השתלת איברים: הבדלים בין גרסאות בדף

השתלת איברים היא טכנולוגיה רפואית חדישה של החלפת איברים, חלקי איברים, או רקמות, שהגיעו לאי-ספיקה סופנית - באיברים, חלקי איברים או רקמות תקינים. האיבר המושתל יכול להיות מאותו אדם לעצמו<ref>autograft.</ref>, מאדם אחד לאדם אחר<ref>allograft.</ref>, מבעל חיים לבן-אדם<ref>xenograft.</ref>, או איברים מלאכותיים. איברים מושתלים יכולים להיות שלמים (כגון כליה, לב, כבד, וכד'), או חלקיים (כגון שסתומי לב, עור, עצם, וכד').

מבחינת השקפת ההלכה קיימות בעיות כלליות ועקרוניות המשותפות לכל האיברים המושתלים, ובעיות המיוחדות לאיברים מסוימים. בראשית החלק המדעי וההלכתי יבוא דיון כללי, ואחר כך יבואו דיונים מיוחדים לכל איבר, אך רק במה שמיוחד לו. האיברים המיוחדים יידונו לפי סדר א"ב בכל חלקי הערך.

, California, 1991. וראה עוד - ש. ילינק, תמורת איברים בתמורה, פרלשטיין גינוסר, 2004. מאמר מסכם על 50 שנות היסטוריה של השתלות מאז השתלת הכליה הראשונה בין תאומים-זהים בשנת 1954 ועד ראשית המאה ה21-ראה - Morris PJ, ''N Engl J Med''

  351:2678, 2004.</ref>==

  3:113, 1993.</ref>. דרך זו של השתלה נותרה שנים רבות כדרך היחידה בכמה מדינות, כמו יפן ולטביה, וכשיטה נוספת במדינות אחרות, כמו הולנד<ref>ראה - Youngner SJ, et al, ''JAMA''

  3:113, 1993.</ref>, שכן בשיטה זו היתה הצלחה גדולה בהרבה בניצול האיברים הנלקחים להשתלה. אכן, בגלל סיבות שונות חזרה ההתעניינות בתורמים במצב של מוות לבבי החל מראשית שנות ה-90 של המאה ה-20.

  343:503, 2000.</ref>.

  322:1505, 1990. וראה לפני כן - Bismouth H and Houssin D, ''Surgery''

  95:367, 1984.</ref>.

בישראל בוצעה השתלת כבד ראשונה מתורם מת על ידי יגאל קם בבית חולים רמב"ם בחיפה בשנת 1989; החולה נפטר סמוך לניתוח. בשנת 1991 בוצעה השתלת הכבד המוצלחת הראשונה בישראל בבית חולים הדסה בירושלים. השתלת אונת כבד מתורם חי בוצעה בישראל לראשונה על ידי איתן מור בבית חולים ביילינסון בפתח תקוה בשנת 1996.

  34:327, 1955.</ref>. ההיוותרות בחיים של חולים ראשונים אלו היתה פחות מ-9 חודשים.

בשנת 1953 בוצעה בהצלחה בארה"ב השתלת כליה מתורם חי, בין שני תאומים זהים<ref>המדובר באחים-התאומים רונלד וריצרד הריק (Herrick ), מבוסטון שבארה"ב - Merrill JP, et al, ''JAMA''

  160:277, 1956.</ref>, והמושתל חי עם הכליה המושתלת במשך שמונה שנים. בשנת 1959 בוצעה השתלת הכליות הראשונה בין תאומים בלתי זהים<ref>Bernard CN, ''S Afr Med J''

בישראל בוצעו שתי השתלות כליה ראשונות בשנת 1964. האחת בוצעה על ידי ארליך בבית חולים רמב"ם בחיפה, והשניה בוצעה על ידי מוריס לוי בבית חולים ביילינסון בפתח תקוה.

