאים; חלק ב דן בדינים המיוחדים של מצבים הלכתיים בסוף החיים.

1. רקע היסטורי

בעולם העתיק מאז ומעולם היו הגישה והיחס לחולה הנוטה למות אחת הבעיות המוסריות הבולטות ביותר בתחום הרפואה. כבר בשבועת היפוקרטס^[337] נאמר: "לא אתן סם מוות לשום אדם, גם אם יבקש זאת ממני; ואף לא אציע לו זאת"^[338]. באופן דומה השביע אסף הרופא^[339]: "אל תצודו להמית כל נפש במשתה עקר". ואמטוס לוזיטנוס^[340] קבע בשבועתו: "לא נתתי לאיש לשתות משקה מוות". בתפילת הרופאים של יעקב צהלון נאמר: "אם אבוא לידי איזה חולה שקרבה פקודתו ואנושה מכתו, יהי רצון שלא אגרום קירוב מיתתו ח"ו אפילו רגע אחד, אלא למדני לתת לו סמים לקיים נשמתו בו, עד שתבוא שעתו".

יחד עם זאת היו אסכולות שונות בכל התרבויות ובכל שנות ההיסטוריה האנושית, אשר עודדו קירוב מותם של אוכלוסיות שונות, והצדיקו גישות אלו בדרכים שונות^[341].

הבעיותיות בעולם המודרני הבעיה המוסרית-הלכתית-משפטית גברה במיוחד בשנים האחרונות, בעקבות הקידמה הרפואית-מדעית, אשר מחד גיסא נותנת בידי הרופאים אמצעים אבחנתיים וטיפוליים משוכללים ביותר, המאפשרים להאריך חיים הרבה מעבר למה שהיה אפשרי בעבר; ומאידך גיסא, לא תמיד מביאה הארכת החיים לשיפור באיכות החיים, ולפעמים מדובר בהארכת חיי סבל ויסורים^[342].

החייאה אחת הטכניקות החדישות, שהביאה שינוי ניכר ביחס הרפואי לחולה הנוטה למות היא ההחייאה. הטיפול המודרני של החייאה על ידי עיסוי לב חיצוני מוכר רק מאז שנת 1960^[343].

יש לציין, כי עקרונות הטיפול של החייאה נשימתית מתוארים כבר במקרא ובחז"ל:

מעשה אליהו ובן הצרפתית^[344], שאליהו נשכב על הילד, ושם פיו אל פיו, והנשים אותו^[345]. ואמנם נחלקו הראשונים אם המדובר היה שהילד מת ממש, ואליהו עשה נס של תחיית המתים, או המדובר היה שלא מת ממש אלא נתעלף, ואליהו השיב את רוחו^[346]. והנה לפי הדעה שהנער לא מת ממש, בוודאי מדובר בהחייאה רפואית, ובעקרונות ההנשמה מפה לפה. אך גם לדעה שהיה זה נס - יש מי שכתב, שרוב פעמים הניסים נעשים על ידי מעט תחבולה מדרך העולם^[347], ומכאן שיש במעשה זה רמז להחייאה על ידי הנשמה מלאכותית.

מעשה אלישע ובן השונמית^[348], שאלישע נשכב על הילד המת, ושם פיו על פיו. ואמנם במעשה זה ברור לכל הדעות שהילד היה מת, והיה זה מעשה ניסים של תחיית המתים, אך מידי רמז של החייאה רפואית לא יצאנו, וכדברי אחד המפרשים, שאלישע עשה כן להנשים את הילד, כי רוב הניסים נעשים עם מעט תחבולה מדרך העולם^[349].

כשהמרגלים נכנסו לארץ והגיעו לחברון, נפלו על פניהם ארצה, התחילו אנשי כנען מנפחים בפיהם ומנשבים בפיהם כדי להחיותם^[350].

יש מי שכתב, ששפרה ופועה נהגו כדרך המיילדות, שלפעמים הוולד נולד מת, והמיילדת לוקחת שפופרת של קנה, משימה בתוך מעיו של הילד, ומנפחת בו, ומשיבה רוח לילד^[351].

1. רקע רפואי-חברתי

כללי היחס לחולה הנוטה למות מעורר בעיות רבות וקשות: חלקן במישור העקרוני-ערכי, וחלקן במישור המעשי.

מספר משתנים קובעים את היחס לחולה הנוטה למות: רצון החולה; דעת המשפחה; עמדת הרופא; הבטחון הרפואי באבחנה ובתחזית; הסבל והכאב הקיימים והצפויים; ובעיקר - הגישה הערכית למצבו של החולה מצד המשפחה, הצוות המטפל, והחברה^[352].

בעבר היה מקובל שהחולה הנוטה למות נשאר בחיק משפחתו, ומת בסביבתו הטבעית והמוכרת לו. כיום, רוב בני האדם בעולם המערבי מתים בבתי חולים, או בבתי אבות. לעובדה זו יש השפעה רבה על היחס האישי והחברתי לתהליך המוות^[353].

הוספיס במחצית השניה של המאה ה-20 התפתחו מוסדות הוספיס^[354], אשר מטרתם לשפר את הטיפול התומך בחולה הנוטה למות, להקל על הכאב והסבל שלו ושל בני משפחתו, ולסייע להם להתמודד עם המצב הקשה. במוסדות הוספיס, באופן רשמי ומוצהר, לא מבצעים החייאה, ויש שגם לא נותנים טיפולים ישירים למחלה הסופנית.

ההוספיס המודרני הראשון^[355] נוסד בשנת 1967 על ידי סיסלי סאונדרס באנגליה. באותן שנים נוסדו גם מוסדות לטיפול בחולים הנוטים למות בארה"ב, ואחת הדמויות המובילות בתחום זה היתה אליזבת קובלר-רוס בשיקגו^[356]. בישראל נוסד ההוספיס הראשון בשנת 1983, כיחידה צמודה לבית החולים שיבא בתל-השומר; בשנת 1986 הוקם ההוספיס השני ליד בית החולים הדסה הר-הצופים בירושלים.

במשך השנים התפתחה גם שיטה של הוספיס-בית, כאשר הטיפול המסייע, התומך והמיקל ניתן לחולים הנוטים למות בבתיהם, ולאו דווקא במוסדות אשפוז^[357].

ההוספיסים והרפואה הפליאטיבית התפתחו, כאמור לעיל, בראשיתם באנגליה, וזו גם המדינה המובילה בתחום זה[358]. בשלהי המאה ה-20 היו ברחבי העולם כ-6560 הוספיסים או שירותים לטיפול פליאטיבי בכ-85 מדינות[359].

במקומות בהם מוסדות אלו מפותחים, כגון באנגליה, מתברר שרוב החולים הנוטים למות אינם מבקשים לקצר את חייהם בפועל, ומפיקים תועלת משארית חייהם. תנועות אלו הביאו גם לשיפור משמעותי בשיטות הטיפול להפחתת כאב וסבל^[360], ושיטות אלו הולכות ונכנסות לטיפול בחולים הנוטים למות גם כשהם מאושפזים בבתי חולים רגילים. זאת בניגוד למדינות שבהם יש מגמה להתיר המתת חסד פעילה, ובוודאי במקומות שהדבר מבוצע הלכה למעשה, כגון הולנד^[361], ששם שיטות המחקר לשיפור איכות החיים של חולים הנוטים למות אינן מפותחות. ואמנם מחקרים מוכיחים, כי מחלה סופנית כשלעצמה איננה סיבה שכיחה להתאבדות, אלא אם כן החולה סובל מדכאון קשה^[362]. ועוד יש שהוכיחו, שבקשות מצד חולים לקצר את חייהם בפועל נובעות מטיפול תומך בלתי נאות, מחוסר אהבה וחיבה, מבדידות, מדכאון, או מבעיות חברתיות ותרבותיות^[363]. יתר על כן, לא רק שהטיפול התומך הוא יעיל בהרבה במוסדות ההוספיס, אלא שהתברר כי אין הבדל משמעותי במשך ההישרדות בין החולים המאושפזים בבתי חולים כלליים, והמקבלים טיפולים פולשניים מגוונים, לבין החולים המאושפזים בהוספיס, אשר מקבלים טיפול תומך נכון וטוב^[364].

רפואה פליאטיבית במקביל התפתח ענף רפואי מוגדר בשם רפואה פליאטיבית^[365], היינו ענף רפואי העוסק בטיפול תומך, מיקל ומסייע, שמטרתו להקל על הכאב והסבל של החולה בכלל, ושל הנוטה למות בפרט. המדובר בטיפול כוללני שניתן לחולה הנוטה למות ולבני משפחתו, אשר מטרתו העיקרית היא להפחית סבל גופני, נפשי וקיומי, ולשפר את איכות החיים הנותרים. בשלהי המאה ה-20 נוסדו חברות מקצועיות בענף רפואי זה, והתפתחו בטאונים ייחודיים לתחום זה. בשנת 1996 הוענק לענף טיפולי זה קוד אבחנתי מיוחד לו במסגרת החלוקה הבינלאומית של מחלות^[366].

משככי כאבים טיפול נכון במשככי כאבים נחשב כיעיל, וסיכוניו הם מועטים יחסית. אין מקום לחשש מפני התמכרות, דבר שאיננו הגיוני בנסיבות הנידונות, ובלתי נכון עובדתית, שכן שכיחות ההתמכרות בין חולים המטופלים במשככי כאב לצורך הקלה על כאבים הוא נדיר ביותר^[367]. ובעיקר יש להדגיש, כי החשש שמשככי הכאבים (כולל תרופות מקבוצת האופיאטים) יגרמו לקירוב מותו של החולה הוא חשש מוגזם, שכן אם משתמשים בהם בצורה נכונה רק אחוזים בודדים מהמטופלים בתרופות אלו מפתחים את הסיבוך של דיכוי נשימתי^[368]. יתר על כן, גם בחולים הנוטים למות, אשר הוחלט להפסיק ו/או להימנע ממתן טיפול תומך חיים, ואשר קיבלו טיפול משכך-כאבים בשעות האחרונות לחייהם, לא גרם הטיפול להחשת המוות^[369].

ההצלחה הרבה ביותר בשיפור מצבו של החולה הנוטה למות מתייחסת להקלה על כאבים פיסיים. אכן, למרות הידע הרב בשיטות ההקלה על כאבים, ולמרות הנחיות מקצועיות מפורטות ויעילות בנידון, רבים הם החולים הנוטים למות, ובעיקר אלו הסובלים ממחלות ממאירות, שאינם מקבלים טיפול נאות ויעיל למניעת הכאב^[370]. ואמנם בסקר מקיף שנערך בארה"ב בשלהי המאה ה-20 נמצא כי הטיפול הרפואי-סיעודי התומך והמיקל בסוף החיים לקוי מאד^[371].

יחד עם זאת, לא כל תסמיני הכאב והסבל ניתנים למניעה או לשיפור, וחולים נוטים למות רבים סובלים מירידה במשקל, חולשה כללית, הפרעות בתיאבון ובפעולות המעיים, בחילות והקאות, והפרעות נפשיות שונות, הכוללות קשיי הסתגלות, דכאון, חרדות ומצבים בלבוליים.

דכאון ורצון למות במחקר שנערך בארה"ב בשלהי המאה ה-20 התברר כי הרצון של חולים הנוטים למות לקרב את מועד מותם היה גבוה פי ארבעה בקרב החולים עם דכאון בהשוואה לשאר החולים. כמו כן התברר כי חוסר תקווה, בדידות ורמת תמיכה חברתית נמוכה בחולים היה גורם משמעותי ברצונם למות מהר יותר^[372].

החייאה ^[373] - מדובר בסדרת פעולות רפואיות הבאה להחזיר לתיפקוד את המערכות החיוניות לחיים: פעולת הלב, נפח הדם, פעולת הנשימה, וחימצון תקין של הרקמות, ובעיקר המוח^[374].

באופן מקורי הומצאה השיטה עבור אנשים שעברו דום לב פתאומי, כגון לאחר טביעה, הלם חשמלי, התקף לב, תגובה אלרגית לתרופה וכד'. במשך הזמן אימצו הרופאים את הפעולות הללו לכל חולה שעבר דום לב ונשימה, גם כאלו הסובלים ממחלות כרוניות וסופניות. ברוב מדינות העולם מקובל כיום שיש חובה לבצע החייאה בכל מקרה, אלא אם כן הוחלט במפורש אחרת^[375].

אכן, בסקרים שונים התברר, כי מידת ההצלחה של ההחייאה תלויה במשתנים שונים, והיא גדולה יותר בתנאים הבאים: כאשר היא מבוצעת באופן מיידי, בחולים המאושפזים בבית חולים, ובעיקר בחדרי מיון ויחידות לטיפול נמרץ-לב, כשההחייאה נעשית בידי צוות מיומן, כאשר האירוע הוא קצב לב מהיר (טכיקרדיה) או פרפור חדרי, כאשר אין מחלות כרוניות נילוות, וכאשר הדופק חוזר בתוך עשר דקות של החייאה. הצלחה מלאה, היינו מצב שבו החולה עוזב את בית החולים לאחר ההחייאה, נעה בסקרים שונים בין 30-4%, עם ממוצע של 15%^[376]. ממחקרים אחדים עולה, כי סיכויי ההצלחה של החייאה הם קלושים בחולים הסובלים ממיעוט מתן שתן, מחלה ממארת עם גרורות מפושטות, אלח-דם, דלקת ריאות, ושבץ מוחי חריף^[377]. כמו כן קלושים סיכויי ההצלחה בחולים עם מחלות כרוניות קשות^[378]. במחקר אחר נמצא כי חולים במצב של שטיון מתקדם מאד, אשר סובלים ממחלה חריפה כגון דלקת ריאות או שבר של צוואר הירך, מתים באחוזים גבוהים בתוך חצי שנה מהאירוע החריף^[379]. כמו כן מקובלת ההנחה כי ככל שגדול יותר מספר האיברים החיוניים שהגיעו לאי-ספיקה סופנית, כן הולכים ופוחתים סיכויי ההצלחה להחייאה. לעומת זאת יש מחקרים שהוכיחו היוותרות בחיים לאחר החייאה באחוזים לא מבוטלים גם בחולים עם שטיון, שבץ מוחי, מחלת לב, וממאירות^[380]. ואמנם עדיין קיימת אי וודאות ביחס לסיכויי ההצלחה של החייאה במצבים רפואיים שונים שאינם כלולים בהגדרות דלעיל, למרות ניסיונות לקביעת סיכויים אלו^[381].

בדרך כלל, ככל שמשך ההחייאה ארוך יותר, סיכויי ההצלחה קטנים יותר. החייאה מוצלחת היא החייאה שהחולה נותר בחיים לאורך זמן, וללא נזק מוחי שארי; החייאה "כמעט מוצלחת", היא החייאה שהחולה נותר בחיים, אך עם נזק מוחי קשה, כגון 'צמח', או פיגור שכלי ומוטורי חמור^[382]. יש שקבעו את הכללים הבאים: אין לבצע החייאה כשידוע שהחולה היה ללא דופק וללא נשימה מעל עשר דקות; ניתן להפסיק מאמצי החייאה בהיעדר תגובה מלאה אחרי שלושים דקות, או בהיעדר פעילות חדרית בתרשים אק"ג אחרי עשר דקות של החייאה מלאה, ובנוכחות מחלה סופנית^[383]. ההנחה היא, שרוב החולים אינם נשארים בחיים לאחר נתונים אלו. אכן, תוארו חולים שנותרו בחיים גם לאחר שלושים דקות של מאמצי החייאה, וחלקם אף חזר לתיפקוד שכלי תקין^[384], ולכן יש המתנגדים לקבוע כללים קבועים ומחייבים ביחס לנוהלי החייאה^[385].

מידת ההצלחה של החייאה המבוצעת מחוץ לכותלי בית החולים, היינו החייאה על ידי צוות רפואי המגיע למקום האירוע של החולה בדום-לב נתונה למחלוקת. יש מחקרים, שמהם עולה כי החייאה כזו נידונה בדרך כלל לכשלון. מתוך כל ההחייאות שבוצעו בתוך חצי שנה בעיר ניו-יורק, נותרו בחיים רק 1.4%. כאשר ההחייאה בוצעה באופן מיידי על ידי עדי-ראיה לדום הלב על רקע של הפרעות קצב היתה מידת ההצלחה בשיעור של 5.3%. שיעור זה היה גדול בהרבה בערים קטנות^[386]. לעומת זאת, יש מחקרים שהדגימו הצלחה משמעותית כאשר ההחייאה בוצעה סמוך מאד לאירוע על ידי צוות רפואי מיומן עם מיכשור מתאים. באחד המחקרים נמצא כי 40% מכלל אלו שעברו החייאה בתנאים אלו מחוץ לכותלי בית החולים השתחררו מבית החולים ללא נזק נוירולוגי משמעותי^[387].

גיל מתקדם כשלעצמו איננו גורם פרוגנוסטי שלילי, לא מבחינת עצם ההיוותרות בחיים, ולא מבחינת התיפקוד לאחר ההחייאה; סיכויי הצלחת ההחייאה תלויים במצב התיפקודי, הגופני והנפשי של החולה, ולא בעצם הגיל^[388].

בסקרים אחדים נמצא, כי נזק מוחי קשה לאחר החייאה נכונה ומיידית נע בין 18-0%, עם ממוצע של 4.9%. חלק מהחולים שסבלו מנזק מוחי סמוך להחייאה המשיכו להחלים בהדרגה עם שיפור חלקי, ואפילו הגיעו להחלמה מלאה^[389]. לעומת זאת החייאה ממושכת מותירה נזק מוחי בינוני עד קשה בכמחצית מהחולים, וחלק מהם גם סובל מדכאון משמעותי^[390].

מצב של תירדמת לאחר החייאה הוא שכיח. הנתונים הרפואיים אינם מאפשרים החלטה על תחזית של חולה בתירדמת לאחר החייאה בתקופה הראשונה של מספר שבועות. היינו, אין כלים פרוגנוסטיים נאותים שיכולים לחזות את התפתחות התיפקוד המוחי לאחר החייאה, גם כאשר בשבועות הראשונים החולה נותר במצב של תירדמת^[391].

מסקרים שונים מתברר, כי סיכויי ההצלחה בהחייאת ילדים לאחר דום לב ונשימה משתנים בהתאם לסיבות שגרמו לצורך בהחייאה, משך ההחייאה, ומיומנותם של המרכזים השונים. סיכויי ההצלחה נעים בין 54-6%. ילדים שהיו תקינים מבחינת התיפקוד השכלי לפני דום הלב והנשימה, נותרו תקינים מבחינה זו גם לאחר החייאה מוצלחת^[392].

במשך שנים היה נוהג בלתי כתוב ובלתי מדווח לבצע במצבים שונים "החייאה איטית"^[393]. הכוונה היתה לבצע פעולה הנחזית כהחייאה בדרכים שלא תהיה הצלחה להחזיר את החולה לחיים, כגון התארגנות איטית לביצוע ההחייאה, ביצוע החייאה חלקית בלבד, או קיצור משך הניסיון להחייאה. המדובר היה במצבים שהרופאים חשבו שאין הצדקה לביצוע החייאה, אך לא דנו בכך עם החולה או עם בני המשפחה, ולפיכך היתה המטרה להראות כביכול ניסיון החייאה, אך לא להצליח בה^[394].

מזון ונוזלים אלו בוודאי נחוצים לעצם קיום החיים. אכן, קיימים קשיים רפואיים שונים בהאכלת חולה נוטה למות, הן בגלל ירידה קיצונית בתחושות התיאבון והצמאון, והן בגלל קושי ניכר ביכולת הבליעה. תוארו גם סיבוכים שונים הנובעים מהאכלה לא נכונה של חולה הנוטה למות, כגון דלקת ריאות, בצקת ריאות, אי ספיקת כליות, הפרעות מטבוליות, ועוד^[395]. כמו כן חלק ניכר מהחולים הנוטים למות אינם בהכרה תקינה, וחלקם אף חסר הכרה, ולפיכך לא ניתן להאכילם דרך הפה כרגיל.

לפיכך, ניתן לספק את הדרישות הקלוריות של המזון והדרישות לנוזלים בדרכים חלופיות: עירויי נוזלים; מזון נוזלי דרך הווריד^[396]; החדרת צנתר דרך הפה לתוך הקיבה^[397]; פיום הקיבה^[398], ועוד. דרכים אלו מקילות בהרבה את אספקת הדרישות הקלוריות והדרישות לנוזלים בחולים אלו, אך לא תמיד מונעות סיבוכים רפואיים שונים.

הפסקת מזון ונוזלים מביא למות החולים הנוטים למות בתוך כשבועיים^[399].

"צמח" ^[400] - מצב זה תואר לראשונה כתיסמונת מוגדרת בשנת 1972^[401], הוא הוגדר עם השנים על ידי קריטריונים רפואיים שונים^[402], אך הוא נותר כמצב רפואי עם בעיות אבחנתיות קשות^[403].

באופן פרטני מוגדר מצב זה כחוסר הכרה קבוע עם עיניים פתוחות, תקופות של עירנות, ומחזורי שינה/עירנות פיסיולוגיים, אך בשום זמן אין החולה מודע לעצמו או לסביבתו. באופן בסיסי מדובר בהרס בלתי הפיך של קליפת המוח, ועקב כך מאבד החולה לחלוטין את היכולת להפעיל את התיפקודים של קליפת המוח. תיפקודים אלו כוללים בין השאר חשיבה, מודעות, רגש, הכרה וכיוצ"ב. לעומת זאת, גזע המוח וההיפותלמוס שמורים, ולכן קיימים כל התיפקודים התת-הכרתיים החיוניים לחיים, כגון נשימה עצמונית, פעילות לבבית, שינה ועירנות, עיכול, שמירת חום הגוף, והחזרים שונים.

בכ-40% מהחולים במצב זה הסיבה היא חבלת ראש קשה; בכ-40% נוספים הסיבה היא ירידה חמורה באספקת החמצן למוח, כתוצאה מדום-לב או ירידה חמורה בלחץ-דם; ביתר המקרים יש סיבות רפואיות מגוונות^[404].

התחזית לתוחלת חיים ו/או לשיפור או החלמה של חולה במצב של צמח תלויה בשלושה גורמים עיקריים: הסיבה למצב; משך הזמן שבו החולה נמצא במצב צמח; גילו של החולה^[405]. בדרך כלל אם חלפו מספר חודשים במצב כזה, סיכויי ההחלמה הם קלושים ביותר. על פי מחקר גדול נמצא כי מתוך 754 חולים שהיו במצב של צמח במשך חודש, ונבדקו לאחר שנה - 43% חזרו להכרה, 34% היו מתים, ו-23% נותרו במצב של צמח^[406].

משך הזמן המומלץ לאישור האבחנה לאחר חבלת ראש במבוגרים הוא ששה חדשים עד שנה, בעוד שלאחר נזק מוחי בגין חוסר חמצן, משך הזמן המקובל הוא שלושה חדשים עד ששה חודשים^[407]. יש הממליצים להמתין 12 חודשים לפני קביעה סופית של מצב בלתי הפיך^[408]. בילדים הדרישה היא להמתין בכל מקרה לפחות ששה חדשים, שכן כושר השיפור ויכולת ההחלמה של המוח בגיל צעיר הוא רב יותר^[409]. אבחנת מצב זה איננה אמינה מתחת לגיל שנתיים, והיא קשה במיוחד בתינוקות מתחת לגיל חודשיים^[410].

האבחנה היא קלינית בעיקרה, שכן אין בדיקות מסייעות אמינות, אלא אם כן נמצא תרשים גלי המוח^[411] שטוח לגמרי, בנוכחות תיפקוד תקין של גזע המוח, אך מצב זה הוא נדיר. בדיקות חשמליות אחרות, וכן בדיקות הדמייה כמו טומוגרפיה ממוחשבת של המוח^[412], או הדמייה מגנטית^[413] אינם חד-משמעיים לאבחנת המצב^[414]. מרבית הרופאים סבורים, שהאבחנה הקלינית של מצב זה היא אמינה, אך יש שהטילו ספק בדבר^[415].

מספר האנשים במצב של צמח בארה"ב איננו ידוע לאשורו. בשלהי המאה ה-20 יש שהעריכו כי היו 25,000-15,000 אנשים במצב של צמח^[416], ויש שהעריכו שהמספר הוא 10,000-5,000 אנשים^[417]. יש המעריכים את השכיחות הכללית של חולים במצב צמח באוכלוסיה הכללית בשיעור של 25 לכל מיליון אנשים, ואחרים העריכו שיעור של 64-140 לכל מיליון אנשים, כשליש מהם ילדים^[418]. אחרים העריכו שיעור של 4 אנשים במצב של צמח לכל מיליון תושבים בגין חבלת ראש^[419], ויש גם הערכות אחרות^[420].

הרופאים חלוקים בדעתם אם חולה במצב של צמח מסוגל להרגיש תחושת כאב וסבל^[421], אם כי לפי ההגדרה הטהורה מבחינה נוירולוגית המצב צריך להיות נעדר לחלוטין תחושת כאב וסבל^[422].

תוחלת החיים של חולים במצב צמח משתנה, ותוארו אנשים שנותרו בחיים במצב זה שנים רבות^[423]. התמותה הגדולה היא במהלך השנה הראשונה לאחר האירוע שגרם למצב של צמח, וככל שהחולה נותר בחיים יותר זמן, כן עולה תוחלת חייו הצפויה^[424].

המצב בישראל בראשית המאה ה-21 היחס המעשי לחולים הנוטים למות בישראל עד שלהי המאה ה-20 היה שונה ממרכז רפואי אחד למשנהו, ממחלקה אחת לאחרת, ולעתים מרופא אחד לחברו. הנוהג היישומי בישראל ביחס לחולים הנוטים למות בוודאי לא היה אחיד.

לאור העובדה שעניינו של החולה הנוטה למות לא היה מוסדר בצורה נורמטיבית, אחידה ומחייבת מבחינה חוקית מינה שר הבריאות בראשית המאה ה-21 וועדה ממשלתית-ציבורית ("וועדת שטינברג"), שתפקידה היה לגבש הצעת חוק בנושא החולה הנוטה למות^[425].

1. פרטי דינים

ד1. מקורות ראשוניים

כללי מספר סיפורים במקרא ובחז"ל, וכמה גדרים שהוגדרו על ידי הראשונים, יחד עם פרטי דינים של גוסס וחיי שעה, משמשים יסודות ועקרונות לדיון על היחס ההלכתי לנוטה למות.

=

מקורות התייחסות להמתת חסד פעילה===

מעשה שאול המלך ^[426] נידון בהרחבה בחז"ל ובפוסקים, מבחינת דיני מאבד עצמו לדעת^[427]. לעומת זאת, מעשה הנער העמלקי, שקירב את מותו של שאול, נידון בקשר לדיני המתת חסד. שהרי שאול המלך, לאחר נסיון ההתאבדות, היה בגדר חולה הנוטה למות, הסובל יסורים קשים, אשר ביקש בצורה ברורה וצלולה שיקרבו את מותו ויגאלוהו מן היסורים, והנער העמלקי מילא בקשה זו. דינו של הנער נחרץ על ידי דוד המלך למיתה^[428]. יש מי שכתב, שמעונשו של הנער העמלקי למדנו, שאכן יש איסור רציחה מן התורה גם בתנאים אלו, וגם לפי בקשת החולה, ואפילו לפי פקודת המלך^[429]. אמנם יש מי שכתבו^[430], שבעצם לא הרג הנער העמלקי את שאול, כי שאול כבר היה מת מקודם, ולא אמר הנער את דבריו אלא כדי להתפאר בפני דוד, ולפיכך אין מסיפור זה כל ראיה לנידוננו.

המעשה של שני בני חוזאי , שאחד שחט את חברו, ואחר כך פנה לעולא ושאל אם נהג כשורה, ואמר לו עולא שנהג נכון, והוסיף לומר לו, שיפרע לנרצח את בית השחיטה, כלומר שיקרע את החתך בצוואר, ועולא אמר כך כדי להציל את נפשו^[431]. יש מי שכתבו, שפריעת בית השחיטה היתה כדי לחזק את דבריו, וגם כדי שימהר למות^[432]. לפי הסבר זה משמע, שמותר לקרב בידיים מותו של אדם שנותרו לו חיי שעה בלבד, וכבר יש מי שהקשו על כך, ודחו הסבר זה מהלכה^[433]. בתירוץ מעשה זה על פי ההלכה - יש מי שכתב, שהנרצח כבר היה מת, ואין פריעת בית השחיטה עושה בו מאומה^[434]; יש מי שכתב, שהיה זה רק להחזיק ידיהם של הרוצחים, אבל עצה זו לא היתה משנה כלום לגבי הנרצח^[435]; יש מי שכתב, שכאשר מול חיי שעה של חברו עומד חיי עולם של עצמו, הרי הוא עדיף^[436]; יש מי שכתב, שבדיבור בלבד ללא כל מעשה, ובמקום אונס של פיקוח נפש, היה מותר^[437]; ויש מי שכתב, שבני חוזאי היו גויים^[438].

עניין העיר לוז , שמלאך המוות אין לו רשות לעבור בה, אלא זקנים שבה, בזמן שדעתם קצה עליהם, יוצאים חוץ לחומה, והם מתים^[439]. יש מי שכתב, שאין זה בגדר מאבד עצמו לדעת, שכן האדם לא נברא לחיות לנצח, אלא שיושבי לוז ניצלו ממלאך המוות בנס, וחזרתם למצב הטבעי אינו אסור^[440]; ויש מי שכתבו, שיציאתם מחוץ לעיר היתה בדרך גרמא, וסילוק דבר המונע מיתה טבעית^[441].

מעשה רבי חנינא בן תרדיון מעשרת הרוגי מלכות , שהביאו ספוגים של צמר, ושראום במים, והניחום על ליבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה, וסירב לפתוח פיו כדי שתיכנס בו האש וימות מהר יותר, אבל כשהציע הקלצטונירי, היינו הממונה על הוצאתו להורג, שירבה את השלהבת, ויטול את הספוגים, וכך ימות מהר יותר, הסכים רבי חנינא, ונשבע לו שהוא בן עולם הבא^[442]. יש הסבורים, שמעשה הסרת הספוגים היה מותר מדין הסרת המונע^[443], מה גם שהשמת הספוגים היתה שלא כדין, בגדר הארכת חיי סבל של גוסס^[444]; יש מי שכתב, שהתנהגותו של רבי חנינא היתה רק מידת חסידות^[445], ולכן הגוי לא היה מחוייב במידת החסידות^[446]; יש הסבורים, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת^[447]; ויש מי שכתב, שאמנם מעשהו של הקלצטונירי היה אסור מעיקר הדין, ובמעשה רבי חנינא בן תרדיון היה זה הוראת שעה^[448].

=

מקורות התייחסות להימנעות מטיפול מאריך חיים===

מעשה יום מותו של רבי יהודה הנשיא , שתלמידיו גזרו תענית, והתפללו לרפואתו ולהמשך חייו, אבל אמתו, שראתה את צערו הגדול, אמרה שעליונים מבקשים את רבי, ותחתונים מבקשים את רבי, יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים, ועשתה פעולה שהתלמידים ישתתקו מתפילתם, וכך נפטר רבי^[449]. יש מי שהוכיח ממעשה רבי יהודה הנשיא, שלפעמים צריך לבקש רחמים על חולה שמצטער הרבה, ואי אפשר לו שיחיה - שימות^[450]. ומכאן יש מוכיחים, שמותר להימנע מלהאריך חיי סבל של חולה הנוטה למות^[451].

סיפור דומה למעשה רבי יהודה הנשיא מתייחס לרבי יוחנן, שמרוב צער על מותו של ריש לקיש נעקרה ממנו דעתו ונשתטה, וביקשו חכמים רחמים עליו שימות^[452].

דין מפולת בשבת מי שנפלה עליו מפולת בשבת, ומצאוהו כשראשו מרוצץ, אף על פי שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה, מחללים עליו שבת, ומצילים אותו לחיי אותה שעה^[453]. יש שהוכיחו מכאן, שיש לעשות הכל כדי להאריך כל רגע של חיים, שאם לא כן היה אסור לחלל שבת^[454]; לעומתם יש שהפרידו בין הדברים, ואף שמחללים שבת עבור חיי שעה, אין זו ראיה שחייבים להאריך כל חיים^[455], ויתכן שהחיוב לחלל שבת עבור חיי שעה הוא דווקא במצב שאין סבל לחולה, או שיתכן שאחרי פעולת ההצלה ניתן יהא להקל על סבלו, כמו מי שנתרוצץ מוחו, אבל במקום כאב וסבל, גובר שיקול זה על החיוב להאריך חיים^[456]. או שדין זה הוא דווקא כשמדובר בדבר חיצוני שממיתו, שחייבים להסיר אותו, אבל כאשר תהליך המיתה הוא טבעי, יתכן שאין חיוב להאריך חיי שעה קצרים^[457].

מי שבלע צירעה איננו יכול לחיות, אבל יש להשקותו רביעית חומץ חזק, כי אפשר שיחיה זמן קצר, ויוכל לצוות לביתו^[458]. מכאן משמע, שיש להאריך חיי שעה למטרת עריכת צוואה.

מעשה האשה הזקנה מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה, ובאה לפני רבי יוסי בן חלפתא, וטענה בפניו שעכשיו חייה חיים של ניוול הם, והיא מבקשת להיפטר מן העולם. נתן לה עצה שתמנע עצמה מללכת לבית הכנסת שלושה ימים זה אחר זה, הלכה ועשתה כן, וביום השלישי חלתה ומתה^[459]. יש מי שכתב, שהיה זה בדרך של הסרת המונע^[460], ויש מי שכתב, שלא הותרה הימנעות מפעולות מאריכות חיים, אלא דווקא בדרכים שהם שב ואל תעשה, ובדברים סגוליים^[461].

דיני הסרת המונע 'ועת למות'^[462], למה הוצרך קוהלת לאמר כן? אלא כשאדם גוסס, כשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים^[463]. מכאן יש המוכיחים, שבמצב סופני המלווה בסבל, אין לעשות פעולות כלשהן להאריך את הגסיסה.

אין גורמים לאדם שלא ימות מהרה, כגון שהיה אחד גוסס, והיה אחד קרוב לאותו בית חוטב עצים, ואין הנשמה יכולה לצאת, מסירים החוטב עצים משם, ואין משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר שאינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר, אל יזיזוהו משם^[464].

נראה לאסור מה שנוהגים קצת אנשים כשהמת גוסס, ואין הנשמה יכולה לצאת, ששומטין הכר מתחתיו כדי שימות במהרה, שאומרים כי יש במיטה נוצות של עופות שגורמים לנפש שלא תצא, וכמה פעמים צרחתי ככרוכיא להסיר המנהג הרע ולא עלה בידי, ורבותי חלקו עלי, והר"ר נתן איש איגרא ז"ל כתב על זה להתיר וכו', וודאי לעשות דבר שיגרום שלא ימות מהרה הגוסס אסור, כגון לחטוב עצים שם כדי שתתעכב הנשמה לצאת, או לשים מלח על לשונו כדי שלא ימות מהרה וכו', וכל כיוצא בזה מותר להסיר הגרמא ההוא, אבל לעשות דבר שיגרום מיתתו מהרה אסור, והלכך אסור להזיז הגוסס ממקומו וכו', ואסור גם לשים מפתחות בית הכנסת תחת מראשותיו של הגוסס כדי שימות מהרה, כי גם זה ממהר יציאת נפשו^[465]. ולפי זה אם יש שם דבר, שגורם לנפשו שלא תצא, מותר להסיר אותו הגורם^[466].

אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך, אסור להשמיט הכר והכסת מתחתיו, מכוח שאומרים שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו, וכן אסור לשים מפתחות בית הכנסת תחת ראשו כדי שיפרד, אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, שאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע^[467].

בשלושת המקורות הללו הונחו היסודות למושג ההלכתי של מסיר המונע, וניתנו דוגמאות למותר ולאסור ביחס לחולה הנוטה למות. הפוסקים דנו בכמה פרטים מהדוגמאות שניתנו להסרת המונע; בעקרונות הכלליים, אשר מגדירים את גדרי הסרת המונע; וביישום ההגדרות הללו למצבים רפואיים בימינו.

=

דוגמאות, עקרונות וכללים בעניין הסרת המונע:===

דוגמאות להסרת המונע בענין השמטת הכר והכסת, יש שהתירו^[468], ויש שאסרו^[469]. בטעמם של האוסרים: יש מי שכתב, שהוא טעם סגולי, משום שסגולת הנוצות שבכר היא, שאם מסלקים אותם, הם מקרבים את מותו של הגוסס^[470]; ויש שכתבו, שהטעם הוא משום הזזת הגוסס^[471].

בענין הסרת גרגיר המלח - יש שהתירו^[472]; ויש שאסרו^[473]. בטעם המתירים: יש הסוברים, שאין זה אלא נענוע קל ביותר, ולכן אינו כלום^[474]; ויש הסוברים, שכיוון שמלכתחילה עשו שלא כהוגן, שכן אסור היה לשים המלח שמרחיק את מותו, לכן מותר להסיר זאת, אלא שיעשו בנחת שלא יזיזו איבר^[475]. טעם האוסרים הוא, שיש בפעולה זו הזזה של הגוסס, ואף שהיא מועטה - אסור.

עקרונות בהסרת המונע יש מי שכתב, שההיתר להסיר המונע הוא רק מפני היסורים שיש לגוסס, שבוודאי היתה קבלה לפוסקים אלו, שיש יסורים במצב כזה, שאם לא בגלל היסורים אין הצדקה להסיר המונע^[476].

יש הסבורים, שדין היתר הסרת המונע חל בכל מקרה שהרופאים סבורים, שאין עוד כל תקווה להציל את החולה, שהרי מצב כזה הוא אף ברור יותר ממצב של גוסס, שרק רובם מתים, אבל יש שנשארים בחיים, ובכל זאת התירו הסרת המונע^[477]; ויש הסבורים, שדין זה מוגבל רק לגוסס, ולא לכל נוטה למות על פי דעת הרופאים^[478].

כל פעולה של הסרת המונע הגורמת להזזת הגוסס, אסורה מדין רציחה, ולא הותרו פעולות של הסרת המונע אלא אם כן אין הן מזיזות את הגוסס^[479].

יש מי שחילק בין החובה שלא להתייאש מן הרחמים, ואפילו חרב חדה מונחת על צווארו^[480], שהוא רק לענין בקשת רחמים ותפילה, לבין הסרת המונע במקרים שאין בטיפול כזה עוד כל תועלת, אלא שהוא רק מאריך ומגביר את היסורים, שאז אין להוסיף עוד צער על ידי טיפולים, שזה כעושה מעשה בידיים לצערו, אלא ינהג בשב ואל תעשה^[481].

יש שדנו בהבדל בין גרם רציחה - שהוא אסור, והעושה כן חייב בידי שמים בעוון רציחה, אבל לא נהרג בבית דין^[482], לבין פעולות שונות של הסרת המונע, שאינן אלא בגדר מניעת הצלה, ובמקום שאין חובת הצלה, אין דין גרם רציחה^[483]; ויש מי שכתב, שכל גרמא ברציחה חייב, ואין לחלק בין הגרמות השונות, ולא התירו הסרת המונע אלא בדברים סגוליים, אבל דברים טבעיים ופיסיולוגיים המקיימים את החיים, אכן אסור להפסיקם מדין גרם רציחה^[484].

הגדרות וכללים בהסרת המונע בין האחרונים מצינו הגדרות והכללות על המותר והאסור ביחס להסרת המונע^[485]:

מותר להסיר דברים שאין בהם מעשה כלל, ובתנאי שאין נוגעים בגוסס כלל^[486].

כל הדברים שאסרו לעשות בגוסס, כגון שאין קושרים לחייו וכיו"ב^[487], הוא במצב שאין הנשמה רוצה לצאת כל כך מהרה, ואין שום דבר מונעה מלצאת, אלא שלא הגיע זמנה, אז אין לעשות דברים אלו לקרב מיתתו; אבל כשהנשמה רוצה לצאת, אלא שיש דבר המונע אותה מלצאת, אז מותר להסיר דבר המונע, ואין זה מקרב מיתתו, שאלולא הדבר ההוא היתה הנשמה יוצאת^[488].

מעשה הסרת המונע חוץ לגופו של הגוסס מותר, שאין כאן אלא קירוב מיתה, אבל מעשה בגופו של גוסס אסור, כי יש לו צער בהזזה^[489].

כל מעשה שמקרב את מותו של הגוסס - אסור, אפילו אם אין המעשה בגופו של הגוסס; אבל דבר צדדי שמעכב את יציאת הנפש, מותר להסיר^[490].

יש הסבורים, שאם עשו מתחילה מעשה שמאריך את הגסיסה שלא כהוגן, מותר להסיר אותה מניעה, ובתנאי שעושים זאת בנחת, בלי להזיז את הגוסס^[491].

ההיתר להסיר את המונע הוא דווקא כשאי אפשר למנוע את הגסיסה; אבל אם יש סיכויים רפואיים להצילו אפילו לפי שעה, חייבים לטפל בו, ולחלל עליו את השבת^[492].

יש שחילקו בין מניעת דבר המקיים את האדם באופן טבעי, כגון אוכל ושתיה, שהמונעו נחשב כגרם רציחה; לבין דבר שאינו טבעי, אלא מחזיק את החיים בכוח סגולה או תכונה רפואית, שאז מניעתו והסרתו אינו בגדר גרם רציחה^[493].

=

ד2. הטיפול בנוטה למות בהלכה===

=

עקרונות הלכתיים-מוסריים===

ערך החיים יש הסבורים, שערך החיים הוא אינסופי, מוחלט, ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות: יש מי שכתב, שאף אם יבוא אליהו ויאמר שלא יהיה לאדם חיים אלא שעה או רגע, מכל מקום התורה לא חילקה בין הורג ילד, שיש לו לחיות כמה שנים, ובין הורג זקן בן מאה^[494]; יש מי שכתב, שאין שיעור וגבול לערכי חיים תכליתיים, שהם דבר שאין להם גבול ומידה, ואין לסמן בו הפרש בין חלק קטן ממנו, לבין רבוא רבואות שלו^[495]; יש מי שכתב, שערכם של חיי אדם הוא ללא שיעור, ולפיכך אינו ניתן לחלוקה, וכל חלק וחלק מהם הוא אינסופי. יוצא איפוא שלשבעים שנה אותו ערך בדיוק כלשניה אחת. קיים חשש רציני שאם ידרגו את ערך החיים לפי מידות יחסיות, עלולים להגיע למדדים שרירותיים שונים, כמו תועלת לחברה וכיו"ב^[496]; ויש מי שכתב, שהנשמה היא קניינו של הקב"ה, הוא הנותנה, ולו הבעלות הבלעדית ליטלה ממנו^[497]. לפיכך יש להאריך חיי כל אדם בכל מצב ובכל תנאי^[498].

לעומת יש הסבורים, שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, ובתוך המסגרת הסדירה של חיי החברה, ועל פי סולם העדיפות של הערכים על פי תורת ישראל, החיים הם הנכס הקדוש ביותר^[499], אך בכל זאת אין ערך החיים ערך מוחלט, שהרי יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עבירות שייהרג ואל יעבור, יציאה למלחמה, ומיתה על קידוש ה'; ויש מצבים שבהם ניתן לדחות את החיים, כגון הרודף אחרי חברו להורגו, מיתות בית-דין על עבירות חמורות, והתאבדות בתנאים מסויימים. לפיכך יש להתחשב בערכים אחרים, כגון מניעת יסורים וסבל^[500].

בעלות האדם על גופו נחלקו הפוסקים בדין הנותן רשות לחברו להכותו, שיש המתירים לחבול בו^[501]; ויש הסבורים, שאפילו אם נתן לו חברו רשות לכך, אסור לחבול בו^[502]. ומכל מקום לדעת הכל אסור להרוג את חברו, גם אם מבקש ממנו, שכן האדם איננו בעלים על גופו, כדי לגרום למותו^[503]. לפיכך, אפילו במצב של מחלה סופנית, ואפילו בנוכחות סבל, אין זכות אוטונומית לאדם עצמו או לשלוחו לגרום למותו בידיים^[504]. אכן, נחלקו הפוסקים אם יש לאדם זכות אוטונומית להחליט על הימנעות מטיפול מאריך חיים במקום של מחלה סופנית, ובמקום של סבל רב^[505].

היחס ליסורים לכל הדעות יש להפחית את יסוריו של כל אדם ככל הניתן^[506], וגם כשסנהדרין הוציאו אדם להורג בגלל פשעים חמורים, היו צריכים להשקותו סם, כדי שתיטרף דעתו, ולא יסבול בשעת חולה ככל הניתן בכאב וסבל^[507]. וכן מצינו דרשה של חז"ל על הפסוק^[508] 'על זאת יתפלל כל חסיד אליך לעת מצא', לעת מצא זו מיתה^[509], שימות במיתה יפה ונאה^[510].

אכן, מוסכם על כל הפוסקים, שבכל מקרה אין היתר להרוג אדם בידיים כדי למנוע את יסוריו^[511]. אלא שנחלקו הפוסקים, אם מניעת המשך היסורים בחולה הנוטה למות מצדיקה הימנעות מטיפול המאריך את חייו, או שגם בתנאים אלו יש לערך החיים חשיבות גדולה יותר מערך מניעת היסורים.

יש שהוכיחו מהגדרת התלמוד, שיסורים שאין להם קיצבה קשים ממיתה^[512], ומכאן שנוח לבני אדם יותר למות מלחיות חיי יסורים קשים, ורשאים הם להעדיף מיתה על יסורים שאין להם קיצבה, ולכן במקום יסורים קשים מותר לאדם להימנע מלקבל טיפול מאריך חיים^[513]. עוד יש מי שכתב, שדין הצלה נאמר דווקא במקום שנהנה הניצול מהארכת ימיו, וטוב לו שיאריכו לו ימיו, ואז גם מחללים עליו שבת להצלתו, אבל במקום שטוב מותו מחייו מחמת יסוריו, אין כלל דין הצלה. ולכן מי שסובל יסורים והוא נוטה למות, אין חיוב להאריך חייו להצילו^[514].

ולעומתם, יש המוכיחים שיסורים יכולים לעתים להיות זכות, בכך שהם מביאים לכפרת עוונות, ובעצם קיום החיים יש זכות, אפילו הם חיי צער ויסורים^[515]. עוד יש מי שכתב, שיש מצווה להתרפאות בכל מצב, ולקיים מצות 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם'^[516], ולהימנע מאיבוד עצמו לדעת^[517], וכופים על המצוות^[518], וממילא חייבים להמשיך ולטפל בכל האמצעים^[519]. אך יש לדחות, שכל זה מדובר כשיש אפשרות של ריפוי והצלה, שעל זה נאמר 'ורפא ירפא', ועל זה יש חיוב של 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם', אבל כשהוא גוסס, ורוב גוססים למיתה, וכשהרופאים קובעים שאין להם עוד דרך להצלה, נראה פשוט שאין חיוב להאריך חיים מטעמים אלו.

יש פוסקים הסבורים, שבמצבים קיצוניים של צער וסבל מותר לאדם עצמו להתאבד, אך רוב הפוסקים חולקים על כך^[520].

נאמנות הרופאים כל דיון הלכתי-מוסרי בנושא כה חמור צריך להתבסס על נתונים ועובדות נכונים ומדוייקים ככל האפשר. לפיכך, יש לוודא שאמנם נעשה כל האפשר לברר את האבחנה, הטיפולים החלופיים, והתחזית, ושאכן נקבעו כל העובדות על סמך חוות דעת של המומחים הראויים ביותר לטיפול באותו חולה^[521]. אחת העובדות שצריך להתחשב בהן היא אי-הוודאות והאפשרות לטעות בקביעה הרפואית של האבחנה, הטיפולים האפשריים, והתחזית; יתכן שינוי פתאומי ובלתי צפוי לטובה במצבו של החולה; יתכן חידוש רפואי, שעשוי להציל את החולה וכיו"ב^[522]. אמנם ברוב המקרים ניתן להגיע להכרעה רפואית ברורה ובדוקה של המצב הנתון, ולקבוע את הגישה המוסרית-הלכתית המתאימה, אך לעתים נוצר מצב של ספק בדברי הרופאים, ובמצבי פיקוח נפש יש להחמיר לטובת הארכת החיים^[523]. ולכאורה היה מקום להחמיר בענייני פיקוח נפש, לחשוש למיעוט שיחיה, ולא לקבוע לעולם מצב של חולה סופני או גוסס על פי דברי הרופאים. אכן, מהעובדה שכבר חז"ל קבעו שרוב גוססים למיתה, ומשמע שידעו שמיעוט גוססים חיים, ובכל זאת התירו הפוסקים הסרת המונע בגוסס^[524], משמע שסומכים על קביעת הרוב על ידי הרופאים. ומצינו שאף בפיקוח נפש לא חוששים למיעוט קטן ורחוק^[525], ומה שחוששים בפיקוח נפש אפילו לספק רחוק, היינו דווקא אם יש סיכויים להחזיר החולה לחיים, אבל אם מבחינה רפואית נראה שנעשו כל המאמצים ואפסו התיקוות, למרות שיש מקרים שכשהמשיכו את המאמצים, הצליחו להחזיר את החולה לחיים, אלו מקרים רחוקים ויוצאים מן הכלל שאין לחוש להם, ואין הם עושים אפילו גדר ספק^[526].

