נתוחים

א. הגדרת המושג

ניתוח בלשון המקרא הוא חיתוך וגזירה^[1]. מושג זה מתייחס בעיקר לבעלי חיים, אך הוא מופיע גם ביחס לבני אדם^[2]. אך מכל מקום הוא מתייחס רק לגופות מתים.

הענף ברפואה העוסק בניתוחים הוא הכירורגיה^[3].

בשנים האחרונות חל פיצול רב במקצועות הכירורגיים, שהם נפרדים מהכירורגיה הכללית, אשר עוסקת כיום בעיקר בניתוחי בטן, צוואר ושד.

תת-המקצועות הכירורגיים מתייחסים לאיברי הגוף השונים: אף-אוזן-גרון; עינים; נוירוכירורגיה (ניתוחי מוח וחוט שדרה); כירורגית לב-חזה (ניתוחי לב, כלי דם גדולים, וריאות); כירורגיית כלי דם; אורתופדיה (ניתוחי שלד - עצמות, שרירים וגידים); אורולוגיה (ניתוחים בדרכי השתן - כליות, צינורות השתן, שלפוחית השתן, וכן באיבר המין הזכרי); גינקולוגיה (ניתוחים באיברי המין של האשה); כירורגיה פלסטית (ניתוחים קוסמטיים וניתוחי עור, כולל לאחר כוויות); כירורגית ילדים; השתלות איברים.

בערך זה נידונים מספר ניתוחים. נושאים רבים הנוגעים לניתוחים, מנתחים, ומנותחים נידונים בערכים אחרים באנציקלופדיה זו.

1. רקע היסטורי^[4]

כללי פעולות כירורגיות קדומות ביותר כללו טיפול בפצעים ובשברים, הוצאת גופים זרים, ברית מילה, ניתוח קיסרי, וכריתת איברים. מרבית הידע והעיסוק הכירורגי התייחס לפציעות שונות, הן במצבים אזרחיים, והן במצבים צבאיים^[5].

היחס לכירורגיה בעולם העתיק כבר היוונים הקדמונים, ובראשם היפוקרטס, הפרידו בין הרפואה הפנימית לבין הכירורגיה. בעת העתיקה ובתקופת ימי הביניים לא נחשבה הכירורגיה כחלק של מדע-הרפואה אלא כמלאכת-יד, שהעוסקים בה היו בדרך כלל חסרי השכלה רפואית, ונימנו עם גלבים, בלנים וכיו"ב. מקצוע זה נחשב כנחות, ובלתי ראוי לעיסוקו של רופא. למשל, בשבועת היפוקרטס מופיעה פיסקה "מעולם לא אחתוך אבן מתוך כיס השתן", שהוא כנראה ביטוי כללי להתרחקות הרופא מעיסוק כירורגי. אי לכך לא הורו מקצוע זה באוניברסיטאות, ותקופה ארוכה לא חלה התקדמות כלשהי במקצוע זה. רק בסוף ימי הביניים ובתקופת הרנסנס החלו להתייחס ביתר רצינות למקצוע זה, ונתחברו ספרי לימוד ומחקר ברמה מדעית.

בשנת 1800 נוסד בלונדון הקולג' המלכותי לכירורגיה, ורק אז הוחל בהכשרת מנתחים ברמתם של רופאים אחרים. אכן, המנתחים היו כה גאים בהתבדלותם מיתר הרופאים, עד שהחליטו להשאיר את הכינוי "מר" כתואר לשם כבוד, ועד עצם היום הזה אין פונים למנתחים בבריטניה ובאירלנד בתואר "ד"ר" אלא בתואר "מר"^[6].

התפתחויות ראשוניות בכירורגיה מודרנית לאחר ביסוס מדע האנטומיה, ולאחר ההתקדמות בפיסיולוגיה ובמיקרוביולוגיה נסללה הדרך להתפתחות משמעותית בתחום הכירורגיה. ג'ון הנטר האנגלי (1793-1728) נחשב כמניח היסוד לכירורגיה כמקצוע רפואי מדעי-ניסויי, וממנו ואילך נכנסה הכירורגיה למכלול ההוראה הרפואית והמחקר האקדמי. עד תקופה זו נאלצו הכירורגים לעבוד במהירות מירבית כדי להפחית עד כמה שניתן את כאביו וייסוריו של החולה, ואת הסיכון לזיהום, ולפיכך בוצעו רק ניתוחים קצרים, חד-שלביים ודחופים. המנתחים נדרשו להיות קשוחי-לב לצעקותיהם של המנותחים^[7], ובדרך כלל היה צורך לקשור את החולים, כדי לאפשר את הניתוח^[8].