בישראל ביצע ד"ר מוריס לוי בבי"ח בילינסון שתי השתלות לב, האחת ביום 5.12.1968, השתלת הלב העולמית מס. 100, והחולה נפטר כעבור שבועיים, והשניה ביום 17.2.1968<ref>ראה - א. שכנר, י. אוביל, מ. לוי, הרפואה צח:225, 1980. ד"ר מוריס לוי ביצע השתלת לב נוספת כעשור לאחר שתי ההשתלות הראשונות, ביום 17.2.1978.</ref>. בארץ התקיים אז ויכוח נוקב בשאלת המוסריות של ביצוע השתלת הלב, אשר אף הגיע לדיון בכנסת<ref>דברי הכנסת, ד' שבט תשכ"ט, 25.12.1968, פרק 53. לאחר השתלת הלב השניה, שבוצעה ע"י ד"ר לוי, היתה דרישה מטעם חה"כ הרב ק. כהנא, להעמידו לדין באשמת הריגת שני אנשים.</ref>. בראשית שנות ה-80 של המאה ה-20 הוטסו חולים מישראל לחו"ל לביצוע השתלות לב, בגלל היעדר מרכז רפואי מאושר בארץ לביצוע ניתוחים אלו. הרבנות הראשית לישראל נזקקה לשאלה זו, לאחר פניה רשמית מטעם משרד הבריאות. הרבנים הראשיים לישראל דאז, הרב אברהם שפירא והרב מרדכי אליהו, הקימו וועדת-השתלות מיוחדת, וביום א' מרחשון תשמ"ז החליטה הרבנות הראשית להתיר את השתלת הלב בתנאים המיוחדים שקבעה, לבית החולים הדסה בירושלים בלבד, ורק ביחס ללב<ref>ראה ע' רגע המות הע' 144 ואילך, ובנספח ג' לע' רגע המות.</ref>. החלטת הרבנות הראשית איפשרה השתלת לב בישראל בבית החולים הדסה בירושלים, ובחודש אוגוסט שנת 1987 בוצעה ההשתלה המוצלחת הראשונה בישראל על ידי ג'ו בורמן בבית חולים הדסה בירושלים.

הניסיון הראשון להשתלת לב-חיה נעשה בשנת 1984, עת הושתל לב-בבון בתינוקת, עמו היא חיה 20 יום בלבד<ref>Bailey LL, et al, ''JAMA''

  24:723, 1969. תכניות המחקר והפיתוח של לב מלאכותי החלו כבר בשנת 1964.</ref>. הוא פעל שלושה ימים, עד להשתלת לב טבעי באותו חולה. אולם חולה זה נפטר 32 שעות לאחר מכן, כתוצאה מאי-ספיקת כליות, שהופיעה בעת פעולתו של הלב המלאכותי. מאז נעשו ניסיונות שונים להשתלת לב מלאכותי עם היעדר הצלחה משמעותית עד היום, בגין בעיות באספקת כוח, בעיות קרישה וזיהומים<ref>על מצב הלב המלאכותי כשלב ביניים עד למציאת לב טבעי להשתלה, וכן על מצב הלב המלאכותי הקבוע בשלהי המאה ה-20 ראה במאמרים - El-Banayosy A, et al, ''J Thorac Cardiovasc Surg''

  119:581, 2000; Rose EA, et al, ''N Engl J Med''

  345:1435, 2001; Lavee J and Paz Y, ''IMAJ''

  4:209, 2002; Copeland JG, et al, ''N Engl J Med''

  351:859, 2004; Renlund DG, ''N Engl J Med''

  351:849, 2004.</ref>.

  172:405, 1970.</ref>. בשנים הראשונות בוצעו השתלות משותפות בו-זמנית של לבלב וכליות בחולי סוכרת נעורים עם אי-ספיקת כליות סופנית, אך עד אמצע שנות ה-90 של המאה ה-20 היתה ההצלחה נמוכה מאד<ref>Robertson RP, ''N Engl J Med''

  343:289, 2000.</ref>. בשנים האחרונות מבצעים גם השתלות לבלב בנפרד, ואף נעשו ניסיונות להשתלת איי לנגהאנס מבודדים, אשר הם המפרישים את האינסולין הנחוץ לחולי הסוכרת.

בישראל בוצעה השתלת הלבלב הראשונה על ידי רישרד נקש בבית חולים ביילינסון בפתח תקוה, בשנת 1989.

  62:169, 1985. וראה בספר - Freed C and LeVay S, Healing the Brain, Times Books, New York, 2002.</ref>.

  261:1449, 1989; Fortner JG, et al, ''Transplantation''

  14:531, 1972.</ref>, אך ההצלחה היתה מעטה. לאחר שיפורים טכניים-ניתוחיים ושיפורים תרופתיים למניעת דחייה עלה מספר ההשתלות המוצלחות של מעי דק.

  11:408, 1837.</ref>. ההשתלה הראשונה בבני אדם נעשתה ע"י זירם בשנת 9061<ref>Zirm E, ''Arch Ophthalmol''

  64:580, 1906.</ref>.