קבלת ההחלטות לפי השקפת התורה יש להגיע להחלטה סופית על ידי שלושה גורמים עיקריים: החולה, הרופא והרב. כל אחד תורם את חלקו, מומחיותו וסמכותו, וההכרעה הסופית היא הלכתית, וכפי שיבואר להלן בפרטי המצבים השונים. ראוי להדגיש את הממצאים של חוקרים שונים, שהיחס הנפשי לתהליך המיתה ולמוות עצמו נתפס בצורה חיובית ונוחה יותר על ידי אנשים בעלי אמונה דתית, אשר מוצאים כוחות נפשיים ונחמה רבה באמונתם בשעות הקשות הללו^[527].

מה לומר לחולה הנוטה למות - ראה ערך גלוי מידע לחולה

דיני ווידוי של הנוטה למות ונוסחאות שונות של ווידוי - ראה ערך וידוי

=

המתה פעילה===

איסור מוחלט חולה נוטה למות, גם אם הוא סובל יסורים קשים, ואפילו הוא מבקש באופן צלול וברור שיהרגוהו, אין שומעים לו, וההורגו חייב מיתה כדין רוצח, שהרי אין הבדל בין ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס, נהרג עליו, כי עשיית כל פעולה שתיגרום לקיצור החיים אפילו ברגע אחד אסורה מדין שופך דמים^[528]. ובטעם הדבר, שאף במקום יסורים קשים אסור לאבד חיים בידיים, יש מי שכתב, שגזירה היא מלפני הקב"ה, וזה בוודאי רצונו שיהיו אנשים שימותו מיתה מהירה וקלה, ויהיו כאלה שימותו מיתה ממושכת וכואבת, ויתכן שהמת בעולם הזה בצורה קלה יידון בעולם הבא לרעה, ודווקא זה שמת ביסורים בעולם הזה, יתכפרו לו חטאיו, ויזכה לעולם שכולו טוב^[529].

חומר קטלני הזרקת חומר רעיל שגורם למוות, דינו כרציחה, וחייב מיתה^[530].

גוי יש מי שכתב, שגם גוי אסור לו להרוג גוסס יהודי, ודינו בעניין זה כמו יהודי^[531]; ויש מי שכתב, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת, בתנאי שהחולה עצמו מבקש זאת מפאת רוב יסוריו^[532].

יש מי שכתב, שהמתת חסד של גוי על ידי יהודי אסורה. דין זה נכון גם אם הגוי החולה מבקש שיקרבו מותו מחמת יסוריו, וגם אם מתכוונים לטובתו של החולה כדי להקל על יסוריו. וכמו כן אסור ליהודי אפילו לאשר המתת חסד של גוי. טעמו: יש בזה גרם רציחה, לפני עיוור, וחילול השם^[533]; ויש מי שכתב, שאם לפי דיני הגויים אין איסור על המתת חסד פעילה, מותר ליהודי שהוא מנהל בית החולים לאשר בחתימתו את המתת החסד של חולה גוי^[534].

גרם מיתה אף הוא אסור מן התורה^[535]. לפיכך, אסור לרופא לסייע להתאבדותו ולמותו של חולה הנוטה למות^[536].

צוואה מחיים ^[537], שלפיה מבקש החולה שיהרגוהו, או שיפסיקו טיפולים חיוניים, או שימנעו מלתת לו טיפולים חיוניים, אינה מועילה, אם היא מכתיבה תנאים שאינם תופסים על פי ההלכה^[538].

אכן, לאור הדרישות הגוברות בארה"ב בשנים האחרונות, כולל דרישות חוקיות^[539], שאנשים יודיעו מחיים בפירוש מה רצונם שייעשה בהם בעת שלא יוכלו לקבל החלטות בעצמם, ניסחו כמה גורמים יהודיים בארה"ב נוסחי צוואה מחיים המתאימים לדרישות ההלכה. המשותף להם, שהם מגדירים במפורש במה חייבים להמשיך ולטפל בחולה, ובעיקר שהם מבקשים להעביר את כל ההכרעות בבעיות בלתי ברורות לרב אורתודוקסי. יש שהוסיפו גם פירוט הנחיות בקשר לקביעת רגע המוות, תרומת איברים להשתלה, וניתוחים לאחר המוות^[540].

יש מי שכתב, שאם הנחה אדם כשהיה בריא שלא יאריכו את חייו אם יחלה במחלת אלצהיימר ויהיה שוטה גמור, שומעים לו להימנע מפעולות מאריכות- חיים, אבל לא לפעולות שמקרבות את מותו^[541].

ממית עצמו חולה נוטה למות, אשר סובל יסורים קשים מאד, אם המית עצמו בידיים, אין לו דין מאבד עצמו לדעת, ואין מונעים ממנו שום דבר הנוגע לקבורה, לאנינות, ולאבלות^[542].

=

הארכת חיים, הימנעות מטיפול מאריך-חיים, הפסקת טיפול מאריך-חיים===

השיטות השונות בין הפוסקים

יש הסבורים, שאין להבדיל בין סוגי טיפולים שונים, ובין חולים שונים, אלא חייבים להמשיך ולטפל בכל חולה ובכל מצב, בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא, כדי להאריך את חייו, כל עוד החולה מוגדר כחי. דבר זה נכון גם אם החולה סובל, וגם אם אינו מסכים לכך^[543].

יש מי שכתב, שאם מדובר בחולה הנוטה למות שאיננו בהכרה, וגם הטיפולים מאריכי החיים לא יחזירוהו להכרה, מותר להימנע מטיפולים כאלו, אבל אם יש סיכוי שיחזור להכרה, חייבים לטפל בו בכל האמצעים הרפואיים, גם אם יהיו כרוכים בסבל^[544].

יש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל מיסורים קשים, או אפילו סבל נפשי חזק מאד, ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים שמוסיפים סבל, יש לו רשות להתנגד לטיפולים מאריכי חיים בשב ואל תעשה, ומותר להימנע מטיפולים כאלה^[545], ואם הוא מתנגד לטיפול, וספק גדול אם הטיפול יועיל להאריך ימיו, אי אפשר לכופו^[546]. הטעם העיקרי הוא שהימנעות מטיפול איננה בגדר רציחה, אלא עבירה על 'לא תעמד על דם רעך'^[547]. לפיכך, אם מדובר במצב שאין בו חיוב הצלה, ממילא פקע האיסור הזה^[548].

יש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל, לא רק שאין חובה להאריך את סבלו, אלא מצווה וחובה להימנע מלהאריך את חיי הסבל שלו, ואסור לנקוט בפעולות שיאריכו את גסיסת הסבל שלו^[549].

ויש הסבורים שבתנאים מסויימים מותר אף להפסיק טיפול תומך-חיים לאחר שכבר החלו לתיתו^[550].

במצב של תירדמת יש מי שכתב, שאם החולה הנוטה למות שרוי בחוסר הכרה מוחלט, ולא ברור שהוא סובל יסורים, חייבים לטפל בו בכל האמצעים, כולל החייאה^[551]; יש מי שכתב, שגם חולה בתירדמת עמוקה סובל, ולכן מותר גם בו להימנע מהארכת חייו^[552]; ויש מי שכתב, שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו, אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתאריך את גסיסתו ואשר תגרום לכאבים קשים, גם אם החולה נמצא ללא הכרה ואינו סובל^[553].

טיפולים שונים באופן עקרוני יש חובה להמשיך בכל הטיפולים הממלאים צרכים טבעיים של החולה, כגון אוכל, שתיה וחמצן; או טיפולים יעילים לסיבוכים שכל חולה אחר היה מקבל אותם, כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות, או דם למצבי דימום חריף. דבר זה חייבים לעשות גם נגד רצונו של החולה. מאידך, אין חיוב לטפל באמצעים שמיועדים למחלה היסודית, או לסיבוכים קשים שברור שהחולה ימות מהם, ואין הטיפולים באים אלא להאריך את החיים במידת-מה, אבל אין כל סיכוי שטיפולים אלו יביאו להחלמה ולריפוי, ובוודאי אם הטיפולים הללו יגבירו את הכאב והסבל, ובוודאי אם אין החולה מסכים לכך. בהגדרות אלו כלולים החייאה, הנשמה, ניתוחים, דיאליזה, כימותרפיה, הקרנות וכיו"ב^[554].

אכן, אם הגיעו הרופאים למסקנה, שאפסו כל הסיכויים להציל את חיי החולה, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, וכגון שהגיע החולה לאי-ספיקה סופית ובלתי הפיכה של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו, ואשר כל הרופאים המטפלים בו החליטו שאפסו הסיכויים להציל את חייו, ומותו על פי מהלך מחלתו צפוי בתוך זמן קצר מאד, ודווקא בתנאי שהרופאים מעריכים שהחולה סובל - יש הסבורים, שמותר להימנע, לשנות, או להפסיק איבחונים וטיפולים שונים, בתנאי שבפעולות אלו לא ימות החולה מיד, אף שבעקבות הפעולות הוא ימות ממחלתו בתוך מספר שעות, ובתנאי שהשינויים יתבצעו באופן הדרגתי, תוך ביקורת ומעקב אחרי מצבו של החולה לאחר ביצוע השינויים. בכל מקרה אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה, ואפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה, אסור לעשות זאת^[555]. לפיכך יש להימנע מלהתחיל כל טיפול חדש שיאריך את חיי הסבל של החולה ללא תוחלת, כולל טיפול אנטיביוטי וכיו"ב; יש להפסיק לבצע בדיקות שונות, כגון בדיקות דם המיועדות לעמוד על מצבו של החולה, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת; אין צורך להמשיך ולנטר את החולה במצב זה, היינו להמשיך ולבדוק את לחץ הדם, קצב הלב, וריווי החמצן (למרות שדברים אלו נעשים באופן אוטומטי במכשירים המחוברים לחולה מקודם), ואין צורך לתקן את מצבו של החולה על פי הנתונים שייראו על המסך, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת^[556].

באופן פרטני נידונו בין הפוסקים המצבים הבאים:

מזון ונוזלים כל הפוסקים קבעו, שאסור להפסיק מזון ונוזלים מחולה אנוש כדי לקרב מיתתו, ודבר זה אסור אפילו בשב ואל תעשה^[557]. טעמם: אכילה היא דבר טבעי, שכל בני האדם ובעלי חיים מוכרחים לזה, והמונע מזון מאדם נחשב כרוצח^[558], וכבר קבעו חז"ל^[559] שמיתה ברעב היא המיתה הקשה ביותר. ואם החולה מסרב לאכול, צריך לשכנעו ולהסביר לו את החשיבות באכילה. אם בכל זאת מסרב - יש מי שכתב, שאין לכפות עליו את האוכל בכוח, כשהוא גדול ובר-דעת^[560]; ויש מי שכתבו, שחייבים להאכילו אפילו נגד רצונו^[561]. ומכל מקום בחולה שלהערכת הרופאים אפסו כל הסיכויים להציל את חייו, והוא סובל, מותר להפסיק את ההזנה העל-וורידית של החולה, היינו המזון המרוכז הניתן לו דרך הווריד, ולהעביר את ההאכלה דרך הפה בזונדה, או אפילו להסתפק במתן מים וסוכר דרך הווריד^[562].

יש מי שכתב, שגם אם נפסק העירוי התוך-וורידי, חייבים לחדשו^[563]; ויש מי שכתב, שאם נפסק העירוי ולא חידשוהו, אין כאן מעשה בידיים, ולכן לא ניתן להגדירו בגדרי רציחה^[564].

אכן ברור שיש להאכיל ולהשקות את החולה הנוטה למות בשיטה, בכמות ובאיכות כזו שלא תיגרום לתופעות-לוואי ולנזקים בגין ההאכלה^[565].

חמצן אסור להפסיקו מחולה הנוטה למות^[566].

החייאה והנשמה בין הטיפולים שמותר להימנע מלתת לחולה נוטה למות הוא החייאה וחיבור למכשיר הנשמה. אכן נחלקו רבני דורנו במקרה שחיברו חולה נוטה למות למכשיר הנשמה, האם מותר לנתקו ממנו, כשהרופאים סבורים שאפסה כל תקווה. יש הסוברים, שמותר לנתק חולה סופני ממכשיר הנשמה, ואף חובה על הרופאים לעשות כן, כדי למעט היסורים^[567]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא בגדר מעכב יציאת הנפש באופן מלאכותי, ועל כן מותר להסירו. אם לכתחילה עשו שלא כהוגן להאריך חיי הגוסס, מותר לסלק גורם זה, ולאפשר לחולה למות; אך רוב הפוסקים סבורים, שבשום מקרה אסור לנתק חולה ממכשיר הנשמה^[568]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא דבר חיוני לחיים, הוא פיסיולוגי, הוא מחובר לחולה, ואינו בגדר מעכב יציאת הנפש, ולכן זהו גרם רציחה בידיים; ויש מי שסבורים, שבגוסס וודאי, כגון שיש לו סימני מוות מוחי על פי בדיקות קליניות^[569], מותר לנתקו בהדרגה ממכשיר הנשמה, אבל בסתם חולה נוטה למות, אסור לנתק את מכשיר ההנשמה, שכן פעולה זו עלולה לגרום למותו המיידי של החולה^[570].

לשיטת האוסרים לנתק חולה ממכשיר הנשמה - יש מי שכתבו, שהדרך העדיפה היא לחבר חולה מסוכן למכשיר הנשמה כשיש צורך בכך, ולחבר את המכשיר לשעון הדומה לשעון שבת. השעון יפעיל את מכשיר ההנשמה לפרקי זמן קצובים, ויפסיק את פעולתו לזמנים קצרים, ואם בעת ההפסקה יתברר שהחולה מת, ינתקוהו מהמכשיר^[571]; יש מי שכתב, שכאשר מפסיקים את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך טיפול בחולה או במכשיר, כגון לניקוי הפרשות מן הריאות, אין חיוב לחזור ולחבר את המכשיר לחולה, אם התברר שאינו נושם עוד^[572]; יש מי שכתב, שאם הפסיקו את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך הטיפול בחולה או במכשיר, מותר להימנע מלחבר את החולה חזרה למכשיר ההנשמה, אם מצבו מצדיק הימנעות המשך טיפול מאריך-חיים מבחינת ההלכה^[573]; ויש הסבורים, שבחולה שהרופאים הגיעו למסקנה שאפסו כל הסיכויים להציל את חייו, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, ואם הערכת הרופאים היא שהחולה סובל, מותר להוריד את קצב ההנשמה של מכונת ההנשמה עד למידה שהחולה עדיין נושם בכוחות עצמו, ומותר להוריד את ריכוז החמצן המוזרם לחולה על ידי המכונה עד ל-21%, שהוא הריכוז של החמצן באויר הרגיל שכולנו נושמים במצב רגיל^[574].

יש מי שכתב, שבמקרה שקיימת שאלת קדימות, מותר להפסיק את מכשיר ההנשמה ממי שאין סיכויים לחייו, כדי לתיתו למי שיש סיכויים לחייו^[575], ויש מי שחולק ואוסר הפסקת מכשיר ההנשמה גם בתנאים אלו^[576].

יש מי שכתב, שחולה המוגדר כטריפה^[577], מותר להפסיק ולנתק את מכשיר ההנשמה, אך מוטב לעשות זאת בדרך שהחולה לא ימות מיד עם הפסקת המכשיר^[578], ויש מי שאוסר^[579].

תינוק שריאותיו אינן מפותחות, ואין הוא יכול לחמצן את דמו, וגם ברור שטיפול בהנשמה מלאכותית ובתרופות לא יועילו לו, ניתן לחברו למכשיר חדיש ומיוחד אשר מחמצן את דם התינוק מבלי לעבור דרך הריאות^[580]. ההנחה היא שבמשך מספר ימים יגיעו הריאות לבשלות מספקת, ואז יוכל לנשום דרך ריאותיו. אכן, אם מתברר בוודאות שריאותיו לא יגיעו לתיפקוד, מותר לנתקו ממכשיר זה, ואפילו אין לפנינו תינוק אחר הזקוק למכשיר זה, מכיוון שלא היה לתינוק זה חזקת חיים עצמיים^[581].

תרופות יש מי שכתב, שאסור לתת תרופות לגוסס, כי דינם כמעכבים יציאת הנשמה^[582]; ויש מי שכתב, שמי שבקי ברפואות, ונותן אותן לגוסס כדי למנוע מותו אפילו לזמן מה - מותר^[583].

בעניין תרופות המיועדות למחלה הסופנית, אשר יכולות להאריך במקצת את חיי החולה, אך אינן יכולות להבריאו - יש מי שכתבו, שתרופות חייבים לתת בכל מקרה, והפסקתם היא בגדר רציחה^[584]; יש מי שכתב, שמותר לתת תרופות, אך אין חיוב לעשות כן^[585]; ויש הסבורים, שאין לתת תרופות כאלו, כי אין בהם תועלת, והן רק מאריכות את חיי הסבל והגסיסה, ובפרט אם החולה דורש להפסיק התרופות^[586]. יש הסבורים, שאם החלו בטיפולים בתרופות כאלו, ומתברר שהחולה במצב של אי ספיקת איברים חיוניים, מותר להוריד את מינון התרופות הללו, בתנאי שהדבר נעשה בהדרגה, ואין הורדת המינון מביאה לשינוי משמעותי במצבו של החולה^[587].

בעניין תרופות שניתנות למחלות אחרות בחולה הנוטה למות, או לסיבוכים הניתנים לריפוי בתוך המצב הסופני, כגון אינסולין לחולי סוכרת, אנטיביוטיקה לזיהומים שונים כמו דלקת ריאות או דלקת בדרכי השתן, דופאמין לשמירה על ערכי לחץ הדם, תרופות הניתנות באופן מניעתי למנוע קרישים או דימומים, כמו הפרין וכיו"ב - יש הסוברים, שאם ברור לדעת הרופאים, שאין עוד תקווה להציל את חיי החולה, והערכת הרופאים היא שהחולה סובל, יש להימנע מלהאריך חייו גם על ידי תרופות כאלו^[588]; ויש הסבורים, שחייבים להמשיך ולטפל במחלה המשנית, אשר הטיפול בה נחשב כיעיל, אף על פי שהוא חולה במחלה סופנית אחרת, וצריך לעשות כן אפילו נגד רצונו של החולה^[589].

ניתוחים חולה הנוטה למות שסובל מנמק ברגליו, אך הוא מסרב לעבור ניתוח לכריתת הרגל הנימקית - יש מי שכתב, שיש לשכנעו להסכים לניתוח, אך אין לכפות עליו, ואם עומד בסירובו, מותר להימנע מניתוח זה^[590].

פסק הלכה בכסלו תשנ"ה נתפרסם פסק הלכה בעניין החולה הנוטה למות, חתום על ידי ארבעה מגדולי הדור בישראל, וזה לשונו:

"מדין תורה חייבים לטפל בחולה, אפילו אם לדעת הרופאים הינו חולה סופני הנוטה למות, בכל התרופות והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי הצורך.

חלילה לקרב קיצו של חולה סופני, כדי להקל על סבלו, על ידי הימנעות ממתן מזון או טיפולים רפואיים. כל שכן שאסור לקרב קיצו על ידי מעשה [למעט אם ברור שאלו הן שעותיו האחרונות, שאז גם לטלטלו אסור, מכיוון שהוא גוסס].

להלן רשימת טיפולים רפואיים כפי שנוסחה על ידי רופאים בכירים.

לאור האמור לעיל, על משפחות החולים הסופניים לדאוג ולבקש, שהחולים יקבלו את הטיפולים, לפי העקרונות האמורים לעיל.

וע"ז באעה"ח: יוסף שלו' אלישיב שלמה זלמן אויערבאך שמואל הלוי ואזנר ש.י. נסים קרליץ

אלו הטיפולים הרפואיים כפי שנוסחו על ידי רופאים בכירים:

יש להזין את חולה הסופני, ובמידת הצורך גם על ידי זונדה או פיום קיבה. כמו כן יש לתת עירוי נוזלים לוריד, זריקת אינסולין, מורפיום במינון מבוקר, אנטיביוטיקה ומנות דם".

הפסקת טיפול באופן עקרוני מותר רק להימנע מטיפול מאריך-חיים, אבל אסור להפסיק טיפול שכבר הוחל בו, אפילו אם מדובר בטיפולים בלתי שגרתיים ומכוונים למחלה הסופנית, שכן מעשה כזה נחשב כמעשה בידיים, בעוד שהימנעות מטיפול היא שב ואל תעשה^[591].

מצב חירום כל הדיונים אם להימנע מטיפולים מסויימים אם לאו נוגעים רק לחולים כרוניים ומוכרים, שלאחר שיקול דעת הוחלט שהטיפול הוא עקר ומוסיף סבל; אבל כשמגיע חולה בלתי מוכר באופן דחוף, יש לבצע את כל הפעולות הנדרשות להצלת חייו, עד שיש יכולת לברר את מצבו לאשורו.

רצון החולה אם אי אפשר לרפא את החולה, אלא שהטיפול מועיל רק להאריך ימי החולה ביסורים, צריך להודיע לחולה ולשאול אותו אם רוצה שיתנו לו טיפול זה, אבל אם אין החולה רוצה לחיות בחיי צער אלו, אין לתת לו טיפול כזה^[592].

אם החולה ירא שמים, ולא נטרפה דעתו, רצוי מאד להסביר לו, שיפה שעה אחת בתשובה בעולם הזה מכל חיי העולם הבא, ויש זכות לסבול בעולם הזה יותר מאשר למות מיד, אך אם בכל זאת אינו רוצה ביסורים, יש לשמוע לו^[593].

דעות רפואים אם יש צורך להאריך את חיי הנוטה למות עד שישיגו רופא מומחה יותר, חייבים לעשות כן, אפילו אם הוא סובל, ואפילו אם הוא אינו רוצה בכך^[594].

ההחלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בחולה הנוטה למות שסובל הוא דווקא לאחר שכל הרופאים הסכימו שאין עוד סיכויים להצילו, ואין לסמוך רק על מספר קטן של רופאים מומחים^[595], אבל אם יש סיכויים למנוע את הגסיסה, חייבים לטפל^[596].

טיפולים נצרכים גם מי שהוחלט על פי דין, שמותר להימנע מלהאריך את חייו, מכל מקום כל עוד הוא חי חייבים לטפל בו באותם דברים שהוא נצרך להם, ובעיקר למנוע כאבים, ועל דבר זה מותר אף לחלל שבת^[597].

חובות הרופא חולה בחיי שעה, שהמשפחה מתנגדת להמשיך פעולות הצלה, ומצד החוק אסור לרופא המטפל לעבור על בקשה זו, שאם לא כן הוא עלול להפסיד את פרנסתו ותעודתו, אין הוא מחוייב להשתדל עוד להחיות חולה זה, ולא חל עליו איסור 'לא תעמוד על דם רעך'^[598].

איכות חיים ותנאים אחרים בחולה גיל החולה, מצבו השכלי, מצבו הכלכלי-חברתי, וכל דבר המוגדר כ"איכות חיים" ירודה, אינם מהווים גורמים בשיקולי הטיפול או אי-הטיפול בחולה הנוטה למות^[599]. רק יסורים של החולה מהווים שיקול בהכרעת ההלכה אם להאריך חיי חולה נוטה למות אם לאו^[600].

בתקופה האחרונה מצינו דיונים מיוחדים ביחס למספר מצבים סופניים:

מחלת טרשת צד חוט השדרה ^[601] - היא מחלה ניוונית מתקדמת של השרירים, שסיבתה לא ידועה. היא גורמת בהדרגה לשיתוק מלא של כל השרירים, כולל שרירי הנשימה, פרט לשרירי גלגלי העינים. במצב מתקדם של המחלה אין החולה יכול להזיז שום חלק מגופו, וגם לא להפעיל את שרירי הנשימה, והוא מת מחנק, אלא אם כן מחברים אותו למכשיר הנשמה, שאז הוא יכול, כאמור, להניע רק את שרירי גלגלי העינים. יש מי שכתבו, שמותר להימנע מלחבר חולה כזה למכשיר הנשמה, בגלל הסבל הרב שיסבול בשארית חייו על המכונה, ובפרט אם ביקש החולה דבר זה בהיותו בריא^[602], ואם החולה הזה סובל מדלקת ריאות, יש לתת לו אנטיביוטיקה דרך הפה, אבל אם אינו רוצה שיאריכו חייו, לא מחוייבים לתת לו טיפול תוך וורידי^[603]. יחד עם זאת יש להדגיש, כי החלטה להימנע מהנשמה מלאכותית אין פירושה הזנחת החולה, וקיימות שיטות טיפול להקלת מצבו הסופני^[604]. כמו כן יש לציין, כי קיימות שיטות טיפול זמניות פחות פולשניות, אשר מייצבות את המצב ולעתים אף משפרות אותו^[605]. עוד יש לציין תוצאות של מחקרים אחדים ששימוש במכשירי הנשמה שונים בחולים כרוניים במחלות שריר-עצב לא שינו לרעה את איכות חייהם הבסיסית, ואלו מבין חולי מחלת טרשת צד חוט השדרה שבחרו בשיטת הטיפול עם מכשירי הנשמה ביתיים, היו מרוצים מהחלטתם. אמנם המטפלים בחלקם הגדול דיווחו על קשיים רבים^[606].

קיימות עוד מחלות רבות של מערכת שריר-עצב[607], אשר מתבטאות בקשיים גוברים והולכים להפעיל את שרירי הנשימה, בדומה למצב במחלת טרשת צד חוט השדרה[608]. בסקרים שונים התברר, שילדים שסבלו כל ימיהם ממחלות כגון אלו, ואשר הגיעו לגיל בו יכלו להביע רצונם, העדיפו שיבצעו בהם פעולות החייאה והנשמה מלאכותית קבועה בשיטות שונות[609].

מצב 'צמח'^[610] - ברור שאסור להורגו, אסור לקחת ממנו איברים להשתלה, ופשוט שלענייני אישות הרי הוא כחי, ואשתו היא אשת איש^[611]. יתר על כן, חולה כזה איננו מוגדר כגוסס או כחיי שעה, שכן תוחלת חייו היא ארוכה, ויכול לחיות יותר מי"ב חודש. לפיכך יש אומרים, שחייבים להחיותו ככל חולה אחר, שמחוייבים להחיות ולהציל במה שאפשר לכל אדם, בלא חילוק בחכמתו ובדעתו^[612], וכן יש חובה להוציא הוצאות ככל הנדרש להחיותו כמו לכל אדם אחר^[613], שכן מצות 'לא תעמוד על דם רעך' שייכת בכל חולה, ואפילו אם עקב החייאתו תישאר אשתו עגונה לשנים רבות^[614], ומפני שאין לנו שום קנה-מידה לקבוע ערכם של חיים, וגם ראינו שטעו הרופאים, ואנשים שהוגדרו כצמח שבו להכרתם ולדעתם^[615]; אבל אם יש לחשוש שהוא סובל, יש שמשמע מהם, שמותר להימנע מלהאריך את חייו^[616], וכן אם הטיפול יגרום להעירו מתרדמתו, אך עקב כך יסבול סבל נפשי ו/או פיזי חמור, מותר להימנע מפעולה כזו^[617]; ויש אומרים, שכאשר החולה מגיע לדום לב או להפסקת נשימה מתוך מהלך המחלה, לא צריך לבצע בו החייאה, אבל אם דברים אלו קרו פתאום, ללא קשר ישיר להידרדרות הצפויה של המחלה, יש לבצע החייאה, בתנאי שהדבר אינו גורם סבל לחולה, אבל אם הדבר גורם לו סבל, לא צריך לבצע החייאה, ומכל מקום צריכים להמשיך בטיפולים הרגילים, כגון אנטיביוטיקה וכיוצ"ב^[618]. עוד יש מי שכתב, שילדיו חייבים בכבודו, וצריכים לבקרו אף אם נראה שאין הוא מרגיש בכך כלל^[619].

=

משככי כאב===

ההיתר - הטיפול במשככי כאב, כגון בתרופות מקבוצת הנרקוטיקה - מותר, אף אם יש חשש רחוק, שהם עלולים לקרב את מותו של החולה הנוטה למות, שכן כאב וסבל הוא מצב של מחלה, ומותר לטפל בזה כמו בכל מחלה אחרת, למרות שיש סיכונים מסויימים בטיפולים, מה גם שהסיכון הוא מיזערי^[620], וכן מפני שזו דרך טיפול מקובלת בחולים הסובלים מיסורים קשים, וכיוון שכך נוהגים שייך בזה הכלל 'שומר פתאים ה'^[621], והרי זה בבחינת דבר שאינו מתכווין בלא פסיק רישא. אם החולה בהכרה - יש מי שכתב, שצריכים להודיעו על מתן משככי הכאבים ועל הסיכונים הכרוכים בכך, ואם אינו בהכרה, או חוששים להודיעו על מצבו המסוכן, מותר לתת לו טיפול משכך כאבים, כי מן הסתם כל אדם רוצה להשקיט את כאביו^[622]. יש מי שכתב, שמותר לתת מורפיום גם בשלבי הגסיסה כדי להקל על תחושת המחנק הגורמת ייסורים קשים, ויש לשאול את פי החולה אם רוצה טיפול כזה^[623].

תנאי ההיתר דין זה כפוף לתנאים הבאים: הטיפול ניתן במטרה להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מותו של החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול הללו; מצבו של החולה אינו כה חמור, שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו, ואף זה מותר אם הוא מחובר למכשיר הנשמה^[624]. יש הטוענים, שמתן נרקוטיקה יש בכוחה אף להאריך את החיים, שכן במניעת הכאב והסבל מרגיש החולה יותר טוב, ויכול לאכול ולשתות בצורה טובה יותר^[625].

סמים מסוכנים חולה הנוטה למות, אשר מבקש שיתנו לו סמים כמו קוקאין או לס"ד, כדי שירגיש טוב ויפליג לעולם של הזיות, מותר למלא את רצונו, כי יש בכך כדי להקל על סבלו ויתכן שבכך גם יאריכו ימיו במקצת^[626].

=

תפילה למותו של החולה הנוטה למות===

דוגמאות מהתנ"ך והתלמוד מצינו בתנ"ך ובחז"ל כמה דוגמאות, שאנשים התפללו על עצמם שהקב"ה ימיתם, כדי לגואלם מיסוריהם, כגון אליהו^[627], יונה^[628], וחוני המעגל^[629]. ממקורות אלו משמע, שמותר לאדם להתפלל על עצמו שימות, כשהוא סובל מאד^[630].

עוד מצינו דוגמאות אחדות בחז"ל, שביקשו חכמים רחמים על חולה גוסס, או על חולה שניטלה ממנו דעתו - שימות^[631], ובעיקר יש לציין את סוף ימיו של רבי יהודה הנשיא, שאמתו התפללה עליו שימות בגלל יסוריו הרבים, אבל חכמים לא הסכימו איתה, והמשיכו להתפלל לחייו^[632]. וכן את סוף ימיו של רבי יוחנן, שנטרפה עליו דעתו עקב מותו של ריש לקיש, והתפללו עליו חכמים שימות^[633].

ואמנם יש מי שכתב, שלפעמים טעות היא להתפלל על אריכות ימים יותר מידי, כי אריכות ימים ושנים יותר מידי אינם טובים^[634].

הלכה למעשה בשאלה אם מותר להתפלל על חולה אנוש שמתפתל מיסורים שימות מהרה - יש מי שאסרו, ובמיוחד אסורים בכך קרובי המשפחה, שיש להם טירדה יתירה סביב החולה^[635]; יש מי שכתבו, שקרובי החולה אינם רשאים להתפלל עליו שימות, כי יש לחשוש שרצונם להיפטר מטירחתם, ועוד שאין זה שורת דרך ארץ ורחמנות משאר בשר, ומאידך אין לומר שיתפללו להאריך חייו כשהם מלאים סבל, ולכן ביחס לקרובים שב ואל תעשה עדיף, אבל אחרים, הרשות בידם להתפלל שימות^[636]; יש מי שכתב, שאין הכוונה שמותר להתפלל בפירוש שימות החולה, אלא מותר להתפלל שיצילהו הקב"ה מיסוריו בכל דרך אפשרית, וממילא משמע גם על ידי מיתתו^[637]; ויש מי שכתב, שמותר להתפלל למותו של חולה הנוטה למות כשיש לו יסורים קשים ואין סיכוי שיחזור לתפקוד שכלי, אבל אם הוא בדעה צלולה, או שיש סיכוי שיחזור לדעה צלולה, אסור להתפלל למותו^[638]. אך רוב הפוסקים התירו להתפלל למותו של חולה נואש, הסובל מיסורים קשים^[639].

עוד יש מי שכתב, שדין זה נאמר דווקא ליחידי סגולה, שאמנם יתפללו שהחולה ימות כדי שיינצל מהיסורים^[640]. ועוד יש מי שכתב, שאין דבר זה מסור לכל אדם לדעת מתי הזמן להתפלל למותו של אדם, ולכן לא מביאים הפוסקים דין זה בפירוש^[641].

יש מי שכתב, שכשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים^[642].

מי שנמצא זמן רב במצב 'צמח', ולא ידוע שיש לו יסורים, יש מי שכתב, שאין להתפלל למותו, אבל מכל מקום אפשר להפסיק להתפלל לרפואתו^[643].

חולה נוטה למות שהתייאשו הרופאים מלרפאותו בדרכי הטבע, יש מי שכתב, שלא ירבו להתפלל לרפואתו, ואפילו הוא גברא רבה, כי אם לא ייענו לתפילתם יש לחוש לרפיון האמונה, אלא מוטב להתפלל שייטב הקב"ה לחולה וייטב למשפחתו, ולא יזכירו רפואה בדווקא^[644]. והוא על פי מה שכתבו הפוסקים, שאין לו לאדם להתפלל לבקש דבר שאינו כפי הטבע, או לעשות לו נס, ואף שיש יכולת בידי הקב"ה לעשות זאת^[645].

נוסח תפילה יש מי שכתב נוסח תפילה זו:

"אנא ה', בכח רחמיך הרבים, וברוב חסדיך הגדולים, יהי רצון מלפניך, שתוציא ממסגר אסיר, נפש פלוני או פלונית, ותוציאהו מיסורים במהרה בימינו, והרוח תשוב אל האלקים אשר נתנה"^[646].

1. רקע אתי

כללי בשנים האחרונות הפכה הבעיה של החולה הנוטה למות להיות הבעיה המוסרית רפואית החמורה ביותר, והיא מעוררת ויכוחים סוערים בכל חלקי הציבור.

מספר סיבות חברו יחדיו בשנים האחרונות, וגרמו להחרפה ניכרת בבעייתיות המוסרית של נושא זה:

הקידמה האדירה בידע המדעי-רפואי ובאמצעים הטכנולוגיים הביאה להדברת מחלות חריפות ומדבקות, אשר בעבר היוו את סיבות המוות העיקריות לתמותה בגילים צעירים. אי לכך התארכה תוחלת החיים הממוצעת באופן משמעותי. יתר על כן, הקידמה הטכנולוגית והרפואית מאפשרת כיום להאריך חיים בתנאים ובמצבים שבעבר היו בלתי אפשריים. דא עקא, הארכת החיים לא תמיד מביאה לשיפור מקביל באיכות החיים, ולפעמים סובלים הנותרים בחיים מהפרעות קשות בתיפקודי איברים שונים, כאבים פיזיים, תיפקוד שכלי לקוי, וסבל גופני ונפשי חמור.

מרבית האנשים מתים כיום בבתי חולים, או בבתי אבות, שהם סביבה זרה ומנוכרת להם, כשהם מחוברים למכשירים רבים, וכשהם מוקפים באנשים זרים ועסוקים. זאת בניגוד למצב בעבר בו רוב האנשים מתו בביתם, כשהם מוקפים באוהביהם, ונמצאים בסביבתם הטבעית והמוכרת להם.

ברפואה המודרנית רבים הם האנשים המעורבים בטיפול בחולה הנוטה למות, כשהם בעלי רקע תרבותי והשקפתי שונה, ולפיכך הם מייצגים דעות שונות ביחס לשאלה מה ראוי לעשות לחולה הסופני, ומה בלתי ראוי לעשות לו.

חילון החברה, הקורא תגר על מושגים ועקרונות מתחומי הדת והאמונה בכלל, ועל עניינים יסודיים הנוגעים לנוטה למות בפרט.

הציבור בכללותו מעורב כיום במידה רבה יותר בבעיות המוסריות הנוגעות לרפואה בכלל ולנוטה למות בפרט. דבר זה בא לידי ביטוי במעורבות תיקשורתית כתובה ואלקטרונית, ובמעורבות משפטית וחקיקתית.

המשאבים המוגבלים ברפואה משליכים גם על הבעיות המוסריות הנוגעות לחולה הנוטה למות, ומהווים אחד השיקולים בתהליך קבלת ההחלטות ביחס לחולים סופניים, שכן חולים אלו נזקקים לטיפולים יקרים מאד.

השאלות המוסריות הנוגעות לטיפול בחולה הנוטה למות כוללות את הנושאים הבאים:

האם יחסי חולה-רופא ומטרות הרפואה במצבים אלו שונים מאותם יחסים ומטרות במצבים רפואיים רגילים? מה הם הערכים המוסריים, שיש להם שייכות לדיון ביחס לחולה סופני? מה הם דרכי הטיפול וההתייחסות האפשריים והראויים במצבים סופניים? מי רשאי ומוסמך לקבל החלטות סופיות ביחס לגישה ולטיפול בחולה סופני?

יחסי חולה-רופא במצבים סופניים היחס לחולה הנוטה למות שונה במטרותיו מהיחס הרגיל של רופא כלפי חולה, שכן רק חלק מהמטרות הרגילות של הרפואה ניתנות ליישום במצב סופני. מטרות הרפואה הרגילות כוללות הארכת חיים, טיפול יעיל לצורך החלמה מלאה או חלקית, שיקום, תמיכה נפשית בחולה ובבני משפחתו, ומניעת מחלות וסיבוכים. תפקיד הרופא במצבים סופניים הוא בעיקר תמיכה נפשית בחולה עצמו ובבני משפחתו, מניעת כאב וסבל, והתמודדות אמינה עם תהליך המוות ועם הנוטה למות.

ואמנם אחד התפקידים החשובים ביותר של רופא ביחסו לחולה הנוטה למות הוא להפחית עד כמה שניתן את הכאב והסבל של החולה ושל בני משפחתו, דבר שהוא אפשרי כיום במקרים רבים^[647]. הרופא המטפל חייב להיות בעל ידע מקצועי בדרכי הטיפול הנכונות במשככי כאבים, ועליו להיעזר באנשי מקצוע נילווים כגון פסיכיאטרים, אחיות, פסיכולוגים, אנשי דת, ועובדים סוציאליים לשיפור המצב הנפשי של החולה ושל משפחתו, ולעזור להם בהתמודדות עם המוות הקרב ובא^[648].

בכל מקרה יש חשיבות עליונה לאי-נטישת החולים הנוטים למות. למרות העובדה שהמערכת הרפואית והסיעודית איננה יכולה להביא לריפוי ולהחלמה נותרת בעינה החובה המוסרית שלא לנטוש את החולה במצבו הקשה, לסעוד אותו, לתמוך בו נפשית וחברתית, ולהקל על סבלו ועל כאביו.

אכן, החינוך הרפואי עד ראשית המאה ה-21 לא נתן משקל לגישה הנאותה של הרופא לחולה הנוטה למות. סטודנטים לרפואה אינם נחשפים לדילמות הכרוכות במצב זה, רופאי הבית אינם יודעים כיצד להתמודד עם הבעיות הכרוכות במצב של חולה הנוטה למות, והגישה החינוכית- מדעית של הרפואה המודרנית רואה במוות כשלון רפואי. לפיכך, מעטים הם הרופאים היודעים לטפל כראוי בחולה הנוטה למות^[649].

=

עקרונות מוסריים ומעשיים===

העקרונות הרלוונטיים מספר עקרונות מוסריים נוגעים לנושא החולה הנוטה למות^[650]:

ערך החיים, איכות החיים, אוטונומיה, הטבה לזולת, מניעת נזק מהזולת, חלוקה צודקת של משאבים מוגבלים.

בנוסף לעקרונות הבסיסיים הללו, יש לשקול גם שיקולים נוספים, הכוללים החלטות במצבים של אי-וודאות, ובנוכחות האפשרות לטעויות באבחנה, בטיפול ובתחזית; תפקידיו של הרופא ביחס לחולה הנוטה למות^[651]; שאלת המדרון החלקלק; התוצאה הכפולה^[652]; שאלת המחליט הסופי; דרגת שיתופו של החולה בתהליך קבלת ההחלטות, ומידת גילוי המידע לחולה; והמעורבות של בני המשפחה^[653].

כמו כן יש להתייחס להגדרות יסוד שונות, כגון נוטה למות; מצב סופני; המתת חסד פעילה וסבילה^[654]; וטיפול עקר^[655].

=

עקרונות מוסריים===

ערך החיים לעומת איכות החיים קבלת ערך החיים כערך עליון ומוחלט מכונה גישה ויטאליסטית, ולפי הגדרה זו ערך החיים הוא אין-סופי, מוחלט ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות^[656]. לפי השקפה זו יש להמשיך ולהאריך את החיים של כל חולה בכל טיפול אפשרי, בכל מחיר, ובכל מצב^[657].

מושג מקביל לערך החיים הוא קדושת החיים, היינו היחס אל חיי אדם, על פי תפיסה נורמטיבית, המחייבת מתן עדיפות מעשית עליונה לשמירה על חיי אדם מפני כל סכנה משמעותית הנשקפת להם, בין נוכח סכנה מיידית ובין בעוד מועד.

איכות החיים הוא מושג קשה להגדרה^[658], אף כי השימוש בו הוא נפוץ מאד בספרות המוסרית והמשפטית. קיימים מצבים קיצוניים, שכל אדם יכול לשפוט ולהסכים כי הם מהווים איכות חיים ירודה מתחת לסף מינימלי, כגון היעדר כל תיפקוד שכלי, או כאב מתמיד, בלתי נסבל, ובלתי נשלט. הבעיה מתעוררת במצבים פחות קיצוניים: מה דרגת חוסר התיפקוד המוחי המגדיר את סף איכות החיים הגרועה, או מה דרגת הכאב והסבל המגדיר מצב זה? מי רשאי להגדיר את איכות החיים - רק החולה בעצמו, או גם קרובי המשפחה, הרופא, או החברה? אין ספק כי איכות חיים כפי שמוגדרת באופן סובייקטיבי על ידי החולה עצמו היא בעלת משמעות רבה יותר מאשר איכות חיים המוגדרת על ידי אדם או קבוצת אנשים עבור הזולת.

איכות חיים היא בדרך כלל מושג סובייקטיבי וערכי, ולא מצב ביולוגי רפואי מוגדר. ואמנם באחד הסקרים התברר, שאותה איכות חיים שימשה לקבוצת רופאים אחת סיבה לאי-טיפול, ולקבוצת רופאים אחרת היא שימשה דווקא סיבה לטיפול^[659]. לכן אנשים שונים בזמנים שונים מגדירים בצורות שונות לחלוטין את דרגת איכות החיים 'שכדאי' לזולת להמשיך לחיות. ואמנם למרות שיטות מדידה מדעיות שונות ומגוונות של איכות חיים נמצא במחקרים שונים שאין הסכמה על המשמעויות השונות, ואין שום מדד או קבוצת מדדים אובייקטיביים להגדרת המושג^[660]. כמו כן עלולים להידרדר במדרון חלקלק, ולכלול בחוסר הכדאיות של המשך החיים גם אנשים שנחשבים כנחותים, כמו מפגרים, זקנים, נכים וכיו"ב. סכנות רבות טמונות בשימוש במושג איכות החיים לצורך קבלת החלטות גורליות של חיים ומוות, ולכן שיקולי איכות חיים יכולים להיות רלוונטיים, ולעתים אף חשובים, אך רק לעתים נדירות הם צריכים להיות מכריעים, ובכל מקרה צריך להתייחס אליהם בזהירות ובחשדנות רבה^[661].

עוד יש לציין, שאיכות החיים של הזולת כפי שהיא נצפית על ידי אחרים, לא תמיד משקפת נאמנה את איכות החיים האמיתית של החולה עצמו. מתוארים מקרים של אנשים עם איכות חיים פיזית ירודה ביותר, כשהם משותקים כמעט לחלוטין, רתוקים לכסא גלגלים ואף למכשירי הנשמה, ובכל זאת מעידים על עצמם שאלה הימים המאושרים ביולתר שלהם, ובאותם ימים קשים מבחינה פיזית היו פעילים מאד מבחינה אינטלקטואלית^[662]. ואמנם במחקר על חולים עם מחלת טרשת צד חוט השדרה התברר שאיכות חייהם כפי שנתפסה על ידם לא היתה תלויה במידה משמעותית בחולשה הפיזית ובפעילות המוטורית, אלא היתה תלויה בגורמים פסיכולוגיים וקיומיים, בגורמים רוחניים ובגורמי תמיכה^[663].

אוטונומיה לעומת פטרנליזם האתיקה הכללית מייחסת כיום חשיבות מירבית לעקרון האוטונומיה, שעל פיה חולה בר-כושר שיפוט הינו הגורם המכריע בהחלטה מה ייעשה בו; ומאידך, קיימת רתיעה ודחיה מוחלטת של עקרון הפטרנליזם בתפיסה האתית העכשווית. הגישה המייחסת חשיבות עליונה לאוטונומיה באה לידי ביטוי ברור הן בהצהרות והנחיות של גופים שונים^[664], והן בפסיקות של בתי המשפט, בעיקר בארה"ב^[665]. אכן, יש המטילים ספק מוסרי רב בהחלת העקרון הזה בצורה קיצונית, ובעיקר במצבים סופניים, כאשר הרצונות האמיתיים של החולים לא ידועים באותו זמן ובאותו מצב^[666].

יש לציין מגמה גוברת והולכת, בעיקר בארה"ב, ליישם באופן חד-צדדי את עקרון האוטונומיה. דבר זה מתבטא בכיבוד רצונו של החולה לסירוב לטיפול רפואי, אך כאשר החולה או בני משפחתו דווקא מבקשים המשך טיפול רפואי, יש המצדיקים אי-היענות לבקשתם האוטונומית בגלל שיקולים כלכליים והגדרות שונות של טיפול 'עקר'^[667]. גישה זו עומדת בסתירה לעקרון האוטונומיה, ומעוררת קשיים הגדרתיים ביחס להגדרת טיפול 'עקר'^[668]. מקרה כזה אף הגיעה לבית משפט בארה"ב, אשר הצדיק את בקשת בני המשפחה נגד הסתייגויות הרופאים^[669].

לעתים קורה מצב הפוך, היינו שהרצון האוטונומי המשוער של החולה נדחה בפני רצון הרופאים לבצע החייאה וטיפולים פולשניים להארכת חייו. דבר זה קורה בעיקר כאשר מצבו של החולה הופך להיות קשה ואנוש בעקבות טעות או תקלה רפואית. למשל, כאשר מבוצע ניתוח בחולה, ובעקבות כשל כלשהו החולה נכנס למצב של נוטה למות. במקרים כאלו קיימת נטיה בין הרופאים לטפל ביתר כחלק מרגשות האשם שלהם, או כניסיון להגנה מפני תביעה משפטית^[670].

סוגיה נוספת בעניין זה נוגעת לגיל שבו ניתן להחיל את עקרונות האוטונומיה. בדרך כלל מקובל כיום להתייחס לגיל 18 שנה כגיל הבגרות והאחריות המתאימה לקבלת החלטות עצמאיות. אכן, גוברת המגמה להוריד את הגיל שבו תתקבל החלטה אוטונומית כמחייבת^[671].

הטבה לזולת ומניעת נזק מהזולת עקרונות אלו משמשים בעיקר בשיקולים כיצד לנהוג בחולה שאינו בר-כושר שיפוט^[672]. אכן, ההגדרות והאיפיונים של הטוב והמזיק לזולת קשים ליישום ולהכרעה, וניתנים לפרשנויות שונות על ידי אנשים שונים. לפיכך, במרבית המקרים אין בעקרונות אלו משום סיוע להחלטות הקשות הנוגעות לחולים סופניים.