הרדמה וחיטוי במאה הי"ט למניינם חלה מהפכה בתחום הכירורגיה בגלל שני הישגים גדולים: הכנסת שיטות הרדמה באמצעות אתר וכלורופורם באנגליה ובארה"ב, בשנת 1846/7; והכרת הזיהום החיידקי הבתר-ניתוחי על ידי ליסטר בשנות ה-60 של המאה הי"ט, והנהגת שיטות חיטוי ומניעת זיהום. החל מתקופה זו יכלו הכירורגים להפנות את כישוריהם ומרצם גם לניתוחים ארוכים ומורכבים יותר, וגם לניתוחים מתוכננים ולאו-דווקא דחופים. ראשון הכירורגים של התקופה החדישה נחשב תיאודור בילרות הגרמני (1894-1829).

הכירורגיה המודרנית במאה ה-20 למניינם חלה התפתחות עצומה בכירורגיה, הן בתחום המדעי עיוני-מחקרי, והן בתחום המעשי-ביצועי. הבנה מעמיקה בגורמים הרפואיים הדרושים להצלחת ניתוחים, שיטות טכניות מורכבות ומתוחכמות של ניתוחים, ושימוש במכשור מתוחכם ומשוכלל ביותר - כל אלו הביאו להגדלה עצומה במספר הניתוחים, במיגוון הניתוחים, ובשיעורי הצלחה גבוהים בכירורגיה.

1. ניתוחים ומנתחים בחז"ל ובפוסקים

בתלמוד

סוגי הניתוחים הניתוחים העיקריים המוזכרים בתלמוד מתייחסים להקזת דם^[9]; ברית מילה^[10]; ניתוחים נוירו-כירורגיים^[11]; ניתוח בטן להסרת שומן^[12]; ניתוחים גינקולוגיים^[13]; נטילת הטחול^[14]; פתיחת פי טבעת אטום ביילוד^[15]; בשר שנתמסמס, היינו נרקב (כנראה הכוונה לנמק שרירים^[16]), הרופא קודרו, היינו נוטלו בסכין^[17]; אין בשר המת שבחי מרגיש באיזמל, ולאו בר רפואה הוא^[18]; מי שעלתה לו מכה ברגלו, הרופא כופתו, ומחתך בבשרו בשביל לרפאותו^[19]; מי שעלתה לו נימא ברגלו, היינו בשר מת (כנראה הכוונה לכיב^[20]), יקטענה ויחיה^[21]; מעשה ביוסף בן הכסס הכהן שעלתה נומי ברגלו, וקרא לרופא וחתכה^[22]; וכך היו מוכי שחין עושים בירושלים, הולך אצל הרופא וחותכו^[23].

כלים של כירורגים בתלמוד מוזכרים מכשירים וכלים שונים של מנתחים: מקדח של רופאים לניתוחי מוח^[24]; סכין ואיזמל למילה; סכין לחיתוך דופן הבטן של מעוברת שמתה^[25]; איזמל לחיתוך בשר חולה^[26]; טני, שהוא כלי מתכת גדול שבו שמים את מכשירי הרופא^[27], או תרונתק, שהוא תיק ובו כלים שונים, שרופאי החבורות משתמשים בו^[28].

מקום הניתוחים ניתוחים מורכבים היו מבוצעים בבית שיש^[29], ואם אין אפשרות כזאת, ניתחו בבית עם דפנות עבים מאד^[30], כנראה כדי לשמור על מקום נקי, ולמנוע חדירת אוויר (קר או מזוהם?) לאזור הניתוח.

1[עריכה]

חכמי ימי הביניים הפרידו בין כירורגים לבין רופאים אחרים^[31]. הרמב"ם הקדיש פרק רפואי לתיאור הידע הכירורגי בזמנו^[32].

בתשובות שונות מימי הביניים וראשית העת החדשה מוצאים אנו תיאורי ניתוחים באיברי המין; תיקוני בקע מפשעתי^[33]; הסרת אבני שלפוחית שתן ואבנים באיבר המין; וכריתת גפיים נימקיות^[34].

1. פרטי דינים

1. כללים ועקרונות

תפילות יש מי שכתב, שלא רצוי להתקין תפילה מיוחדת לפני ניתוח - לא לחולה, ולא לרופא המנתח, וטובה היא התפילה היוצאת מקירות ליבו של אדם, ועל כל פנים פרק תהלים עדיף מתפילה ממוסדת הנהפכת לשגרה^[35]. ויש מי שכתב, שכדאי לומר את כל ספר תהילים בשבת שלפני הניתוח, ואם אפשר יאמר את הספר ללא הפסק, היינו גם ללא אמירת "יהי רצון" בין הפרקים^[36].

תפילין מי שזקוק לניתוח בעינו, או בחלק אחר של ראשו, ובגלל זה לא יוכל להניח תפילין של ראש למשך כמה ימים, אין לדחות את הניתוח לחול המועד, אלא יניח באותם ימים תפילין של יד בלבד^[37].