אכן, התקופה המודרנית של השתלת קרניות מתחילה בשנות ה-50 של המאה הנוכחית, עם השיפור בטכניקה הניתוחית, והבנה טובה יותר של התהליכים הקשורים למחלות עינים ומחלות קרנית<ref>Forstat SC and Kaufman HE, ''Ann Rev Med''

  76:245, 2002; Altchek A, ''Mount Sinai J Med''

  70:154, 2003. ראה על כך בע' רחם, הע' 108 ואילך.</ref>.

  186:1065, 1963.</ref>. עד להופעת הציקלוספורין דווחו 38 השתלות ריאה, וכולן נכשלו כשלון מוחלט.

בשנת 1981 בוצעה לראשונה על ידי נורמן שאמווי האמריקאי השתלת לב-ריאות כיחידה אחת, אשר מפחיתה את הסיבוכים שהיו מנת חלקן של השתלות ריאה בלבד. באותו זמן גם הוכנס לטיפול הציקלוספורין למניעה יעילה של דחיית השתל, ומאז מקובלת צורת השתלה זו עם הצלחה טובה<ref>Reitz BA, et al, ''N Engl J Med''

  306:557, 1982; Pearson FG, ''Arch Surg''

  124:535, 1989.</ref>.

בשנת 1983 נעשתה השתלת ריאה בודדת מוצלחת ראשונה על ידי ג'ואל קופר הקנדי, ובשנת 1986 ביצע אותו מנתח את ההשתלה המוצלחת הראשונה של שתי ריאות. בשנים האחרונות, עם שיפור הטכניקות הניתוחיות, ובחירה נכונה של חולים מתאימים מבחינה רפואית, מדווח על הצלחות טובות בהשתלת ריאה בודדות או כפולה<ref>Grossman RF, et al, ''N Engl J Med''

  322:727, 1990; Theodore J, et al, ''N Engl J Med''

בישראל בוצעה לראשונה השתלת ריאה על ידי ג'ו בורמן בבית חולים הדסה בירושלים בשנת 1992, והשתלת לב-ריאה בוצעה לראשונה על ידי גדעון מרין בבית חולים הדסה בירושלים בשנת 1993. השתלת אונת ריאה מתורם חי בוצעה בישראל לראשונה על ידי אלון ילין בבית חולים שיבא בתל-השומר בשנת 1998. השתלה בודדת זו, שבוצעה בישראל עד סוף המאה ה-20, לא צלחה.

62:436, 1895. ראה על כך: Simmer HH, ''Obstet Gynecol''

  35:314, 1970. דיווח מוקדם יותר על השתלת שחלה פורסם Bert P, De la greffe animale. These Medicale, 1863 .</ref>. קיימים ספקות באשר לנכונות הדיווח הזה, ומכל מקום אין עוד עדות בהיסטוריה של הרפואה מאותה תקופה על הצלחה בהשתלת רקמה שחלתית מתורמת זרה שהביאה להריון. בעקבות פרסום זה דנו מקצת מהפוסקים בשאלה של העברת רחם, או העברת שחלות מאשה לאשה, ועיקר דיונם הוא בשאלה מה יהא דין הוולד<ref>מספר שנים לאחר פרסום סיפור ההשתלה המוצלחת של שחלות התקיים דיון הלכתי רחב בנידון. הרבנים שדנו בכך כנראה לא קבלו מידע מדוייק על מהות הסיפור, והם התייחסו לנתונים שונים, כגון השתלת שחלות בלבד, השתלת רחם בלבד, השתלה משולבת של רחם, שחלות וטפולות. וראה דיון על כך בירחון וילקוט יוסף, שנה י, סי' כב, מיום טו חשוון תרס"ח. ביחס להשתלת רחם - ראה ע' רחם, הע' 108 ואילך. על המצב המודרני של כריתת קטעי שחלה, הקפאתם, והחזרתם לנשים שעברו טיפולי הקרנה או כימותרפיה - ראה ע' הפריה חוץ-גופית הע' 47. במקרים אלו מדובר בדרך כלל בשחלות של אותה אשה, ולא בשחלות של תורמות זרות.</ref>.

בראשית המאה ה-21 דווח לראשונה על הצלחה של השתלת שחלה בין אחיות זהות, שאחת מהן סבלה מכשל שחלתי מוקדם, ולשניה לא היו בעיות תיפקודיות שחלתיות. מושתלת רקמת השחלה הרתה וילדה תינוקת בריאה<ref>Silber SJ, et al, ''N Engl J Med''

  353:58, 2005. וראה גם BMJ 330:1408, 2005.</ref>.