משאבים מוגבלים, חלוקה צודקת של המשאבים, ושיקולי קדימויות כל אלו הם עניינים חשובים בהכרעות במצבים סופניים^[673]. אכן, יש שהוכיחו ששינוי במדיניות ביחס לחולה הנוטה למות לא יביא לצימצום משאבים, ולפיכך גורם זה כשלעצמו איננו מצדיק את שינוי המדיניות^[674]. יתר על כן, יש מי שכתב, שלעתים מדיניות בריאות הבאה לצמצם בהוצאות עלולה לפגוע לרעה באוטונומיה של החולה הנוטה למות, ולנצל לרעה המתות חסד, ולעתים יש לראות בצידוקים כלכליים להמתות חסד והגבלת טיפול בחולים הנוטים למות מעשה פסול מבחינה מוסרית^[675]. כמו כן יש הרואים בהתפתחות המגמה של כתיבת הנחיות רפואיות מקדימות^[676] משום מכשיר לצמצום עלויות ולאו דווקא מכשיר לביטוי אוטונומיה, ובכך יש החטאה מוסרית של עקרון ההנחיות הרפואיות המקדימות^[677].

טעויות בהערכת תוחלת החיים ו/או איכות החיים קיימות אפשרויות רבות לטעות באבחנה, בתחזית, ביעילות הטיפולים, בסיבוכי המחלה או בסיבוכי הטיפולים, במידת הכאב והסבל. יש לשאוף להפחיתם עד כמה שניתן, על ידי שיקול דעת רחב ורב-מקצועי בהתאם לצורך, ועל ידי הערכות חוזרות ומחודשות בהתאם להתפתחות המחלה ולזמן החולף.

מראשית שנות ה-80 של המאה ה-20 התפתחו שיטות רפואיות מורכבות להערכת מצבו של החולה, ולקביעת התחזית להיוותרותו בחיים^[678]. אכן נמצא כי מבחנים אלו ודומיהם הם אמינים בקביעת תחזית סטטיסטית לקבוצות גדולות של חולים, אך אין כיום שיטה אמינה דיה לקביעת תחזית בחולה אינדיבידואלי. במחקר שבדק את יכולת החיזוי של רופאים לזמן מותם של חולים הנוטים למות בגלל מחלה ממארת נמצא כי הרופאים נטו להיות אופטימיים יתר על המידה גם בשלבים הסופיים ביותר של החיים, והם העריכו הישרדות ממוצעת של 42 ימים, כאשר בפועל ההישרדות הממוצעת היתה רק 29 ימים^[679]. יחד עם זאת קיימים מצבים ברורים, ששיעור הטעות בהם הוא מיזערי, ולפיכך ניתן להחיל עליהם את הכללים המוסריים הנובעים מהערכת המצב הרפואי.

סבל על משמעות הסבל והיחס אליו - ראה ערך יסורים

המדרון החלקלק ^[680] - הוא מצב, שאם מתירים התנהגות מסויימת אשר נראית נכונה מבחינה מוסרית, קיים חשש סביר שהיתר זה יוליך להתנהגות אחרת, שהיא בלתי ראויה בעליל מבחינה מוסרית. לפיכך יש לאסור את ההתנהגות הראשונה, כדי למנוע הידרדרות להתנהגויות בלתי רצויות. יש שההדרדרות הצפויה נובעת מדמיון בין ההתנהגויות, ללא יכולת הבחנה מספקת ביניהן, ויש שההדרדרות הצפויה נובעת מלחצים חברתיים בעקבות ההיתר הראשון, למרות שניתן להגדיר הבדלים רעיוניים בין ההתנהגויות הנכונות והבלתי-נכונות^[681]. ראוי להדגיש, שחז"ל היו מודעים היטב לחולשת הטבע האנושי, ולחוסר יכולתם של בני אדם להבדיל בין מצבים שונים, ולכן גזרו גזרות ועשו סייגים, כדי להרחיק אדם מהעבירה. שכן אפילו אם אנשים נבונים וחכמים מסוגלים לקבוע לעצמם גדרים וגבולות, בוודאי אין הם אלא מיעוט, ורוב בני האדם עלולים להיכשל במדרון חלקלק. יחד עם זאת, הכירו חז"ל במגבלות ראויות ורצויות לגזרות ולסייגים, וקבעו כללים מתי להנהיג סייגים ומתי להימנע מכך^[682].

יש המתנגדים להפעלת שיקול זה בהתייחסות לחולה הנוטה למות, מחשש ששימוש מופרז בטיעון המדרון החלקלק עלול להביא לנזק גדול יותר מתועלת. כמו כן טוענים המתנגדים, שהחברה המערבית המודרנית הינה אחראית ושקולה, ואין לחשוש מפני הידרדרות למעשים בלתי מבוקרים ובלתי מוסריים.

אכן, טיעוניהם אינם עומדים בפני ביקורת ההיסטוריה והעובדות הנוכחיות. ויתור על ערך החיים לטובת איכות החיים, כשהמושג האחרון לא ניתן להגדרה מדוייקת ומחייבת, מוליד חשש כבד מפני הידרדרות בנושא כה חיוני לעצם קיומה של החברה.

קיימות שתי דוגמאות היסטוריות לגישות הקיצוניות של התייחסות מירבית לאיכות החיים:

תורתו של אפלטון^[683] בעבר הרחוק, שאין להשאיר בחיים נכים ומוגבלים, בהיותם מעמסה וטירחה על החברה, תורה שהתקבלה הלכה למעשה במדינת ספרטה היוונית. תורה דומה היתה מקובלת גם על פילוסופים מאוחרים יותר, כגון שיטתו של תומס מור (1535-1478), בספרו 'אוטופיה', שבו תיאור של מדינה 'אידיאלית', אשר בין השאר מסדירה באופן שיטתי תכנית אותנזיה לאזרחיה. אכן, דברים אלו נשארו בגדר תיאוריה בלבד.

הגישה המתועבת והאכזרית של הנאצים ועושי דברם בזמננו-אנו. כבר בגרמניה שלפני עליית הנאצים לשלטון, נהגה במוסדות הרפואיים שלה מסורת מסויימת של מתן 'עזרה למות במקרים גבוליים', מתוך מניעים של חסד. אחד ממניחי היסודות הפילוסופיים לגישה זו היה הפילוסוף והזואולוג הגרמני ארנסט הקל, אשר התבסס על תיאוריית ההתפתחות של דרווין, והמליץ להרעיל ולהרוג במהירות מאות אלפי אנשים 'חסרי ערך'. אכן, היטלר ימ"ש יסד והוציא לפועל תכנית אותנזיה מוגדרת בשם הצופן טי4, על שם מקום מישכנו של המרכז ברח' טירגרטן 4 בברלין, והטיל את הוצאתה לפועל על מנהל המזכירות שלו, פיליפ בולר, ועל ד"ר קרל ברנט, ורופאים נאמנים לו. הם החלו בפעולתם בראשית פרוץ מלחמת העולם השניה, ביום 1.9.1939, ובאופן רשמי סיימו את פעולתם עם מתן ההוראה של היטלר לבטל את 'מבצע אותנזיה' ב 1.9.1941. זאת לאחר הביקורות הציבוריות על מבצע זה, ובעיקר דרשתו הביקורתית של ההגמון הקתולי קלמנס פון גלן. בשנות פעולתו הרשמית של מרכז האותנזיה נרצחו 70,273 בני אדם. אכן, המבצע נמשך בצורה בלתי רשמית עד סוף המלחמה, וההערכה היא שבכל פעולותיו נרצחו כ-275,000 בני אדם. הנהרגים היו דרי מושבי זקנים, הומוסקסואלים, חניכי מוסדות סעד, חולי רוח, מפגרים, מובטלים ועוד. אחד המבצעים המוקדמים של הנאצים בנידון היה אותנזיה פעילה של ילדים מוגבלים מבחינה פיזית או שכלית. רציחת ילדים אלו נעשתה בראשותו של רופא-הילדים הגרמני ורנר קאטל^[684]. הביסוס הרעיוני של תוכנית אכזרית זו היה תורת 'היגיינת הגזע הגרמני', ויצירת 'עם אדונים', שופע בריאות ועליונות גופנית ורוחנית. יש להדגיש, כי פעילות יחידת האותנזיה היתה מנוגדת לחוק, אפילו זה שעוד נהג בגרמניה בשנים ההם, ובכל זאת בוצעו הפשעים הללו כמעט בגלוי. השיטות להריגה שהתפתחו במוסדות האותנזיה שימשו מאוחר יותר להשמדת היהודים^[685]. כמו כן מן הראוי לציין את חלקם של רופאים-מדענים גרמנים ידועי-שם בתכניות האותנזיה האאוגנית הנאצית, ובראשם הרופא-המדען ד"ר יוליוס הלרוורדן^[686]. יתר על כן, דווקא ההתייחסות לחולה הנוטה למות בתרבות המערבית בשנים האחרונות מדגימה ומוכיחה את נכונות החשש מפני המדרון החלקלק^[687].

=

מושגים והגדרות===

אותנזיה - מושג שפירושו מיתה יפה, או מיתה טובה. הראשון שהשתמש במושג זה היה לקי בשנת 1869^[688]. יש לציין, שמושג זה מופיע לראשונה במקורותינו^[689]. אכן הבדל גדול יש בשימוש של המונחים: לפי מקורותינו הכוונה לרחמים בעת ההמתה, בעוד שלפי השימוש כיום הכוונה להמתה מתוך רחמים. על ההיסטוריה של אותנזיה ביחס לחולה הנוטה למות^[690]. יש להדגיש, כי המושג אותנזיה לא מוגדר דיו ברמה הפילוסופית-פילולוגית, יש לו מובנים רבים, והוא גורם לבלבול רב^[691].

יש המחלקים את האותנזיה לשתי קבוצות: אותנזיה פעילה - היינו פעולה ישירה ומכוונת להריגת החולה, כגון הזרקת חומר רעיל על ידי הרופא, או סיוע של הרופא להתאבדותו של החולה בעזרת סיפוק האמצעים וההוראות למעשה זה; ואותנזיה סבילה - היינו הימנעות מפעולות המאריכות חיים, או הפסקת פעולות מאריכות חיים.

קיים קושי מוסרי להגדיר את ההבדל בין הריגה פעילה וישירה, לבין הפסקת טיפול שיביא למוות מיידי, ולבין הימנעות מטיפול שיביא למוות מיידי. הגבולות המוסריים בין שלושת המצבים הללו לא מוגדרים דיים, והם נעשים על פי נטיות ותחושות אינדיבידואליות וציבוריות^[692]. בעיקר קיימת תפיסה מוסרית המתנגדת להבחנה בין הפסקת טיפול לבין הימנעות מטיפול, כאשר המטרה והתוצאה הסופית הם זהים^[693], לעומת הדוגלים בהבחנה כזו, הרואים הבדל מהותי-מוסרי או למיצער הבדל רגשי, בין פעולה המביאה למותו של אדם, לבין הימנעות מפעולה המביאה את המחלה הבסיסית לידי סיום במותו של האדם. חלק גדול מהפילוסופים ומהאתיקאים סבורים, שאין הבדל מוסרי בין הימנעות מטיפול מאריך חיים לבין הפסקתו, ולעומתם דווקא בין עובדי בריאות, כגון רופאים ואחיות, שעליהם מוטלת ההחלטה המעשית, יש רבים הרואים הבדל משמעותי בין שתי הגישות הללו, ומעדיפים הימנעות מטיפול על פני הפסקה פעילה וישירה של הטיפול^[694].

במחקר בארה"ב שבדק את הקשר בין נתונים דמוגרפיים של רופאים לבין החלטות על הפסקת טיפול נמצא כי ככל שהרופאים היו צעירים יותר, חשופים יותר ליחידות לטיפול נמרץ, וביצעו בעבר יותר פעמים הפסקות טיפול, כן גדולה יותר היתה נכונותם לבצע הפסקות טיפול בעתיד. מהמחקר הזה עלה כי למצב הקליני הספציפי ו/או לשאיפותיהם של החולים לא היתה השפעה יחידה על ההחלטות הללו^[695].

כמו כן יש המבחינים בין הפסקת טיפול רציף, שתוצאותיו הם מוות וודאי ומיידי, כגון הפסקת מכשיר הנשמה או ניתוק קוצב לב, שהוא דומה יותר להמתה פעילה וישירה, לבין הפסקת טיפול בדיד, שבאופן מעשי משמעותו הימנעות מהמשך הטיפול הזה במחזור הבא, שהוא נפרד ומוגדר היטב, כגון טיפול בדיאליזה, שהוא דומה יותר להימנעות מטיפול^[696].

טיפול עקר ^[697] - השימוש במושג 'טיפול עקר' במובנו המוגדר ביחס לחולה הנוטה למות החל בשנת 7198^[698], ומאז הפך להיות מושג נפוץ בקרב האתיקאים והרופאים העוסקים בתחום זה^[699].

אכן, מושג זה קשה מאד להגדרה. יש המתייחסים לטיפול כעקר, רק כאשר הטיפול הוא כה חסר תועלת, שלא צפוי שהוא ישיג אפילו את מטרותיו הפיסיולוגיות, כגון כאשר לא צפוי שהחייאה תצליח להשיב את התיפקוד הנשימתי והלבבי; יש הכוללים במושג זה גם טיפולים שרק יאריכו חיים לזמן קצר, אך לא צפוי שהטיפול ישיג מטרות הבראה, כגון כאשר לא צפוי שבעקבות ההחייאה החולה יוכל להישאר בחיים ללא המשך הנשמה מלאכותית בעזרת מכשיר; יש המרחיבים את ההגדרה גם למצבים שבהם איכות החיים הנותרת צפויה להיות ירודה; ויש הסבורים שגם שיקולי הסתברות נכונים בהגדרת טיפולים עקרים^[700]. יש להדגיש, שרק ההגדרה הראשונה היא מדעית; כל הגדרה אחרת היא בעצם הערכה ערכית של החלטה אם לטפל אם לאו, ולא החלטה רפואית-אובייקטיבית. ואמנם הוויכוח על ההגדרות והיישומים של המושג 'טיפול עקר' נמשך ללא יכולת הכרעה^[701], עם מגמה ברורה לדחיית השימוש במושג זה^[702]. יש אף הרואים בשימוש במושג זה על ידי רופאים משום ניצול לרעה של עקרון מוסרי^[703]. ואמנם בכל התביעות שנידונו בבתי המשפט בארה"ב נדחו טיעונים של רופאים אודות טיפול עקר, כאשר החולה או בני משפחתו דרשו המשך טיפול כזה^[704].

מצב סופני ^[705] - בדרך כלל מדובר במצב רפואי שאין יכולת רפואית מדעית-טכנולוגית לטפל בו, כשהמצב הוא בלתי הפיך, ואשר יביא באופן בלתי נמנע למוות באופן ישיר, או בגלל סיבוכי המצב, בתוך פרק זמן נראה לעין. הגדרה זו מעוררת בעיות מעשיות שונות: עד כמה בטוחה האבחנה, ובעיקר התחזית, שהמצב יביא למוות באופן בלתי נמנע? מה צריך להיות פרק הזמן הנראה לעין שהחולה ימות - ימים אחדים, שבועות, חודשים, שנה? על כן, יש שהציעו הגדרה זהירה יותר ופחות מחייבת: מחלה סופנית מתייחסת למצב שעל יסוד קני המידה האבחנתיים הטובים ביותר, הידועים באותו זמן ובאותו מקום, ולאור האפשרויות הטיפוליות הקיימות באותו זמן ובאותו מקום, ניתן להעריך בסבירות גבוהה, שהחולה ימות בתוך פרק זמן קצר מאותה מחלה, או מסיבוכיה הישירים והצפויים^[706].

התוצאה הכפולה ^[707] - היינו פעולה שיש לה שתי תוצאות אפשריות, אחת טובה ואחת רעה, מותרת לביצוע מבחינה מוסרית, בתנאים הבאים: הפעולה כשלעצמה היא מוסרית; הפעולה מכוונת רק לתוצאה הטובה, למרות שהתוצאה הרעה היא אפשרית ונצפית; התרחשות התוצאה הטובה איננה נגרמת באמצעות התוצאה הרעה; והפעולה מבוצעת עבור מטרות נאותות מבחינה מוסרית^[708]. יש להדגיש, כי בתפיסה הנוצרית של מושג זה, וכפי שהוא התקבל גם באתיקה הכללית, אין מגבלה מוסרית גם כאשר התוצאה הרעה לא רק נצפית ואפשרית אלא אפילו הכרחית, ובלבד שהתקיימו ארבעת התנאים הללו. מבחינה יהודית מקובל העקרון באותן מגבלות בנוסח של "דבר שאינו מתכווין", אך עם מגבלה חמישית, היינו שהתוצאה הרעה איננה הכרחית, בבחינת 'פסיק רישא', שאם לא כן פעולה המביאה בהכרח לתוצאה רעה היא אסורה מלכתחילה, גם אם הכוונה לא היתה לתוצאה הרעה.

עקרון זה משמש בעיקר להיתר המוסרי לשימוש במשככי כאבים במטרה מכוונת להקל על סבלו של החולה הנוטה למות, למרות האפשרות שטיפול זה עלול להחיש את מותו של החולה.

הדעות בין החוקרים והאתיקאים חלוקות ביחס לקבילות המוסרית של עקרון התוצאה הכפולה^[709].

=

דרכי הטיפול וההתייחסות לחולה הנוטה למות===

כללי עד לפני מספר שנים היה מקובל לחנך את הרופאים, שתפקידם ואחריותם הוא להאריך כל חיים בכל צורה אפשרית. כיום מעטים מאד הרופאים והאתיקאים שדוגלים בגישה זו בצורתה הקיצונית. אסכולה קיצונית הפוכה דוגלת בהכרה המוסרית לקצר חיי סבל בפועל. אכן, רוב הרופאים, האתיקאים והמשפטנים דוגלים כיום בשיטת הביניים של אותנזיה סבילה, היינו איסור על קיצור חיים בפועל מחד גיסא, והימנעות מהארכת חיים בתנאים מסויימים מאידך גיסא; אלא שהם חלוקים בהגדרות מעשיות ויישומיות שונות של תפיסה זו.

הימנעות מטיפול לעומת הפסקת טיפול הדעות של החוקרים חלוקות בשאלה האם אותנזיה סבילה מתירה רק הימנעות מטיפול מאריך-חיים, או שהיא מצדיקה גם הפסקת טיפול כזה. שאלה זו נידונה בהרחבה בספרות האתית והמשפטית. בארה"ב, מגמת רוב האתיקאים, והכרעת בתי המשפט שם, שאין הבדל מוסרי ומהותי בין שתי הפעולות, שכן בשני המקרים קיימת מגמה לאפשר לחולה למות^[710]. אדרבה, יש הרואים עדיפות להפסקת טיפול על פני הימנעות מטיפול, שכן ניתנת ההזדמנות לנסות טיפולים תקיפים, ואם יתברר שהם אינם יעילים, אזי יופסק הטיפול; מאידך, אם אסור להפסיק טיפול, יימנעו הרופאים מלתת טיפול גם במצבים שיתכן שהטיפול היה עוזר, מחשש שברוב המקרים הטיפול לא יהיה יעיל, ואז לא ניתן יהיה להפסיק את הטיפול. עיקר הדיון עד שלהי המאה ה-20 נסב סביב הימנעות מחיבור למכשיר הנשמה או ניתוק החולה ממכשיר הנשמה לאחר שכבר חובר אליו. בראשית המאה ה-21 הורחב הדיון על הפסקת טיפול גם ביחס לקוצב לב, כאשר גם ניתוקו החל להיחשב כהפסקת טיפול תומך-חיים מותר^[711]. לעומתם, יש המבחינים בין הימנעות מטיפול לבין הפסקתו, ורואים בהפסקה בעיה מוסרית גדולה יותר, שכן זוהי פעולה ישירה שמביאה למוות, והגבול בינה לבין אותנזיה פעילה הוא מטושטש מאד. כמו כן הימנעות מטיפול מאפשרת לחולה למות ממחלתו, בעוד שהפסקת טיפול מקרבת את מותו על ידי פעולה של הרופא^[712].

סוגי הטיפולים האפשריים הדעות בין הרופאים והאתיקאים חלוקה גם בשאלת ההגדרות השונות לברירת הטיפולים שיש להמשיך בהם, לעומת הטיפולים שניתן להימנע מהם או להפסיקם: טיפול שגרתי לעומת טיפול בלתי שגרתי. הגדרה זו נוסחה בעבר על ידי הקתולים, ובעיקר על ידי האפיפיור פיוס ה-12 בשנת 1958, אך איננה עומדת בביקורת המציאות, שכן יתכן מצב שטיפול מסויים הוא בלתי שגרתי במובן של עלות גבוהה, או קושי טכני בביצועו, אך הוא יכול להיות מתאים ויעיל ביחס לחולה מסויים; ולהיפך, יש שטיפול מסויים הוא שגרתי מבחינה טכנית, אך בלתי סביר וחסר תועלת ביחס לחולה מסויים. כמו כן אמצעי שהיום הוא בלתי שגרתי יכול להפוך עם הזמן לשגרתי^[713]; טיפול טבעי לעומת טיפול מלאכותי; טיפול יעיל לעומת טיפול בלתי יעיל; טיפול מוצדק לעומת טיפול בלתי מוצדק; טיפול מתאים למצבו המסויים של החולה לעומת טיפול שאינו עונה על הגדרות אלו. המשותף למרבית ההגדרות כיום הוא, שאין התייחסות הגדרתית גורפת, אלא שיש להתייחס לכל טיפול ולכל חולה בהתאם לנתונים המיוחדים שלהם.

היקף ההחלטות על אותנזיה סבילה גם במדינות שבהם מקובל מבחינה מוסרית ומשפטית להימנע ו/או להפסיק טיפול תומך-חיים, אין נתונים מדוייקים ומהימנים על ההיקף המספרי של פעולות אלו.

המצב בארה"ב - באחד המחקרים מארה"ב משנות ה-80 של המאה ה-20 נמצא כי רק ב-1% מהחולים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ נתקבלה החלטה להימנע מטיפול, וב-5% מכלל החולים באותן יחידות נתקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול^[714]. מרבית ההחלטות נגעו להימנעות מהחייאה, או להפסקת פעולת מכשירי הנשמה. סביר להניח, כי אחוז יותר גבוה של החלטות כאלו התקבלו במחלקות רגילות, אך אין בידינו נתונים מספריים על היקף ההחלטות הללו. בשנות ה-90 של המאה ה-20 הסתמנה מגמה גוברת והולכת לקבל החלטות על הימנעות או הפסקת טיפול ביחידות לטיפול נמרץ. בסקר ביחידות אלו בארה"ב בשנת 1994 נמצא כי החלטה כזו התקבלה ב-9.3% מתוך 2185 אשפוזים; רוב החולים הללו נפטרו בתוך 48 שעות מרגע קבלת ההחלטה^[715]. במחקר משנת 1998 נמצא כי ביחידות לטיפול נמרץ בארה"ב התקבלה החלטה על הפסקת טיפול ב-12.6% מכלל החולים המאושפזים, והסיבות התחלקו כמעט באופן שווה בין מצב פיזי של מוות קרוב ביותר, לבין שיקולים של איכות חיים^[716]. במחקר אחר על חולים ביחידות לטיפול נמרץ מארבע מדינות מערביות נמצא כי ב-10.9% מכלל החולים נרשמו בגיליון פקודות מפורשות ביחס להחייאה, כאשר רק במחציתם היתה הפקודה להימנע מהחייאה^[717]. לעומת זאת ממחקר אחר עולה, כי כ-90% מרופאי היחידות לטיפול נמרץ בארה"ב הצהירו, שהם ביצעו אותנזיה סבילה, הן בדרך של הימנעות מטיפול, והן בדרך של הפסקת טיפול בחולים נוטים למות^[718].

המצב בצרפת - בשלהי המאה ה-20 היה איסור חוקי להימנע מטיפול מציל-חיים או להפסיקו, וכן לא היו קיימים הנחיות רשמיות על דרכי הטיפול בחולים הנוטים למות. יחד עם זאת נמצאה שכיחות משמעותית של ביצוע החלטות כאלו: ביחידות לטיפול נמרץ בצרפת היה השיעור הכולל של החלטות הנוגעות להגבלת טיפול מציל-חיים בגובה 11%, מתוכם שיעור ההימנעות מטיפול היה בגובה 4.6% ושיעור הפסקת טיפול - 6.4%; רוב ההחלטות התקבלו על ידי הצוות הרפואי של היחידה לטיפול נמרץ, מתוכם ב-12% היתה ההחלטה של רופא בודד; משפחת החולים היתה מעורבת בתהליך קבלת ההחלטה רק בשיעור של 44%; דעתו של החולה בנידון היתה ידועה רק ב-8%, ושיתוף החולה בתהליך קבלת ההחלטות היה רק בשיעור של 0.5%^[719].

המצב בישראל - עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל היא: הימנעות מטיפול מאריך חיים מותרת, בעוד שניתוק חולה ממכשיר הנשמה אסור. כמו כן אסור לרופא לסייע לחולה להתאבד, והמתה פעילה אסורה^[720]. במחקר באחד מהיחידות לטיפול נמרץ בישראל בשלהי המאה ה-20 נמצא כי ב-13.5% מהחולים המאושפזים התקבלה החלטה להגביל טיפול תומך-חיים. בכולם התבטאה ההחלטה בהימנעות מהמשך טיפול, אך לא בהפסקת הטיפול. בכל המקרים לא נמנעו הרופאים מהמשך טיפול באנטיביוטיקה ובהמשך מתן מזון ונוזלים. זמן המוות הממוצע של החולים שלגביהם התקבלה החלטה כזו היה שלושה ימים^[721]. במחקר על שיעורי ההחלטות לאי-מתן טיפול תומך חיים באגף לרפואה פנימית באחד מבתי החולים בישראל בראשית המאה ה-21 נמצא כי החלטה כזו התקבלה ב-8.8% מכלל החולים שאושפזו באגף הפנימי. ההחלטה התקבלה בכל המקרים ללא שיתוף החולים, ורק ב-29% מהמקרים התקבלה ההחלטה בשיתוף בני המשפחה. ב-26% התקבלה ההחלטה על ידי רופא זוטר ללא קיום דיון בצוות הרפואי, או דיון עם רופא בכיר^[722].

הפסקת טיפול תומך-חיים, ובעיקר ניתוק ממכשיר הנשמה והפסקת מזון ונוזלים, כרוכה בסבל ניכר, בעיקר כאשר מדובר בחולה בהכרה. אי לכך, קיימות שיטות רפואיות שונות המיועדות להקל על הסבל הזה, ובעיקר מדובר בשיכוך כאבים ובהרדמה^[723].

להלן דיון פרטני על מספר טיפולים:

החייאה והנשמה אחת השאלות המוסריות הקשות ביותר ביחס לחולה הנוטה למות היא האם לבצע פעולות אלו בכל מקרה ובכל תנאי, האם מותר להימנע מפעולות אלו בתנאים מוגדרים, והאם מותר להפסיק פעולות אלו, גם לאחר שהתחילו בהם? ברוב מדינות העולם מקובל כיום, שיש חובה לבצע החייאה בכל מקרה, אלא אם כן הוחלט במפורש אחרת. החלטה מפורשת להימנע מהחייאה בלבד מוגדרת כפקודה להימנע מהחייאה^[724].

כאשר החולה בר-כושר שיפוט לקבל החלטות, נדרש על ידי האתיקאים לשוחח עמו בגלוי בשאלה זו, והוא זה שיחליט אם בבוא העת יבצעו בו החייאה אם לאו^[725]. אכן, בפועל רוב החולים אינם משותפים בהחלטות אלו, כי הנושאים הם קשים לדיון, והרופאים נמנעים מלדון עם החולים על כך^[726].

יש הסבורים, שכאשר הרופאים מעריכים שפעולת ההחייאה תהיה עקרה, אין צורך בהסכמה מודעת של החולה להימנע מביצוע ההחייאה, ואין צורך אפילו לשוחח על כך עם החולה או עם משפחתו, אלא היא נתונה לשיקולו הבלעדי של הרופא, בהיותה חלק מהתנהגות רפואית סבירה^[727]. יתר על כן, יש אפילו הסבורים, שבמצבים מסויימים יש זכות לרופא ולחברה להימנע מהחייאה, אפילו כאשר החולה ו/או בני משפחתו מבקשים במפורש לבצע החייאה^[728]. לעומתם, יש הסבורים שהחלטה כזו היא ערכית ביסודה, ומהווה חלק יסודי מזכויות האוטונומיה של החולה, ולכן היא זקוקה בכל מקרה להסכמה של החולה^[729]. יתר על כן, לאור העובדה שיכולת התחזית להצלחה או כשלון של טיפול החייאתי היא מוגבלת, יש מצבים לא מעטים שבהם לא ניתן לנבא בוודאות שהחייאה תהיה עקרה בחולה מסויים^[730]. הדבר חמור במיוחד כאשר מונעים החייאה מחולה בר-כושר שיפוט המבקש זאת, שכן זו פגיעה בעקרון האוטונומיה של החולה.

במקרה שהמשפחה דורשת החייאה, והרופאים סבורים שאין היא מוצדקת - יש הסבורים, שמותר לרופאים לקבל החלטה בניגוד לעמדת המשפחה, אם להערכתם התקיימו התנאים הבאים: המעמסה של הטיפול עולה על התועלת; החולה איננו כשיר להחלטה, ולא הביע רצונו בצורה ברורה בעבר; המשפחה איננה נותנת נימוקים משכנעים להצדקת עמדתם. לעומתם יש הסבורים, שיש זכות אוטונומית למשפחה לבקש המשך טיפול מאריך-חיים על פי תפיסתם הערכית, ועל הרופאים לכבד בקשתם זו^[731].

"החייאה איטית"^[732] היא בלתי מוסרית בעליל, ואסור לרופא לנהוג בדרך זו^[733]. אם סבור הרופא שאין הצדקה לביצוע החייאה עליו לדון על כך בגלוי עם החולה או עם בני משפחתו, ולהגיע להחלטה מוסכמת על הימנעות מהחייאה. מאידך, אם לא הצליח הרופא לשכנע את החולה או את בני משפחתו בנכונות ההחלטה כזו, עליו לבצע את ההחייאה כראוי, או להסתלק מהמקרה ולהעבירו לטיפולו של רופא אחר, או לפנות לגורם מחליט אחר, כגון וועדה אתית או בית המשפט, להכרעה. אמנם יש הסבורים, שמוצדק לבצע החייאה חלקית, היינו רק עיסוי לב והנשמה, ללא מתן תרופות החייאה, וללא הנשמה מלאכותית מלאה, כדי לראות אם יש סיכוי להחייאה, וגם זאת דווקא בגלוי ולאחר דיון עם החולה או עם בני המשפחה.

שאלה מוסרית מיוחדת נוגעת למצב בו הוחלט על הימנעות מהחייאה, אך לא על הפסקת יתר הטיפולים, והחולה עובר ניתוח, האם יש חובת החייאה בשלב ההרדמה או על שולחן הניתוחים?^[734].

מרבית המחקרים וההמלצות הרפואיות ביחס להחייאה נחקרו במצבים שפעולות אלו נעשו בתוך כותלי בית החולים במחלקות אישפוז. אכן, שאלת ביצוע או אי ביצוע החייאה מתעוררת גם במצבים אחרים. למשל - כאשר ההחייאה מבוצעת מחוץ לבית החולים, היא מבוצעת על פי רוב על ידי אנשים מיומנים בהחייאה, אך אינם רופאים. הנוהל המקובל הוא לא להפסיק במאמצי ההחייאה עד שהחולה מגיע לבית החולים, או עד שהוא מגיע לטיפולו של רופא. לאחרונה מתרבות ההמלצות להפסיק את מאמצי ההחייאה גם מחוץ לבית החולים, וגם כאשר הטיפול מבוצע על ידי אנשים שאינם רופאים, אם אין חזרה של דופק עצמוני לאחר 30-25 דקות של מאמצי החייאה^[735]. בעיה מיוחדת ניצבת בפני רופאים בחדרי מיון, אשר לעתים קרובות מקבלים חולה במצב קשה הזקוק להחייאה, והרופאים כלל אינם מכירים אותו. המקובל הוא לבצע החייאה בכל חולה בלתי מוכר, אך לאחרונה יש נטיה לקבוע כללים וסייגים גם במצב זה^[736].

הגיל מהווה בפועל מרכיב חשוב בשיקולי הרופאים אם לבצע החייאה אם לאו, ויש הסבורים שמבחינה רעיונית יש להגביל את השימוש בשיטות החייאה בגיל מתקדם, שכן יש לראות בהחייאה בזקנים טיפול עקר, גם אם מבחינה רפואית אין זה כך^[737], ובעיקר יש התנגדות להחייאה בגילים מתקדמים בגלל שיקולי עלות ומשאבים מוגבלים. אך רבים סבורים, שהדבר אינו מוצדק מבחינה מוסרית, ויש לשקול את המצב הרפואי-עובדתי ללא קשר לגיל^[738].

פיגור שכלי או שיטיון^[739] מהווה בפועל מרכיב חשוב בשיקולי הרופאים ביחס להחייאה, אך יש הסבורים שהדבר איננו מוסרי, כי אין לשפוט מי יחיה ומי ימות לפי שוויו החברתי של האדם.

הגישה האתית המקובלת בארה"ב היא, שיש מקום לשקול הימנעות מהחייאה או הפסקתה בתנאים הבאים: האבחנה והתחזית ברורים לגמרי מבחינה רפואית; ההערכה שהחייאה היא עקרה, ולא תשיג החלמה, אלא תאריך סבל; החולה ו/או בני משפחתו הסכימו להימנע מהחייאה; מתקיימת הערכה מחודשת של מצבו של החולה במשך מחלתו ועד למותו, כדי לוודא שלא חלו שינויים במצב המחייבים שינוי בהחלטה; ההחלטה התקבלה לאחר דיון מפורט ומוקדם של הצוות הרפואי והסיעודי, ושל החולה ו/או בני משפחתו; מתקיים רישום מדוייק של תהליך קבלת ההחלטה, נימוקיה ותנאיה. כבר בשנת 1974 הציעה ההסתדרות הרפואית האמריקאית סדרת הנחיות להחלטה על הימנעות מהחייאה או הפסקתה^[740]. מאז התרבו מאד התקנונים וההנחיות שהתפרסמו בספרות הרפואית, ואשר מיושמים בבתי חולים רבים בארה"ב^[741]. תקנונים אלו מכילים עקרונות מוסריים כלליים, דרישות ותנאים לביצוע החלטה זו, והדרכים המעשיות ליישומה ולרישומה. הנחיות דומות תוקנו גם במדינות אחרות, כגון בריטניה^[742].

בכל מקרה צריך לדאוג לטובתו של החולה, וגם אם הוחלט על הימנעות מהחייאה יש להמשיך בטיפול תומך ובמניעת כאב וסבל. כמו כן יש צורך להתייחס לשאלה כיצד לבצע החלטה זו, שכן קיים דירוג רפואי ומוסרי ביחס לפעולות ולאמצעים הטיפוליים השונים, ולסדר הזמנים של הימנעות מהפעלתם או הפסקתם^[743].

ניתוק חולה נוטה למות ממכשיר הנשמה מבוצעת תוך כדי מתן חומרים מטשטשים ומרדימים, כולל בנזודיאזפינים ומורפיום, במינונים גדלים והולכים, כאשר המטרה היא לדכא כל תסמנין של תחושת מחנק אצל החולה לאחר ניתוקו ממכשיר ההנשמה. במחקרים שונים נמצאו זמנים שונים למותו של החולה מרגע הפסקת מכשיר ההנשמה: במחקר אחד נמצא כי מות חולה לאחר ניתוקו ממכשיר ההנשמה מתרחש בין שתי דקות ועד ל-10.5 שעות, בממוצע 6.2 שעות. כמו כן נמצא כי לא היתה התאמה בין מינון התרופות המרדימות והמטשטשות לבין רגע מותו של החולה^[744]; במחקר אחר נמצא כי מות החולה לאחר הפסקת טיפול בהנשמה התרחש בין 2.1 לבין 6.5 שעות, בממוצע 4.3 שעות^[745]; ובמחקר אחר נמצא שהמוות התרחש בממוצע 7.5 שעות לאחר ניתוק ממכשיר הנשמה, עם טווח של שעה ועד 24 שעות^[746].

החלטות על הפסקת טיפול תומך-חיים בדרך כלל מגשימות את עצמן. היינו, הפסקת טיפול תומך-חיים במקרים שהרופאים מעריכים שתוחלת החיים הצפויה היא קצרה בגין המחלה או האירוע החמור שממנו סובל החולה מביאה ברוב המקרים למותו של החולה. ואמנם אם מתקבלת החלטה על טיפול אגרסיבי למרות תוצאות צפויות גרועות, ניתן להדגים תוצאות שונות. באחד המחקרים ביחס לחולים שסבלו משטף-דם מוחי נרחב התברר שטיפול אגרסיבי הביא לתוצאות טובות יותר ממה שהיה צפוי על פי נתונים במחקרים אחרים. זאת מאחר והנתונים במחקרים האחרים התבססו על מקרים שבהם הוחלט על הפסקת טיפול תומך-חיים כמדיניות הבנויה על ההנחה שתוחלת החיים הצפויה במקרים כאלו היא קצרה^[747].

מזון ונוזלים עד לפני מספר שנים לא עלה על דעת איש להפסיק מזון ונוזלים, גם מחולים הנוטים למות. דבר זה נחשב בלתי מוסרי, בלתי חוקי, ובלתי נכון מבחינה רפואית. מאז שנות ה-70 של המאה ה-20 התפתחה מגמה ברורה להרחיב את הפקודה להימנע מהחייאה לפקודה להימנע ו/או להפסיק כל טיפול, ולאו דווקא החייאה. לפיכך, גם מתן מזון בצנתר לקיבה^[748], מתן מזון דרך פיום-קיבה^[749], או מתן נוזלים דרך עירוי וורידי, נחשב ומוגדר כטיפול. יש שהוסיפו חיזוק לטיעון נגד המשך מתן מזון ונוזלים בכך, שפעולה כזו בחולים בתירדמת עלולה גם לגרום לסיבוכים^[750]. ואכן, התגבשו המלצות של אתיקאים שונים בארה"ב להפסיק מתן מזון ונוזלים, וגם בתי משפט שונים בארה"ב קיבלו דעה זו, והורו על הפסקת מזון ונוזלים^[751]. לפי דעות אלו מותר ואף צריך להפסיק מזון ונוזלים בכל דרך שהיא מארבעה קבוצות של חולים 'סופניים': אלו שמתן נוזלים לא יועיל לתקן את מחסורם, כגון הסובלים מכוויות קשות ונרחבות; אלו שמסרבים באופן מודע להמשך קבלת מזון ונוזלים; אלו הנמצאים במצב של 'צמח'; ואלו הסובלים משטיון בגיל מבוגר^[752].

לעומתם, יש המתנגדים להחלטה זו, ומנמקים את התנגדותם בכמה טיעונים: מזון ונוזלים הם אמצעי קיום חיוניים מינימליים, יש להם ערך סמלי ורגשי, הם מהווים כבוד לחיים, אין להתייחס אליהם כטיפול במובן הרגיל, החלטות להפסקת מזון ונוזלים יתפרשו כאכזריות ויגרמו לפגיעה ביחסי האימון של הציבור כלפי הרופאים, סילוק מזון ונוזלים גורם למוות ישיר, ללא קשר למחלה היסודית^[753]. יש הטוענים שהימנעות ממזון ונוזלים גורם לסבל נוסף לחולה, ולפיכך אין להפסיקו; ולעומתם יש הטוענים שהתובנה על סבל הקשור ברעב ובצמא הוא השלכה ממצב פיזיולוגי תקין ורגיל, אך במצב של חולה הנוטה למות אין בהימנעות ממזון ונוזלים משום הגברת הסבל לחולה^[754]. אכן, יש לציין כי מחקרים אלו מתייחסים לרוב לחולים בימים האחרונים לחייהם, בעוד שיש המשליכים מנתונים אלו גם לחולים נוטים למות בחודשים האחרונים לחייהם, ואין כל הוכחה שבשלבים מוקדמים של מצב סופני אין סבל נוסף. יתר על כן, אין כיום נתונים מדעיים בדוקים האם חולה הסובל משטיון או ממצב הכרה ירוד סובל או איננו סובל ממתן מזון ונוזלים או מאי-מתן מזון ונוזלים. לפיכך, יש צורך בשיפוט רפואי אינדיבידואלי ביחס לכל חולה וחולה האם יש לו סיבוכים, מה חומרתם ומה ניתן לעשות כדי למנוע אותם.

עוד הוכח שחולים נוטים למות שהם בהכרה, אך מאושפזים בהוספיס ומטופלים היטב מבחינת כאב וסבל, אינם בוחרים להימנע ממזון ונוזלים. במחקר מהוספיס סנט כריסטופר באנגליה נמצא כי במשך 30 שנות קיומו של ההוספיס רק שני חולים בחרו להפסיק מזון ונוזלים; ובמחקר ממדינת אורגון בארה"ב רק 102 מתוך 40,000 חולים בחרו בדרך זו; ומבין חולים אלו 12.5% חזרו לאכול ולשתות^[755].

היישום של עקרונות האותנזיה הפסיבית, כולל הימנעות ממתן מזון ונוזלים, הוחל לאחרונה גם על חולים שאינם נוטים למות, אך חסרי הכרה או משותקים לחלוטין.

דוגמא אחת למצבים אלו היא חולים המוגדרים כ"צמח". הנוירולוגים האמריקאים המטפלים במבוגרים, סבורים ברובם הגדול, שמוצדק מבחינה מוסרית לסלק מזון ונוזלים מחולים כאלה, אף על פי שאין הם חולים הנוטים למות, בעוד שהנוירולוגים המטפלים בילדים, סבורים ברובם הגדול, שאין להפסיק מזון ונוזלים מחולים כאלו, ויש אפילו לבצע פיום-קיבה, כדי להמשיך ולהאכילם בצורה נוחה^[756]. הדעות בין יועצים אתיים בבתי חולים בארה"ב חלוקות באשר לתנאים ולהנחיות הנוגעים להפסקת טיפול מאריך-חיים בחולים המוגדרים כ'צמחים'^[757]. בית הלורדים בבריטניה החליט בשנת 1993, שמותר מבחינה חוקית להפסיק מזון מחולה במצב של 'צמח', אך בכל מקרה אסור לקרב מותו בידיים^[758]. ההסתדרות הרפואית הבריטית המליצה לשקול הפסקת כל טיפול תומך-חיים בחולה המוגדר כצמח, כולל מזון ונוזלים, אך רק לאחר עבור 12 חודשים מאז האבחנה, ולאחר שאין כל חילוקי דעות בין כל הרופאים המטפלים ביחס לאבחנה ולתחזית. כמו כן הומלץ להתחשב בדעתו של החולה עצמו, אם היא ידועה מהעבר, וכן בדעותיהם של קרובי המשפחה והצוות הרפואי-סיעודי כולו^[759].

דוגמא נוספת לחולים שאינם נוטים למות, כשהם בהכרה מלאה, אך משותקים לחלוטין, וזקוקים להנשמה מלאכותית^[760]. האקדמיה הנוירולוגית האמריקאית הציעה להתיר מבחינה מוסרית את הפסקת מכשיר ההנשמה מחולים כאלו, כדי לאפשר להם מיתה מהירה, בתנאי שהדבר נעשה בהסכמת החולים עצמם^[761].

אותנזיה פעילה - יש הסבורים, שכאשר פעולה זו מבוצעת לפי בקשת החולה ורצונו החופשי, הרי היא העזרה והסעד הטוב ביותר שהרופא יכול להגיש לחולה במצב כזה, ולכן זה תפקידו; עקרון האוטונומיה מאפשר לכל אדם לקבוע כיצד, מתי ואיך הוא ימות; עקרון ההטבה מתקיים דווקא בביצוע מיתה מהירה וחסרת יסורים; אין הבדל מהותי ומעשי בין הצדקת אותנזיה סבילה, ובעיקר הכללת ההיתר להפסיק טיפול, לבין המתה פעילה^[762].

אכן רבים מתנגדים לאותנזיה פעילה, ומעלים את הטיעונים הבאים: יש בכך פגיעה בכבוד ובערך של החיים; רצח הוא רצח, גם כשהוא נעשה למטרה חיובית; קיים חשש ניכר למדרון חלקלק^[763], שבעקבות הסכמה לאותנזיה רצונית, תבוא אותנזיה סלקטיבית של בני אדם בלתי רצויים; בהחלטות מסוג כזה קיים קושי בהגדרת הרצון והבחירה החופשית, וכן קיים קושי באבחנה של מצב סופני; רצון החולה למות איננו תמיד אוטונומי ושקול; ההסכמה לדרך זו מעוררת את האנשים להרגיש מחוייבות למות מהר, כדי לא להוות מעמסה על המשפחה, וכך עלולה "הזכות למות" להפוך ל"חובה למות"; לעתים ה'חסד' בהמתה הוא לקרובי המשפחה ולחברה, ולאו דווקא לחולה הנוטה למות^[764]; הסכמה חברתית לדרך פעולה כזו תימנע את המחקר והקידמה בפיתוח שיטות טיפול יעילות למניעת כאב וסבל; פעולה כזו תיגרום להרס האימון בין החולים לרופאים; אין זה תפקיד הרופא להיות התליין של החברה; תפקיד הרופא והרפואה הוא להאריך ולשפר חיים, ולא להרוג חולים; קיים הבדל בסיסי בין אותנזיה פעילה, שבה סיבת המוות היא פעולת הרציחה הישירה של הרופא, לבין אותנזיה סבילה, שבה החולה מת ממחלתו, והמוות בא באופן טבעי; תפקיד הרופא מסתיים כשאין לו מה להציע לחולה, אבל איננו נמשך עד להמתתו; אותנזיה פעילה היא בלתי הפיכה, בעוד שאותנזיה סבילה עדיין משאירה לעתים מקום לשיקול-דעת חוזר, ולתיקון טעויות באבחנה ובתחזית; יש דרכים אחרות להקל על סבלו של חולה הנוטה למות, והצעה מהירה ונדיבה להורגו כדי לגואלו מיסוריו איננה מוצדקת גם על רקע הרצון לעזור לחולה^[765].

הדעות בין הרופאים והאחיות בעולם המערבי חלוקות ביחס למוסריות של המתה פעילה של חולים. קיימת נטיה גדולה יותר להתנגדות לפעולה כזו בין הרופאים^[766]. לעומתם, קיימת נטיה גדולה יותר לעודד את ההסכמה הציבורית להמתה פעילה בקרב הפילוסופים והאתיקאים. לפיכך היה מי שהציע שהפילוסופים הם שיבצעו בפעול את ההמתה הפעילה ולא הרופאים^[767].

ההסתדרות הרפואית העולמית^[768], קבעה שהמתה פעילה של חולה, גם אם היא על פי בקשתו, נוגדת את האתיקה הרפואית.

וועדה מיוחדת של בית הלורדים הבריטי החליטה כי המתה פעילה של חולה היא מעשה בלתי חוקי ובלתי מוסרי, ואין מקום להתיר פעולה כזו בשום מקרה^[769].

האסיפה הפרלמנטרית של מועצת אירופה קבלה בשנת 1999 החלטה המתנגדת להמתה פעילה ולסיוע רופא להתאבדות. ההחלטה כוללת גם דרישה לטיפול פליאטיבי יעיל ומקיף, להבטיח הכרה בצוואה מחיים, בהנחיות מקדימות ובעמדת מיופי כוח שהחולה מינה, ולהבטיח ששום חולה לא יטופל בניגוד לרצונו.

ההסתדרות הרפואית הקנדית הביעה התנגדות הן להמתה פעילה והן לסיוע להתאבדות, וקראה לחבריה לדבוק בעקרונות של רפואה פליאטיבית טובה^[770].

במחקר שבדק עמדות של רופאים אונקולוגיים בארה"ב נמצא כי ככל שהרופאים היו יותר מיומנים בטיפול במצבים של סוף-החיים, וככל שהיו מוכנים יותר לטיפולים פליאטיביים, כן היה נמוך יותר שיעור הרופאים שתמכו באותנזיה פעילה או בסיוע להתאבדות^[771].

הנוירולוגים האמריקאיים הביעו התנגדות לסיוע רופא להתאבדות ולהמתה פעילה של חולים נוטים למות, ודרשו עידוד ושיפור הטיפולים הפליאטיביים לחולים אלו^[772].

תפיסת הרופאים הפסיכיאטריים בארה"ב בשלהי המאה ה-20 היתה שאין להתיר סיוע רפואי להתאבדות עבור חולים במחלות נפשיות קשות, ובעיקר דכאון קשה; זאת בניגוד לעמדת הפסיכיאטרים ההולנדים, אשר ברובם סברו שיש הצדקה לסייע בהתאבדותם של חולי נפש שונים^[773].

בין אנשים עם מוגבלויות פיזיות שונות בארה"ב חלוקות הדעות אם יש להתיר סיוע רפואי להתאבדות, ואם יש לראות בסיוע כזה חלק מהזכות החוקתית של האזרח האמריקאי^[774].

ואמנם יש הסבורים שטיפול תומך ומסייע אופטימלי בשלהי החיים, מודעות לכאב ולסבל וטיפול נכון בהם, ואמפתיה לנוטים למות היא הדרך הראויה, ולא קירוב מותם של הנוטים למות בדרך של סיוע להתאבדות או המתה פעילה^[775].