רופא מתמחה יש מי שכתב, שאסור לרופא מתמחה לבצע ניתוח בהרדמה כללית, כי חוסר מיומנותו גורם להארכת הניתוח, ועקב כך נגרם חשש סכנה לחולה^[38]; ויש מי שכתב, שאם החולה אינו דורש במפורש שינתח אותו רופא מומחה, מותר גם למתמחה לנתחו, כי אחרת לא יוכלו להיות רופאים מומחים^[39].

מחלוקת בין כירורגים יש מי שכתב, שאם רופא אחד אומר שיש לעשות ניתוח, ורופא אחר אומר שאין לעשות ניתוח, ולדעתו יש סכנה באותו ניתוח, שב ואל תעשה עדיף; ואם שני רופאים אומרים שצריך לעשות ניתוח, ורופא אחד אומר שאין צריך, אף שלדעתו יש סכנה בניתוח, שומעים לשניים^[40].

בעניין סיכון עצמי בניתוח ראה ערך סכון עצמי

בעניין סדר עדיפויות בניתוח ראה ערך קדימויות בטפול רפואי

בעניין הסכמה לניתוח ראה ערך הסכמה מדעת

בעניין טיפול ניתוחי בהורים ראה ערך הורים

בעניין טיפול ניתוחי בכהן ראה ערך אבר, וערך כהן

בעניין טעויות ורשלנות בניתוחים ראה ערך רשלנות רפואית

בעניין ניתוחים בשבת ראה ערך שבת

ניתוחים בערב חג ראה ערך מועדים

בעניין ברכת הגומל לאחר ניתוח ראה ערך ברכות ותפלות

בעניין חציצה בטבילה לאחר ניתוחים שונים ראה ערך חציצה בטבילה

בעניין צנתרים ופיומים ראה ערך ברכות ותפלות

בעניין שימוש ברקמות עודפות לאחר כריתה כירורגית ראה ערך אברי אדם

1[עריכה]

1[עריכה]

היבטים רפואיים ניתוחים פלסטיים מבוצעים בגין מספר הוריות:

ניתוחים לנוי ולשיפור המראה החיצוני, כגון תיקון הגודל והצורה של האף, תיקון מחיצת האף, סילוק קמטים מהפנים, הסרת שומן, תיקוני עפעפיים, ושינוי גודל השדיים^[41]; ניתוחים לתיקון או לסילוק מומים מולדים שונים בחלקים חשופים של הגוף; וניתוחים לתיקון צלקות ופגמים בעור כתוצאה מפציעות, כוויות, או ניתוחים.

יחס נשים/גברים נשים עוברות ניתוחים פלסטיים בשיעורים גדולים בהרבה בהשוואה לגברים. בשנת 1998 עברו קרוב למיליון נשים ניתוחים פלסטיים שונים בארה"ב, בעוד שבאותה שנה עברו רק כ-100,000 גברים בארה"ב ניתוחים דומים.

היבטים הלכתיים הפוסקים נחלקו בשאלה אם ניתוחים פלסטיים מותרים או אסורים:

שיטת האוסרים יש הסבורים, שניתוחים אלו אסורים בכל מקרה ובכל תנאי, בין באיש ובין באשה^[42].

מספר נימוקים ניתנו לדבר: קיימת סכנה עקב ההרדמה, ואסור לאדם להכניס עצמו אפילו לספק סכנה רחוקה, ואפילו בשביל לקיים מצווה; לא ניתנה רשות לרופא לרפאות אלא דווקא מחלה וכאב, אבל כל דבר שנברא כך בטבעו מלידה, ואין בו שום חולי וכאב, יש בכך משום שינוי מעשה בראשית, וסתירת גזירת מלכו של עולם^[43]; אסור לאדם לחבול בעצמו, או להסכים שיחבלו בו. ואמנם חבלה לצורך רפואה מותרת, אבל שלא לצורך רפואה, אפילו אם זה לצורך אחר, אסור לאדם לחבול בעצמו^[44]; איסור מיוחד יש באיש העושה ניתוח פלסטי לשם נוי, והוא האיסור של 'ולא ילבש גבר שמלת אשה'^[45].

שיטת המתירים רוב הפוסקים סבורים שניתוח פלסטי מותר, ומכל מקום יש תנאים ומצבים להיתר כזה^[46]. פוסקים אלו דחו את כל צדדי האיסור כדלקמן.

אין לאסור מדין חובל בעצמו מכמה טעמים: איסור זה הוא דווקא דרך נציון או בזיון^[47], אבל כשחובל בעצמו לצורך שלא בדרך כזו - מותר^[48]; כאשר החבלה נעשית לטובתו של הזולת וברצונו, היא מותרת מדין 'ואהבת לרעך כמוך'^[49]; אין איסור חובל כאשר הדבר נעשה לצורך תיקון^[50]; יש הסבורים, שאיסור חובל בעצמו אינו חל אם האדם מסכים לכך^[51]; אין איסור חובל כשעושה זאת כדי להינצל מצער וסבל נפשי^[52], ודבר זה מוגדר גם כשיש לו בושה ללכת בין הבריות^[53].