   

בשנות ה-60 של המאה ה-20 היו כמה ניסיונות להשתמש בלב ובכליות של יילודים חסרי מוח לצורך השתלה<ref>ראה - Goodwin WE, et al, ''J Urol''

  89:13, 1963; Kantrowitz A, et al, ''Am J Cardiol''

  22:782, 1968; Cabasson J, et al, ''Clin Pediatr''

  8:86, 1969.</ref>, אך פעולה זו נאסרה באופן חוקי במרבית מדינות המערב<ref>ראה להלן ברקע האתי.</ref>.

במרכז רפואי לומה-לינדה בארה"ב נעשו כמה ניסיונות להשתמש באיברים של יילודים חסרי מוח לאחר שהושמו על מכונות הנשמה, ולאחר שנקבע מוות מוחי בתוך שבעה ימים לחייהם. אכן, אף לא אחד מתוך 12 יילודים שעברו תהליך זה הפכו להיות תורמי איברים בגלל סיבות שונות<ref>Peabody JL, et al, ''N Engl J Med''

  321:344, 1989.</ref>.

הרדי השתיל לב שימפנזה באדם בשנת 1964; שטרצל השתיל כליה מחיה לאדם בשנת 1964; ברנרד השתיל לב מחיה לאדם בשנת 1977; ביילי השתיל לב בבון לתינוק בשנת 1984<ref>ראה סיכום מאמצים אלו - Parks WE, et al, ''Surg Clin N Am''

  66:633, 1986.</ref>. עד ראשית שנת 1993 נעשו מספר ניסיונות להשתלת איברים מקופי בבון: שבעה כליות; שתי לבבות; כבד אחד. בכל המקרים נפטרו המושתלים מסיבות שונות בין 0 ל-70 יום<ref>Starzl TE, et al, ''Lancet''

  341:65, 1993. וראה עוד - DiSesa VJ, ''Ann Thorac Surg''

  64:1858, 1997. וראה עוד על היבטים אתיים הקרושים בהשתלות מבעלי חיים - Vanderpool HY, ''Lancet''

  351:1347, 1998.</ref>.

==רקע מדעי==

מראשית שנות ה-90 של המאה ה-20 הוחל להשתמש גם בתורמים מתים שמתו מוות לבבי, בעיקר על ידי קבוצת משתילי האיברים מפיטסבורג שבארה"ב<ref>non-heart- beating cadaver donors = NHBCD.</ref>. הבעיה המרכזית בלקיחת איברים להשתלה בשיטה זו היא ההרס של האיברים לאחר הפסקת זרימת הדם. כדי למנוע זאת יש לצנן את האיברים לפני שהם נפגעים. בשיטה אחת משתמשים בחולים שמתו מוות לבבי פתאומי, כגון לאחר חבלת ראש קשה או דום לב פתאומי, ובדרך כלל כאשר הדבר קורה בחדר מיון. קובעים את מותו של החולה על פי הקריטריונים של הפסקת פעילות הלב, ומיד לאחר מכן מחדירים צנתר גדול דרך עורק הירך לתוך אב-העורקים הבטני, וצנתר דרך דופן הבטן לחלל הצפק, ומזרימים דרכם נוזל שימור קר. בשיטה זו נרשמה הצלחה משמעותית בשימור הכליות עד להשתלתן. בשיטה אחרת משתמשים באיברים של חולים הנוטים למות, אשר הסכימו, הם או נציגיהם, להפסיק כל טיפול תומך-חיים<ref>ראה ע' נוטה למות @.</ref>. במקרה זה מעבירים את החולה הנוטה למות לחדר הניתוח, כשהוא מחובר לכל אמצעי ההחייאה. במקביל מחדירים לעורק הירך ולדופן הבטן את הצנתרים, שדרכם יזרימו נוזל שימור וקירור מיד עם קביעת מות הלב. באופן מתוכנן ומוסכם מנתקים את החולה ממכשירי ההחייאה, ומיד מבצעים בו את ההליך של שימור וקירור האיברים<ref>ראה - Youngner SJ, et al, ''JAMA''

  269:2769, 1993; DeVita M and Snyder J, ''Kennedy Instit Ethics J''

  3:131, 1993; Orr RD, et al, ''J Med Ethics''

  23:7, 1997. בשלהי המאה ה-20 היתה זו השיטה הנפוצה ביפן לקבלת איברים להשתלה, כי רק בשנת 1997 הכירו שם באופן חוקי במוות מוחי, אך הציבור הרחב ביפן לא מכיר בזה, ולפיכך אין שם הסכמות לתרומות איברים ממתים מוות מוחי.</ref>.