בארה"ב, בשלהי המאה ה-20, נערך מחקר בקרב חולים הנוטים למות, באשר לרצונם להמתת חסד פעילה או לסיוע רפואי להתאבדות. המדובר בחולים שהחלטות כאלו אינן עוד בגדר שיקול תיאורטי ורעיוני, אלא הופך להיות מוחשי ומעשי. 10.6% דיווחו שהם שוקלים ברצינות אופציות אלו. במהלך מחלתם כמחצית מהם שינו את דעתם, והתנגדו לאופציות אלו, בעוד שכמחצית מהחולים שבראשית מחלתם התנגדו לאופציות אלו שינו דעתם לחיוב האופציות. הגורמים שהשפיעו על התנגדות להמתת חסד בקרב חולים אלו היו: תחושת שייכות והערכה של הזולת, גיל מעל 65 שנים, ומוצא אפריקאי-אמריקאי. לעומת זאת גורמים שהשפיעו לשיקול חיובי של המתת חסד היו: דכאון, צורך בסיוע של הזולת, וכאבים. בסוף התהליך רק חולה אחד (0.4%) מת בדרך של המתת חסד, חולה אחד עשה ניסיון התאבדות בלתי מוצלח, וחולה אחת בקשה באופן עקבי המתת חסד^[776].

בסקר שנערך בשלהי המאה ה-20 בארה"ב נמצא כי כ-7% מהרופאים בצעו לפחות פעם אחת המתה פעילה או סייעו להתאבדות, למרות שפעולות אלו היו בלתי חוקיות בארה"ב באותה עת^[777].

באירופה בראשית המאה ה-21, היה איסור חוקי על המתה פעילה בכל המדינות למעט בלגיה והולנד^[778].

בהולנד מתבצעת אותנזיה פעילה באופן רשמי וגלוי, למרות שבמשך כשני עשורים היתה פעולה זו בלתי חוקית בעליל גם במדינה זו. באותן שנים ניסחו בתי המשפט והחברה ההולנדית המלכותית לקידום הרפואה הנחיות מפורטות מתי ניתן לסלוח לרופא המבצע המתת חסד פעילה, למרות האיסור המשפטי. התנאים הם: החולה מצהיר בעצמו, שסבלו הגופני והנפשי הוא בלתי נסבל; החולה בעצמו מבקש ומסכים לפעולה זו, כשהוא בר כושר שיפוט מלא; הסבל והרצון למות הם קבועים ומתמידים; הסכמתו של החולה לפעולת ההמתה היא חופשית, מודעת ומתמידה; החולה מבין את מצבו, את החלופות העומדות לרשותו, ואת משמעות ההחלטה; הרופא והחולה מסכימים, שמדובר במחלה חשוכת מרפא, המלווה בסבל קשה; נעשו נסיונות אחרים להפחית את הכאב והסבל, אך לא נמצא פתרון אחר, שהוא מתקבל על דעתו של החולה; רופא נוסף מסכים לאותם ממצאים; רק הרופא, ולא כל שליח אחר, יבצע את ההמתה; המעשה לא יגרום לאחרים סבל מעבר לצורך; ההחלטה והביצוע ייעשו בזהירות מירבית; הנתונים ותהליך קבלת ההחלטה יירשמו ויתועדו באופן ברור; במקרה של ילדים - מועילה הסכמת ההורים באותם התנאים^[779]. רק בסוף שנת 2000 התקבל חוק בבית התחתון של הפרלמנט ההולנדי, המכיר חוקית בהמתת חסד בתנאים אלו, והבית העליון קיבל סופית את החוק באפריל 2001.

בסוף שנת 1994 הוקרן בטלויזיה הממלכתית ההולנדית סרט דוקומנטרי, המתאר בפירוט רב את תהליך ההריגה של חולה סופני על ידי רופא^[780]. ביקורת קשה פורסמה על התהליך, ובין היתר נטען שלא התקיימו במקרה המצולם התנאים ההכרחיים להצדקת הריגה פעילה, אפילו על פי קני-המידה של ההולנדים עצמם^[781].

מספר המומתים בשיטה זו בהולנד איננו ידוע באופן וודאי, אך על פי סקרים שונים עולה, כי מדובר ב-2,000 עד 10,000 אנשים כל שנה^[782]. מספר הפניות של חולים בבקשה למות בדרך של אותנזיה פעילה הוא כ-5000 לשנה^[783]. בשלהי המאה ה-20 דווח כי 2.1% מכלל המתים בהולנד בכל שנה הומתו בדרך של המתה פעילה או סיוע של רופא להתאבדות; שיעור גדול במיוחד של המתות פעילות וסיוע להתאבדות היה בקרב חולי אידס-הומוסקסואלים, ששיעורם הגיע ל-22%^[784]. בשלהי המאה ה-20 הומתו בהולנד בשיטות אותנזיה או סיוע רפואי להתאבדות 20% מכלל חולי טרשת צד חוט השדרה^[785]. מספר המקרים של המתות פעילות על פי דיווחים רשמיים בהולנד עלה מ-19 מקרים בשנת 1984 ל-2216 מקרים בשנת 1999^[786], אך על פי כל המחקרים והעדויות היו מקרים רבים מאד שלא דווחו כלל^[787].

אכן, תוך מספר מועט של שנים לאחר התחלת הדרך הזו בהולנד נודע על חריגות שונות וחמורות, אשר בחלקן גם אומצו רשמית על ידי ההסתדרות הרפואית המלכותית של הולנד. רק מיעוט קטן מההמתות הפעילות מדווחות כנדרש; בוצעו מקרים לא מעטים של המתת קטינים ויילודים פגומים, אפילו ללא הסכמת ההורים^[788]; בוצעו המתות קטינים עם מחלות סופניות^[789]; בוצעו המתות חסד של אנשים מחוסרי הכרה, ללא הסכמה מודעת מפורשת של החולה^[790]; בוצעו המתות חסד של אנשים הסובלים משטיון^[791], מפיגור שכלי^[792], ממצב של 'צמח'^[793], ומהפרעות פסיכיאטריות שונות^[794]. במקרים רבים התקבלה ההחלטה על ידי רופא בודד, ללא שיתוף וייעוץ של רופא נוסף^[795]. ואמנם בשנת 1994 נידון בבית המשפט העליון של הולנד מקרה של פסיכיאטר הולנדי^[796], אשר סייע בהתאבדות של חולה שסבלה מדכאון. חולה זו סרבה לקבל טיפול תרופתי למחלתה, למרות שהוא יכול היה להיות מועיל מאד, והתעקשה למות. לפיכך, סייע רופא זה להתאבדותה. בית המשפט העליון מצא את הרופא אשם רק בפרט אחד, והוא שרופא נוסף לא בדק את החולה על מנת לאשר את הממצאים. יחד עם זאת לא קבע בית המשפט עונש לרופא זה. המסקנות שהוסקו מפסק דין זה בהולנד הן שמותר להרוג אף חולים עם בעיות נפשיות, ולא רק חולים עם בעיות גופניות, אף שבמקרים של דכאון קיים ספק אם ניתן להתייחס לרצונם כהבעה אוטונומית לגיטימית. יתר על כן ניתן להסיק שמותר להרוג גם חולים שאינם נוטים למות^[797]. מצב זה הוא ללא ספק הידרדרות חמורה במדרון החלקלק^[798]. יש מי שטען, שהאותנזיה בהולנד יצאה מכלל שליטה, ויש מאות ואלפי מקרים של המתת חסד ללא הסכמת הנהרג, וללא דיווח לרשויות^[799]. יתר על כן, השקפת העולם של מצדדי האותנזיה הפעילה בהולנד עברה מגישה המכירה ומתירה פעולה זו, לגישה הרואה בהיענות הרופא לבקשה כזו חובה מוסרית לסיים חיים חסרי תועלת^[800]. עוד יש לציין, שסיוע רופא להתאבדות מתקדם לעתים להמתה פעילה על ידי הרופא, כאשר תהליך ההתאבדות לא מתקדם בקצב משביע רצון. עובדות כאלו דווחו מהולנד בשיעור של כ-20% מכלל המקרים שהבקשה היתה לסיוע להתאבדות, והסתיימה באותנזיה פעילה^[801].

גם בבלגיה מבוצעות המתות חסד פעילות. בשלהי המאה ה-20, עת פעולות כאלו היו בלתי חוקיות, דווח על שיעור של 1.3% של המתות ישירות על ידי רופאים או בדרך של סיוע להתאבדות על ידי רופאים, וב-3.2% ניתנו כמויות קטלניות של מורפיום לחולים הנוטים למות ללא הסכמתם המפורשת^[802]. ביחס ליילודים פגומים, התברר כי ב-16% מכלל התינוקות שמתו מתחת לגיל שנה בוצעה המתה פעילה^[803]. מספר שנים לאחר האישור החוקי לבצע המתות חסד בבלגיה, התירה המדינה למכור ערכות להמתת חסד בבתי המרקחת. הערכות כוללות את החומרים לביצוע ההריגה, וכן הדרכה על מינונים ועל הליכים לביצוע הפעולה.

בשוויצריה, אף כי החוק לא התיר המתה פעילה או סיוע להתאבדות, התקיים בשלהי המאה ה-20 ארגון פרטי בשם דיגניטס, אשר ביצע סיוע להתאבדות לכ-120 אנשים מכל רחבי אירופה. בגין שמועות שארגון זה סייע להתאבדותם של אנשים בריאים מבחינה גופנית, אך סובלים מבעיות נפשיות ודכאון, היתה ביקורת רבה על התנהגותם באירופה^[804].

בטריטוריה הצפונית של אוסטרליה התקבל בשנת 1996 חוק המתיר אותנזיה פעילה^[805]. בגין ביקורת ציבורית חזקה בוטל החוק הזה כעבור תשעה חודשים. במהלך התקופה הקצרה שהחוק היה בתוקף היו שבע בקשות של חולים הנוטים למות לבצע בהם המתה פעילה, ומתוכם בוצעה אותנזיה פעילה בארבעה חולים^[806].

במרבית המדינות המערביות יש איסור לא רק על המתה פעילה אלא גם על סיוע רופא להתאבדות, למעט אסטוניה ושוויצריה, שבהן אין איסור חוקי לדרך זו, ומדינת אורגון בארה"ב, שבה הדבר מותר על פי חוק^[807].

הגישה בארה"ב חלוקה מאד, והוויכוח הציבורי חריף ולוהט. אכן מבחינה חוקית אין מדינה בארה"ב שאישרה אותנזיה פעילה, והתהליך הוא בלתי חוקי, פלילי ובר-ענישה בכל מקום בארה"ב. ניסיון להעביר חוק בעד אותנזיה פעילה במדינת קליפורניה ובמדינת וושינגטון בשנים 1988-1992 - נכשל, אם כי ברוב קטן^[808]. גם סיוע של רופא להתאבדות של חולה אסורה בארה"ב^[809], למעט מדינת אורגון, ובמדינות מערביות אחרות, כגון קנדה, שבה סיוע להתאבדות על ידי רופא, גם לפי בקשה מפורשת של חולה, היא בלתי חוקית, כפי שנקבע על ידי בית המשפט העליון במדינה זו בשנת 1993^[810].

בארה"ב התפרסמה "המצאתו" של הפתולוג האמריקאי ג'ק קוורקיאן, שהמציא "מכונת התאבדות", וכן נקט בשיטות המתה שונות, כגון שימוש בחד-תחמוצת הפחמן. במהלך כ-10 שנים הוא סייע להתאבדותם של כ-130 חולים. החולה הראשונה שהתאבדה בעזרתו של רופא זה היתה חולת אלצהיימר בשם ג'נט אדקינס, ביום 4.6.1990. רופא זה, שכינויו היה "דוקטור המוות", נשפט וזוכה שלוש פעמים בבתי משפט במדינת מישיגן בארה"ב, אך שיטותיו עוררו התנגדות ציבורית רחבה. בשנת 1999 הוא צילם בוידיאו את הריגתו של חולה בשם תומאס יוק, שסבל מטרשת צד חוט השדרה, ובה הוא נראה מזריק בעצמו את החומר הקטלני לחולה. קוורקיאן מסר את הוידיאו לטלביזיה אמריקאית, וזו שודרה בכל רחבי ארה"ב. בעקבות זאת הוא הועמד לדין, והפעם נמצא אשם ברצח, ונשפט למאסר ממושך. ראוי להדגיש, שמדובר באדם ללא כל ניסיון כרופא קליני, ללא כל יכולת מקצועית לאמת את הנתונים הרפואיים של החולים, וללא כל ביקורת מקצועית על רצינות הכוונות של המבקשים להתאבד בעזרתו הפעילה^[811].

בסוף שנת 1994 נחקק חוק 'מוות בכבוד'^[812] במדינת אורגון שבארה"ב^[813]. חוק זה מתיר סיוע להתאבדות על ידי רופא בתנאים מוגדרים ומפורטים בחוק: מצבו של החולה המבקש למות, חיוביו של הרופא בתהליך הסיוע, שיטות סיוע ההתאבדות, צורות הרישום והדיווח, חסינות למבצע, ועוד. חוק זה נכנס לתוקף בשנת 1997. בתום השנה הראשונה לתוקפו של החוק הוגשו 23 בקשות לסיוע להתאבדות, ומתוכם 15 אנשים נטלו את התרופות הקטלניות ומתו^[814]; בתום שלש שנים מאז חקיקת החוק מתו במדינת אורגון בדרך של סיוע להתאבדות 0.4% מכלל החולים בסרטן ו-5% מכלל החולים בטרשת צד חוט השדרה^[815]; בתום חמש שנים מחקיקת החוק מתו בדרך זו 129 חולים, שהיוו 65% מכלל החולים שבקשו סיוע להתאבדות^[816]. יחד עם זאת קבע בית המשפט הפדרלי העליון בארה"ב שאין ליחיד זכות חוקתית לקבוע את עתוי מותו בדרך של סיוע אחרים להתאבדותו^[817]. רבים בארה"ב התנגדו לחוק זה, והתובע הפדרלי הכללי אף טען שהוא מנוגד לחוקה האמריקאית^[818].

בארה"ב פורסם ספר שלם המוקדש לעצות על התאבדות^[819], ובו תעמולה למען סיוע בהתאבדות, עידוד חולים להתאבד, ועצות מעשיות כיצד לעשות זאת. הספר זכה לביקורות שליליות וחמורות, שכן מעבר לוויכוח הערכי-יסודי יש בספר פגמים מוסריים-חברתיים רציניים: אין הוא מתייחס דווקא לחולים הנוטים למות, הוא המוני, והוא משמש כלי עזר שלילי לכל מיני אנשים, ובעיקר בני נוער, שיש להם נטיות התאבדות^[820].

המתות פעילות פליליות ברחבי העולם ידועים מקרים בודדים, שהגיעו לבתי המשפט ונידונו באשמת רצח/הריגה עקב פעולות ישירות של המתות חסד. בחלק מהמקרים היה מדובר בקרובי משפחה שאינם רופאים, שהרגו את יקיריהם הסובלים, ולעתים לאו דווקא ממחלות סופניות, כגון המקרה של סוזן ון-דה-פוט בעיר לייג' שבבלגיה, אשר בעזרת בני משפחתה הרגה את תינוקה, שנולד פגוע בעקבות בליעת תלידומיד בהריונה. בית המשפט זיכה אשה זו מכל אשמה^[821]; באנגליה, בשנת 1990, הואשם רופא בשם סטפן לודביג בהריגת חולה נוטה למות על ידי הזרקת כלוריד האשלגן בכמות קטלנית, אך משפטו בוטל; בארה"ב, בשנת 1991, הואשם וזוכה רופא שהודה במאמר רפואי על סיוע להתאבדות^[822]; באנגליה, בשנת 1992, הואשם והורשע רופא בשם ניגל קוקס על הריגת חולה נוטה למ ות על ידי הזרקת כמות קטלנית של כלוריד-האשלגן^[823]; בגרמניה, בשנת 1993, נשפט אדם בשם אבוט על מכירת כמוסת הרעל ציאניד במחיר מופקע לאשה שביקשה להתאבד, לאחר שקיימה יחסי מין עם חולה אידס^[824].

שיכוך כאבים קיים וויכוח בין רופאים ואתיקאים ביחס למשמעות של שיכוך כאבים והרדמה בשלב סופי של החיים, כאמצעי להקל על השעות האחרונות של החיים. יש הרואים דמיון וזהות בין המתה פעילה לבין סדציה סופנית, שכן בשניהם משתמשים באותן תרופות ובמינונים גבוהים, ושניהם מחישים את מותו של החולה^[825]; ויש הסבורים, שקיים הבדל מהותי ומעשי ביניהם, כאשר בהמתה פעילה המטרה המוצהרת היא קירוב מותו של החולה, בעוד שבסדציה סופנית המטרה המוצהרת היא הקלה על סבלו. יתר על כן, במחקרים אחדים נמצא שבסדציה סופנית לא הטיפול המקל הוא המחיש את המוות, שכן חולים במצבים דומים מתו באותם פרקי זמן בין אם קבלו טיפול סדטיבי ובין אם לאו^[826], ובטיפול סדטיבי מושכל התברר כי דווקא מטופלים אלו בסוף חייהם האריכו יותר ימים בהשוואה לחולים דומים ללא סדציה^[827].

מדרון חלקלק יש הרואים במתרחש כיום לנגד עינינו בעולם המערבי מדרון חלקלק מדאיג מאד, החל מהתפיסה המשפטית-אתית-חברתית המתירה ניתוק חולה בתירדמת ממכשיר הנשמה, דרך הכללים המתרחבים והולכים של שיקולי הימנעות מטיפול והפסקת טיפול בחולים נוטים למות, הכוללים גם הפסקת מתן מזון ונוזלים, וגם ניתוק קוצב לב, דרך ההיתר לסיוע להתאבדות, דרך ההיתר להמתה פעילה של חולים ברי-כושר שיפוט, ועד ההיתר להמתה פעילה של חולים שאינם ברי-כושר שיפוט. כל השינויים הללו התרחשו בתוך פרק זמן קצר מאד של פחות משני עשורים, החל מפסק הדין בארה"ב בעניינה של קארן קווינלן בשנת 1976^[828].

עוד יש לזכור כי קיימות גישות שונות לחולה הנוטה למות המבוססות על מערכות ערכיות ותרבויות שונות. לפיכך לא ניתן להחיל גישות אתיות מערביות עכשוויות על כל קבוצות האוכלוסיות המגוונות במדינות השונות^[829].

=

מקבלי ההחלטות===

כללי הגורמים היכולים להיות מקבלי ההחלטה הסופיים הם: החולה עצמו, קרובי משפחה וידידים, הרופא המטפל, הצוות הרפואי, וועדה אתית, מנהיג דתי, בית משפט, המחוקק.

מקובל לחלק את הדיון ביחס לקביעת מקבלי ההחלטה לשני מצבים עיקריים: החולה הוא בר-כושר שיפוט (קומפטנטי), או שהחולה אינו בר-כושר שיפוט. המצב האחרון מתחלק אף הוא לשניים: חולה שמעולם לא היה בר-כושר שיפוט, וחולה שבעבר היה בר-כושר שיפוט. המצב האחרון מתחלק אף הוא לשניים: חולה שבעבר הביע את רצונו בצורה ברורה, וחולה שלמרות שהיה בעבר בר-כושר שיפוט, מעולם לא הביע את רצונו בצורה ברורה, או שיש מחלוקת מה היה רצונו.

חולה בר-כושר שיפוט על פי עקרון האוטונומיה החולה הוא הקובע הבלעדי מה ייעשה בו. לפיכך, אם הוא צלול ובר-כושר שיפוט, הוא המחליט. חולה כשיר לצורך קבלת החלטות רפואיות מוגדר כאדם שיש לו כושר קבלת החלטות נאות; החלטותיו מתקבלות ללא כל כפיה ולחץ; והוא יודע ומבין כל מה שדרוש לצורך קבלת ההחלטה, ומשמעות התוצאות של החלטתו^[830].

מבחינה מדעית/רפואית קיים קושי בהגדרת כושר השיפוט של אדם לצורכי קבלת החלטות, ובעיקר קיים קושי ממשי ביישום ההגדרות ובקביעת האבחנה הנכונה במקרים קונקרטיים. קיימות גישות שונות בנידון בין פסיכיאטרים ונוירולוגיים^[831], ובין מערכות רפואיות ומערכות משפטיות. מבחינה מעשית מקובל להניח שאדם הוא כשיר לקבלת החלטות אלא אם כן הוכח אחרת, או למיצער עלה ספק ביחס לכושרו. במקרים כאלו נעזרים בדרך כלל בהערכות פסיכיאטריות. בסופו של דבר, קביעת כושר השיפוט לקבלת החלטות היא הכרעה שיפוטית, אך גם היא מסובכת ונתונה לשיקולי דעת משתנים של השופטים הדנים בכל מקרה לגופו.

אכן, יש המטילים ספק בכושרו של חולה נוטה למות לקבל החלטות כה גורליות בשלב הקריטי והאמיתי: האם אמנם כל חולה מסוגל לקבל החלטות אוטונומיות חופשיות ורצוניות במצבים סופניים? האם אין למצבו הפיסי והנפשי השפעה על החלטותיו, כך שההחלטה לא לגמרי אוטונומית? מה מידת ההשפעה של הגורמים הבאים על ההחלטות: המצב הדכאוני, התרופות, הסבל והכאב הזמניים, הפחדים המודעים והבלתי מודעים, השפעות חברתיות-סביבתיות, השקפות עולם של הסובבים, ודרך השפעת הסביבה בהעברת המידע. בוודאי שהסתמכות פזיזה על בקשה רגעית ומיידית של חולה כזה יכולה להסתיים באסון בלתי הפיך^[832]. ואמנם בפועל הרופאים כמעט שאינם דנים עם החולים הנוטים למות אם לבצע בהם החייאה אם לאו, אפילו אם הם במצב של כושר שיפוט תקין, ורבים מקרובי המשפחה אף מתנגדים לדיון כזה. זאת למרות העובדה שחולים ברי-כושר שיפוט תקין שנשאלו על רצונם לדון בנושא זה, אמנם הביעו רצון חיובי ברור^[833].

חולה שאיננו בר-כושר שיפוט, אך היה בעבר בעל כושר שיפוט מצב זה הוא השכיח ביותר בשלבי החיים הסופיים, וההערכה היא שהוא חל על כ-75% מהחולים הנוטים למות^[834].

חולה כזה יכול היה להביע את רצונו בעת שהיה בר-כושר שיפוט מה ייעשה בו, כשיגיע למצב שלא יהיה עוד בר-כושר שיפוט. דבר זה יכול להיעשות בשתי דרכים עיקריות: הנחיות מפורשות ומפורטות מראש, שניתנו על ידי החולה עצמו בדרכים שונות; או אמירות ורמזים שונים, שניתנו בעקיפין על ידי החולה בעת היותו בר-כושר שיפוט.

הנחיות מראש כוללות את הצורות הבאות:

'צוואה מחיים'^[835], או הנחיות רפואיות מקדימות^[836] - מסמך כתוב ומאושר באופן משפטי, המכיל את הוראותיו של החולה בעת שהיה בר-כושר שיפוט, על מה ייעשה בו, או שלא ייעשה בו, לכשיהיה במצב של חולה הנוטה למות, ובאותה עת יהיה חסר כושר שיפוט. שיטה זו החלה להתפתח בארה"ב בשנות ה-70, ומאז הוצעו הרבה ניסוחים ושינויים, וחלקם אף הוכנסו כחוקים במדינות שונות בארה"ב^[837]. קיימים מסמכים שונים ביחס לדרגת הפירוט הכלול בהם מבחינת תיאור המצב הרפואי שאליו מתייחסות ההנחיות, ו/או מבחינת עצם ההנחיות המבוקשות; יש שהדרישה היא למילוי טפסים קבועים מראש, ויש המאפשרים ניסוחים עצמאיים; יש שההנחיות מוגבלות על ידי תנאים שונים ביחס לדרך כתיבתן, לתוכנן, לשיטות תיעוד, לתהליכים מקדמיים הנדרשים לחוקיותן, לסייגים אישיים וחברתיים שונים, ולדרכי ביטול ההנחיות, ויש שאין כל הגבלות לדרך כתיבת ההנחיות^[838]. כמו כן יכול שההנחיות יינתנו בכתב, או יתועדו בדרכים אחרות כמו הקלטה, וידיאו וכיוצ"ב, ויכול שההנחיות יינתנו למיופה-כוח שאדם מינה בעת היותו בר-כושר שיפוט, על מנת שהוא יקבל את ההחלטות בבוא העת כאשר הממנה יהיה חולה הנוטה למות שאיננו בר-כושר שיפוט.

היתרון של הנחיות רפואיות מקדימות הוא בכך, שהן מאפשרות לאדם להביע את רצונותיו בזמן שהוא מסוגל לכך, הן מגדירות את רצונותיו של החולה כלפי הזולת, והן מקילות על מקבלי ההחלטות להחליט על פי מה שמשוער שהיה רצון החולה. אכן לשיטה זו חסרונות רבים: הצוואות נכתבות בגיל צעיר יחסית, ובמצב בריאות תקין, ולא ברור אם אמנם הן עדיין רצויות בגיל מבוגר, ובמצב בריאות אחר, שכן מה שהיה חשוב לאדם בעבר, בעת כשירות גופנית ונפשית מלאה, משתנה בהווה כשמצבו הגופני והנפשי השתנה, ובני אדם עשויים למצוא סיפוק בפעילויות בהווה, שלא עלו על דעתם בעבר. לפיכך, קיים חשש, שהחולה חזר בו מצוואתו, אך לא ביטל ושינה את הצוואה, שכתב שנים רבות לפני כן^[839]; בלתי אפשרי לנסח בצורה ברורה וחד-משמעית את כל המצבים העתידיים האפשריים, ואת כל ההתייחסויות, כי מיגוון האפשרויות האמיתיות הוא גדול ביותר, וההתאמה בין הצוואה לבין המציאות דורשת פרשנות. ואמנם לכל ניסוח קמו מערערים, והדגישו בעיות מגוונות הנובעות מהניסוחים. אי לכך, היישום המעשי של המצב, ומידת ההתאמה בין המצב בפועל לבין הכתוב במסמך, ימשיך להיות נתון לפרשנות של הרופאים וקרובי המשפחה בזמן אמת, ולא ברור אם המסמך יעזור להבהיר את רצונו האוטונומי של החולה, או שיהא בו כדי להכריע בחילוקי דעות בין הרופאים, המשפחה או בתי המשפט^[840]. יתר על כן, מחקרים הוכיחו כי חולים רבים אינם רוצים שיקיימו את הצוואות מחיים שלהם בדיוק המילולי כפי שנוסחו, אלא מעוניינים לאפשר חופש תימרון בדרגות שונות, בהתאם למצב האמיתי שיקרה בזמן אמת^[841]. כמו כן מתברר ממחקרים שונים שחלק מהרופאים נוטים להתעלם מההנחיות המקדימות בזמן אמת בטוענות שונות, ואינם מקיימים את הדרישות הכלולות במסמכים כאלה^[842]. אמנם כבר היו תביעות משפטיות בארה"ב נגד רופאים שביצעו החייאה או טיפולים תומכי-חיים אחרים בחולים נוטים למות שהשאירו הנחיות רפואיות מקדימות שאין רצונם בטיפולים כאלו^[843].

בעיה נוספת היא מיעוט יחסי של האנשים המוכנים נפשית לתת הנחיות רפואיות מקדימות בהיותם בריאים. התברר שלמרות המגמה בארה"ב לחזק ולעודד את ההנחיות מחיים, ולמרות שבמדינות שונות בהן צוואות מחיים תופסות ומחייבות מבחינה משפטית, הרי שאחוז האנשים המכינים הנחיות מקדימות הוא נמוך יחסית^[844]. מחקר שבדק את שיעור ההנחיות הרפואיות המקדימות בין חולים המטופלים בדיאליזה מצא כי בארה"ב היה שיעור זה 30%, וההנחיות להפסקת הדיאליזה יושמו ב-3.2% מהחולים, בעוד שביפן ובגרמניה רק ל-0.3% מחולי הדיאליזה היו הנחיות מקדימות, והן יושמו רק ב-0.09% מכלל החולים^[845]. מספר סיבות הוצעו להסבר תופעה זו: אי ידיעת האפשרות הזאת; קשיים טכניים במילוי טפסים מסובכים; מחסום פסיכולוגי מפני החלטות מסוג זה; הסתמכות על קרובי המשפחה, שבבוא העת יחליטו עבורם מה לעשות בהם^[846].

לאור נימוקים אלו ואחרים יש הסבורים שהנחיות מקדימות נכשלו לחלוטין, לא השיגו את מטרותיהם, ויש להפסיק את הפעלתם וקידומם^[847].

לאור הקשיים ביישום הנחיות רפואיות מקדימות, ולאור העובדה שלא רבים נוקטים בדרך זו, יש המציעים ליישם שיטות של הנחיה בזמן אמת, במקום הנחיות מראש^[848]. היתרונות של שיטה זו הם הפתיחות הגדולה יותר לדון במצבים אמיתיים, הביטוי האמיתי יותר של אוטונומיה המבוסס על הבנת העובדות וההרגשות האמיתיות ולא התיאורטיות. החסרון כמובן נוגע לכל אותם אנשים שבזמן אמת אינם ברי-כושר שיפוט, ולפיכך לא יוכלו ליישם את ההנחיות בזמן אמת.

דרך נוספת היא מינוי אדם מוגדר ומסויים^[849] בעת היות החולה בר-כושר שיפוט, בדרך של יפוי כוח בלתי חוזר^[850], על מנת שאותו אדם יקבל החלטות עבור החולה שמינה אותו, בעת שהחולה עצמו לא יוכל לקבל החלטות. בשיטה זו נמנעים כמעט כל החסרונות שבשיטת הצוואה מחיים. ברם, לא לכל אדם יש מישהו שיוכל לסמוך עליו בצורה כה מלאה, שהחלטותיו ביחס לחיים ומוות יהיו קבילות עליו. יתר על כן, יש שהעלו ספקות ביחס ליכולתו וקבילותו של הזולת להחליט נכונה בשאלות כה גורליות; ביחס לבסיס המוסרי של קבלת החלטות גורליות בעקבות מינוי כללי; וביחס לשאלה בסיסית אם אין לראות באדם שהפך לבלתי-כשיר כמישהו אחר לחלוטין מבחינת אישיותו^[851].

יש המשלבים את שתי השיטות גם יחד - מפרטים מצבים רפואיים שונים, וכיצד יש לפעול בהם לפי רצונם, וגם ממנים אדם מסויים, אשר יחליט מה ייעשה במצבים שלא פורטו במסמך הצוואה^[852].

בארה"ב הכירו כמעט כל המדינות בתוקף המשפטי של צורה זו או אחרת של הנחיות מראש, והקונגרס האמריקאי חוקק חוק בסוף שנת 1991, אשר מחייב את כל בתי החולים ליידע את החולים על האפשרות הניתנת להם לקבוע מראש מה ייעשה בהם^[853].

בבריטניה קיבל בית המשפט העליון בשנת 1993 החלטה שיש לצוואות מחיים תוקף משפטי מחייב[854].

אכן יש להדגיש, כי במחקר מבוקר שנערך בארה"ב התברר, שלא היה הבדל משמעותי בין אלו שחתמו על הנחיות מחיים, לבין אלו שלא עשו כן מהבחינות הבאות: ההרגשה האישית, מצב הבריאות, הטיפולים הרפואיים, ועלות הטיפול^[855]. יתר על כן, התברר שהיישום בפועל בזמן שהחולה היה במצב סופני לעתים איננו תואם את הדרישות על פי מה שנכתב בצוואות מחיים, בגלל אילוצים ושינויים במצב בזמן אמת^[856].

אמירות ורמזים כאשר אין הנחיות ברורות מצד החולה כיצד לנהוג בו, מסתמכים לעתים על עדויות נסיבתיות ורמזים שונים, שהביע החולה בהיותו בר-כושר שיפוט, והמשפחה היא המביאה דעות אלו לידיעת הרופאים. דברים אלו במקרים רבים אינם אמינים, הן בגלל שהרמזים אינם מספיקים בדרך כלל לקבוע מה היה החולה רוצה באמת, והן בגלל חוסר התאמה בין דיווחי בני המשפחה, והתרשמותם מרצונותיו של החולה^[857], ועל כן יש קשיים בקבלת נתונים כאלו.

בהקשר זה היו מספר משפטים בארה"ב, שבחנו את מידת המהימנות של מידע כזה. בחלק מהמקרים השתכנעו בתי המשפט שהנתונים מהימנים, והורו על פיהם להפסיק טיפול מאריך-חיים^[858], ובחלק מהמקרים לא השתכנעו בכך^[859].

חולה שאינו כשיר, אשר היה בר-כושר שיפוט, אך לא הביע רצונו בכל דרך שהיא במצבים אלו הדבר הוא מחוייב המציאות, שמישהו אחר יקבל החלטה עבור חולה זה בדרך פטרנליסטית. מקבלי ההחלטה חייבים לשקול ולהכריע במקום החולה על פי המצב הרפואי, ועל פי מה שמקבלי ההחלטה מכירים ויודעים את מערכת ערכיו, מטרותיו ורצונותיו של החולה. הדרישה המוסרית מצד מקבלי ההחלטה היא להגיע להחלטה כזו שהחולה עצמו היה מחליט אילו יכול היה להחליט^[860]. אכן, במחקר מבוקר בארה"ב נמצא שלא היתה התאמה סבירה בין רצון החולים לבין הערכת רצונם על ידי אנשים קרובים להם, ולפיכך הועלה ספק רב ביעילותו ונכונותו של קנה-מידה זה^[861]. מה גם שמבחינה מוסרית האדם בהיותו כשיר איננו אותו אדם כשאיבד את כשירותו, ולפיכך לא ניתן להשליך אוטומטית את ההערכה על רצונותיו ממצב אחד למישנהו^[862].

חולה שאינו כשיר, ואשר מעולם לא היה בר-כושר שיפוט , כגון יילוד, קטין, או מפגר מלידה. במצבים אלו לא רק שאין אנו יודעים באופן ישיר או עקיף מה החולה היה רוצה שייעשה בו, אלא שאין בידינו אפילו נתונים על מערכת ערכיו, רצונותיו ושיקוליו. אי לכך, על מקבלי ההחלטה להכריע על פי שיקול של טובת החולה^[863]. אכן, קיימת בעיה קשה ביחס להגדרה של טובת החולה. באופן כללי מגדירים זאת כמצב שהמעמסה והנזק מהטיפול והמשך הארכת החיים עולה על התועלת. אך מי יכול להגדיר עבור הזולת מהי התועלת שלו לחיות? איזה חיים אינם שווים לחיות? האם יש כלים אובייקטיביים לכך? יש הטוענים שכאב וסבל בלתי נסבל, במצב שהוא ממילא סופני, וכאשר הטיפול הוא 'עקר', אלו הם נתונים אובייקטיביים, הנוגדים את טובת החולה, ואז יש להימנע מהארכת חייו^[864]. אכן דבר זה נתון למחלוקת, בגלל הקושי לקבוע אמות מידה נכונות לכל בני האדם.

הוועדה הביואתית של האקדמיה הפדיאטרית האמריקאית קבעה נהלים ביחס להימנעות מטיפול או הפסקת טיפול תומך-חיים בילדים הסובלים ממחלה סופנית. בהמלצותיה מאמצת וועדה זו את כל העקרונות המקובלים בארה"ב ביחס לחולה נוטה למות מבוגר^[865]. ההחלטה הסופית צריכה להתקבל על ידי ההורים או האפוטרופסים יחד עם הרופאים- המטפלים, ברוח העקרונות הנוהגים בחולים מבוגרים וכשירים לקבלת החלטות^[866]. באופן דומה נידון גם מצבו של יילוד נוטה למות^[867]. השיקול של ערך החיים של יילוד בכל מצב לעומת איכות חייו במצבים של נזק מוחי קשה, והשפעתו על קבלת החלטות ביחס ליילוד נבדק גם בין ניאונטולוגים במדינות אירופאיות. נמצא כי הגורם החשוב ביותר להעדפת ערך החיים לעומת איכות החיים היה ארץ-המוצא - רופאים מהונגריה, אסטוניה, ליטא ואיטליה העדיפו את ערך החיים, לעומת רופאים מאנגליה, שבדיה והולנד, שנתנו משקל רב לאיכות החיים הצפויה. גורמים נוספים בעלי משקל על עמדות רופאים אלו לטובת שיקולי איכות חיים היו: נשים, היעדר ילדים, פרוטסטנטים או חילונים, ויחידות לטיפול נמרץ עם אחוז גבוה של פגים קטנים מאד^[868]. במדינות אירופאיות נוהגים הרופאים להגביל את הטיפול ביילודים פגומים מאד או בעלי סיכויים נמוכים להישרדות בצורות שונות: יש הנמנעים מטיפולים תומכי-חיים, יש המפסיקים טיפולים כאלו, ויש אפילו הממיתים במכוון יילודים פגומים, בעיקר בצרפת ובהולנד. סוג ההגבלה הטיפולית משתנה ממדינה למדינה באירופה^[869].

הגורמים מקבלי ההחלטות כאמור לעיל, יש מצבים שהחולה בעצמו יכול לקבל החלטות מה ייעשה בו - אם באופן ישיר, או באופן עקיף. אכן, רבים הם המקרים, שההחלטה צריכה להתקבל על ידי גורם אחר, שאיננו החולה עצמו.

להלן יפורטו הגורמים הבאים בחשבון כמקבלי ההחלטות:

הרופא המטפל השיקולים להעדיף את הרופא כגורם המכריע בקבלת ההחלטות הם: הרופא הוא המומחה בהיבט המקצועי-רפואי, ולכן הוא מכיר ומבין את הנתונים העובדתיים בצורה הטובה ביותר; הוא בעל נסיון מקצועי, ובר-כושר שיפוט רפואי; יש לו יכולת טובה להעריך נכונה את מידת הסבל, מידת הסיכויים, ויעילות הטיפולים. הנימוקים נגד קביעת הרופא כגורם מכריע הם: הרבה מההחלטות בעניינים אלו נתונים לשיקולים ערכיים, ולאו דווקא לשיקולים עובדתיים-רפואיים; מעורבותו הרגשית והמקצועית של הרופא עלולה להטות את שיקוליו; הרופא לא תמיד שוקל בהגיון קר, ולעתים הוא פועל מתוך שיקולים של השקפת עולמו, רגשותיו, ואפילו מצבי רוח משתנים, וכן מושפע הוא ממשתנים שונים של החולה, כגון הגיל, המצב השכלי, המצב החברתי-כלכלי וכיוצ"ב; כמעט כל הנתונים ניתנים להסברה נאותה לחולה או לבני משפחתו, והם מסוגלים לשקול במידה ראויה, ולפיכך מומחיותו של הרופא איננה שיקול מכריע^[870].

ללא ספק מקומו של הרופא הוא חשוב מאד בקביעת העמדה הסופית ביחס לטיפול - הוא הקובע את הנתונים הרפואיים החיוניים, שעל פיהם נידונים ההיבטים המוסריים; ועליו לשמש גשר בין החולה, המשפחה והחברה. אכן, כאמור לעיל, ההחלטה הסופית לעתים קרובות בנושאים אלו היא ערכית, ולכן לעתים אין לנתונים העובדתיים משקל מכריע בהחלטה.

הצוות הרפואי השיקולים ביחס לרופא המטפל דומים לשיקולים ביחס לצוות רפואי, אלא שלגורם זה יש יתרון ניכר בתהליך קבלת ההחלטה, שכן ההחלטה מתקבלת לא על ידי אדם בודד, אלא על ידי קבוצת אנשים מקצועיים, אשר חושבים, בודקים ומבררים את הנתונים, ובכך מפחיתים במידה ניכרת את האפשרויות לטעויות. יחד עם זאת, הם מהווים קבוצה הומוגנית מבחינת התייחסותם, ולפיכך חסרה בגורם זה ההסתכלות הרב-מקצועית הרחבה.

בני משפחה ביחס לילדים קטנים, שהם באופן טבעי בלתי כשירים לקבלת החלטות, יש זכות החלטה טבעית וראשונית להורים, שכן הם מהווים אפוטרופסים טבעיים ליוצאי חלציהם, הם המעורבים ביותר בגידולם ובחינוכם, והם המעוניינים ביותר לדאוג לטובתם. אך לעתים יש מקום להתנגד להחלטתם, וזאת כאשר ניכר בעליל שהחלטתם איננה לטובת הילד, אלא לטובת עצמם. ביחס למבוגרים חסרי כושר שיפוט, אמנם מקובל על כולם שלקרוביהם צריך להיות מעמד בתהליך קבלת ההחלטה, וללא ספק יש ליידע את בני המשפחה, ולשמוע את דעתם ורצונותיהם. ככל שדרגת הקירבה והמעורבות גבוהה יותר, כן מקובלת יותר המעורבות של אותם קרובים וידידים. אכן, רבים סבורים, שאמנם יש להתחשב בדעת המשפחה, אך אין להכריע בכל מקרה כדעתם, כי יכולים להיות להם שיקולים משלהם, שאינם תמיד טובת החולה, כגון רצונם לזכות בירושה, או רצונם להיפטר מהמעסה הכלכלית והנפשית של הטיפול בחולה הנוטה למות, או שהשקפות העולם שלהם שונות מזו של החולה^[871].

מחקר בסקוטלנד העלה שמשפחות של יילודים פגומים סברו שהם המתאימים ביותר לקבל החלטה סופית ביחס להגבלת טיפול ביילודים שלהם, בעוד שהרופאים סברו, שאמנם יש לשתף את בני המשפחה בתהליכי קבלת ההחלטות, אך העול של ההחלטה הסופית כבד מידי על המשפחה, והוא צריך להישאר בידי הרופאים^[872].

במחקר שנערך בארה"ב ביחס למשפחות שנדרשו להחליט על הגבלת טיפול בקרוביהם הנוטים למות שהיו מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ בארה"ב עלה כי מספר גורמים הקלו עליהם את תהליך קבלת ההחלטה: ידיעה מוקדמת על רצונותיו ושאיפותיו של החולה, סיוע והתייעצות עם נציג דת, זיהוי רופא מוגדר וספציפי מהיחידה שליווה את בני המשפחה ועדכן אותם על מצב החולה, ומיקום פיזי נוח במסגרת היחידה לצורך קיום הדיונים הנדרשים^[873].

בית משפט השימוש בבתי משפט לפתרון בעיותיהם של חולים הנוטים למות החל רק באמצע שנות ה-70 של המאה ה-20 בארה"ב, ונידונו בהם כמה עשרות מקרים^[874]. הנימוקים בעד קביעת בית המשפט כגורם מכריע הם: השופטים הם אנשים אובייקטיביים, בלתי תלויים, ובלתי מעורבים רגשית או מקצועית; הם אמינים ומיומנים בשיקולי דעת, ובהכרעות במצבים מגוונים של חילוקי דעות; תפקיד בית המשפט להגן על האינטרסים של היחיד ושל החברה, ולאזן בין אינטרסים אלו. הנימוקים נגד מעמד בית המשפט כגורם מכריע הם: הדיונים בבתי משפט הם ארוכים, ולרוב מסתיימים אחרי שהחולה מת; דיוני בית המשפט הם יקרים עקב תשלומים לעורכי דין, עדים וכו'; בתי המשפט עמוסים מאד, ותוספת זו מכבידה באופן משמעותי על עבודתם; ההכרעות בשאלות אלו הן ביסודן ערכיות-מוסריות ולא משפטיות, ולכן לא ברור מדוע תהיה לשופטים בודדים זכות קביעה מוחלטת בנושאים כה ערכיים, כאשר הם עצמם אנשים מן השורה, עם השקפות עולם משלהם^[875], מה גם שחלק גדול מהשופטים אינם מצויים כלל בסבך הבעיות העובדתיות והמוסריות הכבדות^[876].

וועדה אתית ^[877] - וועדה רב-מקצועית המורכבת ממומחים בתחומי הרפואה, הסיעוד, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה, משפט, דת, פילוסופיה, ניהול, וכן אזרחים מהשורה. תפקידי הוועדה לבדוק ולברר את הנתונים העובדתיים המהווים בסיס לדיון ולהחלטה אינדיבידואלית; לנתח את כל ההיבטים האישיים, המשפחתיים, הערכיים, הסביבתיים-תרבותיים, הנפשיים, הכלכליים, המשפטיים והדתיים הרלוונטיים למקרה הנידון; לייעץ על דרך הפעולה הטובה ביותר; להכריע בחילוקי דעות בתוך הצוות המטפל, ובינו לבין המשפחה; לקבוע נוהלים עקרוניים לקבלת החלטות במצבים בעייתיים; לחנך את צוות בית החולים בנושאים אלו. וועדות כאלו התפתחו בארה"ב החל משנות ה-70 של המאה ה-20, בעקבות קריאתו של בית המשפט העליון של מדינת ניו-ג'רסי^[878] להקמת וועדות כאלו, שהן המקום הראוי יותר לדיון בנושאים אלו מאשר בית המשפט, והן קיימות שם בבתי חולים רבים. הנימוקים בעד קבלת החלטות על ידי וועדה אתית הם: הדיונים הם מיידיים וענייניים; הדיונים מתנהלים על ידי אנשים מקצועיים בתחומים רלוונטיים; דיוני הוועדה מאפשרים בירור נוקב של הנתונים העובדתיים והמוסריים; הכרעות הוועדה נותנות תחושה טובה הן לרופאים והן לבני המשפחה, שההחלטה התקבלה תוך שיקול דעת מירבי וענייני. הנימוקים נגד וועדות אתיות הם: אין לוועדה סמכות הכרעה מחייבת, אלא רק מייעצת; במשך הזמן הופכות הוועדות לחותמת גומי להחלטות שהחברה מצפה מהם; כאשר יש חילוקי דעות בתוך הוועדה, אין הגיון להכריע לפי רוב, כי החברים בוועדה מייצגים גישות והשקפות בסיסיות, ורק החלטה פה-אחד היא משמעותית, דבר שבמקרים רבים הוא בלתי אפשרי; לעתים קרובות משמשים בוועדות אלו חברים שאינם בקיאים דיים בהיבטים האתיים הנוגעים לעניין; קיים חשש שההחלטות של חלק מהמשתתפים תושפענה מהקבוצה, והן אינן בהכרח דעתם האמיתית והנכונה; ריבוי המשתתפים מקשה על קשר בלתי-אמצעי עם החולה ו/או נציגיו^[879].

לאור ההתפתחויות של וועדות אתיות וריבוי השימוש בהן בארה"ב, מוצע להסדיר את תיפקודן בחקיקה, כגון מתן חסינות משפטית להחלטותיהם, או חיוב ההיזדקקות להן במצבים רפואיים מסויימים. לעומת זאת, יש הקוראים לבחינה מחודשת של תיפקוד הוועדות הללו, והערכה מדעית של יעילותן, דרכי עבודתן, הרכב החברים בהן, ואיכות מסקנותיהן^[880].

עוד יש לציין, כי וועדות אתיות שכיחות במיוחד בארה"ב, אך הן פעילות פחות ומקובלות פחות בארצות אחרות^[881].

בישראל הוקמו וועדות אתיות על פי חוק זכויות החולה^[882], אך פעילותן היתה מצומצמת מאד^[883], ויש הסבורים שאין להן כלל מנדט לדון בנושא החולה הנוטה למות. בהצעת חוק החולה הנוטה למות^[884] הוצע לשנות את הרכב הוועדות האתיות, את סמכותן ואת דרכי פעילותן, על מנת לייעל את תיפקודן, וכמו כן הוצע להקים וועדה אתית ארצית, שתדון בערעורים על החלטות של וועדות אתיקה מוסדיות, וכן לדון במקרים בעלי חשיבות עקרונית.

המחוקק יש המתנגדים להסדר מלא ופרטני של נושא החולה הנוטה למות בדרך של חקיקה, שכן חוק כזה ידרוש כל כך הרבה סייגים, עד שיגרום ליותר קשיים מתועלת; חקיקה תמיד מייצגת איזה שהוא ממוצע מוסרי נכון לאותו מקום ולאותו זמן, ושינויים בחקיקה הם מורכבים ומסובכים; המחוקקים נתונים להשפעות פוליטיות שונות, ולא תמיד טובת העניין לנגד עיניהם, ובנושאים הנוגעים לחיים ולמוות עדיף ללא התערבותם; השוני בין המקרים האמיתיים הוא כה רב, ששום חוק לא יוכל לכסות את כל האפשרויות. אכן, לאור מורכבות הבעיה, ריבוי הנזקקים לפתרונותיה הן מקרב החולים, הן מקרב בני המשפחה, והן מקרב עובדי הבריאות לסוגיהם, ולאור העובדה שהדיונים הפילוסופיים, דתיים, חברתיים ורפואיים כבר מיצו את עצמם והגיעו ליציבות בטיעונים השונים - סבורים רבים, שיש צורך לעגן את ההתייחסות לחולה הנוטה למות בדרך של חקיקה שתחייב אחידות מסויימת, כללים ברורים, וסייגים חברתיים מתאימים לסוגיה כה חשובה וחיונית.