אין לאסור משום שמכניס עצמו לספק סכנה מכמה טעמים: מצינו שאנשים מכניסים עצמם בהיתר לסכנות מסויימות כשיש צורך בדבר, כגון לצורך פרנסה, ולכן סכנה מועטת כזו אין לאסור; מותר לאדם להכניס עצמו לספק סכנה כדי למנוע כאב וסבל; מותר לאדם להכניס עצמו לספק סכנה אם בדבר זה כבר דשו רבים, והוא מקובל, מדין 'שומר פתאים ה'^[54].

אין לאסור מדין שינוי מעשה בראשית, וסתירת גזירת מלכו של עולם מכמה טעמים: כל דבר הנעשה לשיפור הבריאה, אין בו משום סתירת גזירת מלכו של עולם; כל דבר הנעשה לצורך מניעת סבל וצער נחשב כצורך רפואי, והוא כלול בגדרי ההיתר לעסוק ברפואה, שכן אין הבדל בין בעיה גופנית לבין בעיה נפשית ביחס למצות הרפואה^[55]; פעולה כזו אינה נקראת שינוי בעצם הנברא, ואין בזה משום שינוי מעשה בראשית.

אין לאסור מדין 'לא ילבש', שכן במקום צער - מותר, וגם משום שניתוחים כאלו בתנאים אלו מבוצעים כיום גם באנשים, ואין הם מיוחדים לאשה דווקא^[56].

תנאים מגבילים יש מהפוסקים שהתירו ניתוח פלסטי רק לצורך מוגדר:

כשהדבר נעשה לנוי באשה, וכדי שיקפצו עליה לקדשה^[57]; כאשר יש פגיעה חיצונית לאחר פציעה או מחלה, או כאשר המצב עלול לגרום לדכאון נפשי עמוק, או שבלעדי הניתוח אי אפשר למצוא מקום עבודה ופרנסה, ויש בזה משום כדי חייו ופרנסת בני ביתו, או שהדבר נחוץ לשידוך, או לשמירת שלום בית, כדי שלא תתגנה האשה על בעלה^[58]; כאשר יש לאדם צער במצבו, או שהוא מתבייש ממצבו, והניתוח הפלסטי מיועד לתיקון מצב הגורם סבל ועגמת נפש, ואז הוא מותר גם באיש^[59].

יש מי שכתב, שאם אפשר לעשות את הניתוח הפלסטי בהרדמה מקומית, מותר לאשה לעבור ניתוח כזה גם לשם יופי בלבד, ולאיש מותר הניתוח רק בתנאי שמניעתו גורמת לו צער יום-יומי ועגמת נפש, אך לא לשם יופי בלבד; ואם יש צורך בהרדמה כללית, יש לפנות בכל מקרה בשאלה לרב^[60].

שיחזור שד אשה שעברה כריתת שד בגלל גידול ממאיר, או כריתת שד מונעת בחשד לממאירות עתידה, מקובל כיום לשחזר בניתוח פלסטי את מבנה השד על ידי העברת קטע עור ושומן מדופן הבטן התחתונה, או העברת עור ושומן מהעכוז, או העברת שריר עור ושומן מהגב. יש גם אפשרות לשחזר את השד על ידי החדרת תותבות של חומר מרחיב רקמה מתחת לשריר החזה, ומתיחה והרחבה הדרגתית עד הגודל הרצוי. השיחזור יכול להתבצע מיידית לאחר ניתוח הכריתה, או בשלב מאוחר יותר. לשיחזור השד יש מספר יתרונות, הכוללים שיפור ההתמודדות הנפשית של החולות, שיפור תדמית הגוף, ושיפור במיניות^[61].

על מנת להשלים את השיחזור, מקובל לקעקע צורת פיטמה ליד העוקץ המשוחזר, והקיעקוע נעשה בדרך של שריטה ומילוי בצבע^[62]. יש מי שסובר, שבשעת הדחק, כגון באשה צעירה, שיש חשיבות פסיכולוגית לשחזור מלא של השד, מותר לעשות כן, אלא שעדיף לעשות זאת על ידי גוי, ובהרדמה מלאה של האשה, שאז אין היא מסייעת כלל^[63].

ניתוח להפיכה מין ראה ערך שינוי המין ניתוחי השתלת איברים ראה ערך השתלת אברים

ניתוחים ספציפיים נידונו בערכים מתאימים באנציקלופדיה זו^[64].

הערות שוליים[עריכה]