מנהיג דתי מאחר וההחלטות הנוגעות לטיפול או אי-טיפול בחולה הנוטה למות הן ביסודן ערכיות, קיים יתרון רב להתערבותו והכרעתו של המנהיג הדתי, אשר מייצג עבור החולה את דרך החיים הראויה והרצויה לו. אי לכך, חולה ורופא המאמינים בהשקפת עולם דתית ימצאו את הפתרון הנכון והראוי על פי הכרעתו של מנהיגם הדתי.

כללי כל מקרה של חולה נוטה למות דורש ומחייב דיון מפורט ומעמיק, בצוות רב מקצועי, לגופו של ענין, ועל פי הנתונים המיוחדים לכל חולה וחולה. יש לשאוף לקיים את הדיונים הנוגעים לחולה הנוטה למות בשלב שעדיין אין צורך בהחלטות מיידיות ודחופות. הדיון המוקדם בא להכין את הקרקע להחלטה שקולה, ללא לחץ של זמן וצורך לפעולה מיידית. כמו כן יש לתעד את הדיונים, השיקולים, העמדות וההכרעות על מנת לאפשר בקרה ופיקוח, ועל מנת למנוע אי-הבנות וטעויות בהחלטות הרפואיות הרלוונטיות.

=

גישות דתות שונות^[885]

הכנסיה הקתולית גילתה מאז ומעולם התנגדות להמתת חסד, החל מאבי הכנסיה אוגוסטינוס במאה הרביעית למניינם, דרך הפילוסוף תומאס אקווינוס במאה הי"ג, ועד גילוי הדעת של 'הלשכה הרומית הקדושה' משנת 1940, המגנה מעשי 'המתה יפה'. מאידך, מתירה הכנסיה הקתולית הימנעות מטיפול מאריך חיים המוגדר כבלתי-שגרתי, ומחייבת המשך טיפול שגרתי בלבד בחולים הנוטים למות^[886]. היחס לחולה המוגדר כצמח, ובעיקר השאלה אם מותר להימנע ממתן מזון ונוזלים לחולה כזה, שנויה במחלוקת בין חכמי הכנסיה הקתולית^[887].

כנסיות נוצריות אחרות אף הן מתנגדות באופן מוחלט להמתת חסד, ומתירות הימנעות או הפסקת טיפולים מסויימים בחולים נוטים למות, על פי קני-מידה שונים, עם הבדלים ביניהן ביחס להגדרות וליישומים של הטיפולים שמותר להימנע מהם בחולים סופניים^[888].

דת הבודהא אוסרת אף היא המתת חסד באופן מוחלט^[889].

=

הצהרות והנחיות שונות===

כללי קבוצות שונות של מומחים ברחבי העולם פירסמו הנחיות והצהרות על ההיבטים המוסריים השונים הנוגעים לחולה הנוטה למות. רובם דנו בהרחבה בנושאים הבאים: הרקע המוסרי והעקרונות הבסיסיים; סוגי החולים השונים; סוגי הטיפולים השונים; מקבלי ההחלטות השונים; תהליכי קבלת ההחלטות.

להלן רשימת ההצהרות העיקריות:

וועדה מיוחדת של נשיא ארה"ב, לחקר בעיות מוסריות ברפואה^[890]; מרכז הייסטינגס בניו-יורק, לחקר בעיות מוסריות ברפואה^[891]; ההסתדרות הרפואית הבריטית^[892]; ההסתדרות הרפואית האמריקאית^[893]; החברה האמריקאית לרפואת חירום^[894]; הקולג' האמריקאי של רופאי ריאות^[895]; הקולג' האמריקאי של רופאי חירום^[896]; החברה האמריקאית למחלות ריאה^[897]; קבוצה בינלאומית של רופאים ופילוסופים^[898]; הקולג' האמריקאי של רופאים^[899]; הסתדרות בתי החולים האמריקאיים^[900].

פסיקות משפטיות בארה"ב פסקי דין רבים בארה"ב התפרסמו ביחס לקביעת עמדת המשפט במדינה זו לבעיות הנידונות כאן. להלן ציון מספר פסקי דין עיקריים: הפסקת מכשיר הנשמה מחולה בת 21 שנה בחוסר הכרה ממושך, לפי בקשת הוריה^[901]; הימנעות מטיפול כימוטרפי בחולה מפגר קשה בן 67 שנה, שסבל מסרטן הדם, על פי החלטת האפוטרופסים^[902]; הפסקת מכשיר הנשמה בחולה בן 83 שנה במצב צמח, שהביע דעתו בעבר נגד הארכת חייו^[903]; הפסקת מתן מזון ונוזלים מחולה בחוסר הכרה בלתי הפיך, על פי דרישת אפוטרופוס^[904]; הפסקת מכשיר הנשמה מחולה במחלה כרונית, לאו דווקא סופנית, על פי צוואה מחיים, ומינוי אדם מוגדר ביפוי כוח בלתי חוזר^[905]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים, מחולה בת 84 שנה, במצב דמנטי קשה, מתוך הנחה שזהו טובתה להפסיק את סבלה^[906]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים, מחולה בן 49 שנה במצב 'צמח', על סמך אמירות שלו בעבר, שכך הוא רצונו^[907]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים מחולה בשיתוק מוחין, שאיננו נוטה למות^[908]; איסור להימנע מהמשך מתן מזון ונוזלים דרך צינור לקיבה בחולה דמנטי, כשאין עדות ברורה ומשכנעת שכך היה רצונו^[909]; החובה להמשיך הנשמה מלאכותית בחולה במצב של צמח, כאשר המשפחה דורשת זאת, גם בניגוד להמלצת הרופאים^[910]; הפסקת מזון ונוזלים מחולה בת 41 שנה, במצב צמח, על פי עדות הבעל שכך היה רצונה, בניגוד לעמדת הוריה שדרשו המשך טיפול במזון ונוזלים^[911].

בית המשפט העליון של ארה"ב קבע בפסק דין עקרוני, שיש זכות חוקתית לכל מדינה לקבוע את הדרישות הנוהליות, שעל פיהן תתקבלנה בקשות של אפוטרופסים להימנעות או להפסקת טיפול מאריך חיים מחולים בלתי כשירים להחלטה. חקיקות כאלו כוללות את הדרישה לעדות ברורה ומשכנעת מה היה רצון החולה בעת שהיה בר-כושר שיפוט. יחד עם זאת הכיר בית המשפט העליון של ארה"ב בזכות האוטונומיה של כל אדם לדרוש הפסקת כל טיפול מאריך חיים, כולל הפסקת מזון ונוזלים, גם במצבים המוגדרים כצמח^[912].

המדרון החלקלק ההתפתחות המשפטית בארה"ב והגישה האתית החילונית שם מדגימה באופן ברור שינויים הולכים וגדלים לכיוון החשת המוות בחולים הנוטים למות: החל מהפסקת מכשיר הנשמה אצל חולה נוטה למות, ועד להפסקת מזון ונוזלים גם מחולים כרוניים-דמנטיים שאינם נוטים למות; החל מחולים שבעבר היו ברי-כושר שיפוט ויכלו להיחשב כבעלי רצון לדרך חיים מסויימת, ועד לחולים שמעולם לא היו כשירים להחלטה; החל מחולים חסרי הכרה מוחלטת ("צמח") ועד חולים במצב הכרה 'מיזערי'^[913]; והחל מהפסקת טיפולים רפואיים ועד לסיוע של רופא בהתאבדות, ובמדינות אירופאיות אחדות גם להמתה פעילה, ישירה ומכוונת. יש לראות בכך מדרון חלקלק בפרק זמן קצר מאד^[914].

1. רקע משפטי

המתה פעילה שלא על ידי רופאים בשנת 1964 נשפטה גיזלה כפרי על רצח בנה המפגר בעזרת גלולות שינה ששמה במזונו, ונידונה לשנת מאסר בפועל^[915]; בשנת 1975 נאשמה עליזה הלמן בכך שהרגה ביריית אקדח את בנה בן ה-37, שלקה במחלה ממאירה, ונשפטה לשנת מאסר בפועל^[916]; מידת העונש הראויה להורים הממיתים את ילדיהם מתוך רחמים נידונה גם בבית המשפט העליון^[917]; בשנת 1993 הורשעה מינה קרוגולץ בסיוע להתאבדות עת הכינה תערובת של נומבון, וליום ורעל עכברים והשקתה את בעלה אשר סבל ממחלת פרקינסון וביקש למות^[918].

פסיקה מקרים בודדים הנוגעים לטיפול בחולה הנוטה למות הובאו לדיונים בפני בתי המשפט בישראל. בתי המשפט דנו במספר מקרים של בקשות להימנע מטיפול מאריך-חיים, או להפסיק טיפולים כאלו בחולים הנוטים למות.

בפסיקת בתי המשפט קיימת שונות בין השופטים ביחס לשאלה העקרונית האם קיימת הצדקה עניינית שהרשות השיפוטית היא שתכריע בנושאים אלה, הטעונים התחשבות בבעיות יסוד החורגות מהתחום המשפטי גרידא.

מתוך עשרות הפסיקות בנושא זה מאז העשור האחרון למאה ה-20 עולה מגמה ברורה של ליברליות וגישה האוטונו- מיסטית בפסיקת בתי המשפט המחוזיים^[919], לעומת נטייה לכוון גישת 'קדושת החיים' וזהירות-יתר בקירוב מותם של חולים בפסיקת בית המשפט העליון^[920].

כמו כן ניכרת מגמה גוברת והולכת מצד בתי המשפט המחוזיים לדמות את המצב המשפטי בישראל בעניין החולה הנוטה למות למצב בארה"ב. בפסיקות המוקדמות בנידון ניתן רק סעד משפטי להימנע מחיבור למכשיר הנשמה בבוא העת; בהמשך ניתנו גם פסקי דין לניתוק חולים ממכשיר הנשמה כשהם כבר מחוברים אליו; אחר כך ניתנו פסיקות לניתוק עתידי של חולים ממכשיר הנשמה, למרות שבעת הדיון המשפטי הם טרם חוברו למכשיר הנשמה; ובהמשך אף ניתנו פסקי דין המתירים הימנעות ממתן מזון ונוזלים וסילוק זונדה מחולים דמנטיים. חלק מפסקי הדין הללו של בתי המשפט המחוזיים נדחו על ידי בית המשפט העליון.

להלן סיכום קצר של פסקי הדין שניתנו בישראל בעניין חולים הנוטים למות:

המקרה של גדעון נקש, שסבל ממחלת טרשת צד חוט השדרה^[921], והיה מחובר למכשיר הנשמה. אשתו ביקשה לנתקו ממכשיר ההנשמה, על סמך פרשנותה לרמזים קלושים של החולה, שהוא מבקש לנתקו ממכשיר ההנשמה, אך הוא נפטר לפני תום ההליכים המשפטיים, ובית המשפט העליון דחה את העטירה בהיותה אקדמית בלבד, ללא השלכה מעשית למקרה קונקרטי^[922].

המקרה של שמעון נחייסי, שסבל ממחלת שרירים ניוונית חשוכת מרפא. הוא ביקש בעצמו, בהיותו בר כושר לקבלת החלטות, להורות לרופאים שימנעו מלעשות כל מעשה אשר תכליתו היחידה היא להאריך את חייו באופן מלאכותי באמצעות מכשיר החייאה. בית המשפט העליון דחה את העטירה בגין סיבות נוהליות, וגם בהיות השאלה תיאורטית בלבד בשלב הדיון^[923].

המקרה של יעל שפר, תינוקת שסבלה ממחלת תיי-זקס. אמה פנתה לבית המשפט בבקשה למתן פסק דין הצהרתי, שתהא הקטינה באמצעות אמה זכאית לסרב לכל טיפול מאריך-חיים, למעט שיכוך כאבים גרידא. בית המשפט המחוזי מחק את הבקשה על הסף^[924]. האם הגישה ערעור על כך לבית המשפט העליון, אשר דחה את ערעורה, וקיים את פסק הדין שניתן בבית המשפט המחוזי, וזאת על סמך העדויות הרפואיות שנמסרו לבית המשפט, שאין הקטינה סובלת, כבודה נשמר, ולפיכך קדושת חייה גם במצבם הסופני היא הערך הבלעדי והקובע, וכל התערבות ופגיעה בהם עומדת בניגוד מוחלט לערכים של מדינה יהודית ודמוקרטית^[925].

המקרה של בנימין אייל, שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש בעצמו פסק-דין הצהרתי בעת שהיה בר-כושר שיפוט, להורות לרופאים שימנעו מלעשות כל מעשה אשר תכליתו היחידה היא להאריך את חייו באופן מלאכותי באמצעות מכשיר החייאה. בית המשפט^[926] קבע, שבנסיבות המקרה הנידון התביעה הכללית לא תראה כמחדל פלילי או ניזקי אם הרופא המטפל ייענה לבקשת החולה, ולא יכפה עליו בבוא העת חיבור למכשיר הנשמה^[927].

המקרה של מרים צדוק, שסבלה ממחלת אלצהיימר, ואשר השאירה תצהיר וקלטת, ובהם בקשה לא להאריך את חייה באמצעים מלאכותיים. בעלה של האשה ביקש מתן סעד הצהרתי, שיכיר בזכותה של החולה לבל יוארכו חייה באופן מלאכותי, באמצעות הזנה מלאכותית, ו/או מתן חמצן, ו/או חיבורה למכונת הנשמה. בית המשפט^[928] קבע, שאין לחייב את הרופא להימנע ממתן מזון וחמצן, כאשר הוא סבור שיש בכך כדי להקל על מצוקה זמנית; אבל משעה שהתברר שהמצב אינו זמני, והקיום של החולה תלוי בהזנה ובמתן חמצן - יש לכבד את רצון החולה, ולהפסיק את אמצעי ההקלה.

המקרה של רחל צעדי, חולה סוכרתית שנזקקה לטיפול בדיאליזה, אשר הביעה סירובה לכך באמצעות בנותיה. בית המשפט קיבל את בקשתה^[929].

המקרה של ראובן רודני, שסבל מנפחת ריאתית^[930] ושבר בחוליה צווארית חמישית, ועקב כך נזקק להנשמה מלאכותית. אשתו ביקשה לנתקו ממכשיר ההנשמה. תביעתה נדחתה, כי לפי הערכת בית המשפט על סמך עדויות רפואיות לא היה החולה במצב הנוטה למות, והמדובר בטיפול שבאותו שלב הצליח לשפר את מצבו של החולה^[931].

המקרה של ישראל גלעד, שסבל מטרשת צד חוט-השדרה, אשר בקש פסק דין הצהרתי שבבוא העת לא יחובר למכשיר הנשמה. בית המשפט נמנע מליתן הצהרה כמבוקש, מכיוון שהנושא הוא מוסרי ולא משפטי, ואין לבית המשפט יתרון על פני גורמים מחליטים אחרים. לפיכך, השאיר את ההחלטה בידי רופאים וגורמים רלוונטיים אחרים^[932].

המקרה של פלונית, שסבלה מטרשת נפוצה. הוגשה בקשה לפסק דין הצהרתי שבבוא העת לא תחובר החולה למכשיר הנשמה^[933].

המקרים של איתי ארד וי.ש., שניהם סובלים מטרשת צד חוט-השדרה. הדיון בעניינם אוחד, בגלל הזהות בנושאים. חולים אלו בקשו מתן סעד משפטי שיורה לרופאים להימנע מלחברם למכשיר הנשמה בבוא העת. פסק הדין ניתן בהתאם לבקשתם^[934].

המקרה של איתי ארד, שלמרות ההיתר המשפטי שניתן בעניינו שלא לחברו למכשיר הנשמה בבוא העת, הוא חובר בהסכמתו למכשיר הנשמה, אך כעבור זמן-מה הוא ביקש לנתקו מהמכשיר במסגרת בית חולים, שבוא תינתן לו סדציה טרמינלית שתימנע ממנו את הסבל של תחושת המחנק לאחר הניתוק ממכשיר ההנשמה. בית המשפט הורה לרופאים לכבד את בקשתו, והניתוק של מכשיר ההנשמה בוצע במרכז הרפואי הדסה בירושלים. זאת למרות שועדת האתיקה של המוסד הרפואי הזה שללה את הפעולה הזו כבלתי מוסרית^[935].

המקרה של ביבס, חולה שסבל מנפחת ריאתית. הוא ביקש שיאפשרו לרופאים לנתקו ממכשיר ההנשמה, וסעד משפטי זה ניתן על ידי בית המשפט^[936].

המקרה של הקטין בן אכר, שסבל מפגור שכלי ושיתוק מוחין מלידה, ופיתח אי-ספיקת כליות סופנית עם צורך בדיאליזה. ההורים בקשו למנוע את הטיפול בדיאליזה ולאפשר לילד למות ממחלת הכליות, בגין היותו מפגר ומשותק. בית המשפט דחה את הבקשה, וכפה את הטיפול בדיאליזה בניגוד לרצון ההורים, מתוך הנחה שמדובר בקטין שיש לו איכות חיים מסויימת, ומחלתו הכלייתית ניתנת לטיפול^[937].

המקרה של עידית מאיר, שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא בקשה לא רק הימנעות מטיפול החייאתי, אלא גם ניתוק ממכשיר הנשמה. הערעור נמחק עקב פטירתה^[938].

המקרה של גב' לובצקי, אשה זקנה ודמנטית, שבנה ביקש סעד משפטי להפסיק לתת לה מזון ונוזלים, על סמך רמזים שונים שעליהם דיווח שכך הוא רצונה. בית המשפט המחוזי קיבל את בקשת הבן, והורה לנתקה מהזונדה, ולהפסיק מתן מזון ונוזלים^[939], אך בית המשפט העליון דחה את הפסיקה הזו בנימוק שלא הוצגו עדויות משכנעות על רצונה האמיתי של גב' לובצקי^[940].

המקרה של נחמה שמחי, חולה שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא תיעדה בווידיאו בקשה לא רק להימנע מטיפול החייאתי, אלא גם לנתקה ממכשיר הנשמה. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[941].

המקרה של אסתר וייץ, חולה שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא בקשה לקבל אישור מראש שבבוא העת אם תחובר למכשיר הנשמה יוכלו הרופאים לנתקה מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה היא טרם חוברה למכשיר הנשמה. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[942].

המקרה של מלמה סמי, חולה שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחובר למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקו מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הוא טרם חובר למכשיר הנשמה. בקשתו אושרה על ידי בית המשפט^[943].

המקרים של פלוני ופלונית, שסבלו מטרשת צד חוט-השדרה. הם כבר היו מחוברים למכשיר הנשמה, וביקשו סעד משפטי להיתר ניתוקם מהמכשיר. הבקשה נענתה בהסכמת היועץ המשפטי לממשלה^[944].

המקרה של יוסי קניג, חולה שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחובר למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקו מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הוא טרם חובר למכשיר הנשמה. בקשתו אושרה על ידי בית המשפט^[945].

המקרים של פלוני ופלונית, שסבלו מטרשת צד חוט-השדרה. הם ביקשו לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחוברו למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקם מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הם טרם חוברו למכשיר הנשמה. בקשתם נדחתה על ידי בית המשפט^[946]. חולים אלו עתרו לבית המשפט העליון, אשר אישרר את פסיקת בית המשפט המחוזי, בנימוק המרכזי שהעניין טרם הפך למעשי, ובבוא העת יוכלו לפנות לבית המשפט לקבל פסיקה על ניתוק ממכשיר ההנשמה אם יחפצו בכך^[947].

המקרה של פלוני שעבר אירוע של דום לב ונשימה, חובר למכשיר הנשמה, ונותר בתירדמת עמוקה במשך כמה חודשים. בני המשפחה העידו כי באירועים רפואיים קשים אחרים חזר החולה וביקש שלא יאריכו את חייו באופן מלאכותי. ניתן צו המרצה שלא לחזור ולחבר את החולה למכשיר הנשמה לאחר ניתוקו ממנו לצורך פרוצדורות רגילות, ומכל מקום אין להפסיק את הזנתו^[948].

המקרה של פלונית, שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא ביקשה לקבל אישור מראש שבבוא העת יוכלו הרופאים לנתקה ממכשיר הנשמה שאליו היא מחוברת מזה כמה שנים. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[949].

המקרה של פלונית, שנתונה מספר שנים במצב סיעודי מלא, בהכרה זעומה, וללא קשר קוגניטיבי עם הסובבים אותה. הוגשה בקשה על ידי בני המשפחה לנתקה ממכשיר הזנה, תוך שהם מעידים שהאשה אמרה להם בהזדמנויות שונות שאיננה רוצה לחיות חיי צמח. הבקשה נדחתה על ידי בית המשפט^[950].

חקיקה החוק הישראלי קובע כי "בכל אחד מן המקרים המנויים להלן, יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף, ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר: ... # במעשהו או במחדלו החיש את מותו של אדם הסובל ממחלה או מפגיעה שהיו גורמות למותו גם אילולא מעשהו או מחדלו זה"^[951]. בית המשפט העליון הבהיר, שהדין הפלילי מבחין בין מעשה אסור למחדל אסור. מעשה שנאסר בחוק הפלילי, תמיד אסור הוא; ואילו מחדל, כדי שיהווה עבירה פלילית, דרוש שיהיה בו משום הפרת חובה שבדין. ואמנם על הרופא מוטלת חובה שבדין להעניק טיפול רפואי לחולה שבטיפולו, אך היקף חובה זו וגדריה הם מוגבלים במידה מסויימת, והדין מכיר בזכותו של חולה בתנאים מתאימים לסרב לטיפול רפואי. לפיכך קבע בית המשפט העליון, שיש הבדל בין המתת חסד פעילה, לבין הימנעות מנקיטת אמצעים שיש בהם כדי להציל חיים - המתת חסד פעילה אסורה על פי החוק בכל מקרה ובכל תנאי^[952], ודבר זה אסור אף אם היתה צוואה מחיים ובה בקשה מפורשת לביצוע פעולה כזו, ואף אם החולה עצמו מבקש ומסכים לכך^[953]; אך המתת חסד סבילה, כאשר החולה מבקש שיימנעו מהארכת חייו, ומסרב לקבל טיפול כזה, או כאשר ברור שהחולה סובל, מותרת בתנאים ובמגבלות מוגדרים. זכות כזו יכולה להיות נתונה רק לחולה עצמו שהוא בגיר וכשיר, ולא לחולה שהוא קטין או פסול דין^[954], וגם בקשת ההורים להמתת חסד כלשהי של ילדיהם הקטינים איננה קבילה בחוק, אלא אם כן השתכנע בית המשפט שדבר זה הוא לטובתם המוחלטת של הקטינים, וכגון שמצבם הרפואי הוא סופני, והם סובלים. בכל מקרה של החלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בקטינים, חובה על הרופא לפנות לבית המשפט ולקבל את אישורו^[955].

בעקבות ההתפתחויות המשפטיות ביחס לחולה הנוטה למות בעולם, ובעקבות פסקי דין בישראל המתייחסים למקרים אינדיבידואליים שתוארו לעיל, נעשו מספר ניסיונות חקיקה ישירה בנידון:

בשנת 1992 הובאה בפני הכנסת הצעת חוק זכויות החולה, התשנ"ב-9921, אשר כללה את הסעיף הבא: "10. חולה סופני זכאי למות בכבוד ועל פי עיקרי השקפת עולמו ואמונתו, וככל שהדבר אפשרי, בנוכחות אדם שהמטופל רצה בו, והרופא המטפל והמוסד הרפואי יסייעו לו במימוש זכותו זו, וימנעו כל דבר העלול לפגוע בכבודו". הצעת חוק זכויות החולה עברה קריאה ראשונה בכנסת רק לאחר שהמציעים הסכימו למחוק ממנה את סעיף 10 הנ"ל^[956]. בדיונים ממושכים על החוק הנ"ל בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת לפני הקריאה השניה הוסכם על נוסח שיגדיר את הגישה החוקית לחולה הנוטה למות, אך בצורתו הסופית של חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 הושמטה לחלוטין כל התייחסות חוקתית לחולה הנוטה למות.

בשנת 1994 נתקבל בכנסת תיקון לחוק העונשין התשל"ז-1977^[957]. בסעיף 34.יג לתיקון האמור נאמר: "לא ישא אדם באחריות פלילית למעשה שעשה באחד מאלה: ... # עשהו באדם בהסכמה כדין, תוך פעולה או טיפול רפואיים, שתכליתם טובתו או טובת הזולת". יש מי שראו בסעיף זה היתר גורף להמתת חסד פעילה, תוך פרשנות רחבה של תנאי ההיתר הכלולים בתיקון זה^[958]. ולעומתם יש הסבורים, שסעיף 34יג# אינו עוסק כלל בהמתת חסד, אלא בא לפטור רופא מאחריות פלילית במצב של מות חולה תוך כדי פעולה ניתוחית או פעולה רפואית פולשנית אחרת^[959].

בשנת 1996 פורסם חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הטיפול בחולה הנוטה למות^[960].

בפני וועדת חוקה חוק ומשפט של הכנסת עלו שתי הצעות חוק פרטיות בנידון^[961]. שתי הצעות החוק הללו אוחדו להצעת חוק אחת^[962]. הצעת חוק זו עברה רק קריאה ראשונה בכנסת.

הצעה מפורטת מאד להסדר חוקי של כל הסוגיות הנוגעות לחולה הנוטה למות הוגשה על ידי וועדה ציבורית לענייני החולה הנוטה למות ("וועדת שטינברג")^[963].

הצעת חוק זו, בשינויי נוסח מסויימים, התקבלה על ידי ועדת שרים לחקיקה, והפכה להיות הצעת חוק ממשלתית. בשלהי שנת 2005 התקבלה הצעת חוק זו על ידי הכנסת, והפכה להיות "חוק החולה הנוטה למות, ה'תשס"ו-2005"^[964].

נוטה למות @: נספח א

נספח א: הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות - הצעת חוק: החולה הנוטה למות, התשס"ב-2002^[965]

ההערות נכתבו על ידי פרופ' אברהם שטינברג, יו"ר הוועדה הציבורית

מתכונת זו של הצעת החוק פורסמה בחוב' אסיא, סט-ע, 2002, עמ' 5-58

לקראת הגשת הצעת החוק לועדת שרים לחקיקה היא עברה שינויי-נוסח שונים, ללא כל שינוי מהותי.

הצעת החוק של הוועדה הציבורית התקבלה על ידי וועדת שרים לחקיקה כהצעת חוק ממשלתית ביום 23.5.04

הערה: חברי הוועדה הציבורית דנו בשם הראוי לחולה נשוא-הדיון, ובשם הראוי להצעת החוק. יש המכנים את החולה נשוא-הדיון בשם חולה סופני, יש המכנים אותו חולה בסוף/בקץ חייו/ימיו, או חולה בערוב ימיו. הוועדה החליטה שהשם "חולה הנוטה למות" הוא הראוי למצב הנידון ולהצעת החוק.

פרק א : הוראות כלליות

1. מטרה

חוק זה בא לקבוע את ההתייחסות הכוללנית לחולה הנוטה למות על ידי קביעת איזון ראוי בין העקרון הערכי של קדושת החיים של האדם וחשיבות איכותם, ובין העקרון הערכי של כבוד האדם וזכויותיו בתחום מימוש האוטונומיה שלו. חוק זה מבוסס על מערכת ערכים רפואיים, מוסריים, משפטיים, הלכתיים ודתיים, וערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית.

2. הגדרות

הערה: חברי הוועדה הציבורית דנו בהרבה מושגים ומונחים רלוונטיים מבחינה פילוסופית, אתית והלכתית. רק חלק מהמושגים והמונחים הללו נכללים בהצעת החוק, הלוא הם המושגים המוזכרים בחוק עצמו. חלק אחר של המושגים כלול במבוא להצעת החוק, שהוא חלק בלתי נפרד מהצעת הוועדה הציבורית לחוק החולה הנוטה למות. דיון מקיף ומפורט בכל המונחים והמושגים הרלוונטיים לחולה הנוטה למות יבוא בספר על הנושא שהוועדה הציבורית מתכננת להוציא לאור.

בחוק זה -

"אדם כשיר" - אדם שמצבו ההכרתי, השכלי והנפשי מאפשר לו לקבל החלטות בקשר לטיפול רפואי מתוך הבנה ושיקול דעת, תוך שיפוט חופשי, ואשר לא הוכרז פסול-דין.

"אמצעים טיפוליים מיוחדים" - אמצעים לטיפול רפואי שאינם חלק משיגרה טיפולית, בהיותם בעלי אופי ניסויי, בהיותם בעלי סיכוי הצלחה נמוך מאד, בהיותם מוסיפים סבל משמעותי, או בהיותם עלולים לגרום נזק משמעותי למטופל או לאחרים.

הערה: הגדרה זו רלוונטית רק לסעיפים 11@ ו-14@ של הצעת החוק. יש מחברי הוועדה הציבורית שסבור כי אם החולה מעוניין בהמשך חייו גם במחיר נזק משמעותי, ויש בטיפול המיוחד כדי להאריך את חייו, יש לעשות זאת.

המצב של נזק משמעותי לאחרים מתייחס לטיפול אנטיביוטי מיוחד מאד, ללא עדות בקטריולוגית ייחודית המצדיקה טיפול זה, כאשר קיים חשש לפגיעה ביעילותו של תכשיר אנטיביוטי זה לשימוש בחולים אחרים, אך ברגיל אין למנוע טיפול יעיל לחולה בפנינו כאשר נזק לאחרים הוא תיאורטי בלבד.

"בא-כוח" - מי שהתמנה על ידי אדם על פי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, במפורש, על יסוד הבנה ושיקול דעת, להחליט במקומו על טיפול או אי-טיפול רפואי בו בעתיד, אם לא יוכל להורות בעצמו.

הערה: א) סעיף 16 לחוק זכויות החולה קובע: "@ מטופל רשאי למנות בא כוח מטעמו שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי; בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה בא הכוח מוסמך להסכים במקומו של המטופל לטיפול רפואי. @ השר רשאי לקבוע הוראות לעניין אופן מתן ייפוי הכוח לפי סעיף זה".

1. בא כוח על פי חוק זכויות החולה מוסמך רק להסכים במקום החולה לקבלת טיפול רפואי, אך אינו מוסמך לסרב לקבלת טיפול רפואי בעתיד. לעומת זאת בא כוח לפי הצעת חוק זה מוסמך להחליט במקום החולה הן על טיפול והן על אי-טיפול רפואי בו בעתיד, אם לא יוכל להורות בעצמו.

"בן משפחה או ידיד" - אדם בעל קירבה משפחתית או קירבה רגשית אל החולה הנוטה למות, שהוא מסור לו ומכירו היטב, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי או במהלכו.

הערה: חברי הוועדה הציבורית קיימו דיונים רבים על מקומם של בני משפחה או ידידים בתהליך קבלת ההחלטות. חברי הוועדה העדיפו לתת משקל לבן משפחה או ידיד שיש לו קירבה משמעותית ומעשית לחולה הנוטה למות על פני בני משפחה המוגדרים רק על סמך קירבת דם, אם אין לקרובים אלו מעורבות אמיתית בטיפול בחולה, ואין להם היכרות משמעותית באשר לדעותיו ולרצונותיו.

"בעיה רפואית חשוכת מרפא" - מחלה, חבלה, או הפרעה גופנית אחרת, הגורמת למוות, אשר לפי הידע הרפואי העדכני אין דרך לרפא אותה, לעצור את התפתחותה, או להאט את התפתחותה באופן משמעותי.

"הסכמה מדעת להנחיות רפואיות מקדימות" - הסכמה שאדם נותן, מרצונו החופשי, על יסוד מידע רפואי כמוגדר בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו -1996, ומידע נוסף שנדרש על ידו, ועל יסוד הבנה, שיקול דעת והחלטה, בדבר רצונו לגבי טיפול או אי-טיפול רפואי, בבעיה רפואית שהוא סובל או יסבול ממנה, למקרה שמצבו הרפואי לא יאפשר לו לגבש או להביע את רצונו כאשר מצבו יחייב טיפול רפואי לשם הגנה חלקית או מלאה על חייו, על בריאותו, או על איכות חייו.

הערה: בעבר היה מדובר על "צוואה מחיים" (living will). הכוונה היתה למסמך כללי של הצהרת כוונות, ללא פירוט אבחנתי וטיפולי נאות. כיום מדובר על "הנחיות רפואיות מקדימות" (advance medical directives), כשהכוונה לתיעוד מפורט של רצון האדם בעת היותו כשיר, כמפורט בהגדרה זו, ובפרטי הדרישות להנחיות רפואיות מקדימות בפרק ד, סימן א להצעת החוק. אכן, לפי הצעת החוק הזה אין מניעה שאדם יצהיר, באמצעות מסמך שיוכל לקרוא לו גם 'צוואה מחיים', על רצונו וכוונותיו - ואלה יישקלו בבוא העת - אך תוקף מחייב יינתן רק להוראות כמשמעותן בחוק זה.

"הסכמה מדעת לטיפול רפואי" - כהגדרתה בפרק ד לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.

"השר" - שר הבריאות הממונה על ביצוע חוק זה.

"חולה בשלב סופי" - חולה נוטה למות, בשלב סופני מיידי מאד, שתוחלת חייו אינה עולה על שבועיים, והוא במצב של כשל של יותר ממערכת גופנית חיונית אחת, והוא סובל סבל משמעותי.

הערה: הגדרה זו מתייחסת לסעיפים 11@, 13@ 14@. מצב זה הוא ייחודי בכך שצוות מטפל רשאי להגביל טיפולים מאריכי חיים גם בקבוצה מיוחדת של חולים הנוטים למות שאין ידיעה ברורה אם זה היה רצונם. המצב הרפואי הנדרש לשם כך כולל שלושה מרכיבים הכרחיים: א) החולה הוא בסוף-סוף חייו, עד שבועיים לפני מותו; ב) יש כשל של יותר ממערכת גופנית חיונית אחת; ג) החולה סובל סבל משמעותי. מרכיבים (א-ב) קובעים מצב רפואי סופי ומיידי מאד, ולפי נתונים רפואיים שנמסרו לחברי הוועדה הציבורית אמנם ניתן לקבוע מצב כזה באופן רפואי-סטטיסטי בדרגת מהימנות גבוהה; ומרכיב @ נותן את הביסוס המוסרי להימנעות מטיפול מאריך חיים בתנאים הרפואיים המיוחדים לפי מרכיבים (א-ב). ההנחה המוסרית ביסוד סעיף זה היא שיש להניח שחולה בתנאים המתוארים בסעיף זה היה רוצה שיגבילו את הטיפול מאריך-החיים בו, אילו יכול היה להביע את דעתו בקשר לכך, ובהיותו במצב כה סופי יחד עם סבל משמעותי, אין עוד חובת הצלה לגביו.

"חולה נוטה למות" - חולה הסובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, שלפי הידע הרפואי העדכני תוחלת חייו אינה עולה על חצי שנה.

הערה: א) הגדרת החולה הנוטה למות מכילה שני מרכיבים: 1) הבעיה הרפואית, שהיא חשוכת מרפא; 2) משך החיים הצפוי בתוך התהליך של הבעיה הרפואית חשוכת המרפא, שאינו עולה על חצי שנה. היינו, יכול אדם לחלות במחלה חשוכת מרפא, אך מרגע האבחנה עד למותו מאותה מחלה יכול שיעבור זמן רב. אשר על כן, הגדרתו כחולה הנוטה למות לצורך חוק זה תחול רק מאותה עת שלפי ההערכה הרפואית נותר לו לחיות פחות מחצי שנה.

1. חלק מחברי הוועדה העדיפו לצמצם את משך הזמן לצורך הגדרה זו לתקופה של שלושה חודשים, ואף פחות מכך, אך מרבית חברי הוועדה העדיפו תקופה של חצי שנה, בין השאר גם לאור העובדה שקיימות כיום שיטות איבחון פרוגנוסטיות, המאפשרות לרופא לחזות תקופה כזו במידה גדולה של סבירות. יש לציין, כי הגדרה זו של חצי שנה מקובלת בכמה מדינות מערביות לצורך חוק כזה.

1. חלק מחברי הוועדה סברו שיש להוסיף להגדרה זו בסופה את המשפט "ואשר המשך חייו כרוכים בכאב או בסבל משמעותיים". מרבית חברי הוועדה סברו, שמרכיב הכאב והסבל ודרגותיהם הוא אמנם חשוב ביישום פרטי הצעת החוק, וכפי שבא לידי ביטוי בסעיפים שונים בהצעת חוק זה, אך אין הוא מהווה מרכיב בעצם ההגדרה של חולה הנוטה למות.

"טיפול רפואי" - טיפול הניתן לאדם לפתרון בעיה רפואית, על סמך שיקולים מקצועיים, המעוגנים בידע רפואי עדכני, בהתאם לעקרונות האתיקה הרפואית, ומיועד להארכת חיים, לשיפור, תיקון, הקלה, או הבראה של מצב פתולוגי או סימפטומטולוגי.

"טיפול רפואי בדיד" - טיפול רפואי, שבמהותו ניתן באופן מחזורי ובהפסקות, המאפשר הבחנה מעשית וברורה בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא, וכן טיפול שתוכנן מראש, באמצעים מתאימים, להינתן בשיעורים הניתנים לחידוש.

הערה: ראו הערות לסעיף 12 להצעת החוק.

"טיפול רפואי מקל (פליאטיבי)" - טיפול כוללני שניתן לחולה, אשר מטרתו העיקרית היא להפחית סבל גופני, נפשי וקיומי, ולשפר את איכות החיים הנותרים.

"טיפול רפואי רציף" - טיפול רפואי, שבמהותו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, שאינו מאפשר הבחנה מעשית וברורה בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא, ושלא תוכנן מראש, באמצעים מתאימים, להינתן בשיעורים הניתנים לחידוש.

הערה: ראו הערות לסעיף 12 להצעת החוק.

"מטפל" - רופא, אח או אחות מוסמכים, עובד סוציאלי, פסיכולוג קליני.

"סבל משמעותי" - כאב או סבל שאדם סביר מוכן לעשות מאמץ ניכר, תוך נכונות לוותר על חלק משמעותי מאיכות חייו, כדי להימנע ממנו או לסלקו; לגבי מי שאינו כשיר - סבל שסביר שכך היה נוהג לגביו.

"רופא אחראי" - מנהל המחלקה או מנהל היחידה האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, וכן רופא מומחה שמונה על ידי מי מהם לשם כך.

הערה: ראו הערות לסעיף 3@ להצעת החוק.

"רופא אישי" - רופא שיש לו היכרות קרובה עם החולה, רצונו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו, בין שהוא רופא המשפחה של החולה ובין שהוא הממונה על הטיפול בחולה בקהילה, או הממונה באופן אישי על הטיפול בחולה בבית החולים, אם מונה כזה.

"תוחלת חיים" - משך החיים הממוצע הצפוי במצב הרפואי הנתון, על פי הידע הרפואי העדכני.

3. תחולה

1. . הוראות חוק זה יחולו רק לגבי חולה הנוטה למות.

הערה: חברי הוועדה הציבורית דנו אך ורק בחולה המוגדר בהצעת חוק זו כחולה "הנוטה למות". אין בהצעת החוק הזה התייחסות לחולים אחרים בסוף ימיהם שאינם מתאימים לקריטריונים המוצעים בחוק זה לחולה הנוטה למות. היינו לא מדובר בהצעת חוק זה בחולים המוגדרים "צמחים", בחולי אלצהיימר או פרקינסון וכיוצ"ב בטרם הגיעו להגדרה של חולה נוטה למות. אין להסיק כל מסקנות מהצעת החוק הזה לגבי חולים כאלו.

1. . הרופא האחראי מוסמך לקבוע, בהתייעצות עם הרופאים המומחים בצוות המטפל, אם מצבו הרפואי של החולה עומד בדרישות ההגדרה של חולה הנוטה למות. אם הרופא האישי של החולה זמין, יש להיוועץ גם בו.

הערה: חברי הוועדה הציבורית הגיעו להסכמה שיש צורך ב"כתובת" ברורה להגדרת החולה כנוטה למות, על כל המשתמע מכך לגבי חוק זה. לפיכך נקבע בהצעה, שהרופא האחראי כפי הגדרתו בסעיף 1@ הוא המוסמך לעניין זה, אך עליו להתייעץ עם הרופאים המומחים בצוות המטפל, שכן לעתים מדובר בחולה הסובל מבעיות רב-מערכתיות שלגביו נדרש מידע ממומחים שונים. בנוסף לכך מצאו חברי הוועדה לנכון לשתף גם את הרופא האישי של החולה הנוטה למות בהגדרת מצבו, על פי הגדרתו בסעיף 1@, מתוך הנחה שהוא יודע פרטים רבים, רפואיים ואחרים, אודות החולה, אשר לא תמיד ידועים לרופא האחראי או לצוות המטפל בבית חולים, שכן אלו לעתים מכירים את החולה רק זמן קצר לפני הצורך בהגדרתו כחולה הנוטה למות.

1. . חלק החולה או נציגו על קביעה זו של הרופא האחראי, תכריע בדבר וועדת האתיקה המוסדית.

4. חובת הדיון

משנקבע שהחולה הוא נוטה למות, יקיים הרופא האחראי יחד עם הצוות המטפל, בהקדם האפשרי, דיון מפורט על מצבו של החולה, ועל הטיפול הרפואי הראוי בו, בהתאם להוראות חוק זה.

פרק ב: עקרונות וחזקות

5. עקרון יסוד

מצבו הרפואי, רצונו וסבלו המשמעותי של החולה הנוטה למות הם הנתונים הבלעדיים לעניין השיקולים הנוגעים להמשך הטיפול הרפואי בו או בהימנעות מטיפול בו.

6. חזקת הרצון לחיות

1. . חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת מעל לכל ספק, ובמקרה של ספק יש לנטות לטובת החיים.

1. . אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות אלא בהתקיים בו אחד מאלה:

1. חולה כשיר - על פי דבריו המאוחרים ביותר.

1. חולה בלתי כשיר -

1. על פי הנחיות רפואיות מקדימות, או על פי הנחיות בא כוחו, לפי הוראות פרק ד לחוק זה.

1. בהיעדר הנחיות רפואיות מקדימות או בא כוח, על הרופא האחראי לעשות מאמץ לברר עדותם של בן משפחה או ידיד כמוגדר לעיל ורשאי הרופא להתחשב בעדות ברורה מפיהם;

הערה: לדעת רוב חברי הוועדה הציבורית יש מעמד לבן משפחה או לידיד לעניין חוק זה רק כאשר הם מעידים עדות הברורה על רצון החולה; אין חשיבות לצורך חוק זה ברצונם-הם או בהערכתם האישית על מה ראוי או בלתי ראוי לעשות לחולה.

1. בהיעדר כל אלו רשאי הרופא להתחשב בעמדתו של אפוטרופוס, אם התמנה כזה;

הערה: מעמד האפוטרופוס לעניין חוק זה הוא מוגבל, שכן אין הוא יכול לייצג את רצונו של החולה, מאחר שמינויו על ידי בית המשפט בא בשלב שהחולה כבר איננו כשיר להביע את רצונו. ההתחשבות בעמדתו היא רק מכוח המינוי שלו לצורך שמירה על האינטרסים של החולה.

1. . חובת המטפל לעשות כל שלאל ידו כדי להציל את חיי החולה ולעכב את מיתתו אינה חלה לגבי חולה הנוטה למות שיצא מחזקת רצונו להוסיף לחיות, כאשר הטיפול צפוי להאריך את סבלו; והכל כאמור בחוק זה.

7. חזקת כשרות

1. . חזקה על אדם שהוא כשיר. חזקה זו חלה על אדם שמלאו לו 17 שנה.

הערה: חברי הוועדה הציבורית מצאו לנכון לסטות מהמקובל בחקיקה עד היום, שבאופן גורף נחשב אדם כבגיר רק מעל גיל 18 שנה; הנחת חברי הוועדה היא, שכשרות שכלית לקבלת החלטות קיימת גם מתחת לגיל 18 שנה. הבחירה של גיל 17 שנה אף היא שרירותית במידה רבה, אך היא משקפת את הרצון לקבוע גיל כשרות יותר הגיוני. כמו כן מודגש בסעיף זה, שיש לשתף בהליך קבלת החלטות גם קטינים, ובלבד שכושרם השכלי והנפשי מוערך כמתאים לצורך זה.

1. . אין מוציאים אדם מחזקת כשרותו לצורך חוק זה, אלא בהחלטה רפואית מוסמכת, מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי בהתייעצות עם הצוות המטפל.

הערה: א) היו מחברי הוועדה הציבורית שדרשו בכל מקרה בדיקה על ידי פסיכיאטר לצורך קביעת כשרותו של אדם לצורך חוק זה, אך מרבית חברי הוועדה הציבורית סברו שדרישה גורפת כזו תקשה מאד על הניהול הרפואי השוטף, ומבחינה מעשית הדבר בלתי אפשרי. אי לכך הוסכם שיש לתת סמכות לרופא האחראי, כפי הגדרתו בסעיף 2, שידע מתי לבקש הערכה פסיכיאטרית, ומתי לא יהא צורך בכך. "החלטה רפואית מוסמכת" דורשת לעתים מעורבות של פסיכיאטר, כאשר מצבו הקוגניטיבי והרגשי של החולה הנוטה למות לא ברור לרופא האחראי.

1. סעיף זה בא להסדיר את ההתנהגות היומיומית בבית החולים. כמובן, שאין זה בא לגרוע מסמכותו של בית המשפט לקבוע את כשרותו של אדם לכל נושא ועניין, כולל למטרות הצעת חוק זה.

1. אם החלטת הרופא האחראי איננה מקובלת על החולה, תכריע בדבר וועדת האתיקה המוסדית.

1. קטין שטרם מלאו לו 17 שנה, על הצוות המטפל להעריך את כושרו ובשלותו השכלית והנפשית, ובהתאם לכך לשתף אותו בהחלטה על המשך הטיפול הרפואי בו. במקרה של מחלוקת בין הקטין לבין הוריו או בינו לבין הצוות המטפל, תכריע בדבר וועדת האתיקה המוסדית.

8. חזקת תקפות

הוראה מוקדמת עומדת בעינה עד שיוכח שעמדת נותנה השתנתה.

פרק ג: הטיפול בחולה הנוטה למות

סימן א: חולה נוטה למות הרוצה להוסיף לחיות

9@. חולה נוטה למות כשיר המבקש טיפול רפואי מעבר למוצע על ידי הצוות המטפל על מנת להאריך את חייו, חובה על הצוות המטפל לכבד את רצונו, למעט טיפול שלפי ההערכה הרפואית לא צפוי שיאריך את חייו, וטיפול שעלול לגרום נזק משמעותי לחולה.

הערה: סעיף זה בא לתת מענה אוטונומי לחולה שערך החיים שלו, לגביו, הוא בעל משמעות, גם אם מדובר באיכות חיים נמוכה, או באורך-חיים קצר. גישה פרטית כזו של אדם יכולה לנבוע משיקולים פילוסופיים, דתיים או סובייקטיביים. בסעיף זה יש משום ביטול חלקי של המושג "טיפול עקר" [futile treatment], אשר לפי גישות שונות הבאות לידי ביטוי בספרות המקצועית, הוא איננו מבטא מציאות מדעית/רפואית אלא גישה ערכית/סובייקטיבית של מקבל ההחלטות עבור החולה. יחד עם זאת, סבורים חברי הוועדה הציבורית שאין חובה לתת לחולה טיפולים חריגים במיוחד, שלא צפויים להאריך את חיי החולה, או שעלולים לגרום לו נזק משמעותי.

1. . חולה שאינו כשיר -

1. . הוראתו בהנחיות רפואיות מקדימות, או הוראת בא כוחו בהתאם לפרק ד של חוק זה, או הוראת אפוטרופסו, או עדותם המשותפת, החד-משמעית והברורה של בני המשפחה או הידידים, ייחשבו כהבעת רצונו של החולה הנוטה למות. הרופא האחראי רשאי לראות גם בעדותו הברורה של בן משפחה או ידיד יחיד את הבעת רצונו של החולה הנוטה למות לעניין זה.

הערה: חברי הוועדה הציבורית סבורים כי יש להבחין בין עדות משותפת, ברורה וחד-משמעית של כל בני המשפחה והידידים בדבר רצונו של החולה להאריך את חייו בכל דרך, לבין עדות ברורה של בן משפחה או ידיד יחיד בעניין זה. במקרה הראשון חלה חובה לקבל את העדות; במקרה השני אמנם רשאי הרופא לקבל עדות זו, אך אם יש לו סיבה טובה שלא לקבל עדות זו, אין הוא חייב לקבלה. מובן שאם לחולה הנוטה למות יש רק בן משפחה יחיד ובודד, דינו כאילו היתה עדות של כל בני המשפחה.

כאשר בני המשפחה או הידידים חלוקים ביניהם בדבר רצונו של החולה הנוטה למות, יש להביא את הדיון להכרעת הוועדה האתית המוסדית.

1. . על הרופא האחראי לעשות מאמץ סביר לקבל את כל הנתונים והמסמכים מכל הגורמים הרלוונטיים הנימנים בס"ק 1 לעיל, ולהגיע להסכמה על המשך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות. במקרה של אי-הסכמה בין הגורמים הנ"ל, או בין הרופא האחראי לבין מי מהגורמים הנ"ל, תכריע בדבר הוועדה האתית המוסדית, או מי שהוסמך לכך מטעמה, בהתאם לפרק ו סימן א לחוק זה.

סימן ב: חולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו

10. מתן טיפול רפואי לחולה נוטה למות הכשיר

חולה הנוטה למות, שיצא מחזקת הרוצה להוסיף לחיות על פי סעיף 6@ דלעיל, והוא כשיר -

1. . לא יינתן לו טיפול רפואי אלא אם כן נתן לכך הסכמה מדעת.

1. . חובה על הצוות הרפואי לעשות כל מאמץ לשכנע את החולה שיינתנו לו חמצן, אוכל, שתיה, תרופות קבועות, וטיפול מקל (פליאטיבי), בכל צורה יעילה, כשאין לכך הוריית-נגד רפואית.

הערה: בנושא זה היתה מחלוקת בין חברי הוועדה הציבורית: היו שסברו, שאין האדם בעלים על גופו להתאבד על ידי מניעת טיפול שגרתי, ובעיקר על ידי מניעת אוכל ושתיה, כאשר אין הוריית-נגד רפואית, וכאשר אין קשר בין טיפולים אלו לבין הבעיה הרפואית חשוכת המרפא שבגינה הוא הוגדר כחולה הנוטה למות. לפיכך, יש לכפות טיפולים אלו גם על חולה כשיר. לעומתם, היו שהצביעו על כך שחוק זכויות החולה מכיר בזכותו של אדם (כשהוא כשיר) למנוע מעצמו טיפול כלשהו, ושהאוטונומיה של החולה היא הערך הדומיננטי במקרים כגון אלו, ולפיכך יש לקבל כל בקשה של חולה כשיר, "בזמן אמת", שלא לקבל כל טיפול רפואי, גם אם הוא שגרתי, ואפילו שלא לאכול ולשתות. חברי הוועדה הציבורית הגיעו להסכמה, שאין זה ראוי לאפשר לאדם למות ברעב, או למות על ידי היעדר טיפול שגרתי, מבלי לעשות כל מאמץ אפשרי לשכנעו לנהוג אחרת. מאידך גיסא, הסכימו חברי הוועדה הציבורית, שאין לכפות עליו טיפולים אלו, אם מאמצי השכנוע נכשלו. זאת מפני טעמים אחדים: טיפול כפוי כזה עלול להזיק לחולה מבחינה נפשית, ודווקא לקרב את מותו; כפיית החולה לטיפולים כאלו מחייבת את קשירתו וטיפול בו בדרך פולשנית, ואין זה כבוד האדם לנהוג כך באדם כשיר; מבחינה מעשית דבר כזה הוא כמעט בלתי אפשרי.

11. מתן טיפול רפואי לחולה נוטה למות הבלתי כשיר

חולה הנוטה למות, שיצא מחזקת הרוצה להוסיף לחיות על פי סעיף6@ דלעיל, והוא אינו כשיר, יינתן לו טיפול רפואי על פי הנתונים והגורמים המפורטים באותו סעיף.

1. על הרופא האחראי לעשות מאמץ סביר לקבל את כל הנתונים והמסמכים מכל הגורמים הרלוונטיים כמפורט בסעיף 9@ לעיל, ולהגיע להסכמה על המשך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות. במקרה של אי-הסכמה בין הגורמים הנ"ל, או בין הרופא לבין מי מהגורמים הנ"ל, תכריע בדבר הוועדה האתית המוסדית, או מי שהוסמך לכך מטעמה, בהתאם לפרק ו סימן א לחוק זה.

1. בהיעדר כל הנתונים והמסמכים האלו, כאשר מדובר בחולה בלתי כשיר בשלב סופי, רשאי הרופא לנהוג על פי הוראות חוק זה בסעיפים 13-12, ורשאי גם להימנע מאמצעים טיפוליים מיוחדים.

הערה: בסעיף זה מוצע להפעיל את העקרון המנחה ביחס לחולה בשלב הסופי של חייו. ההנחה הנתמכת בנתונים סטטיסטיים היא שרוב החולים, שיענו על הקריטריונים של חולה הנוטה למות, יהיו בלתי כשירים בעת הצורך לקבל החלטות טיפוליות, וכי לרוב החולים הללו לא יהיו הנחיות רפואיות מקדימות או באי-כוח שהם מינו בהיותם כשירים. יתר על כן, ההנחה הסטטיסטית היא שביחס לרובם גם לא תהיה עדות ברורה וחד-משמעית על רצונם, אשר תוכל לשמש את בני המשפחה או הידידים לתרום להליך קבלת ההחלטות לפי הצעת חוק זו. אשר על כן, בדרך כלל תחול החזקה על פי סעיף 5(א-ב) ביחס לחולה הנוטה למות. אך בתקופת סוף-סוף החיים, בהתקיים שלושת התנאים המוצעים (הערכה לתוחלת חיים של פחות משבועיים ימים, כשל של יותר ממערכת חיונית אחת, סבל משמעותי), מוצע להניח שמתקיימת חזקה שאין החולה רוצה עוד לחיות, כי הגיע "עת למות", ולפיכך מותר להגביל את הטיפול לא רק על פי סעיפים 13-12 להלן, אלא גם ביחס לאמצעים טיפוליים מיוחדים, כפי שהוגדרו בסעיף 2.

12. הפסקת טיפול רפואי

1. . אסור להפסיק טיפול רפואי רציף שלא לצורך טיפול רפואי כשההפסקה עלולה להביא למותו של חולה, בין שהוא כשיר ובין שאינו כשיר; אך מותר להפסיק טיפול רפואי בדיד בכפוף לסעיף 13.

1. . טיפול רפואי רציף, שהופסק רק בגלל סיבות רפואיות - יחול עליו סעיף 13@.

הערה: א) הטיפול הרלוונטי העיקרי, וכמעט היחיד, הכלול בהגדרה של טיפול רפואי רציף הוא הנשמה מלאכותית במנשם (ventilator, respirator). לעומת זאת, כמעט כל הטיפולים הרלוונטיים בחולים הנוטים למות כלולים בהגדרה של טיפול רפואי בדיד, כגון כימותרפיה, רדיותרפיה, דיאליזה וכיו"ב. וראו בהערה לאחר סעיף 13.

1. הפסקת פעולת מנשם מסיבות רפואיות מתייחסת למצב שבו מבחינה רפואית יש נתונים המאפשרים גמילה ממכשיר ההנשמה כחלק מהליך רפואי, ומתוך הנחה שהחולה ימשיך לחיות ללא צורך במנשם. אם במהלך הגמילה ובתקופה הסמוכה שלאחריה נותר החולה יציב מבחינת הסימנים החיוניים, ואחר כך חלה החמרה או הידרדרות במצבו כי אז יחול עליו סעיף 13@.

13. הימנעות מטיפול רפואי

1. . בכפוף לאמור בחוק זה מותרת הימנעות מטיפול רפואי הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא של חולה הנוטה למות, בין שהוא כשיר ובין שאינו כשיר, הכרוך בסבל משמעותי; בכלל זה מותר להימנע מהחייאה, מחיבור למכשיר הנשמה, מטיפולים כימותרפיים או הקרנות, מדיאליזה, מניתוחים, מבדיקות, או מטיפולים ניסיוניים.

1. . בחולה הנוטה למות שאינו כשיר אסור להימנע מפעולות המכוונות לטיפול באירועים רפואיים המתרחשים בו ללא קשר לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא - טיפולים שגרתיים נחוצים לטיפול במחלות אינטרקורנטיות, במחלות רקע, ובכאבים. מניעת אוכל ושתיה - בכל צורה - אסורה.

1. . האיסור על פי האמור בס"ק@ לעיל לא יחול כשיש הוריית-נגד רפואית מוכחת לגבי החולה, ולא אם קיימות הנחיות רפואיות מקדימות שבהן דרישה להימנע מטיפולים כאלה; אך הנחיות רפואיות מקדימות להימנע מטיפולים כאלה לא תהיינה בעלות תוקף אלא בחולה בשלב סופי, כאשר מדובר באוכל, שתיה, או טיפולים שגרתיים שהימנעות מהם לא צפויה לגרום לקיצור חיי החולה הנוטה למות.

הערה: @ סעיפים 13-12 מתייחסים למצב שנהגו לכנותו המתה (אותנזיה) או מיתה סבילה (פסיבית) או המתה (מיתה) במחדל (passive euthanasia). מושגים אלו שנויים במחלוקת בספרות המקצועית, ולפיכך החליטו מרבית חברי הוועדה הציבורית שלא לכלול אותם בסעיף ההגדרות 2, אלא להתייחס למציאות המתוארת בסעיפים 13-12.

1. סעיפים אלו היו הסעיפים השנויים ביותר במחלוקת בין חברי הוועדה, וחלק מהם הסתייגו מסעיפים אלו. ההצעה דלעיל מבוססת על סדרת ההנחות הבאות: הדוגלים בערך החיים כערך מוחלט ואין-סופי אינם יכולים להסכים להגבלת טיפול כלשהו, בין אם הוא רציף או בדיד, בין אם מדובר בהפסקת טיפול או בהימנעות מטיפול, בין אם מדובר בטיפולים הקשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא או שמדובר בטיפולים שגרתיים. בכל מקרה, לשיטה זו, יש להמשיך בכל טיפול שיאריך את חיי החולה, ללא קשר לאיכות חייו או לאורכם הצפוי, ואף ללא קשר לרצונו או סירובו בנידון. הדוגלים בערך האוטונומיה כערך עליון, או אף מוחלט, אינם יכולים להסכים להגבלה כלשהי ביחס לרצונו של החולה בכל הנוגע לצורת הטיפול בו. לפיכך, גם הם אינם מכירים באבחנה כלשהי של צורת טיפול, אלא שלשיטה זו יש דווקא להימנע או להפסיק כל טיפול, בין אם הוא קשור לבעיה הרפואית חשוכת המרפא ובין אם לאו, ואפילו אוכל ושתיה - הכל בכפוף לרצונו של החולה. יתר על כן, בצורה הקיצונית של עקרון האוטונומיה יש לכבד גם רצון של חולה לסיוע בהתאבדות, ואף להמתה במעשה. כל חברי הוועדה הציבורית הסכימו שיש לאזן בין ערך החיים לבין ערך האוטונומיה. לפיכך, מוסכם על דעת כל חברי הוועדה שאין לכבד בקשה אוטונומית של חולה הנוטה למות להמתה במעשה (סעיף 16 להלן), וכמעט כולם הסכימו שאין לכבד בקשה אוטונומית של חולה הנוטה למות לסיוע להתאבדות (סעיף 17 להלן). מאידך גיסא, מוסכם על דעת כל חברי הוועדה, שאין לטפל בכל חולה ללא גבול ובניגוד לרצונו. אלא שעדיין נותרה מחלוקת בין חברי הוועדה הציבורית ביחס לאיזון הפרטני בין הקצוות הללו: חלק מחברי הוועדה סברו, שהאיזון הראוי הוא לכבד את ערך החיים ככל שהדבר נוגע להמתה במעשה ולסיוע להתאבדות, ולכבד את ערך האוטונומיה ככל שהדבר נוגע לכל טיפול ולכל דרך של טיפול. לפיכך, לדעתם יש לאסור המתה במעשה וסיוע להתאבדות, גם אם זה רצונו של החולה, אך יש לקבל את רצונו ביחס לאי-טיפול, בלא להבחין בין טיפול רציף לטיפול בדיד, ובין טיפול הקשור לבעיה הרפואית חשוכת המרפא או שאין הטיפול קשור בה, שכן לדעתם אין להבדלים אלו בסיס מוסרי, ואין לכפות על אדם טיפול או המשכת-טיפול בניגוד לרצונו. לעומתם היו בין חברי הוועדה שסברו, שיש הבדל משפטי ומוסרי בין הימנעות מפעולה בדרך פסיבית, בבחינת "שב ואל תעשה", אף שתוצאתה היא מותו של החולה, שכן במקרה כזה הוא מת ממחלתו ולא מהתערבות של בני אדם, לבין פעולה אקטיבית של ניתוק מכשירים, בבחינת "קום ועשה", אשר עצם הפעולה מביאה למותו של החולה. כמו כן היו מבין חברי הוועדה שסברו שגם מבחינה רגשית ומקצועית קיים הבדל בין הימנעות מטיפול לבין הפסקת טיפול, כפי שעולה מסקרי דעת רופאים ואחיות, אשר בפועל מבחינים בין שתי צורות אלו. עוד היו מבין חברי הוועדה שסברו, שאף שמבחינה מוסרית, לדעתם, אין הבדל מהותי בין הימנעות מטיפול לבין הפסקת טיפול, הרי שמבחינת האתיקה המקצועית של הרופאים יש להבחין ביניהם, שכן תפקיד הרופא הוא לרפא ולהציל חיים, ואין תפקידו לקצר חיים. אשר על כן, הפסקת טיפול בפועל ובידיים נוגדת, לדעתם, את האתיקה המקצועית. עוד היו מחברי הוועדה שחששו מפני המדרון החלקלק, כאשר היתר של הפסקת טיפול רציף יביא בעקבותיו להיתר המתה במעשה או סיוע בהתאבדות, שכן קיים דמיון תועלתי רב בין הקבוצות הללו.

חלק מחברי הוועדה הציבורית סברו, שיש להבחין בין טיפולים הקשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא, שלגביהם יכולים לחול הגבלות טיפוליות בהתאם לתנאי הצעת חוק זו, לבין טיפולים שאינם קשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא, שכן הימנעות מטיפולים שאינם קשורים לבעיה הרפואית חשוכת המרפא, ובוודאי הימנעות מאכילה ושתיה, היא בעצם צורה של התאבדות, ובלשון אחד החברים, היא לקיחת "טרמפ" על הבעיה הרפואית חשוכת המרפא כדי למות. עוד היו חברים שלא רואים בטיפול בבעיות הרפואיות בסוף החיים מעין עסקת חבילה, הכל או לא כלום, אלא יש להבחין בין סוגי טיפולים שונים. עוד היו חברים שהבחינו בין טיפולים רפואיים לבין אוכל ושתיה, שלדעתם אין הם שווים - אוכל ושתיה הם צרכים בסיסיים של כל אדם חי, ואין לראות בהם צורה של טיפול; הימנעות ממתן אוכל ושתיה, ועקב כך מוות מרעב ומצמא, יש בו פגיעה משמעותית בכבוד האדם.

1. מכל מקום התברר, שהגישה שאינה מבחינה בין סוגי טיפולים, ובין צורות מתן או אי-מתן הטיפולים נוגדת בצורה ברורה וקוטבית את עמדת ההלכה על פי דעת רוב-רובם של הפוסקים. לפי עמדה זו יש בהפסקת טיפול רציף המביא למותו של החולה משום רציחה, ולפיכך היא כדין המתה במעשה (סעיף 16 להלן). כמו כן הימנעות מאוכל ושתיה וטיפולים שגרתיים היא בגדר התאבדות, ולכן היא אסורה (סעיף 17 להלן). מאידך, מסכימים רבים מהפוסקים, אם כי לא כולם, שהימנעות מטיפולים הקשורים לבעיה חשוכת המרפא מותרת. לדעת אחד מהפוסקים מותרת הימנעות כזאת רק אם הטיפול עצמו מוסיף סבל משמעותי וחדש לחולה, אך רבים מהפוסקים סבורים שעצם הארכת חיי סבל מהווה נימוק להימנעות מהארכת החיים באמצעים הקשורים למחלה חשוכת המרפא.

1. הנחת חברי הוועדה הציבורית היתה שסלע המחלוקת הנוגע להפסקת פעולת מכשיר הנשמה עשוי להיות רלוונטי מבחינה מעשית במספר מצומצם של מקרים. שכן אדם המעוניין בטיפול כזה, ובהמשך טיפולו גם במצב של חולה הנוטה למות, בוודאי זכאי לקבל טיפול זה; אדם שאיננו מעוניין בטיפול כזה במצב של חולה הנוטה למות, יוכל להימנע מטיפול זה על פי הצעת חוק זו בדרכים אחדות; חולה נוטה למות בשלב סופי, לא יחובר למכשיר הנשמה, אלא אם כן ביקש זאת. אשר על כן, שיעור החולים הנוטים למות שיחוברו למכשיר הנשמה, ויהא צורך כלשהו לנתקם ממנו, צפוי שיהיה נמוך. יחד עם זאת, הוסכם על ידי חברי הוועדה, שיש למצוא פתרונות הולמים גם לחולים כאלו, ועניינם יוכל להידון בפני וועדת האתיקה הארצית, בתוקף סמכותה לדון במקרים חריגים בעלי משמעות עקרונית (סעיף 48@ להלן). ניתן בתנאים שונים להפוך את ההנשמה מטיפול רציף לטיפול בדיד, כגון על ידי התקנת קוצב-זמן (timer) על מכשיר ההנשמה [הצדקות מוסריות לשימוש במכשיר כזה ראה במאמר Ravitsky V, Timers on ventilators, BMJ 330:415-7, 2005], או בדרכים אחרות, אשר ייבחנו בהקדם על ידי מומחים בתחום הטכני-רפואי וייושמו בהקדם האפשרי. וראו בפרק ה של דו"ח הוועדה הציבורית, המלצות חברי הוועדה הציבורית בנידון. אחד מחברי הוועדה ציין כי יש מהפוסקים שפתרון ה-timer איננו מקובל עליו בגלל תקלות אפשריות, אם כי פוסקים אחרים סבורים, שפתרון זה מקובל על פי ההלכה.

1. ביחס למצב שבו אדם תיעד בהנחיות רפואיות מקדימות, או שהורה לבא כוחו, שאין רצונו שיאכילו או ישקו אותו או יתנו לו טיפול רפואי שגרתי בעת שיהא חולה נוטה למות - הוסכם על ידי חברי הוועדה הציבורית, כמוצא של פשרה, הפתרון הבא: אין לקבל הנחיה כזו בשלבים המוקדמים של מצבו כנוטה למות, שכן אין אפשרות לנסות לשכנעו, כמתחייב מסעיף 10@ לעיל, ולכן יש לראות בזה משום סיוע להתאבדות; וכן בהיותו בלתי כשיר אין הוא מבצע פעולות התנגדות להאכלתו, ועל כן הפגיעה בכבוד האדם למות מרעב או מצמא גוברת על הפגיעה באי-מילוי רצונו הקודם. נתונים אלו מבדילים בין חולה כשיר "בזמן אמת", שאמנם יש לשכנעו לקבל טיפולים אלו, אך אין לכפות עליו טיפולים אלו, לבין חולה בלתי כשיר "בזמן אמת", למרות שנתן הנחיות רפואיות מקדימות בנידון. אכן, על פי מה שנמסר לחברי הוועדה מהמומחים הרפואיים, הימנעות מאוכל ומטיפולים שגרתיים בשלב הסופי של החיים, כמוגדר בסעיף 2 לעיל, אינם משנים את המהלך הטבעי, ועל פי הידע הרפואי החולה ימות ממילא ממחלתו בתקופה זו. לפיכך, אין בקיום בקשתו משום התאבדות, ואין בזה משום פגיעה בכבוד האדם.

14. מצב חירום רפואי

1. . במצב חירום רפואי כשהחולה הנוטה למות איננו כשיר, או שלא ניתן לקבל הסכמתו-מדעת בשל נסיבות החירום, והוא לא הביע את רצונו מראש באחת הדרכים המנויות בחוק זה, ובהעדר עדות ברורה של בן משפחה או ידיד - יש לנהוג על פי הוראות סעיף 15# לחוק זכויות החולה ה'תשנ"ו-1996.

הערה: סעיף 15# לחוק זכויות החולה קובע: "בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות זאת".

1. . חולה בשלב סופי, המוכר לרופא ככזה, הנמצא במצב חירום רפואי, בתנאים המתוארים בס"ק @ דלעיל, רשאי הרופא להימנע מטיפול רפואי מציל-חיים בו, ורשאי הוא גם להימנע מאמצעים טיפוליים מיוחדים.

15. טיפול מקל (פליאטיבי)

1. . מטרת הטיפול המקל היא הקלה על כאב וסבל, ושיפור איכות החיים.

1. . חובה על הצוות המטפל לעשות כל הניתן להקל על כאבו וסבלו של החולה הנוטה למות, הכשיר והבלתי כשיר, למרות סיכונים סבירים לחייו, הן באמצעות תרופות משככות כאבים ותרופות רלוונטיות אחרות, והן באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, על פי העקרונות והסטנדרטים המקובלים של הטיפול הפליאטיבי.

1. . על הצוות המטפל לדאוג במידת האפשר גם לרווחת בני המשפחה של החולה הנוטה למות, על פי העקרונות והסטנדרטים המקובלים של הטיפול הסוציאלי והטיפול הפליאטיבי.

הערה: חברי הוועדה הציבורית רואים בחיוב רב את הכנסת סעיף זה להצעת החוק, אשר נותן זכות לכל אדם לקבל טיפול פליאטיבי, והמחייב את הצוות המטפל לתת טיפול כזה בצורה אופטימלית, הן ביחס לחולה עצמו והן ביחס לבני משפחתו, תוך הדגשת המטרה של טיפול זה בסעיף 15@. וראו עוד בפרק ה של דו"ח הוועדה הציבורית, המלצות חברי הוועדה הציבורית בנידון.

16. איסור המתה במעשה

פעולה שהיא טיפול רפואי, או שהיא טיפול רפואי במראית עין, שכוונתה או תוצאתה הוודאית לרוב דעות המומחים העוסקים בתחום זה באותה עת היא גם מעשה המתה - אסורה, גם אם היא נעשית מתוך מניעי חסד וחמלה, או נעשית על פי בקשתו המפורשת של החולה הנוטה למות, בא כוחו, אפוטרופסו, בן משפחה, ידיד, או כל אדם אחר.

הערה: @ סעיף זה בא לאסור בצורה ברורה וחד-משמעית את מה שמכונה אותנזיה פעילה (אקטיבית) (active euthanasia). בסעיף זה בא לידי ביטוי לא רק עצם האיסור המכוון להמית חולה, אלא גם כאשר הדבר נעשה בדרך של טיפול רפואי, או במראית עין של טיפול רפואי.

1. רוב חברי הוועדה הציבורית הסכימו שלא רק כוונה להמית את החולה אסורה, אלא גם כאשר התוצאה הוודאית של הטיפול הרפואי או מראית העין של הטיפול הרפואי היא מותו של החולה, נכללת פעולה כזו באיסור ההמתה במעשה. מאידך גיסא, אין הכוונה בסעיף זה לאסור טיפול מועיל לחולה, כגון טיפול במשככי כאבים, כאשר הוא נעשה בכוונה להקל על החולה ולא להמיתו, וזאת גם כאשר קיים סיכון של החשת המוות בגין הטיפול, כמפורט בסעיף 15@ לעיל, כל עוד מדובר בטיפול מקובל, שתוצאת המוות איננה וודאית אלא אפשרית. הבדל זה מבוסס על התפיסה שעקרון ה-double effect הוא מוסרי רק כאשר התוצאה השלילית היא אפשרית ולא הכרחית.

1. המתה במעשה שלא בדרך טיפול רפואי, כגון הזרקת חומר רעל קטלני או יריה, בוודאי אסורה מדיני החוק הפלילי, אך שאין עניינה במסגרת הצעת החוק הזו, ולכן לא נכללה בסעיף זה.

17. סיוע להתאבדות

סיוע להתאבדות, על ידי מטפל או על ידי כל אדם אחר - אסור, גם אם הוא נעשה מתוך מניעי חסד וחמלה, וגם אם זו בקשתו המפורשת של החולה הנוטה למות.

הערה: הרוב המכריע של חברי הוועדה הסכים לסעיף זה. אחד מחברי הוועדה הסתייג מסעיף זה, וסבור שיש להתיר סיוע להתאבדות כמוצא ראוי לחולים מסויימים, זאת על אף שאיסור הסיוע להתאבדות קיים ממילא בספר החוקים של מדינת ישראל.

סימן ג: תיעוד והערכה

18. חובת תיעוד

עם קבלת החלטה על דרך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות -

1. . על הרופא האחראי לתעד את הדיון, הנימוקים וההחלטות בגיליונו של החולה הנוטה למות.

1. . על הרופא האחראי לעשות מאמץ סביר להביא את ההחלטה מיד ובצורה ברורה לידיעת כל הגורמים הרלוונטיים, רפואיים ואחרים, הידועים לו ומעורבים בטיפולו של החולה הנוטה למות, וכן יאפשר לגורמים המעורבים עיון במידע הרפואי, אלא אם כן אסר המטופל על מי מהם לקבל מידע רפואי הנוגע לו. כללים סותרים של סודיות רפואית לא יחולו לגבי סעיף זה.

1. . השר יקבע בתקנות נהלים לתיעוד ולדיווח בדבר הליכי קבלת ההחלטה הנוגעים לחולה הנוטה למות על פי חוק זה, לצורכי בקרה ומחקר, הן במסגרת הרשומה הרפואית של החולה והן במסגרת ארצית, והבאת ההחלטה לידיעת הגורמים המעורבים בטיפול בחולה.

19. חובת הערכה חוזרת

יש לבצע הערכות רפואיות חוזרות לגבי החולה הנוטה למות, ומשחל שינוי במצבו או ברצונו, יש לחזור ולקבוע את המדיניות של הטיפול הרפואי בו.

פרק ד: קביעת רצונו של החולה הבלתי כשיר

20. כללי

1. . אדם רשאי להביע את רצונו מראש בשאלת הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה נוטה למות, בין בהנחיות רפואיות מקדימות, בין במינוי בא-כוח, ובין בשילוב ביניהם, לפי הוראות פרק זה.

1. . הנחיות רפואיות מקדימות מתועדות והנחיות בא כוח - מחייבות, בכפוף להוראות חוק זה.

סימן א: הנחיות רפואיות מקדימות

21. הוראת היסוד

הנחיות רפואיות מקדימות הן כלי להבעת רצונו של אדם למימוש האוטונומיה שלו בגבולות המותר בחוק זה, לכשלא יהיה כשיר או מסוגל עוד לבטא רצון זה. תוקף ההנחיות יהיה בהתאם להוראות חוק זה.

הערה: באופן כללי סבורים חברי הוועדה הציבורית שיש לאזן בין הצורך לפשט את הליכי ההנחיות הרפואיות המקדימות ו/או מינוי בא-כוח, על מנת לאפשר לרבים ככל האפשר להביע את רצונם בדרך כזו, לבין הצורך להבטיח שהדברים הנוגעים לחיים ולמוות ייעשו בצורה רצינית, מודעת ויעילה ליישום ככל האפשר. אשר על כן, מכילה הצעת החוק פירוט רב של תנאים להבטחת האיזון הראוי הזה.

22. הכשרות לתת הנחיות

אדם שמלאו לו 17 שנה הכשיר לתת הסכמה מדעת להנחיות רפואיות - כשיר לתת אותן.

הערה: @ ראו הערה לסעיף 7@ לעיל.

1. היו מחברי הוועדה הציבורית שסברו שיש לדרוש השתתפות פסיכיאטר בכל הליך של מתן הנחיות רפואיות מקדימות, אך מרבית חברי הוועדה סברו שהדבר בלתי ישים מבחינה מעשית, וכי ההכבדה הזו תפר את האיזון כמפורט בהערה לסעיף 21 לעיל.

23. אין משמעות לאי-מתן הנחיות

אין לייחס לאי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות משמעות לגבי רצונו של האדם לעניין הטיפול הרפואי בו.

24. דרכי מתן ההנחיות ותיעודן

ניתן לתעד הנחיות רפואיות מקדימות בין בנוסח שייקבע בתקנות ובין בנוסח אחר, או באמצעים טכניים אחרים. הנחיות רפואיות מקדימות שאינן מתועדות - אינן מחייבות, אך יש להביאן בחשבון במסגרת השיקולים של מקבלי ההחלטות, בהתאם לסעיף 9.

הערה: בפני חברי הוועדה הציבורית עמדה הצעה להוסיף טופס מובנה ומחייב של הנחיות רפואיות מקדימות כנספח לחוק זה. עמדה זו נדחתה על ידי רוב חברי הוועדה, וזאת על מנת לאפשר גמישות ואינדיבידואליות בתיעוד הנחיות רפואיות מקדימות. יחד עם זאת, מציעה הוועדה בהמלצותיה, המלוות הצעת חוק זו (ראו פרק ה לדו"ח הוועדה הציבורית), שמנכ"ל משרד הבריאות יתקין בתקנות נוסח מעובד באופן מקצועי לטופס הנחיות רפואיות מקדימות, שאדם הרוצה בכך יוכל להשתמש בו.

25. התנאים לתוקף ההנחיות

1. . הנחיות רפואיות מקדימות תהיינה בנות-תוקף כשניתנו על ידי בעל ההנחיות לאחר שקיבל את המידע הרפואי הדרוש לו מרופא או מאחות מוסמכת; הנחיות שניתנו במסמך ייחתמו על ידי בעל ההנחיות ושני עדים, והרופא או האחות המוסמכת רשאים לשמש עדים.

הערה: היו מחברי הוועדה הציבורית שסברו שהרופא חייב להיות חתום כעד על מסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות; היו חברים שסברו שיש לפסול עדים שיכולים להיות בעלי עניין ביחס לבעל ההנחיות, כגון קרוב משפחה שיכול להיות יורשו. מרבית חברי הוועדה סברו שהגבלות אלו אינן מועילות ואינן נחוצות, והן סוטות מהאיזון כמפורט בהערה לסעיף 21 לעיל.

1. . מסמך הנחיות רפואיות מקדימות יכלול תמצית המידע הרפואי שניתן לאדם עובר לחתימת המסמך, והצהרה כי הנחיותיו הרפואיות המקדימות ניתנו באופן חופשי, על יסוד הבנה, שיקול והחלטה.

26. תחילת תוקף ההנחיות

הנחיות רפואיות מקדימות יכנסו לתוקף במועד שבו איבד החולה הנוטה למות את הכשירות או את היכולת להביע את רצונו לגבי הטיפול הרפואי בו, והן תהיינה בתוקף כל זמן שהחולה הנוטה למות הוא נטול כשירות או יכולת כאמור.

27. הנחיות לא ברורות או לא מתאימות

אם רצונו של החולה הנוטה למות אינו עולה בבירור מן ההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או אם ההנחיות אינן מתאימות לנסיבות, או שהן פוגעות בצורה חמורה בכבוד האדם - ובהיעדר בא כוח, או אפוטרופוס, או עדות ברורה של בן משפחה או ידיד - תכריע בדבר הוועדה האתית המוסדית.

הערה: "הנחיות הפוגעות בצורה חמורה בכבוד האדם" עניינן בכך, שאם אדם ציווה לנהוג בו בצורה הפוגעת בכבוד האדם באופן חמור, על פי אמות מידה אוניברסליות, אין לקבל זאת כדבר המובן מאליו, אלא יש להפנות בעיה כזו לוועדה האתית המוסדית.

28. הנחיות בעניין שמירה על אוטונומיה של החולה

הנחיות רפואיות מקדימות מיוחדות הנעוצות בתפיסת הכבוד האישית של בעל ההנחיות, שהוא רשאי לתיתם כאדם כשיר - תחייבנה.

סימן ב: בא כוח

29. יפוי כוח

1. . רשאי אדם למנות כל אדם הכשיר לשמש בא כוח, לקבל במקומו החלטות לגבי הטיפול הרפואי בו לעניין חוק זה. על ייפוי הכוח יחולו הוראות סעיף 16 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 והוראות סימן זה.

הערה: ראו בסעיף 2 "בא כוח" את נוסח הוראות סעיף 16 לחוק זכויות החולה.

1. . רשאי אדם למנות בא כוח משני, שימלא תפקיד זה אם בא הכוח לא יוכל או יימנע מלמלא את תפקידו.

30. דרכי המינוי

1. . מינוי של באי כוח יהיה מתועד, ובחתימת הממנה ושני עדים.

1. . על הממנה לציין במפורש במסמך המינוי שבא הכוח יהיה מוסמך לקבל החלטות במקומו בעניין הטיפול הרפואי בו אם יהפוך לחולה הנוטה למות והוא לא יהיה כשיר או מסוגל להביע רצונו בעצמו.

1. . הממנה יפרט במסמך המינוי את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה בא הכוח מוסמך להחליט במקומו של הממנה על הטיפולים הרפואיים, כולם או חלקם.

31. תוקף המינוי

תוקף סמכותם של באי הכוח הוא מעת שקיבלו את המינוי, או מעת שיקבע הממנה במסמך המינוי.

32. הסמכות

סמכות באי הכוח מוגבלת לפעולות המותרות על פי חוק זה.

33. ערעור על החלטת בא הכוח

אדם החושש שבא הכוח פועל שלא על פי רצונו של החולה הנוטה למות, או שלא לטובתו, או מתוך ניגוד עניינים, רשאי לפנות לוועדת אתיקה מוסדית לקבלת הכרעתה על הטיפול הרפואי הראוי בחולה הנוטה למות.

סימן ג: שילוב בין הנחיות רפואיות מקדימות למנוי בא כוח

34. אפשרות השילוב

רשאי אדם לשלב הנחיות רפואיות מקדימות על פי סימן א', יחד עם מינוי באי כוח מטעמו, על פי סימן ב' דלעיל.

35. סדר עדיפות

1. . ניתן לכלול בהנחיות הרפואיות המקדימות ובכתב המינוי של באי כוח הנחיות בדבר סדרי העדיפות בהנחיה, למקרה של ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הנחיה של בא כוח.

1. . בהיעדר סדרי עדיפויות בין הנחיות רפואיות מקדימות לבין הנחיות של בא כוח, הרי אם ניתנו בסמיכות, או שההנחיה מאוחרת מן המנוי - עדיפה ההנחיה המקדימה; אם המנוי מאוחר מן ההנחיה - תכריע וועדה אתית מוסדית.

סימן ד: הוראות כלליות

36. ביטול ושינוי

1. . הנחיות רפואיות מקדימות או מינוי באי כוח ניתנים לשינוי או לביטול על ידי בעל הדבר בכל עת ובכל דרך שבה ניתן לתיתם מלכתחילה.

1. . יש לתעד בכתב מראש או בדיעבד מיד בהזדמנות הראשונה, החלטות בדבר ביטול או שינוי הנחיות רפואיות מקדימות או מינוי באי כוח.

הערה: הדרישה לתיעוד מראש ובצורה מסודרת של השינוי או הביטול של הנחיות רפואיות מקדימות ו/או מינוי בא-כוח היא לכתחילה, כדי למנוע אי הבנות וטעויות. אך דרישת התיעוד לא באה לגרוע מעצם תוקפם של השינוי או הביטול, ולפיכך יחול השינוי או הביטול גם אם לא היה לכך תיעוד מראש, ודי לתעד זאת גם בדיעבד.

37. עדיפות הרצון המפורש

בעת היותו כשיר, גובר רצונו המפורש של החולה הנוטה למות על כל הוראה שנתן בעבר, על כל הנחיה שנתנו באי כוחו או אפוטרופסו, ועל עדות בן משפחה או ידיד ביחס לכל טיפול רפואי.

38. מאגר מידע וחידוש הנחיות

1. . השר אחראי להקמת מאגר מידע מרכזי שבו יירשמו ההנחיות הרפואיות המקדימות והמינויים של באי הכוח.

1. . השר יקבע הנחיות בדבר שיטות התיעוד במאגר המרכזי. כן יקבע השר הנחיות בדבר נגישות למידע במאגר המידע המרכזי. הוראות חוק הגנת הפרטיות יחולו על מאגר המידע המרכזי.

1. . האחראים על המאגר ישלחו הודעות תיזכורת לחידוש או עידכון ההנחיות הרפואיות המקדימות והמינויים של באי הכוח מידי חמש שנים על מנת לשמר את תוקפן.

הערה: @ הדרישה לחידוש או עידכון ההנחיות הרפואיות המקדימות נחוצה, לדעת חברי הוועדה הציבורית, על מנת לוודא שבעל ההנחיות לא שינה דעתו ביחס לחלק או כל ההנחיות. שינויים כאלו אכן קורים באחוז לא מבוטל של בעלי הנחיות, כפי שהוכח במחקרים שהוצגו בפני הוועדה הציבורית.

1. חלק מחברי הוועדה הציבורית סברו שיש לדרוש חידוש או עידכון ההנחיות כל שלוש שנים, אך התקבלה הדעה שמספיק לחדשם/לעדכנם פעם בחמש שנים, על מנת שלא להכביד על המערכת ועל בעלי ההנחיות יתר על המידה.

1. כמו כן סברו מרבית חברי הוועדה הציבורית, שאין להטיל את החובה לזכור ולחדש או לעדכן את ההנחיות על בעל ההנחיות, ויש לסייע לו בכך על ידי גוף מרכזי מתאים, היינו מאגר המידע המרכזי.

1. . במידה וההנחיות הרפואיות המקדימות לא חודשו למרות שהמנחה קיבל הודעת תיזכורת - חזקה שהן עדות לרצונו של החולה.

הערה: חברי הוועדה הציבורית נחלקו ביניהם ביחס לדרגת תוקפם של הנחיות רפואיות מקדימות שלא חודשו: יש שסברו, שהן בטלות לחלוטין; יש שסברו, שאין הן בטלות אך גם אינן מחייבות, אלא יש לראות בהם הצהרת כוונות בלבד, ויוכלו להוות מרכיב נוסף במסגרת השיקולים של מקבלי ההחלטות; ויש שסברו, שהן תקפות במידה מלאה. מרבית חברי הוועדה הציבורית הסכימו לדעה שיש לראות אותן בגדר חזקה שהן עדות לרצונו של החולה, היינו שהן מחייבות, אלא אם כן הן הופרכו בראיה.

39. תיעוד ברשומה הרפואית

רשאי אדם לבקש שההנחיות או המינוי יתועדו ברשומה הרפואית המתנהלת על ידי קופת החולים שבה הוא חבר, או בבית החולים שבו הוא מקבל טיפול, ועל המוסד הרפואי לפעול בהתאם לבקשתו.

40. מאמץ לגילוי קיומן של הנחיות או של בא כוח

1. . כשמגיע אדם, הנחזה כחולה הנוטה למות, לטיפול רפואי או לאשפוז בבית חולים, חובה על הצוות המטפל לעשות מאמץ סביר לברר אם נתן החולה הנוטה למות הנחיות רפואיות מקדימות, או מינה בא כוח, ואם כך הוא - יצרף הרופא מידע זה לרשומה הרפואית שמנוהלת לאותו חולה.

1. . משנוצרה לראשונה האפשרות המעשית שרופא יידרש לפעול על פי הנחיות רפואיות מקדימות, הרי אם החולה כשיר חובה על הרופא האחראי לבקש מן החולה לאשרר או לעדכן את ההנחיות, לאחר שיימסר לו המידע הרפואי על ידי רופא או על ידי אחות מוסמכת בנוכחותו של רופא.

41. חובת יידוע

1. . הרופא המטפל יידע את בא הכוח, או האפוטרופוס, או בן המשפחה או הידיד על כוונתו לפעול בהתאם להנחיות הרפואיות המקדימות שנתן החולה הנוטה למות, וישתף אותם במידע הרפואי.

1. . הרופא המטפל יידע את בן המשפחה או הידיד על כוונתו לפעול בהתאם להנחיות של בא הכוח או האפוטרופוס, אלא אם כן אסר המטופל לתת למי מהם מידע כזה.

1. . בהיעדר הנחיות מקדימות, או בא כח, או אפוטרופוס ישתף הרופא במידע הרפואי את בן המשפחה או הידיד על תוכניות הטיפול בחולה הנוטה למות, מראש או בדיעבד, אלא אם כן אסר המטופל לתת למי מהם מידע כזה.

הערה: ברגיל יש למסור את המידע לגורמים המנויים בסעיפים אלו מראש, אלא אם כן הנסיבות הרפואיות מחייבות פעולה מיידית, שאז יש למסור את המידע בדיעבד.

1. . כללים סותרים של סודיות רפואית לא יחולו לגבי סעיף זה.

[להשאיר מקום לשני סעיפים (43-42) הנוגעים ליילוד ולקטין]

פרק ו: וועדות אתיות

44. וועדות

תוקמנה וועדות אתיות מוסדיות וארציות בהתאם לאמור בפרק זה, והן תהוונה גם וועדות אתיקה על פי סעיף 24 לחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996.

הערה: @ על פי חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996, סעיף 24 אמנם הוקמו וועדות אתיקה מוסדיות בבתי החולים בישראל. אכן, הרוב המכריע של חברי הוועדה הציבורית סבר כי הרכב הוועדה האתית על פי חוק זכויות החולה ודרכי פעולתה רחוקים מלהיות אופטימליים, ובוודאי שלצורך חוק זה אין הם עונים על הצרכים. לפיכך, מוצע בהצעת חוק זה להקים וועדה אתית שונה בהרכבה ובדרכי פעולתה, מתוך הנחה ותקווה שההרכב המוצע ודרכי הפעולה של הוועדה האתית יענה על הדרישות והצרכים של החולים, בני המשפחה והידידים, והמטפלים לפתרונות אופטמליים של בעיות קשות.

1. יתר על כן, חברי הוועדה הציבורית מציעים הקמת וועדת אתיקה ארצית, שסמכותה מפורטת בסימן ב להלן, שאיננה קיימת על פי חוק זכויות החולה. הנחת חברי הוועדה הציבורית היתה שעדיף ליצור פורומים ייחודיים לטיפול בבעיות אתיות-רפואיות על פני היזדקקות לבתי משפט במקרים כגון אלו.

1. חברי הוועדה הציבורית ממליצים לאמץ את ההצעה הזו גם ביחס לוועדות האתיקה מכוח חוק זכויות החולה - לשנות את הרכב הוועדה האתית ותיפקודיה על פי חוק זכויות החולה בהתאם למוצע בחוק זה ביחס לחולה הנוטה למות, לאחד את שתי הוועדות, ובכך לחשוך קיומם של וועדות שונות לנושאים דומים.

סימן א: וועדה אתית מוסדית

45. הרכב הוועדה ומינוי חבריה

1. . וועדה אתית מוסדית תורכב מנציגים של תחומי העיסוק הבאים:

h 4 רופאים, שאינם מהצוות המטפל ישירות בחולה הנוטה למות, מתוך תחומי המומחיות הרפואית הבאים: פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, רפואה פליאטיבית, טיפול נמרץ, הרדמה, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה. כשמדובר בקטין - יהיה אחד מארבעת המומחים רופא ילדים; כשמדובר ביילוד - יהיה אחד מארבעת המומחים ניאונטולוג;

h אחות מוסמכת;

h עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;

h אתיקאי;

h משפטן;

h רב, ובמקרה של חולה הנוטה למות שאינו יהודי - איש דת מאותה הדת של החולה הנוטה למות.

1. . וועדה אתית מוסדית תבחר את היושב ראש שלה.

1. . החולה או שלוחו רשאים לבקש השתתפותו של נציג, המשקף את ערכיו של החולה, בדיון של וועדה אתית מוסדית. לנציג זה תהיה זכות הצבעה.

הערה: חלק מחברי הוועדה הציבורית ביקשו לאפשר לחולים שאינם דתיים את פסילת איש הדת מהשתתפות בוועדה האתית המוסדית בדיון בעניינם, ואחד מהם אף הסתייג מסעיף זה. מרבית חברי הוועדה הסכימו שאין לפסול ענף תרבותי כלשהו בדיון ערכי כזה, וכפי שמקובל גם בארה"ב בנידון, וכמו כן הועלו טענות שאם תותר פסילת איש דת, יוכל חולה אחר לפסול אתיקאי, חולה שלישי יפסול משפטן וכיוצ"ב, ואין זה רצוי מבחינה חברתית. יחד עם זאת, כדי לאפשר ייצוג הולם להשקפת עולמו ומערכת ערכיו של חולה ספציפי הסכימו חברי הוועדה הציבורית לצרף נציג מטעמו לדיוני הוועדה, אם רצונו בכך.

אחת מחברי הוועדה הציבורית הסתייגה משיתוף אתיקאי כחבר בוועדה האתית המוסדית, ובעיקר בהרכב המצומצם. אכן, מרבית חברי הוועדה הציבורית סברו, שענף מקצועי זה הוא חשוב מאד בדיוני וועדה אתית.

1. . החולה או שלוחו זכאים להופיע בפני הוועדה על מנת לטעון את טיעוניהם. לחולה או לשלוחו זה לא תהיה זכות הצבעה.

1. . חברי הוועדה האתית המוסדית יתמנו על ידי מנכ"ל בית החולים, בהתייעצות עם יושב ראש הוועדה האתית הארצית, ובאישור מנכ"ל משרד הבריאות.

1. . הוועדה האתית המוסדית רשאית להסמיך הרכב מצומצם מתוכה, שידון במקרים קונקרטיים, כאשר יש צורך בדיון דחוף. בהרכב המצומצם חייב להיות רופא ועוד שניים מבין החברים הבאים: משפטן, אתיקאי, איש דת.

1. . חברים בוועדה האתית המוסדית יעברו השתלמויות מרוכזות להכרת חוק זה וריקעו, ולהכרת חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. מנכ"ל משרד הבריאות אחראי לארגון ההשתלמויות.

46. פניה לוועדה

הפניה לוועדת האתיקה המוסדית יכולה להיות על ידי כל אחד מהגורמים הבאים:

h החולה הנוטה למות עצמו, כשהוא כשיר, או שלוחו של חולה נוטה למות כשיר המוגבל באופן פיסי;

h בא כוחו, אפוטרופסו או בן משפחה או ידיד של חולה נוטה למות שאיננו כשיר;

h מטפל מבין חברי הצוות הרפואי.

47. סמכויות הוועדה וקבלת החלטות על ידי הוועדה

1. . וועדה אתית מוסדית מוסמכת להכריע במקרים שבהם יתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה הנוטה למות, או במקרים שבהם יהיו חילוקי דעות בין הגורמים הרלוונטיים כיצד לנהוג בחולה הנוטה למות, והכל בכפוף להוראות חוק זה. במיוחד תדון הוועדה האתית המוסדית בנושאים המפורטים בסעיפים 3@, 7@, 7@, 33, 35@, 55@.

1. . המטרה ביסוד ההחלטות של וועדה אתית מוסדית היא לברר ולממש את רצונו של החולה הנוטה למות ביחס לטיפול הרפואי בו על פי נתונים עובדתיים שיובאו בפניה.

1. . בהיעדר נתונים עובדתיים תקבע הוועדה האתית המוסדית את החלטתה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך גם בהתייעצות עם אנשים המייצגים השקפת עולם דומה, אם אין נציג כזה בעת הדיונים בוועדה.

1. . החלטות הוועדה האתית המוסדית תתקבלנה ברוב דעות.

1. . החלטות וועדת אתיקה מוסדית תהיינה תקפות רק אם השתתפו בדיון ובקבלת ההחלטות 5 חברים, ובתוכם לפחות רופא אחד, ושני חברים מאלו שאינם רופאים.

1. . וועדה אתית מוסדית רשאית לקבוע שהחלטתה היא מחייבת או שהיא רק המלצה למטפל כיצד לנהוג.

הערה: חברי הוועדה הציבורית נחלקו ביניהם בשאלה אם יש להקנות להחלטות וועדת האתיקה המוסדית תוקף מחייב או תוקף מייעץ בלבד. הסכמת רוב חברי הוועדה הציבורית היתה לתת לוועדת האתיקה המוסדית בעצמה את הזכות לקבוע בכל מקרה אם החלטתה מחייבת או שהיא בגדר המלצה בלבד.

סימן ב: וועדה אתית ארצית

48. סמכויות הוועדה

1. . וועדה אתית ארצית מוסמכת להכריע במקרים שבהם יש חילוקי דעות בלתי מוכרעים בוועדה אתית מוסדית, בערעורים על החלטות וועדה אתית מוסדית, ובמקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית.

1. . המטרה העיקרית של הוועדה האתית הארצית היא לברר ולממש את רצונו של החולה הנוטה למות ביחס לטיפול הרפואי בו על פי נתונים עובדתיים שיובאו בפניה.

1. . בהיעדר נתונים עובדתיים תקבע הוועדה האתית הארצית את החלטתה בהתאם לאומד רצונו המשוער של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך גם בהתייעצות עם אנשים המייצגים השקפת עולם דומה, אם אין נציג כזה בעת הדיונים של הוועדה.

49. הרכב הוועדה ומינוי חבריה

1. . הוועדה האתית הארצית תורכב מנציגים של תחומי העיסוק הבאים, שהם בעלי ניסיון בתחומי חוק זה:

h רופא, בדרג מנהל יחידה, או מנהל מחלקה, או מנכ"ל בית חולים;

h אתיקאי, בדרגה אקדמית בכירה;

h רב, במעמד רבני בכיר. במקרים שיהיו נוגעים לחולים שאינם יהודים - ימונה במקום רב איש דת במעמד בכיר מאותה עדה דתית;

h משפטן, בעל כשירות להיות שופט בית המשפט העליון, או בדרגה אקדמית בכירה;

h אחות מוסמכת, בדרגת ניהול בכירה;

h עובד סוציאלי בבית חולים, בדרגת ניהול בכירה, או פסיכולוג קליני בבית חולים, בדרגת ניהול בכירה.

הערה: חברי הוועדה הציבורית דנו בחלופות שונות של הגדרת בעלי העיסוק השונים בוועדת האתיקה הארצית. בין השאר נידונה ההצעה הבאה: רופא, בדרגת מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנכ"ל בית חולים; אתיקאי, בדרגת פרופסור; רב, בדרגת רב עיר או אב-בית-דין רבני; משפטן, בדרגת שופט מחוזי או פרופסור למשפטים; אחות, בדרגת אחות ראשית של בית חולים; עובד סוציאלי בדרגת מנהל שירות סוציאלי בבית חולים ובעל וותק של 10 שנים לפחות, או פסיכולוג קליני בדרגת מנהל שירות פסיכולוגי בבית חולים ובעל וותק של 10 שנים לפחות. מרבית חברי הוועדה הציבורית העדיפו את החלופה כפי שמופיעה בהצעת החוק.

כולם ממלאי תפקידים כאמור בעת המנוי הראשון או בעבר, לא יותר מחמש שנים מתום כהונתם.

1. . תוקף המינוי יהיה למשך חמש שנים; ניתן להאריך את המינוי לחמש שנים נוספות.

1. . לכל תחום עיסוק של הרכב הוועדה הארצית ימונו 4 אנשים, שמתוכם יזומנו לדיון מכל תחום עיסוק נציג אחד וממלא מקום לו.

1. . יהיה ייצוג הולם לגברים ונשים בוועדה.

1. . מנכ"ל משרד הבריאות ימנה את יושב הראש של הוועדה האתית הארצית ואת ממלא מקומו.

1. . החברים בוועדות האתיות הארציות ימונו על ידי מנכ"ל משרד הבריאות. הרב ימונה בהתייעצות עם הרבנים הראשיים לישראל, איש דת לא-יהודי ימונה בהתייעצות עם נשיא בית הדין לערעורים של אותה עדה דתית בישראל, והמשפטן ימונה בהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה.

1. . החולה או שלוחו זכאים למנות נציג, המשקף את ערכיו של החולה, בוועדה האתית הארצית. לנציג זה תהיה זכות הצבעה.

1. . החולה או שלוחו זכאים להופיע בפני הוועדה על מנת לטעון את טיעוניהם. לחולה או לשלוחו זה לא תהיה זכות הצבעה.

50. קבלת החלטות על ידי הוועדה

1. . החלטות של הוועדה האתית הארצית תתקבלנה ברוב דעות המשתתפים.

1. . להחלטות וועדת האתיקה הארצית יהא תוקף מחייב.

1. . תוקף ההחלטות של וועדת אתיקה ארצית מותנה בהשתתפותו בדיון של נציג מכל אחד מתחומי העיסוק שמהם מורכבת הוועדה.

51. פניה לוועדה

1. . הפניה לוועדת האתיקה הארצית יכולה להיות על ידי כל אחד מהגורמים הבאים:

h החולה הנוטה למות, כשהוא כשיר, או נציגו של החולה הנוטה למות, כשהוא כשיר, המוגבל באופן פיסי;

h בא כוחו, אפוטרופסו, או בן משפחה או ידיד של חולה נוטה למות שאיננו כשיר;

h מטפל מבין חברי הצוות הרפואי;

h כל אחד מחברי וועדת האתיקה המוסדית.

1. . בכל מקרה תותר פניה לוועדת האתיקה הארצית רק לאחר דיון בוועדה אתית מוסדית, למעט מקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית, שניתן להפנות ישירות לוועדת האתיקה הארצית.

52. ערעור

כל אחד מבעלי הזכות לפניה לוועדת האתיקה הארצית זכאי לערער על החלטת הוועדה בפני בית משפט מחוזי בהרכב של שלושה שופטים.

פרק ז: שונות

53. פטור מאחריות

מטפל וחבר וועדה אתית לא יישאו באחריות לפי כל דין על פעולתם לפי הוראות חוק זה.

הערה: חסינות משפטית מפורשת כזו לחבר בוועדה אתית לא כלולה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. אין בכוונת סעיף זה בהצעת חוק זו כדי להשליך בדרך כלשהי על מעמדם של חברי הוועדה האתית מכוח חוק זכויות החולה.

54. הזכות לייעוץ

1. . חולה נוטה למות זכאי להורות לצוות המטפל להעביר מידע רפואי לאנשים שהוא מבקש לשתפם בהחלטותיו, בגבולות החוק והאתיקה הרפואית.

1. . חולה נוטה למות זכאי לבקש את שיתוף הפעולה של הצוות המטפל עם טיפול לא-קונבנציונלי, בכפוף לאישור מנכ"ל בית החולים.

55. העברת הטיפול למטפל אחר מסיבות מצפוניות

1. . אין בהוראות חוק זה כדי לחייב את המטפל לתת טיפול רפואי או להימנע ממתן טיפול רפואי בחולה הנוטה למות בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי, אך עליו להעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע מראש בתיאום עם הנהלת בית החולים.

הערה: חברי הוועדה הציבורית נחלקו בשאלה על מי יש להטיל את האחריות להעברת הטיפול למטפל אחר, על הרופא המבקש להשתחרר מהטיפול, או על הנהלת בית החולים. ההצעה שהתקבלה מטילה את האחריות על הרופא עצמו, אך דורשת תיאום עם הנהלת בית החולים על פי הסדר קבוע מראש למקרים חריגים אלו.

1. . מטפל המתנגד עקרונית לטיפול בחולה הנוטה למות על פי הוראות חוק זה רשאית ועדת האתיקה המוסדית להיענות לבקשתו לשחררו מטיפול רפואי בחולה הנוטה למות, כאשר יש לו התנגדות ערכית או מצפונית לבצע את ההנחיות הכלולות בחוק זה ביחס לטיפול רפואי או לאי-טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, ובלבד שתימצא חלופה נאותה לטיפול רפואי בחולה תוך קיום הוראות החוק. הוועדה רשאית לסרב לכך רק אם לא ניתן להציע חלופה נאותה לטיפול בחולה תוך קיום הוראות חוק זה.

הערה: סעיף זה בא להסדיר מצב שבו מטפל מתקשה מוסרית/מצפונית לטפל בחולים הנוטים למות על פי עקרונות הצעת חוק זה באופן עקרוני. זאת בהבדל מסעיף 55@ לעיל, אשר דן רק במקרה ספציפי, חריג וחד-פעמי.

נוטה למות @: נספח ב

נספח ב: הבסיס ההלכתי להצעת "חוק החולה הנוטה למות"^[966]

מספר סיפורים במקרא ובחז"ל, כמה גדרים שהוגדרו על ידי הראשונים, ופרטי דינים של גוסס וחיי שעה משמשים יסודות ועקרונות לדיון על היחס ההלכתי לחולה הנוטה למות^[967].

1. ערכי יסוד

א1. ערך החיים^[968]

חלק נכבד מגדולי הפוסקים סבורים, שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, אך איננו ערך מוחלט. הוכחות לכך: יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עבירות שייהרג ואל יעבור, יציאה למלחמה, ומיתה על קידוש ה'; יש מצבים שבהם ניתן לדחות את החיים, כגון הרודף אחרי חברו להורגו, מיתות בית-דין על עבירות חמורות, והתאבדות בתנאים מסויימים; ובעיקר מצבים בסוף החיים הכרוכים ביסורים קשים, שעל פי עקרונות הלכתיים מותר להימנע מלהאריכם בתנאים ובמצבים מוגדרים היטב.

עמדה הלכתית-השקפתית זו מאפשרת איזון בין ערך החיים המקודש והחשוב לבין ערכים אחרים, כגון מניעת סבל, כאשר מתקיימים תנאים מוגדרים היטב לכך (ראה להלן).

היסוד ההלכתי העיקרי לגישה זו הוא עקרון "מסיר המונע":

'ועת למות' (קהלת ג ב), למה הוצרך קהלת לומר כן, אלא כשאדם גוסס כשנפש אדם יוצאה, אין צועקין עליו שתשוב נפשו, כי אינו יכול לחיות אלא מעט ימים, ואותן ימים יסבול ייסורין^[969].

אין גורמים לאדם שלא ימות מהרה, כגון שהיה אחד גוסס והיה אחד קרוב לאותו בית חוטב עצים, ואין הנשמה יכולה לצאת, מסירים החוטב משם, ואין משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר אינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר, אל יזיזוהו משם^[970].

נראה לאסור מה שנוהגים קצת אנשים כשהמת גוסס, ואין הנשמה יכולה לצאת, ששומטין הכר מתחתיו כדי שימות במהרה, שאומרים כי יש במיטה נוצות של עופות שגורמים לנפש שלא תצא, וכמה פעמים צרחתי ככרוכיא להסיר המנהג הרע, ולא עלה בידי, ורבותי חלקו עלי, והר"ר נתן איש איגרא ז"ל כתב על זה להתיר וכו', וודאי לעשות דבר שיגרום שלא ימות מהרה הגוסס אסור, כגון לחטוב עצים שם כדי שתתעכב הנשמה לצאת, או לשים מלח על לשונו כדי שלא ימות מהרה וכו', וכל כיוצא בזה מותר להסיר הגרמא ההוא, אבל לעשות דבר שיגרום מיתתו מהרה אסור, והלכך אסור להזיז את הגוסס ממקומו וכו', ואסור גם לשים מפתחות בית הכנסת תחת מראשותיו של הגוסס שימות מהרה, כי גם זה ממהר יציאת נפשו, ולפי זה אם יש שם דבר שגורם לנפשו שלא תצא, מותר להסיר אותו גורם^[971].

וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להיפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו מכוח שאומרים שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו, וכן אסור לשום מפתחות בית הכנסת תחת ראשו כדי שייפרד, אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל אלא שמסיר המונע^[972].

על פי עקרון זה כתבו מפוסקי דורנו את הדברים הבאים:

בעיקר היסוד דכל מה שאפשר להאריך חיי החולה (אפילו אינו אלא לחיי שעה) צריכים לעשות, אמת שגם אני שמעתי בילדותי מימרא כזו, ולא ידעתי אם זהו מבר סמכא הוא, אבל בעיני דבר זה צריך עיון גדול, דביו"ד סי' שלט מבואר, דמותר להסיר דבר המונע פטירת החולה, ורק מעשה בגופו אסור לעשות, ואם כן להיות בשב ואל תעשה לכאורה (במקום שעל ידי זה יתווספו לו יסורים) לא מצאתי איסור, ואדרבה יש ללמוד למנוע מזה ... אבל לכאורה כל שאינו אלא לחיי שעה ואין בו הצלה ממש, דמי לנידון הגוסס, שהרי הגוסס הוא כחי לכל דבריו, וכל זה צריך עיון גדול^[973].

ובאינשי כהאי גוונא שהרופאים מכירים שא"א לו להתרפאות ולחיות, ואף שלא יחיה כמו שהוא חולה בלא יסורין, אבל אפשר ליתן לו סמי רפואה להאריך ימיו כמו שהוא נמצא עתה ביסורין, אין ליתן לו מיני רפואות אלא יניחום כמו שהם^[974].

נראה לפי עניות דעתי דכיון שאינו לרפאותו אלא להאריך חייו איזו שעה, אם חיי השעה שיחיה על ידי האמצעים של הרופאים יהיו ביסורים - אסור ... דמסתבר דזהו הטעם שמותר להסיר דבר המעכב יציאת הנפש כשאין בזה מעשה כדאיתא ברמ"א סי' שלט סוס"א שהוא משום יסורים, ואם היה מותר לעשות אמצעים להאריך חיי שעה אף כשיהיו לו יסורין, איך היה שייך להסיר דבר המעכב יציאת הנפש, הא אדרבה היו צריכים להביא הדברים שמעכבים יציאת הנפש דהא על ידי זה יחיה מעט יותר, אלא ודאי דאסור לעשות אמצעים להאריך חיי שעה באופן שיהיה ביסורים, וסתם עכוב יציאת הנפש בגוסס הוא ביסורים ... אף שלעשות מעשה לקרב מיתתו אסור כמפורש ברמ"א שם, אף שהוא ביסורים, והוא בדין רוצח ... אבל לעשות מעשה להאריך חייו ביסורים נמי אסור ... ומה שיאמרו הרופאים שאינו מרגיש כבר ביסורים אין להאמינם, כי אפשר לא שייך שידעו זה ...^[975].

אמנם יש הסבורים, שערך החיים הוא אינסופי, מוחלט, ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות^[976]. על פי שיטה זו יש להאריך חיי כל חולה בכל מקרה, בכל מצב, ובכל תנאי, גם כשתוחלת החיים היא קצרה ביותר, גם כשהחולה סובל סבל רב, וגם אם הדבר נעשה נגד רצונו.

א2. בעלות האדם על גופו^[977]

שניים מגדולי הרבנים בדורנו נחלקו בשאלה אם יש לאדם בעלות כלשהי על גופו: יש מי שסבור, שאין האדם בעלים על גופו כלל^[978]; ויש מי שסבור, שאין לשלול לגמרי את בעלות האדם על גופו, אלא שיש לו בעלות חלקית על גופו, והיא בעלות של שותפות בינו ובין הקב"ה^[979]. אך מכל מקום גם לפי שיטה זו, אין בעלותו של האדם מקנה לו זכות להביא נזק לגופו, ולדעת הכל אסור להרוג את חברו, גם אם מבקש ממנו, שכן האדם איננו בעלים על גופו, כדי לגרום למותו.

אכן, נחלקו הפוסקים אם יש לאדם זכות אוטונומית להחליט על הימנעות מטיפול מאריך חיים בהיותו חולה נוטה למות, ובמקום של סבל רב (ראה להלן). יש מי שכתבו, שאם אי אפשר לרפא את החולה, אלא שהטיפול מועיל רק להאריך ימי החולה ביסורים, צריך להודיע לחולה ולשאול אותו אם רוצה שיתנו לו טיפול זה, אבל אם אין החולה רוצה לחיות בחיי צער אלו, אין לתת לו טיפול כזה. ומאידך, צריך להודיע דבר זה לחולה ולשאול אותו אם רוצה שיתנו לו טיפול רפואי זה, שאם בחיי יסורים רוצה יותר ממיתה צריכים לתת לו^[980]. וכן אם החולה ירא שמים, ולא נטרפה דעתו, רצוי מאד להסביר לו, שיפה שעה אחת בתשובה בעולם הזה מכל חיי העולם הבא, ויש זכות לסבול בעולם הזה יותר מאשר למות מיד, אך אם בכל זאת אינו רוצה ביסורים, יש לשמוע לו^[981].

א3. היחס ליסורים^[982]

לכל הדעות יש להפחית את יסוריו של כל אדם ככל הניתן^[983], וגם כשסנהדרין הוציאו אדם להורג בגלל פשעים חמורים, היו צריכים להשקותו סם, כדי שתיטרף דעתו, ולא יסבול בשעת מותו^[984].

אכן, מוסכם על כל הפוסקים, שבכל מקרה אין היתר להרוג אדם בידיים כדי למנוע את יסוריו (ראה להלן). אלא שנחלקו הפוסקים, אם מניעת המשך היסורים בחולה הנוטה למות מצדיקה הימנעות מטיפול המאריך את חייו, או שגם בתנאים אלו יש לערך החיים חשיבות גדולה יותר מערך מניעת היסורים (ראה להלן). יש שהוכיחו מהגדרת התלמוד, שיסורים שאין להם קיצבה קשים ממיתה^[985], ומכאן שנוח לבני אדם יותר למות מלחיות חיי יסורים קשים, ורשאים הם להעדיף מיתה על יסורים שאין להם קיצבה, ולכן במקום יסורים קשים מותר לאדם להימנע מלקבל טיפול מאריך חיים^[986], ועוד יש מי שכתב, שאריכות ימים ושנים יותר מידי אינם טובים^[987], ועוד יש מי שכתב, שדין הצלה נאמר דווקא במקום שנהנה הניצול מהארכת ימיו, וטוב לו שיאריכו לו ימיו, ואז גם מחללים עליו שבת להצלתו, אבל במקום שטוב מותו מחייו מחמת יסוריו, אין כלל דין הצלה. ולכן מי שסובל יסורים והוא נוטה למות, אין חיוב להאריך חייו להצילו^[988]. ראיות לשיטה זו: מצינו בתנ"ך ובחז"ל כמה דוגמאות שאנשים התפללו על עצמם שהקב"ה ימיתם, כדי לגואלם מיסוריהם, כגון אליהו^[989], יונה^[990], וחוני המעגל^[991]. ממקורות אלו משמע, שמותר לאדם להתפלל על עצמו שימות, כשהוא סובל מאד. עוד מצינו דוגמאות אחדות בחז"ל, שביקשו חכמים רחמים על חולה גוסס, או על חולה שניטלה ממנו דעתו - שימות^[992], ובעיקר יש לציין את סוף ימיו של רבי יהודה הנשיא, שנחלקו תלמידיו של רבי ואמתו אם עדיף להתפלל עליו שימשיך לחיות למרות יסוריו, או עדיף שימות בגלל יסוריו^[993], ונפסקה הלכה כאמתו של רבי, שפעמים צריך לבקש רחמים על החולה שימות, כגון שמצטער החולה בחוליו הרבה, ואי אפשר לו שיחיה^[994]. וכן נפסק שכשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים^[995].

אמנם יש הסבורים, שחייבים להמשיך ולטפל בכל חולה בכל האמצעים, ואף אם יש לחולה יסורים קשים, כי בעצם קיום החיים יש זכות, אפילו הם חיי צער ויסורים^[996].

א4. חיוב הטיפול בכל אדם^[997]

וודאי פשוט וברור וידוע לכל בן תורה וירא שמים שמחוייבים לרפאות להציל במה שאפשר לכל אדם, בלא שום חילוק בחכמתו ובדעתו^[998], ובדבר זקן מופלג שנחלה, ודאי מחוייבים לרפאותו במה שאפשר כמו לאיש צעיר^[999].

1. הגדרת החולה הנוטה למות^[1000]

הגדרת החולה הנוטה למות מבחינת ההלכה איננה ברורה כל צרכה. ניתן להתייחס להלכותיו של החולה הנוטה למות כהלכותיו של החולה שנותרו לו "חיי שעה". אמנם לא מצינו בחז"ל הגדרה ברורה של המושג חיי שעה. יש הסבורים, שהמצב של חיי שעה מוגדר כמו טריפה, היינו מי שלא יחיה ממחלה זו יותר מי"ב חודש, ואין הבדל אם ימות ממחלה זו, או ממחלה אחרת בתוך י"ב חודש, הרי זה חיי שעה^[1001]; יש מי שכתב, שבכל מקרה שמצב הסכנה שאנו יודעים שיגרום בהכרח למותו של האדם התחיל כבר, הרי זה בגדר חיי שעה, בין אם המוות יבוא במוקדם או במאוחר^[1002]; ויש מי שכתב, שחיי שעה הוא גם גוסס וגרוע מגוסס, שבגוסס רק רובם מתים, אבל בחיי שעה אין אפילו מיעוט שבמיעוט שנותר בחיים^[1003].

ההחלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בחולה סופני שסובל הוא דווקא לאחר שכל הרופאים הסכימו שאין עוד סיכויים להצילו, ואין לסמוך רק על מספר קטן של רופאים מומחים^[1004].

1. עניינים יישומיים

ג1. המתה במעשה^[1005]

פעולה כזו, גם אם היא נעשית בגלל סיבות של חסד וחמלה, גם אם החולה הנוטה למות סובל יסורים קשים, ואפילו הוא מבקש באופן צלול וברור שיהרגוהו - אסורה בכל מקרה, וההורגו חייב מיתה כדין רוצח, שהרי אין הבדל בין ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס - נהרג עליו, כי עשיית כל פעולה שתגרום לקיצור החיים אפילו ברגע אחד אסורה מדין שופך דמים^[1006]. ובטעם הדבר, שאף במקום יסורים קשים אסור לאבד חיים בידיים - יש מי שכתב, שגזירה היא מלפני הקב"ה, וזה בוודאי רצונו שיהיו אנשים שימותו מיתה מהירה וקלה, ויהיו כאלה שימותו מיתה ממושכת וכואבת, ויתכן שהמת בעולם הזה בצורה קלה יידון בעולם הבא לרעה, ודווקא זה שמת ביסורים בעולם הזה, יתכפרו לו חטאיו, ויזכה לעולם שכולו טוב^[1007].

ג2. סיוע בהתאבדות^[1008]

גרם מיתה אף הוא אסור מן התורה^[1009]. לפיכך, אסור לרופא לסייע להתאבדותו ולמותו של חולה הנוטה למות.

ג3. הימנעות מטיפול מאריך-חיים; הפסקת טיפול מאריך-חיים^[1010]

חלק גדול מגדולי הפוסקים סבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל מיסורים קשים, או אפילו סבל נפשי חזק מאד, ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים שמוסיפים סבל, מותר להימנע מטיפול מאריך-חיים, אבל אין איסור אם האריכו את חייו בתנאים כאלו^[1011]; ויש אף הסבורים, שאם החולה הסופני סובל, מצווה וחובה להימנע מלהאריך את חיי הסבל שלו, ואסור לנקוט בפעולות שיאריכו את גסיסת הסבל שלו^[1012].

יש מי שכתב, שאם החולה הנוטה למות שרוי בחוסר הכרה מוחלט, ולא ברור שהוא סובל יסורים, חייבים לטפל בו בכל האמצעים, כולל החייאה^[1013]; ויש מי שכתבו, שגם חולה בתירדמת עמוקה סובל, ולכן מותר גם בו להימנע מהארכת חייו^[1014].

אמנם יש הסבורים, שאין להבדיל בין סוגי טיפולים שונים, ובין חולים שונים, אלא חייבים להמשיך ולטפל בכל חולה ובכל מצב, בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא, כדי להאריך את חייו, כל עוד החולה מוגדר כחי. דבר זה נכון גם אם החולה סובל, וגם אם אינו מסכים לכך^[1015].

לשיטת הסוברים, שבמצבים מסויימים מותר להימנע מלהאריך חיים, או אפילו שיש איסור לעשות כן, נקבעו מספר הגבלות ותנאים כדלקמן:

באופן עקרוני יש חובה להמשיך בכל הטיפולים הממלאים צרכים טבעיים של החולה, כגון אוכל, שתיה וחמצן; או טיפולים יעילים לסיבוכים שכל חולה אחר היה מקבל אותם, כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות, או דם למצבי דימום חריף. דבר זה חייבים לעשות גם נגד רצונו של החולה. מאידך, אין חיוב לטפל באמצעים שמיועדים למחלה היסודית, או לסיבוכים קשים שברור שהחולה ימות מהם, ואין הטיפולים באים אלא להאריך את החיים במידת-מה, אבל אין כל סיכוי שטיפולים אלו יביאו להחלמה ולריפוי, ובוודאי אם הטיפולים הללו יגבירו את הכאב והסבל, ובוודאי אם אין החולה מסכים לכך. בהגדרות אלו כלולים החייאה, הנשמה, ניתוחים, דיאליזה, כימותרפיה, הקרנות וכיו"ב^[1016].

פסק דין:

מדין תורה חייבים לטפל בחולה, אפילו אם לדעת הרופאים הינו חולה סופני הנוטה למות - בכל התרופות והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי הצורך. חלילה לקרב קיצו של חולה סופני כדי להקל על סבלו, על ידי הימנעות ממתן מזון או טיפולים רפואיים. כל שכן שאסור לקרב קיצו על ידי מעשה [למעט אם ברור שאלו הן שעותיו האחרונות, שאז גם לטלטלו אסור, מכיוון שהוא גוסס]. להלן רשימת טיפולים רפואיים כפי שנוסחה על ידי רופאים בכירים ...

ועל זה באנו על החתום

יוסף שלום אלישיב, שלמה זלמן אויערבאך, שמואל הלוי וואזנר, ש.י. ניסים קרליץ

אלו הטיפולים הרפואיים כפי שנוסחו על ידי רופאים בכירים:

יש להזין את החולה הסופני, ובמידת הצורך גם על ידי זונדה או פיום קיבה. כמו כן יש לתת עירוי נוזלים לוריד, זריקת אינסולין, מורפיום במינון מבוקר, אנטיביוטיקה, ומנות דם.

אם הגיעו הרופאים למסקנה, שאפסו כל הסיכויים להציל את חיי החולה, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, וכגון שהגיע החולה לאי-ספיקה סופית ובלתי הפיכה של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו, ואשר כל הרופאים המטפלים בו החליטו שאפסו הסיכויים להציל את חייו, ומותו על פי מהלך מחלתו צפוי בתוך זמן קצר מאד, ודווקא בתנאי שהרופאים מעריכים שהחולה סובל - יש הסבורים, שמותר להימנע, לשנות, או להפסיק איבחונים וטיפולים שונים, בתנאי שבפעולות אלו לא ימות החולה מיד, אף שבעקבות הפעולות הוא ימות ממחלתו בתוך מספר שעות, ובתנאי שהשינויים יתבצעו באופן הדרגתי, תוך ביקורת ומעקב אחרי מצבו של החולה לאחר ביצוע השינויים, אך בכל מקרה אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה, ואפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה, אסור לעשות זאת. לפיכך יש להימנע מלהתחיל כל טיפול חדש שיאריך את חיי הסבל של החולה ללא תוחלת, כולל טיפול אנטיביוטי וכיו"ב; יש להפסיק לבצע בדיקות שונות, כגון בדיקות דם המיועדות לעמוד על מצבו של החולה, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת; אין צורך להמשיך ולנטר את החולה במצב זה, היינו להמשיך ולבדוק את לחץ הדם, קצב הלב, וריווי החמצן (למרות שדברים אלו נעשים באופן אוטומטי במכשירים המחוברים לחולה מקודם), ואין צורך לתקן את מצבו של החולה על פי הנתונים שייראו על המסך, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת.

יש להימנע מהכנסת כל טיפול חדש שיאריך את חיי הסבל של החולים הללו.

יש להפסיק לבצע בדיקות שונות, כגון בדיקות דם המיועדות לעמוד על מצבו של החולה, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת.

אין צורך להמשיך ולנטר את החולה במצב זה, היינו להמשיך ולבדוק את לחץ הדם, קצב הלב, וריווי החמצן ... ואין צורך לתקן את מצבו של החולה על פי הנתונים שייראו על המסך, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת.

יש להמשיך בטיפול במשככי כאבים, כדי למנוע עד כמה שניתן כאב וסבל לחולה.

אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה, ואפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה, אסור לעשותה.

לפיכך, אסור לנתקו ממכשיר ההנשמה, אם הנחת הרופאים היא שאפשר שנשימתו תלויה באופן מלא בהנשמה במכונה; אסור להפסיק באופן מלא ומיידי תרופה כמו דופאמין, המיועדת לשמור על לחץ דמו של החולה, אם ההנחה היא שאפשר שבכך ייפול לחץ הדם מיד, והחולה ימות מיד.

מותר לשנות או להפסיק טיפולים, כאשר ההנחה היא שבפעולה זו לא ימות החולה מיד, אף שבעקבות הפעולה הוא ימות ממחלתו בתוך מספר שעות, בתנאי שהרופאים מעריכים שהחולה סובל, ובתנאי שהשינויים יתבצעו באופן הדרגתי, תוך ביקורת ומעקב אחרי מצבו של החולה לאחר ביצוע השינויים.

לפיכך מותר להוריד את קצב ההנשמה של מכונת ההנשמה עד למידה שהחולה עדיין נושם בכוחות עצמו; מותר להוריד את רכוז החמצן המוזרם לחולה על ידי המכונה עד ל-20%, שהוא רכוז החמצן באוויר הרגיל שכולנו נושמים במצב רגיל; מותר להוריד בהדרגה את מינון הדופאמין, בהנחה שלא ניצפה שינוי משמעותי בלחץ הדם של החולה, או אפילו אם רואים ירידה מסויימת בלחץ דמו, אך הדבר אינו מביא למותו המיידי; מותר להפסיק את ההזנה העל-וורידית של החולה, היינו המזון המרוכז הניתן לו דרך הווריד, ולהעביר את ההאכלה דרך הפה בזונדה, או אפילו להסתפק במתן מים וסוכר דרך הווריד; מותר להפסיק תרופות הניתנות באופן מניעתי למנוע קרישי דם או דימומים, כגון הפרין וחוסמי H2; מותר להפסיק מתן אינסולין אשר ניתן להורדת רמות גבוהות של סוכר בדם. וכל זה בתנאי שהחולה סובל.

כמו כן מותר להימנע מלחדש תרופות או טיפולים שניתנים באופן מחזורי ולא באופן מתמיד ושוטף, כגון להימנע מלחדש טיפול בדיאליזה; להימנע מלחדש טיפול בדופאמין לאחר שנגמר העירוי המכיל תרופה זו; להימנע מלחדש אנטיביוטיקה לאחר שנגמר העירוי המכיל תרופה זו. וכל זה בתנאי שהחולה סובל^[1017].

באופן פרטני נידונו בין הפוסקים המצבים הבאים:

מזון ונוזלים - כל הפוסקים קבעו, שאסור להפסיק מזון ונוזלים מחולה אנוש כדי לקרב מיתתו, ודבר זה אסור אפילו בשב ואל תעשה^[1018]. טעמם: אכילה היא דבר טבעי, שכל בני האדם ובעלי חיים מוכרחים לזה, והמונע מזון מאדם נחשב כרוצח^[1019].

ואם החולה מסרב לאכול, צריך לנסות להסביר לו את החשיבות באכילה. ואם בכל זאת מסרב - יש מי שכתב, שאין לכפות עליו את האוכל, כשהוא גדול ובר-דעת^[1020]; ויש מי שכתב, שחייבים להאכילו אפילו נגד רצונו^[1021]. ומכל מקום בחולה שלהערכת הרופאים אפסו כל הסיכויים להציל את חייו, והוא סובל, מותר להפסיק את ההזנה העל-וורידית של החולה, היינו המזון המרוכז הניתן לו דרך הווריד, ולהעביר את ההאכלה דרך הפה בזונדה, או אפילו להסתפק במתן מים וסוכר דרך הווריד^[1022].

חמצן - אסור להפסיקו מחולה הנוטה למות^[1023]. יש שלמדו זאת מהמבואר ברמב"ם^[1024]: בנה עליו מקום עד שמנע ממנו הרוח, נהרג עליו, שזה כמו שחנקו בידו.

החייאה ומכשיר הנשמה - בין הטיפולים שמותר להימנע מלתת לחולה סופני הוא החייאה וחיבור למכשיר הנשמה.

אכן נחלקו רבני דורנו במקרה שחיברו חולה סופני למכשיר הנשמה: האם מותר לנתקו ממנו, כשהרופאים סבורים שאפסה כל תקווה. יש אמנם הסוברים, שמותר לנתק חולה סופני ממכשיר הנשמה, ואף חובה על הרופאים לעשות כן, כדי למעט היסורים^[1025]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא בגדר מעכב יציאת הנפש באופן מלאכותי, ועל כן מותר להסירו; אם לכתחילה עשו שלא כהוגן להאריך חיי הגוסס, מותר לסלק גורם זה, ולאפשר לחולה למות. אך רוב הפוסקים סבורים, שבשום מקרה אסור לנתק חולה ממכשיר הנשמה^[1026]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא דבר חיוני לחיים, הוא פיסיולוגי, הוא מחובר לחולה, ואינו בגדר מעכב יציאת הנפש, ולכן זהו גרם רציחה בידיים; לכתחילה היה מצווה לחברו למכשיר ההנשמה כדי לטפל בו.

לשיטת האוסרים לנתק חולה ממכשיר הנשמה - יש מי שכתב, שהדרך העדיפה היא לחבר חולה מסוכן למכשיר הנשמה כשיש צורך בכך, ולחבר את המכשיר לשעון הדומה לשעון שבת. השעון יפעיל את מכשיר ההנשמה לפרקי זמן קצובים, ויפסיק את פעולתו לזמנים קצרים, ואם בעת ההפסקה יתברר שהחולה מת, ינתקוהו מהמכשיר^[1027]; יש מי שכתבו, שכאשר מפסיקים את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך טיפול בחולה או במכשיר, כגון לניקוי הפרשות מן הריאות, אין חיוב לחזור ולחבר את המכשיר לחולה, אם התברר שאינו נושם עוד, ומצבו מצדיק הימנעות המשך טיפול מאריך-חיים מבחינת ההלכה^[1028]; ויש הסבורים, שבחולה שהרופאים הגיעו למסקנה שאפסו כל הסיכויים להציל את חייו, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, ואם הערכת הרופאים היא שהחולה סובל, מותר להוריד את קצב ההנשמה של מכונת ההנשמה עד למידה שהחולה עדיין נושם בכוחות עצמו, ומותר להוריד את ריכוז החמצן המוזרם לחולה על ידי המכונה עד ל-21%, שהוא הריכוז של החמצן באוויר הרגיל שכולנו נושמים במצב רגיל^[1029].

תרופות - תרופות המיועדות למחלה הסופנית, אשר יכולות להאריך במקצת את חיי החולה, אך אינן יכולות להבריאו - יש מי שכתבו, שתרופות חייבים לתת בכל מקרה, והפסקתם היא בגדר רציחה^[1030]; אך רוב הפוסקים סבורים, שאין לתת תרופות כאלו, כי אין בהם תועלת, והן רק מאריכות את חיי הסבל והגסיסה, ובפרט אם החולה דורש להפסיק התרופות^[1031].

בעניין תרופות שניתנות למחלות אחרות בחולה הנוטה למות, או לסיבוכים הניתנים לריפוי בתוך המצב הסופני, כגון אינסולין לחולי סוכרת, אנטיביוטיקה לזיהומים שונים כמו דלקת ריאות או דלקת בדרכי השתן, דופאמין לשמירה על ערכי לחץ הדם, תרופות הניתנות באופן מניעתי למנוע קרישים או דימומים, כמו הפרין וחוסמי H2 וכיו"ב - יש מי שכתב, שאם ברור לדעת הרופאים, שאין עוד תקווה להציל את חיי החולה, והערכת הרופאים היא שהחולה סובל, יש להימנע מלהאריך חייו גם על ידי תרופות כאלו^[1032], ובמקרים אלו יש הסבורים, שאף מותר להוריד את מינון התרופות הללו, בתנאי שהדבר נעשה בהדרגה, ואין הורדת המינון מביאה לשינוי משמעותי במצבו של החולה^[1033]; ויש הסבורים, שחייבים להמשיך ולטפל במחלה המשנית, אשר הטיפול בה נחשב כיעיל, אף על פי שהוא חולה במחלה סופנית אחרת, וצריך לעשות כן אפילו נגד רצונו של החולה^[1034].

חולה במחלת טרשת צד חוט השדרה [ALS=amyotrophic lateral sclerosis] - זוהי הצורה השכיחה ביותר מתוך קבוצת מחלות ה-motor neuron disease. מדובר במחלה ניוונית מתקדמת של השרירים, שסיבתה לא ידועה. היא גורמת בהדרגה לשיתוק מלא של כל השרירים, כולל שרירי הנשימה, פרט לשרירי גלגלי העינים. במצב מתקדם של המחלה אין החולה יכול להזיז שום חלק מגופו, וגם לא להפעיל את שרירי הנשימה, והוא מת מחנק, אלא אם כן מחברים אותו למכשיר הנשמה, שאז הוא יכול, כאמור, להניע רק את שרירי גלגלי העינים.

יש מי שכתבו, שמותר להימנע מלחבר חולה כזה למכשיר הנשמה, בגלל הסבל הרב שיסבול בשארית חייו על המכונה, ובפרט אם ביקש החולה דבר זה בהיותו בריא^[1035], ואם החולה הזה סובל מדלקת ריאות, יש לתת לו אנטיביוטיקה דרך הפה, אבל אם אינו רוצה שיאריכו חייו, לא מחוייבים לתת לו טיפול תוך וורידי^[1036].

אכן, יש להדגיש, כי החלטה להימנע מהנשמה מלאכותית אין פירושה הזנחת החולה, וקיימות שיטות טיפול להקלת מצבו הסופני. וכמו כן יש לציין, כי קיימות שיטות טיפול זמניות פחות פולשניות, אשר מייצבות את המצב ולעתים אף משפרות אותו, כגון שימוש במכשירי הנשמה שונים בחולים כרוניים במחלות שריר-עצב לא שינו לרעה את איכות חייהם הבסיסית, ואלו מבין חולי ALS שבחרו בשיטת הטיפול עם מכשירי הנשמה ביתיים, היו מרוצים מהחלטתם. אמנם המטפלים בחלקם הגדול דיווחו על קשיים רבים.

יש לציין, כי קיימות עוד מחלות רבות של מערכת שריר-עצב (neuromuscular diseases), אשר מתבטאות בקשיים גוברים והולכים להפעיל את שרירי הנשימה, בדומה למצב במחלת טרשת צד חוט השדרה. בסקרים שונים התברר, שילדים שסבלו כל ימיהם ממחלות כגון אלו, ואשר הגיעו לגיל בו יכלו להביע רצונם, העדיפו שיבצעו בהם פעולות החייאה והנשמה מלאכותית קבועה בשיטות שונות.

ג4. הארכת חיים לפי בקשת החולה^[1037]

צריך להודיע לחולה על מצבו ולשאול אותו אם הוא רוצה שיתנו לו טיפול מציל-חיים אף שהארכת חייו תוסיף לו סבל, ואם הוא רוצה בחיי יסורים יותר ממיתה צריכים לתת לו את הטיפול^[1038].

ג5. משככי כאב^[1039]

הטיפול במשככי כאב, כגון בתרופות מקבוצת הנרקוטיקה - מותר, אף אם יש חשש רחוק, שהם עלולים לקרב את מותו של החולה הסופני, שכן כאב וסבל הוא מצב של מחלה, ומותר לטפל בזה כמו בכל מחלה אחרת, למרות שיש סיכונים מסויימים בטיפולים, מה גם שהסיכון הוא מיזערי.

דין זה כפוף לתנאים הבאים: הטיפול ניתן במטרה להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מותו של החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול הללו; מצבו של החולה אינו כה חמור, שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו, ואף זה מותר אם הוא מחובר למכשיר הנשמה^[1040]. יש הטוענים, שמתן נרקוטיקה יש בכוחה אף להאריך את החיים, שכן במניעת הכאב והסבל מרגיש החולה יותר טוב, ויכול לאכול ולשתות בצורה טובה יותר^[1041].

ג6. העברת הטיפול למטפל אחר^[1042]

חולה בחיי שעה, שהמשפחה מתנגדת להמשיך פעולות הצלה, ומצד החוק אסור לרופא המטפל לעבור על בקשה זו, שאם לא כן הוא עלול להפסיד את פרנסתו ותעודתו, אין הוא מחוייב להשתדל עוד להחיות חולה זה, ולא חל עליו איסור 'לא תעמוד על דם רעך'^[1043].

נוטה למות @: נספח ג

נספח ג: מסמך הנחיות רפואיות מקדימות, ומסמך מינוי מיופה-כוח, על פי ההלכה

פרופ' אברהם שטינברג

מבוא

הקידמה הרפואית-מדעית המודרנית נותנת בידי הרופאים אמצעים אבחנתיים וטיפוליים רפואיים וטכנולוגיים משוכללים ביותר, המאפשרים להאריך חיים הרבה מעבר למה שהיה אפשרי בעבר. אכן, לא תמיד מביאה הארכת החיים לשיפור באיכות החיים, ולפעמים כרוכה הארכת החיים במצבים של כאב וסבל גופניים ונפשיים. כמו כן עלול החולה בסוף חייו לסבול מנכויות ומגבלות גופניות קשות, ו/או מצבים של חוסר הכרה, שטיון, או חוסר תיפקוד שכלי מוחלט, אשר מצריכים טיפולים סיעודיים מלאים ומורכבים.

מסמכים אלו מיועדים ליהודי שומר תורה ומצוות להביע את רצונו בדבר קבלת החלטות בסוף החיים, בכל הנוגע לטיפול או אי-טיפול רפואי בו, בעת שיהיה במצב המוגדר כחולה הנוטה למות, או כחולה במצב סופי, הסובל סבל משמעותי, כאשר באותה עת לא תהיה לו היכולת השכלית, הנפשית, או הגופנית להביע את רצונו.

"חולה הנוטה למות" הוא אדם הסובל ממחלה שלפי דעת כל הרופאים המטפלים בו היא חשוכת מרפא, ואשר על פי הנתונים הרפואיים הבדוקים הוא נמצא בשלב מתקדם של המחלה, כך שתוחלת חייו הנותרת, למרות טיפול רפואי, אינה צפויה לעלות על ששה חודשים. "חולה במצב סופי" הוא אדם הסובל ממחלה שלפי דעת כל הרופאים המטפלים בו היא חשוכת מרפא, הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו, ועל פי הנתונים הרפואיים הבדוקים הוא נמצא בשלב מתקדם ביותר של המחלה, כך שתוחלת חייו הנותרת, למרות טיפול רפואי, אינה צפויה לעלות על מספר ימים.

במדינות בהן יש חוק המסדיר את הטיפול בחולה הנוטה למות, ויש לכל אדם זכות, כאדם בגיר ובעל כשרות, להביע מראש את רצונו כיצד יטפלו או לא יטפלו בו בעתיד, בעת שיהיה חולה נוטה למות, או חולה במצב סופי, מוצע שימוש במסמכים אלו.

מומלץ שכותב מסמכים אלו יידע את בני משפחתו ואת הרופא האישי שלו אודות קיום מסמכים אלו, ו/או פירוט האמור בהם.

קיימת זכות המלאה לשנות, לעדכן או לבטל כליל את המסמכים הללו בכל עת שהכותב ירצה בכך.

ניתן למלא את מסמך ההנחיות המקדימות בלבד, או את מסמך מינוי מיופי הכוח בלבד, אך מומלץ למלא את שניהם, על מנת לוודא שההכרעה בדבר הטיפול או אי-הטיפול הרפואי בתקופה המוגדרת בראשית המבוא, תתגשם קרוב ככל האפשר לרצון האמיתי של האדם.

נוסח מסמך הנחיות רפואיות מקדימות:

אני מבין/ה שכאדם בגיר ובעל כשרות עומדת לי הזכות החוקית להנחות את הרופאים והמטפלים בי כיצד לנהוג בי בעת שאהיה חולה הנוטה למות, או בעת שאהיה במצב סופי, ובאותה עת לא אוכל לתת הנחיות והסכמות לטיפולים רפואיים, או להימנעות מטיפולים רפואיים, בגלל היעדר יכולת שכלית, נפשית או גופנית לעשות זאת. אשר על כן הנני ממלא/ה את המסמך הזה של הנחיות רפואיות מקדימות, ובהן פירוט רצוני בתנאים המתוארים לעיל.

הנני מבין/ה שאם אהיה בעל/ת כשרות בעת היותי חולה הנוטה למות או חולה במצב סופי יגבר רצוני באותה עת על כל האמור במסמך זה.

כמו כן הנני מבין/ה ומודע/ת לעובדה שעומדת לי הזכות החוקית לשנות, לעדכן, להוסיף, לגרוע, ואף לבטל כליל כל חלק ממסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות או המסמך כולו.

אשר על כן הנני מנחה את כל המטפלים בי בכל מסגרת מוסדית רפואית או סיעודית לכבד את רצוני כדלקמן:

אני החת"מ ת.ז. גיל, בהיותי בדעה צלולה וחופשי/ת מכל לחץ חיצוני מבקש/ת:

[בחר/י בין אפשרות @ לבין אפשרות @]

1. לנקוט בכל דרך רפואית אפשרית, כולל*/לא כולל* טיפולים ניסיוניים, על מנת להאריך את חיי בעת שאהיה חולה הנוטה למות* / במצב סופי* גם אם הפעולות הללו יוסיפו סבל, וגם אם הרופאים המטפלים בי יחשבו משיקולים ערכיים שאין הצדקה רפואית לנקוט בפעולות כאלו. בכלל בקשתי זו: לבצע החייאה מלאה, לצנרר את הקנה, לחבר למנשם, לתת טיפולים בדיאליזה, בכימותרפיה, ברדיותרפיה, באנטיביוטיקה, בדם ובמוצריו, במזון ובנוזלים בכל דרך אפשרית, ובכל טיפול רפואי רלוונטי שמטרתו היא הארכת חיי.

1. להימנע מטיפול רפואי מאריך חיים:

ב1. במצב של חולה הנוטה למות:

1. . להימנע מביצוע החייאה, היינו עיסוי לב חיצוני, הנשמה על ידי צינרור הקנה, מתן תרופות החייאהכן/לא

1. . להימנע מחיבור למנשם עם קוצב זמןכן/לא

אם כן, לכמה זמן ימים/ שבועות/ חודשים

1. . להימנע מחיבור לדיאליזהכן/לא

אם לא, להימנע מהמשך טיפול בדיאליזה אם יתברר שאין תוחלת לטיפולכן/לא

1. . להימנע מניתוחים גדולים (כגון כריתת גפה נמקית, או כריתת איבר פנימי נמקי)כן/לא

1. . להימנע מהקרנות במחלה ממארתכן/לא

1. . להימנע מכימותרפיה במחלה ממארתכן/לא

1. . להימנע מאנטיביוטיקה במצב של אלח-דם חמור ועמיד לטיפולים אנטיביוטיים שגרתייםכן/לא

1. . להימנע מבדיקות איבחוניות (דם, צילומי רנטגן, מוניטור)כן/לא

ב2. במצב של חולה סופי:

1. . להימנע מביצוע החייאה, היינו עיסוי לב חיצוני, הלם חשמלי, הנשמה על ידי צינרור הקנה, מתן תרופות החייאהכן/לא

1. . להימנע מחיבור למנשם עם קוצב זמןכן/לא

אם כן, לכמה זמןימים/ שבועות/ חודשים

1. . להימנע מחיבור לדיאליזהכן/לא

אם לא, להימנע מהמשך טיפול בדיאליזה אם יתברר שאין תוחלת לטיפולכן/לא

1. . להימנע מניתוחים גדולים (כגון כריתת גפה נמקית, או כריתת איבר פנימי נמקי)כן/לא

1. . להימנע מניתוחים קטנים (כגון כריתת אצבע נמקית)כן/לא

1. . להימנע מהקרנות במחלה ממארתכן/לא

1. . להימנע מכימותרפיה במחלה ממארתכן/לא

1. . להימנע מאנטיביוטיקה במצב של אלח-דם חמור ועמיד לטיפולים אנטיביוטיים שגרתייםכן/לא

1. . להימנע מבדיקות איבחוניות (דם, צילומי רנטגן, מוניטור)כן/לא

1. . להימנע מטיפולים שגרתיים, כגון אנטיביוטיקה, דם ומוצריוכן/לא

(יא). להימנע מטיפולים במחלות נילוות, כגון אינסוליןכן/לא

(יב). להימנע ממתן מזון בדרך מלאכותיתכן/לא

(יג). להימנע ממתן תרופות וטיפולים מקילים (פליאטיביים)כן/לא

הערות אישיות

בכל מקרה שתצטרך להתקבל החלטה רפואית בענייני, בעת היותי חולה הנוטה למות או בשלב סופי, הנני מבקש להתייעץ עם הרב, ולקבל את הכרעתו.

אני מצהיר/ה בזה כי שוחחתי עם האנשים הרשומים מטה אודות מסמך זה, ונתתי* / לא נתתי* להם עותק מהמסמך הזה:

בן זוג / בן משפחה / רופא / עו"ד / אחר

שםת.ז. כתובתטלפון ע/ב נייד

חתימה

תאריךמקום

אני מבין/נה ומודע/ת למשמעות תוכן מסמך זה, והנני חותם/ת עליו מתוך רצון חופשי, לאחר שקבלתי הסברים מרופא* / אחות מוסמכת* ולאחר שיקול דעת מעמיק.

אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל עשה/תה כן בנוכחותי, אני מכירו/ה היטב, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת, מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה. אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם/ת המסמך.

עד א: שםת.ז.

כתובת

חתימה

עד ב: שםת.ז.

כתובת

חתימה

תאריךמקום

אני החתום מטה הסברתי לחותם/ת המסמך את תוכנו, והתרשמתי שהחותם/ת הבין/ה את משמעותו ואת הפרטים הכלולים בו.

רופא / אחות מוסמכת

שםת.ז.

מקום עבודה

חתימה

תאריךמקום

נוסח מסמך מינוי מיופי כוח:

אני מבין/ה שכאדם בגיר ובעל כשרות עומדת לי הזכות החוקית להנחות את הרופאים והמטפלים בי כיצד לנהוג בי בעת שאהיה חולה הנוטה למות, או בעת שאהיה במצב סופי, ובאותה עת לא אוכל לתת הנחיות והסכמות לטיפולים רפואיים, או להימנעות מטיפולים רפואיים בגלל היעדר יכולת שכלית, נפשית או גופנית לעשות זאת. אשר על כן הנני ממלא/ה את המסמך הזה של מינוי מיופי כוח, אשר יוכלו לקבל החלטות הנוגעות לטיפול הרפואי או אי-הטיפול הרפואי בי בתנאים המתוארים לעיל.

הנני מבין/ה שאם אהיה בעל/ת כשרות בעת היותי חולה הנוטה למות או חולה במצב סופי יגבר רצוני באותה עת על כל האמור במסמך זה.

כמו כן הנני מבין/ה ומודע/ת לעובדה שעומדת לי הזכות החוקית לשנות, לעדכן, להוסיף, לגרוע, ואף לבטל כליל כל חלק ממסמך מינוי מיופה הכוח או המסמך כולו.

אשר על כן הנני מנחה את כל המטפלים בי בכל מסגרת מוסדית רפואית או סיעודית לכבד את ההחלטות של מיופי הכוח שלי, על פי המבואר דלקמן:

אניהחת"מת.ז.גיל, בהיותי בדעה צלולה וחופשי/ת מכל לחץ חיצוני מבקש/ת:

למנות כמיופי כוחי את האנשים הבאים, על מנת שיפעלו בשמי בעת שאהיה חולה הנוטה למות, או בעת שאהיה במצב סופי, ובאותה עת לא אוכל לתת הנחיות והסכמות לטיפולים רפואיים או להימנעות מטיפולים רפואיים בגלל היעדר יכולת שכלית, נפשית או גופנית לעשות זאת.

[בחר אחת מהחלופות הבאות]

1. מיופי כוחי יוכלו לקבל כל החלטה בדבר טיפול רפואי או אי-טיפול רפואי בי בכל הנוגע לכל הטיפולים הרפואיים מאריכי-החיים, בין אם מדובר בהסכמה למתן טיפול רפואי מאריך חיים, ובין אם מדובר בהימנעות מטיפול רפואי מאריך חיים, והכל בכפוף להלכה, על פי פסיקת הרב.

1. מיופי כוחי רשאים לפעול בשמי רק בהסכמה למתן טיפול רפואי מאריך חיים, אך אינם רשאים לקבל החלטה בדבר הימנעות מטיפול רפואי מאריך חיים.

1. מיופי הכוח רשאים לפעול בשמי בהסכמה למתן טיפול רפואי מאריך חיים, והם רשאים לפעול בשמי גם בהחלטה להימנעות מטיפול רפואי, אך רק ביחס לטיפולים הרפואיים הבאים:

במצב של חולה הנוטה למות

החייאה

חיבור למנשם

דיאליזה

הקרנות

כימותרפיה

ניתוחים גדולים

ניטור, בדיקות דם, צילומים

במצב של חולה סופי

החייאה

חיבור למנשם

דיאליזה

הקרנות

כימותרפיה

ניתוחים גדולים

ניתוחים קטנים

ניטור, בדיקות דם, צילומים

טיפולים שגרתיים

טיפולים במחלות נילוות

מזון הניתן באמצעים מלאכותיים

הנני מנחה את המטפלים בי לפנות ראשית למיופה העיקרי בכל שאלה רפואית הנוגעת לטיפול בי בתנאים האמורים לעיל; אם מיופה הכוח העיקרי לא ניתן להשגה, או שאיננו רוצה לקבל החלטות בשמי, או שאיננו מסוגל לקבל החלטות בשמי מכל סיבה שהיא, יש לפנות למיופה הכוח החלופי.

אני מצהיר/ה בזה כי שוחחתי עם מיופי הכוח, הסברתי להם את השקפת עולמי, ופירטתי בפניהם את רצוני בדבר הטיפול הרפואי או אי-הטיפול הרפואי בי בתנאים המתוארים לעיל.

מיופה כוח עיקרי

שםת.ז. כתובת מקום עבודהטלפון בבית טלפון בעבודה נייד

מיופה כוח חלופי

שםת.ז. כתובת מקום עבודהטלפון בבית טלפון בעבודה נייד

[בחר אחת מהחלופות הבאות]

1. הנני מורה כי מיופי הכוח יקבלו החלטה בדבר הטיפול הרפואי או אי-הטיפול הרפואי בי בכל דרך שיבחרו, בין אם יחליטו כך בעצמם, או שיתייעצו עם כל גורם הנראה להם ראוי ונכון, ובלבד שההחלטה תהיה על פי ההלכה, בהתאם להכרעת הרב.

1. הנני מורה למיופי הכוח שיתייעצו עם (אחד או יותר) מהאנשים המנויים מטה בטרם יקבלו החלטה בדבר הטיפול הרפואי או אי-הטיפול הרפואי בי בתנאים האמורים לעיל, ובלבד שההחלטה תהיה על פי ההלכה, בהתאם להכרעת הרב.

בן משפחה: שם ת.ז.

כתובתטלפון

רופא: שם ת.ז.

כתובתטלפון

עו"ד: שם ת.ז.

כתובתטלפון

אחר: שם ת.ז.

כתובתטלפון

הערות אישיות

אני מצהיר/ה בזה כי שוחחתי עם האנשים הרשומים מטה אודות מסמך זה, ונתתי* / לא נתתי* להם עותק מהמסמך הזה:

בן זוג / רופא / עו"ד / בן משפחה / אחר

אני מבין/נה ומודע/ת למשמעות תוכן מסמך זה, והנני חותם/ת עליו מתוך רצון חופשי, לאחר שקבלתי הסברים מרופא* / אחות מוסמכת* ולאחר שיקול דעת מעמיק

שםת.ז. כתובתטלפון ע/ב נייד

חתימה

תאריךמקום

אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל עשה/תה כן בנוכחותי, אני מכירו/ה היטב, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת, מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה. אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם/ת המסמך.

עד א: שםת.ז.

כתובת

חתימה

עד ב: שםת.ז.

כתובת

חתימה

תאריך

אני החתום מטה הסברתי לחותם/ת המסמך את תוכנו, והתרשמתי שהחותם/ת הבין/ה את משמעותו ואת הפרטים הכלולים בו.

רופא / אחות מוסמכת

שם ת.ז.

מקום עבודה

חתימה

תאריךמקום

אנו החתומים מטה מצהירים בזה כי החותם/ת שוחח עמנו על השקפת עולמו ועל פירוט רצונו בדבר הטיפול הרפואי או אי-הטיפול הרפואי בו בעת שיהיה חולה הנוטה למות, או בעת שיהיה במצב סופי, ובאותה עת לא יוכל לתת הנחיות והסכמות לטיפולים רפואיים או להימנעות מטיפולים רפואיים בגלל היעדר יכולת שכלית, נפשית או גופנית לעשות זאת. אנו מסכימים להיות מיופי כוחו ולפעול בשמו/ה ולטובתו/ה באותה עת על פי מיטב הבנתנו את הנתונים הרפואיים ואת רצונו של החותם/ת בהתאם לדברים ששמענו ממנו/ה, לאחר התייעצות עם האנשים שהחותם/ת דרש, ולאחר קבלת ההכרעה ההלכתית של הרב, כדרישת החותם.

מיופה כוח עיקרי: שםת.ז. כתובת

חתימה

מיופה כוח חלופי: שםת.ז. כתובת

חתימה

תאריךמקום

נוסח שילוב של הנחיות רפואיות מקדימות ומינוי מיופה כוח:

[בחר באחת החלופות הבאות]

1. הנני מבקש/ת לנהוג אך ורק על פי מסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות, ואינני מעוניין/ת במינוי מיופה כוח כלל ועיקר.

1. הנני מבקש/ת לנהוג אך ורק על פי מסמך מינוי מיופי כוח, ואינני מעוניין/ת בהנחיות רפואיות מקדימות כלל ועיקר.

1. הנני מבקש/ת לנהוג הן על פי מסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות, והן על פי מסמך מינוי מיופה כוח. במקרה שתתגלה סתירה בין המשתמע ממסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות לבין החלטתו של מיופה הכוח, הנני מבקש/ת לקבל את האמור או המשתמע בבירור ממסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות, ולהתעלם מהוראותיו של מיופה הכוח.

1. הנני מבקש/ת לנהוג הן על פי מסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות, והן על פי מסמך מינוי מיופה כוח. במקרה שתתגלה סתירה בין המשתמע ממסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות לבין החלטתו של מיופה הכוח, הנני מבקש/ת לנהוג על פי החלטתו של מיופה הכוח, ולהתעלם מהאמור או המשתמע בבירור ממסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות.

אני מבין/נה ומודע/ת למשמעות תוכן מסמך זה, והנני חותם/ת עליו מתוך רצון חופשי, לאחר שקבלתי הסברים מרופא* / אחות מוסמכת* ולאחר שיקול דעת מעמיק

שםת.ז. כתובתטלפון ע/ב נייד

חתימה

תאריךמקום

אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל עשה/תה כן בנוכחותי, אני מכירו/ה היטב, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת, מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה. אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם/ת המסמך.

עד א: שםת.ז.

כתובת

חתימה

עד ב: שםת.ז.

כתובת

חתימה

תאריךמקום

אני החתום מטה הסברתי לחותם/ת המסמך את תוכנו, והתרשמתי שהחותם/ת הבין/ה את משמעותו ואת הפרטים הכלולים בו.

רופא / אחות מוסמכת

שם ת.ז.

מקום עבודה

חתימה

תאריךמקום

נוטה למות @: נספח ד

נספח ד: חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005^[1044]

פרק א': מטרה ועיקרון יסוד

מטרה

1.

1. חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים.

1. חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת.

עקרון יסוד

2.

בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים.

פרק ב': הגדרות

הגדרות

3.

בחוק זה -

"אדם קרוב" - אדם, שלדעת רופא אחראי, על פי הוראות שקבע השר לפי סעיף 60@#, מתקיימים בו שניים אלה:

1. הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו;

1. הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו;

"אפוטרופוס" - אפוטרופוס לגוף;

"בעל כשרות" - מי שמתקיימים בו כל אלה:

1. מלאו לו 17 שנים;

1. הוא מסוגל להביע את רצונו;

1. הוא לא הוכרז פסול דין;

1. הוא לא הוצא מחזקת הכשרות האמורה בסעיף 6;

"המנהל הכללי" - המנהל הכללי של משרד הבריאות;

"הנחיות רפואיות מקדימות" - הנחיות רפואיות שנתן אדם לפי הוראות פרק ה';

"הסכמה מדעת" - כמשמעותה בפרק ד' לחוק זכויות החולה;

"הועדה הארצית" - הועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 50;

"ועדה מוסדית" - ועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 45;

"חולה הנוטה למות" - מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 8@, כי הוא חולה הנוטה למות;

"חולה בשלב סופי" - חולה הנוטה למות שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 8@, כי הוא חולה בשלב סופי;

"חוק זכויות החולה" - חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996^[1045];

"טיפול מקל" - טיפול מקל (פליאטיבי - Palliative) כאמור בסימן ה' לפרק ד';

"טיפול רפואי", "מטופל", "מידע רפואי", "מצב חירום רפואי" ו"רשומה רפואית" - כהגדרתם בחוק זכויות החולה;

"טיפול רפואי מחזורי" - כל אחד מאלה -

1. טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא;

1. טיפול שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי, למרות שעל פי טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות;

"טיפול רפואי רציף" - טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, למעט טיפול רפואי מחזורי כאמור בפיסקה 2 להגדרה טיפול רפואי מחזורי;

"ייפוי כוח" ו"מיופה כוח" - כמשמעותם בסעיף 37, לעניין מיופה כוח, לרבות מחליף;

"מאגר המידע" - מאגר המידע שהוקם לפי סימן ה' לפרק ה';

"מוסד רפואי" - בית חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940^[1046], מרפאה כמשמעותה בסעיף 34 לפקודה האמורה, וכן קופת חולים, כמשמעותה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994^[1047];

"מטפל" - רופא, אח או אחות, עובד סוציאלי ופסיכולוג;

"סבל משמעותי" -

1. כפי שהגדיר נותן הנחיות רפואיות מקדימות בהנחיות, או נותן ייפוי כוח בייפוי הכוח;

1. בהעדר הגדרה כאמור בפיסקה #, כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו;

"עובד סוציאלי" - כמשמעותו בחוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו-1996^[1048];

"פסיכולוג" - מי שרשום בפנקס הפסיכולוגים לפי חוק הפסיכולוגים, התשל"ז-1977^[1049];

"פקודת הרופאים" - פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976^[1050];

"קטין" - מי שטרם מלאו לו 17 שנים;

"רופא" - רופא מורשה כמשמעותו בפקודת הרופאים;

"רופא מומחה" - רופא שהוא בעל תואר מומחה לפי פקודת הרופאים;

"רופא אחראי" - אחד מאלה -

1. מנהל מחלקה או מנהל יחידה, במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמינה מנהל המוסד הרפואי, מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור - לענין חולים המטופלים במוסד רפואי;

1. רופא מחוזי של קופת חולים, או רופא שמונה על ידו - לענין חולים המטופלים בקהילה;

1. רופא המנוי בפיסקאות # או # - גם לענין חולים המטופלים שלא במוסד רפואי ושלא באמצעות קופת חולים.

"רופא אישי" - רופא, שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונותיו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו, בין אם הוא רופא משפחה של המטופל או רופא המרכז את הטיפול במטופל בקהילה או במוסד הרפואי;

"השר" - שר הבריאות.

פרק ג': הרצון לחיות וכשרות - חזקות

חזקת הרצון לחיות

4.

חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת; לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר - יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות.

הוצאה מחזקת הרצון לחיות

5.

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על פי המפורט בסעיף זה, לפי הענין:

1. בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;

1. בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים, על פי אחת מאלה -

1. הנחיות רפואיות מקדימות שנתן שמתקיימות בהן הוראות סעיפים 33 ו-34@ ;

1. החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי ייפוי כוח שמתקיימות בו הוראות סעיפים 38 ו-39@ ;

1. החלטה של ועדה מוסדית או הועדה הארצית שניתנה לפי הוראות פרק ו'.

1. בהיעדר הנחיות או החלטות כמפורט בסעיף קטן @ - על פי החלטת רופא אחראי ובתנאי שהחלטה כאמור תתקבל בהתחשב -

1. בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות;

1. בהעדר הצהרה כאמור - בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה רצונו של החולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו.

חזקת הכשרות

6.

חזקה על אדם שמלאו לו 17 שנים ושלא הוכרז פסול דין שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.

הוצאה מחזקת הכשרות

7.

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר כאמור בסעיף 6 לצורך חוק זה, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי העניין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.

פרק ד': הטיפול בחולה הנוטה למות

סימן א': כללי

קביעת מצבו הרפואי של מטופל

8.

1. רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.

1. רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.

1. קביעת רופא אחראי לפי סעיף זה תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי.

בירור רצון החולה

9.

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות והוא אינו בעל כשרות -

1. הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, יעשה מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף 5@ ו-@ והכל בהתאם לכללים שנקבעו לעניין זה בתקנות;

1. הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, יברר במאגר המידע אם, על פי הרשום בו, נתן החולה הנחיות רפואיות מקדימות, או מינה מיופה כוח; מצא הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, כי החולה נתן הנחיות או מינה מיופה כוח כאמור, וזאת לאחר בירור במאגר המידע ובדרך אחרת, ככל הניתן, יצרף הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, מידע זה לרשומה הרפואית המתנהלת לגבי החולה.

הודעה על כוונה לפעול ומסירת מידע

10.

1. קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, יודיע הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, למיופה הכוח, לאדם הקרוב לחולה הנוטה למות ולאפוטרופסו, ככל שישנם וניתן לאתרם במאמץ סביר, כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה הנוטה למות או לפי הוראות מיופה כוח, לפי הענין.

1. רופא אחראי ימסור מידע רפואי הנוגע לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות ויאפשר עיון ברשומה הרפואית שלו למי שדעתו נדרשת לשם קבלת החלטה על הטיפול שיינתן לו בהתאם להוראות חוק זה.

1. הוראות כל דין האוסרות העברת מידע רפואי לא יחולו על מסירת מידע לפי סעיף זה.

דיון ותיעוד

11.

1. קבע רופא אחראי, כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, יקיים יחד עם המטפלים האחרים בו, בהקדם האפשרי, דיון מפורט על מצבו של המטופל ועל הטיפול הרפואי שיש לתת לו ויקבל החלטה בענין, והכל בהתאם להוראות חוק זה.

1. קיבל רופא אחראי החלטה על דרך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, יתעד ברשומה הרפואית של החולה את מהלך הדיון, את ההחלטה שקיבל ואת הנימוקים לה; הוראות סעיף זה באות להוסיף על הוראות תיעוד לפי סעיף 17 לחוק זכויות החולה.

חובת הערכה חוזרת

12.

על הרופא האחראי להעריך, מידי פעם, את כשרותו, מצבו הרפואי ואת רצונותיו של החולה הנוטה למות; חל שינוי באחד מאלה - עליו לחזור ולהחליט לענין דרך הטיפול הרפואי בו.

סימן ב': חולה נוטה למות המבקש טיפול חריג להארכת חייו

זכותו של חולה הנוטה למות לקבלת טיפול רפואי חריג להארכת חייו

13.

חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, ומבקש טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי, אין לו הצדקה בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל; הוראות סעיף זה לא יחולו לגבי טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.

קביעת הרצון לקבלת טיפול חריג להארכת חיים

14.

רצונו של חולה הנוטה למות לענין קבלת טיפול רפואי כאמור בסעיף 13, ייקבע על פי המפורט להלן, לפי הענין:

1. בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;

1. בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים, על פי אחת מאלה -

1. על פי הנחיות רפואיות מקדימות שנתן שמתקיימות בהן הוראות סעיפים 33 ו-34@;

1. על פי החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי ייפוי כוח שמתקיימות בו הוראות סעיפים 38 ו-39@;

1. על פי החלטה של ועדה מוסדית או הועדה הארצית שניתנה לפי הוראות פרק ו' .

1. בהעדר הנחיות או החלטות כמפורט בסעיף קטן @, על פי-

1. הצהרה מפורשת של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות;

1. ובהעדר הצהרה כאמור ייקבע רצונו של החולה הנוטה למות על פי עמדת אפוטרופסו שהוא אדם קרוב, ככל שישנו.

1. הוראות סעיף 9# יחולו גם לענין סעיף זה, בשינויים המחויבים.

סימן ג': חולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו

הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות

15.

1. חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו.

1. על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן @ לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל.

הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות

16.

1. חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5@ כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף 5@.

1. בסעיף קטן זה, "טיפול נלווה" - טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל, וכן מתן מזון ונוזלים אפילו באמצעים מלאכותיים.

1. אין להימנע מטיפול נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן @, והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 5@ הוא להימנע מקבלת טיפול כאמור.

חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות

17.

על אף הוראות סעיף 16@, חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 5@ כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף 16@#, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף 5@; על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם סבל או נזק לחולה כאמור.

מצב חירום רפואי

18.

1. במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15# לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 5 כי רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור.

1. על אף האמור בסעיף קטן @, לענין חולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי, מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בו, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 14 כי רצונו של החולה בשלב סופי לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור.

סימן ד': פעולות אסורות

איסור המתה במעשה

19.

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא..

איסור סיוע להתאבדות

20.

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.

איסור הפסקת טיפול רפואי רציף

21.

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'.

שמירת מצב בפנייה לועדה מוסדית

22.

נודע לרופא אחראי, כי קיימת מחלוקת בנוגע להחלטה או קביעה לגבי חולה הנוטה למות, וכי פנה אדם לועדה מוסדית או כי בכוונת אדם לפנות לועדה מוסדית לצורך הכרעה במחלוקת, יפעל הרופא האחראי באופן שיאפשר את המשך חייו של החולה הנוטה למות ובלבד שאם קיימת אפשרות לעשות כן באמצעות טיפול שאינו טיפול רציף, ייעשה הדבר כך.

סימן ה': מתן טיפול מקל

מתן טיפול מקל

23.

1. על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם להוראות חוק זה ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה.

1. על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה, במידת האפשר, כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולדאוג לרווחתם בעת שהותו של החולה במוסד הרפואי, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול סוציאלי וטיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.

סימן ו': טיפול בקטין הנוטה למות

סמכות הורי קטין

24.

הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, שהוא אדם קרוב, רשאי להשמיע את עמדתו לעניין זה והרופא האחראי רשאי לפעול על פיה; היה הקטין חסר הורים, או שנשללה אפוטרופסות ההורים ולא נקבע לקטין אפוטרופוס או שאפוטרופסו אינו אדם קרוב, תכריע בענינו הועדה המוסדית.

שמיעת עמדתו של קטין

25.

קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה:

1. הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בענינו;

1. הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו.

מסירת מידע רפואי לקטין

26.

רופא אחראי ימסור לקטין מידע המתייחס באופן ישיר למצב בריאותו, או לטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה:

1. הרופא האחראי השתכנע כי אין במסירת המידע, או חלק ממנו, כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין, או לסכן את חייו;

1. הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לו הבנה נאותה של המידע ומשמעותו.

חובת התייעצות

27.

החלטות כאמור בסעיפים 25# ו-26 יתקבלו לאחר התייעצות עם הורי הקטין, אפוטרופסו, אם מונה לו, עם המטפלים בקטין ועם רופאים רלוונטים או מומחים הנוגעים בדבר, לפי הענין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.

הכרעה במחלוקת בענין קטין

28.

1. נתגלעו חילוקי דעות בין הורי קטין שהוא חולה הנוטה למות, או בינם לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, תכריע בדבר הועדה המוסדית.

1. נתגלעו חילוקי דעות בין קטין שהוא חולה הנוטה למות, לבין הוריו, או בינו לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה:

1. הביע הקטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות חוק זה;

1. הביע קטין שמלאו לו 15 שנים את רצונו להימנע מהארכת חייו, תכריע בדבר ועדה מוסדית.

1. דנה ועדה מוסדית בענינו של קטין שהוא חולה הנוטה למות, תישמע גם עמדתו, אם הובעה, וכן יימסר לוועדה פירוט המידע שנמסר לו.

1. הועדה המוסדית תשקול בין שיקוליה את טובתו של הקטין, ותהיה רשאית לקבוע שיש להימנע מהארכת חייו של הקטין, אם שוכנעה כי אין זה לטובתו של הקטין שחייו יוארכו, בכפוף להוראות סעיף קטן @#.

סימן ז': טיפול בחסוי נוטה למות

טיפול בחסוי נוטה למות

29.

1. בחוק זה, "חסוי" - אדם שמתקיימים בו כל אלה -

1. אינו יכול, דרך קבע, לדאוג לענייניו, בשל מוגבלות שכלית או נפשית;

1. מצב הדברים כאמור בפיסקה # התקיים אצלו לפני שנקבע לגביו כי הוא חולה נוטה למות;

1. אין לגביו הנחיות רפואיות מקדימות בתוקף, או ייפוי כוח בתוקף.

1. הביע חסוי את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של החסוי, בכפוף להוראות חוק זה; הביע החסוי את רצונו להימנע מהארכת חייו, תכריע בעניינו ועדה מוסדית; הוראות סעיפים 25, 26 ו-27 יחולו בשינויים המחוייבים, לפי העניין.

1. לא נודע רצונו של החסוי, והסכימו הרופא האחראי והאפוטרופוס שיש להאריך את חייו - יפעל הרופא האחראי כאמור, בכפוף להוראות חוק זה; בכל מקרה אחר - תכריע הועדה המוסדית בעניינו של החסוי.

1. הועדה המוסדית תשקול בין שיקוליה את טובתו של החסוי, ותהיה רשאית לקבוע שיש להימנע מהארכת חייו של החסוי, אם שוכנעה כי אין זה לטובתו של החסוי שחייו יוארכו, בכפוף להוראות סעיף קטן @.

פרק ה': הבעת רצון מוקדמת

סימן א': הדרכים להבעת רצון מוקדמת

הבעת רצון מוקדמת

30.

אדם רשאי להביע את רצונו, מראש, בשאלת הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, במתן הנחיות רפואיות מקדימות, בייפוי כוח, או בשילוב ביניהם, הכל בכפוף להוראות פרק זה ובלבד שעשה כן מתוך רצון חופשי ועצמאי ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.

סימן ב': הנחיות רפואיות מקדימות

הנחיות רפואיות מקדימות

31.

אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הכל לפי הוראות חוק זה.

מידע רפואי למתן הנחיות רפואיות מקדימות

32.

1. הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו לאחר שהנותן קיבל מרופא או מאחות מוסמכת מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות (בחוק זה - מוסר המידע).

1. על אף הוראות סעיף קטן @, נקבע בהתאם להוראות חוק זה כי אדם הוא חולה נוטה למות, ייתן הנחיות רפואיות מקדימות לאחר שקיבל מרופא מומחה מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות.

דרך מתן ההנחיות ותיעודן

33.

1. הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב, על גבי טופס הנחיות רפואיות מקדימות שנוסחו מובא בתוספת הראשונה, בחתימת ידו של נותן ההנחיות בפני שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר בנותן ההנחיות, ושאינם מיופה כוח, אך יכול שאחד העדים יהיה מוסר המידע; העדים יאשרו באותו מעמד בחתימת ידם על גבי טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות שנותן ההנחיות חתם כאמור.

1. הנחיות רפואיות מקדימות יכול שיכללו הגדרה של נותן ההנחיות לסבל משמעותי ויכללו גם -

1. הצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת;

1. תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 32; התמצית תירשם בידי מוסר המידע אשר יאשר בחתימת ידו כי מסר לנותן ההנחיות מידע וכי הסביר לנותן ההנחיות את כל המונחים הרפואיים בהתאם להוראות סעיף 13@ לחוק זכויות החולה.

1. הנחיות רפואיות מקדימות יכול שיינתנו בדרכים אחרות שיקבע השר, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, ויכול שיקבעו כאמור דרך כלל או לסוגי מקרים שיקבע.

תוקף הנחיות רפואיות מקדימות

34.

1. הנחיות רפואיות מקדימות יעמדו בתוקפן חמש שנים מיום חתימת טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות, אלא אם כן נקבעה בו תקופה קצרה מכך וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שכל אחת לא תעלה על חמש שנים; ההארכה תעשה על גבי טופס ההארכה שבתוספת השלישית.

1. הנחיות רפואיות מקדימות שאינן מקיימות אחר כל הוראות סימן זה או הנחיות רפואיות מקדימות שפג תוקפן לפי סעיף קטן @ אינן מחייבות, אך על הרופא האחראי לעיין בהן והוא רשאי להתחשב בהן לענין סעיפים 5@ ו-14@.

הנחיות לא ברורות או לא מתאימות

35.

לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שההנחיות הרפואיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה, או בהיעדר מיופה כוח או עדות ברורה של אדם קרוב - תכריע בדבר הועדה המוסדית.

העדר הנחיות רפואיות מקדימות

36.

אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או להימנעות מהטיפול הרפואי בו.

סימן ג': ייפוי כוח

מיופה כוח

37.

1. אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כוח על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השניה ורשאי הוא למנות בייפוי הכוח מחליף למיופה הכוח.

1. מיופה הכוח יהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות; לא יוכל מיופה הכוח למלא במועד הנדרש את תפקידו, או יסרב לעשות כן, יהיה המחליף למיופה הכוח, מיופה הכוח.

1. בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח לקבל החלטות כאמור.

1. ניתן ייפוי כוח שיש בו התייחסות למצבים רפואיים מסויימים או לטיפולים רפואיים מסויימים - יקבל נותן ייפוי הכוח מידע רפואי בהתאם להוראות סעיף 32, בשינויים המחוייבים.

דרכי המינוי ותיעודו

38.

1. ייפוי כוח יינתן בכתב, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת וייחתם בחתימת ידם של מייפה הכוח ושל שני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר במייפה הכוח, ושאינם מיופה כוח, אך יכול שאחד העדים יהיה מוסר המידע כאמור בסעיף 37@; יכול שייפוי הכוח יכלול הגדרה של נותן ייפוי הכוח לסבל משמעותי; ייפוי הכוח יכלול גם -

1. הצהרה כי ייפוי הכוח ניתן מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת;

1. ניתן ייפוי כוח כאמור בסעיף 37@, יחולו הוראות סעיף 33@# בשינויים המחוייבים.

1. בייפוי הכוח יציין מייפה הכוח כי מיופה כוחו יהיה מוסמך לקבל במקומו החלטות בענין הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, ויכול הוא לפרט את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח להחליט במקומו על הטיפולים הרפואיים בו, כולם או חלקם.

1. ייפוי כוח יכול שיינתן בדרכים אחרות שיקבע השר, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, ויכול שיקבעו כאמור דרך כלל או לסוגי מקרים שיקבע.

תוקף ייפוי כוח

39.

1. תוקפו של ייפוי כוח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שכל אחת לא תעלה על חמש שנים; ההארכה תעשה על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השלישית.

1. לא נקבעה בייפוי הכוח תקופת תוקפו, יעמוד ייפוי הכוח בתוקפו חמש שנים מיום שניתן; לא חידש אדם ייפוי כוח שנתן או שלא נקבעה בו תקופת תוקפו, ייחשב ייפוי הכוח כמסמך שאינו מחייב, אך על הרופא האחראי לעיין בו והוא רשאי להתחשב בו לענין סעיפים 5@ ו-14@.

השגה על החלטת מיופה כוח

40.

אדם שיש לו יסוד סביר לחשש, כי מיופה כוח פועל שלא לפי רצונו של החולה הנוטה למות או מתוך ניגוד ענינים, רשאי הוא לפנות לועדה המוסדית; השתכנעה הועדה המוסדית שמיופה הכוח פועל ממניעים שאינם מבטאים את רצונו של החולה הנוטה למות, או מתוך ניגוד ענינים, רשאית היא לקבוע מהו הטיפול הרפואי הראוי בחולה הנוטה למות או לבטל את ייפוי הכוח.

סימן ד': הוראות כלליות

חובת יידוע

41.

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח או יודיע לו על האפשרות לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן; לשם כך, ימסור לו רופא מומחה את המידע הרפואי הדרוש, והכל בכפוף להוראות סעיף 13@ לחוק זכויות החולה.

אפשרות השילוב

42.

1. אדם רשאי לשלב מתן הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן ב', עם מינוי מיופה כוח מטעמו לפי הוראות סימן ג'.

1. בהנחיות הרפואיות המקדימות ובייפוי הכוח רשאי אדם לכלול הוראות למקרה שבו ייווצר ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה הכוח.

1. בהיעדר הוראה כאמור בסעיף קטן @ עדיפה ההנחיה המקדימה; ואולם אם ניתן ייפוי הכוח תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה, יובא הנושא להכרעת הועדה המוסדית אשר תקבע אם ייפוי הכוח עדיף על פני ההנחיה הרפואית המקדימה.

שינוי וביטול

43.

1. ניתנו הנחיות רפואיות מקדימות ולאחר מכן ניתנו שוב הנחיות רפואיות מקדימות, יגברו ההנחיות הרפואיות המקדימות שניתנו במועד המאוחר יותר; כן הדבר לענין מינוי מיופה כוח לפי חוק זה.

1. הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח ניתנים לביטול על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת הרביעית, בכתב בפני שני עדים או בדרך אחרת שיקבע השר לפי סעיפים 33@ או 38@.

1. שינוי או ביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות במצב חירום רפואי, יכול שיהיה שלא בכתב ודי בעד אחד; ובלבד שההנחיה בדבר הטיפול הרפואי באותו מצב חירום והעדות יתועדו בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן; בחלוף מצב החירום האמור, ימשיכו לעמוד בתוקפן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שבתוקף, אלא אם כן התקיים אחד מאלה -

1. ההנחיות או ייפוי הכוח בוטלו לפי הוראות סעיף קטן @.

1. החולה לא יכול היה, באופן סביר, לבטל או לשנות את ההנחיות או ייפוי הכוח.

1. על אף הוראות סעיף קטן @, נבצר מאדם לשנות או לבטל הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן בדרך האמורה באותו סעיף קטן, בין לטובת הרצון לחיות ובין שלא לטובת הרצון לחיות, מחמת מחלה או מום שבשלם אינו מסוגל לבצע את הפעולות המעשיות הנדרשות לשם כך, רשאי הוא לתת את הוראותיו באמצעות אדם אחר, בתנאים ובאופן שיקבע השר.

סימן ה': מאגר מידע

מאגר מידע

44.

1. השר יקים מאגר מידע, שיירשמו בו הנחיות רפואיות מקדימות וייפויי כוח, וימנה אחראי על המאגר.

1. כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, שנתן, וכן ביטול או שינוי שלהם כאמור בסעיף 43, בהודעה לאחראי על המאגר.

1. אחת לחמש שנים לפחות ישלח האחראי על המאגר הודעות תזכורת לאדם הרשום במאגר, למענו לפי מרשם האוכלוסין או למען אחר שציין בבקשת הרישום, לחידוש ההנחיות הרפואיות המקדימות או ייפויי הכוח.

פרק ו': הועדה הארצית וועדות מוסדיות

סימן א': ועדה מוסדית

מינוי ועדות מוסדיות

45.

1. המנהל הכללי רשאי להורות למנהל מוסד רפואי למנות ועדה מוסדית; הורה המנהל הכללי כאמור, ימנה מנהל המוסד הרפואי בהתייעצות עם ראש הועדה הארצית ובאישור המנהל הכללי, ועדה מוסדית; ואלה חבריה -

1. שלושה רופאים, שאינם מטפלים ישירות בחולה, שהם רופאים מומחים באחד מתחומים אלה: רפואה פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, טיפול נמרץ, הרדמה, רפואת המשפחה; היה החולה יילוד, יהיה אחד מבין הרופאים כאמור רופא מומחה בנאונטולוגיה; היה החולה קטין, יהיה אחד מבין הרופאים כאמור רופא מומחה ברפואת ילדים ואחד במקומם יהיה פסיכולוג קליני או רפואי שעיסוקו בטיפול בילדים ונוער;

1. רופא שאינו מטפל ישירות בחולה, שהוא רופא מומחה בפסיכיאטריה;

1. אחות מוסמכת;

1. עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;

1. איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה;

1. משפטן הכשיר להתמנות שופט בית המשפט המחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים;

1. איש דת לפי דתו של החולה, ככל האפשר.

1. לכל חבר ועדה מוסדית ימונה ממלא מקום בעל הכשירות הנדרשת לפי סעיף זה.

1. ועדה מוסדית תבחר את יושב ראש הועדה, מבין חבריה.

1. ועדה מוסדית תתכנס סמוך ככל האפשר למועד הפנייה אליה, ובזמן שקביעתה תהיה רלוונטית.

1. ועדה מוסדית רשאית להסמיך הרכב חלקי מתוכה, שידון במקרים דחופים; ההרכב החלקי יכלול לפחות חברי ועדה אלה:

1. רופא בעל כשירות כאמור בסעיף קטן @# או #;

1. אחד מבין חברי ועדה אלה: אחות מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;

1. אחד מבין חברי ועדה אלה: איש אקדמיה כאמור בסעיף קטן @#, משפטן כאמור בסעיף קטן @# או איש דת כאמור בסעיף קטן @#.

פניה לועדה

46.

1. הפניה לועדה מוסדית יכול שתיעשה בידי אחד מאלה:

1. מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 8 כי אינו חולה הנוטה למות ומטופל שנקבע לגביו לפי הוראות הסעיף האמור כי הוא חולה הנוטה למות (בפרק זה - החולה), או מי מטעמו של חולה כאמור;

1. מיופה כוחו של חולה;

1. אדם קרוב או אפוטרופסו של חולה שאינו בעל כשרות;

1. מטפל מבין חברי הצוות הרפואי במוסד הרפואי שבו מטופל החולה;

1. רופאו האישי של החולה;

1. עובד סוציאלי.

1. פנה לועדה מוסדית בעניינים המנויים בסעיף 47 אדם שאינו החולה או מי מטעמו, תודיע הועדה על הפניה לחולה או למי מטעמו; לא היה החולה בעל כשרות תודיע הועדה על הפניה גם למיופה כוחו ולאפוטרופסו, אם ישנם, וכן לאדם קרוב, לפי הענין.

סמכויות ועדה מוסדית והחלטותיה

47.

1. ועדה מוסדית מוסמכת להכריע במקרים שבהם קיימת מחלוקת בין הנוגעים בדבר או מתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה, ובין השאר במקרים אלה:

1. השגה על החלטת רופא אחראי לענין חזקת הרצון להוסיף לחיות לפי סעיף 4 או חזקת הכשרות לפי סעיף 6;

1. מחלוקת בין הורי קטין חולה, בינם לבין עצמם או בינם לבין הרופא האחראי, וכן מחלוקת בין קטין שהוא חולה נוטה למות לבין הוריו או בינו לבין המטפלים בו, כאמור בסעיף 28;

1. מחלוקת בין אפוטרופוס לבין קטין חולה, הוריו או הרופא האחראי, לענין סעיף 24;

1. בירור רצונו של חולה נוטה למות מתוך הנחיות רפואיות מקדימות שנתן כאמור בסעיף 35;

1. השגה על החלטת מיופה כוח כאמור בסעיף 40;

1. קביעת העדיפות בין ההנחיות הרפואיות המקדימות לבין ייפוי הכוח כאמור בסעיף 42@.

1. קביעת רופא אחראי לענין היותו של מטופל חולה נוטה למות או חולה בשלב סופי, כאמור בסעיף 8;

1. קביעת רופא אחראי לענין היותו של אדם, אדם קרוב לחולה הנוטה למות;

1. בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן @ תברר ועדה מוסדית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים בדבר רצונו של החולה בדיון לפי סעיף קטן @#-# תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה; ולענין קטין או חסוי תכריע הועדה גם בהתאם לאמור בסעיף 28@ או 29@, לפי הענין.

1. המנויים בסעיף 46@ וכן כל אדם שיש לו ענין במטופל, רשאים לטעון בפני הועדה המוסדית.

1. החלטת ועדה מוסדית, למעט בדיון בהרכב חלקי כאמור בסעיף 45@, תהיה תקפה רק אם השתתפו בדיון ובקבלת ההחלטה חמישה חברים לפחות, ובהם המשפטן, רופא אחד ושני חברים נוספים מבין החברים שאינם רופאים; החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות; היו הדעות שקולות - תכריע דעתו של היושב ראש.

1. ועדה מוסדית רשאית להחליט בפנייה, להעביר את המקרה להכרעתה של הועדה הארצית או להביא את הצדדים המעורבים להסכמה; הסכימו הצדדים - לא תחליט הועדה בפנייה.

1. ועדה מוסדית במוסד רפואי תדון בענינו של חולה המטופל במוסד הרפואי שאליו היא שייכת, ובענינו של חולה שאינו מטופל במוסד רפואי, אם הרופא האחראי בענינו מועסק במוסד הרפואי; ועדה מוסדית בקופת חולים תדון בעניינו של חולה המטופל בידי רופא אחראי שאינו רופא כמפורט בפיסקה # להגדרה רופא אחראי, שהינו רופא מחוזי או מי שמונה על ידו, והועדה תהיה הועדה המוסדית שבקופת חולים שבה רשום החולה; כן תדון ועדה מוסדית בענינו של חולה שלגביו הורה לה המנהל הכללי לדון ולהכריע.

דיון חוזר בועדה

48.

הוגשה פניה חוזרת לועדה לפי סעיף 46 בעניין של החולה הנוטה למות שכבר נדון והוכרע בועדה והחליטה הועדה לגביו ולא חל שינוי בנסיבות, רשאי יושב ראש הועדה לקבוע כי הפניה החוזרת לא תובא לפני הועדה לדיון חוזר.

סייג לדיון חוזר

49.

לא תדון הועדה בפניה שלגביה הוגש ערר לפי סעיף 51@# או הוגשה עתירה לבית המשפט הגבוה לצדק.

סימן ב': הועדה הארצית

מינוי ועדה ארצית ומותביה

50.

1. המנהל הכללי ימנה את הועדה הארצית, ואלה חבריה:

1. ארבעה רופאים מומחים, בדרג של מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנהל בית חולים;

1. ארבע אחיות מוסמכות, בדרגה בכירה;

1. ארבעה חברים שהם עובדים סוציאליים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה, או פסיכולוגים קליניים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה;

1. ארבעה אנשי אקדמיה המומחים בתחום הפילוסופיה או האתיקה, בדרגה אקדמית בכירה;

1. ארבעה משפטנים הכשירים להתמנות שופטי בית משפט מחוזי, או שהם בדרגה אקדמית בכירה;

1. ארבעה אנשי דת.

1. החברים שימונו יהיו בעלי ניסיון בתחומים שחוק זה דן בהם; איש דת יהודי ימונה בהתייעצות עם הרבנים הראשיים לישראל ואיש דת לא-יהודי ימונה בהתייעצות עם נשיא בית הדין לערעורים של אותה עדה דתית בישראל; המשפטן ימונה בהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה.

1. המנהל הכללי ימנה את יושב ראש הועדה ואת ממלא מקומו, מבין חבריה.

1. יושב ראש הועדה ימנה, מבין חברי הועדה, את מותבי הועדה; לכל מותב ימונו שישה חברים, כל אחד מתחום עיסוק אחר כמפורט בפסקאות # עד # של סעיף קטן @, וכן ימנה ממלא מקום לכל אחד מהם; יושב ראש הועדה ימנה לכל מותב את יושב הראש ואת ממלא מקומו.

1. חבר הועדה הארצית ימונה לתקופה של חמש שנים, וניתן לשוב ולמנותו לתקופות נוספות.

סמכויות הועדה הארצית ופניה לועדה הארצית

51.

1. הועדה הארצית מוסמכת לדון ולהכריע באלה:

1. חילוקי דעות בין חברי הועדה המוסדית, לפי פנייה של אחד לפחות מבין חברי הועדה המוסדית ;

1. מקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית אשר ועדה מוסדית העבירה להכרעתה;

1. מקרים שועדה מוסדית העבירה להכרעתה של הועדה הארצית, בלא שתכריע בהם;

1. ערר על החלטה של ועדה מוסדית שהוגש בידי מי שזכאי לפנות לועדה מוסדית.

1. בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן @ תברר הועדה הארצית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים בדבר רצונו של החולה תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה; ולענין קטין או חסוי תכריע הועדה גם בהתאם לאמור בסעיף 28@ או 29@, לפי הענין.

החלטות הועדה הארצית

52.

1. המנויים בסעיף 46@ וכן כל אדם שיש לו ענין במטופל, רשאים לטעון בפני הועדה הארצית.

1. החלטות הועדה הארצית יתקבלו ברוב דעות חברי המותב; היו הדעות שקולות תכריע דעתו של יושב ראש המותב.

1. תוקף החלטות הועדה הארצית מותנה בהשתתפות בדיון של נציג מכל אחד מתחומי העיסוק שמהם מורכבת הועדה, המפורטים בפסקאות # עד # של סעיף 50@.

1. הועדה הארצית תחליט בערר או בפנייה שהובאה בפניה.

התיצבות היועץ המשפטי לממשלה

53.

ראה היועץ המשפטי לממשלה כי ענין הנדון לפני הועדה המוסדית או הועדה הארצית מעלה שאלה שלגביה נדרשת הצגת עמדתו, רשאי הוא, לפי ראות עיניו, לפנות ולהתייצב בפני הועדה ולהשמיע דבריו בעצמו או באמצעות מי מטעמו.

פרק ז': שונות

פטור מאחריות

54.

לא יישא אדם באחריות לפי כל דין על פעולתו לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן פעל ברשלנות.

הזכות לפעולות נוספות

55.

חולה הנוטה למות זכאי, במידת האפשר, שיכובד רצונו לענין פעולות נוספות שלדעת החולה או משפחתו הוא נדרש להן, ביוזמתו ובמימונו; אולם רשאי מנהל מחלקה שלא לאפשר ביצוע פעולות כאמור בתחומי המוסד הרפואי, אם, לפי שיקול דעתו, הוא סבור שהפעולות עלולות לסכן את החולה או לגרום הפרעה למטופלים אחרים או לצוות המטפל.

העברת הטיפול למטפל אחר

56.

אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; מטפל שסירב או נמנע כאמור יעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.

אי תחולה

57.

על אף הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962^[1051], חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960^[1052], חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991^[1053], חוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969^[1054] וחוק ההגנה על חוסים, התשכ"ו-1966^[1055] ובכפוף להוראות סעיפים 5@ ו-14@, הוראות סעיף 10@, הוראות סימנים ו' ו-ז' בפרק ד' והוראות פרק ו', אפוטרופוס ממונה לאדם לא יהיה מוסמך לייצגו בענינים שחוק זה חל עליהם.

סודיות

58.

לא יגלה אדם מידע מזהה אודות מטופל שהגיע אליו תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו לפי חוק זה ולא יעשה בו כל שימוש, אלא לצורך ביצוע הוראות חוק זה, הוראות כל דין או לפי צו של בית משפט; אין בהוראות חוק זה כדי לגרוע מהוראות חוק זכויות החולה, בכפוף להוראות סעיף 10@.

תחולה

59.

חוק זה יחול גם על המדינה.

תקנות

60.

1. השר, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע -

1. הוראות לקביעת אדם קרוב;

1. הוראות לענין מתן הצהרות, איסופן ותיעודן, ולענין איסוף מסמכים ונתונים, לשם בירור רצון המטופל לפי סעיפים 5, 14 ו-35 לרבות דרישות ראייתיות ביחס לעדויות, מסמכים ונתונים כאמור;

1. דרכי המינוי וסדרי העבודה של הועדה הארצית והועדות המוסדיות;

1. הפרטים שיש לתעד ברשומה רפואית לפי סעיפים 7 ו- 11@;

1. הוראות בדבר שינוי וביטול הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, בידי אדם שמחמת מחלה או מום אינו מסוגל לבצע את הפעולות המעשיות הנדרשות לשם כך כאמור בסעיף 43@;

1. חובות דיווח על ביצוע הוראות חוק זה למי שיסמיך השר, לצורכי בקרה ומחקר, והוראות בדבר פרסום מידע כאמור, ובלבד שלא יפורסמו פרטים מזהים של מי שדיווחו עליו;

1. הוראות בדבר החובה להחזיק במוסד רפואי ובכל מקום שיקבע השר כאמור אמצעים טכנולוגיים כמשמעותם בפיסקה # להגדרה "טיפול רפואי מחזורי"; הוראות כאמור יכול שיוחלו בהדרגה על סוגי מוסדות רפואיים ובמקום כאמור במשך תקופה שתיקבע, לפי צו שיקבע השר;

1. הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו.

1. השר יקבע הוראות כאמור בסעיף קטן @#, לגבי כל אמצעי טכנולוגי, עד תום שנה מהיום שאושר שימוש באמצעי טכנולוגי על ידי המנהל הכללי.

1. השר, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, רשאי לקבוע דרכים אחרות למתן הנחיות רפואיות מקדימות, דרך כלל או לסוגי מקרים שקבע כאמור בסעיף 33@ ולמתן ייפוי כוח, דרך כלל או לסוגי מקרים שקבע כאמור בסעיף 38@ ;

1. תקנות ראשונות כאמור בסעיף קטן @ יותקנו עד תום שנה מיום פרסומו של חוק זה.

ביצוע

61.

השר ממונה על ביצוע הוראות חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות לביצועו.

שינוי התוספות

62.

השר, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, רשאי לשנות את התוספות וכן לקבוע כאמור סוגי טפסים אחרים.

תחילה

63.

תחילתו של חוק זה שנה מיום פרסומו.

תוספת ראשונה

הנחיות רפואיות מקדימות לטיפול רפואי עתידי בחולה הנוטה למות

(סעיף 31)

תוספת שניה

ייפוי כוח

למתן הנחיות רפואיות לטיפול בחולה הנוטה למות

(סעיפים 37 ו-42)

תוספת שלישית

הוראה להארכת תוקפן של הוראות רפואיות מקדימות

או להארכת תוקפו של ייפוי כוח

(סעיפים 34@ ו-39@)

תוספת רביעית

הוראה לביטול הנחיות רפואיות מקדימות או לביטול ייפוי כוח

(סעיפים 33, 38 ו-43)

== הערות שוליים==