  351:2730, 2004.</ref>. יתר על כן, אמצעי שימור מתוחכמים ויעילים מאפשרים את החיות של האיברים לתקופה של שעות ארוכות, ובכך מאפשרים העברה יעילה של איברים ממרכזים רפואיים מרוחקים. הזמן העובר בין ניתוק האיבר מהתורם המת לבין תחילת שימורו נקרא תקופת האיסכמיה החמה, והזמן העובר בין תחילת הליכי השימור לבין חידוש אספקת הדם לאיבר הנתרם מכונה תקופת האיסכמיה הקרה. בתקופות האיסכמיה מצטברים חומרים רעילים בתאים, אשר גורמים לנזק ולהרס האיברים. על כן, ככל שתקופות האיסכמיה קצרות יותר, כך סיכויי האיבר המושתל לתפקד בצורה תקינה גדולים יותר. השימור מתבצע על ידי הזלפת תמיסות מיוחדות לכלי הדם של האיברים הנתרמים, כשהם מקוררים. השילוב בין ההרכבים הכימיים של התמיסות לבין קירור האיברים באמצעותם מפחית את יצירת החומרים הרעילים. מקובל להמליץ על זמן שימור של שתל כליה עד 24 שעות, שתל כבד עד 16 שעות, שתל לבלב עד 10 שעות, ושתל לב וריאות עד 3 שעות.

  269:3093, 1993.</ref>.

החל משנת 1980 הוכנסה לשימוש התרופה ציקלוספרין<ref>Cyclosporin A. על תולדות התרופה, שימושיה, ותופעות הלוואי שלה, ראה - Kahan BD, ''N Engl J Med''

  321:1725, 1989; van Buren CT, ''Surg Clin N Am''

  66:435, 1986; Cohen DJ, et al, ''Ann Intern Med''

  101:667, 1984.</ref>, שהיא תוצר חילוף חומרים של פטריה מסויימת. תרופה זו גרמה לפריצת דרך משמעותית בהצלחת ההשתלות של מרבית האיברים. תרופה זו יעילה מאד במניעת הדחיה של השתל, ומאידך סיבוכיה ותופעות הלוואי שלה חמורים פחות מאלו של התרופות האחרות שהיו בשימוש בעבר.

  25:1036, 1993; Armenti VT, et al, ''Transplantation''

  57:502, 1994; Kirk EP, ''Am J Obstet Gynecol''

  164:1629, 1991.</ref>. למרות העובדה שנשים מושתלות-איברים צריכות להמשיך ולהשתמש בתרופות נוגדות דחיה, לא נמצאו מומים לעוברים<ref>Haugen G, et al, ''Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol''

  39:25, 1991.</ref>.

  265:1223, 1990. על פירוט הנתונים ביחס לביקוש ולהיצע של איברים להשתלה בשנים 1991-1987 בארה"ב - ראה Evans RW, ''Transpl Proc''

  24:2152, 1992. על הנתונים מבריטניה - ראה Gore SM, et al, ''BMJ''

  29:1604, 1997; Finci S, et al, ''IMAJ''

ההערכה היא, שבארה"ב מתים כ-60,000 אנשים בשנה, שחייהם יכולים היו להינצל על ידי השתלה של אחד האיברים החיוניים. במחצית שנת 1991 היו 23,000 אנשים בארה"ב שנזקקו להשתלת איבר כלשהו, אך היו רק 4,000 תורמי איברים בשנה. זאת למרות שבאופן פוטנציאלי קיימים בין 7,000 ל-10,000 תורמים אפשריים. ההערכה היא, שבמאמץ נכון ניתן להגיע עד ל-3,700 תורמי איברים בשנה. ההערכה היא שבארה"ב בכל שנה יש כ-5,000 מתים המתאימים להיות תורמי איברים, שמשפחותיהם מסרבים לתת הסכמה לתרומה<ref>נתונים אלו לקוחים מהמאמר - Evans RW, et al, ''JAMA''

  25:1541, 1993.</ref>.

בצרפת, בראשית שנות ה-90 של המאה ה-20 חלה ירידה משמעותית במספר תורמי האיברים. הירידה יוחסה לפחדים שונים שהתעוררו בציבור בעקבות פרסומים על לקיחת איברים מנפטרים ללא הסכמת משפחותיהם, ועל אי סדרים בקדימויות לחלוקת האיברים<ref>Dorozynski A, ''BMJ''

  308:1119, 1994.</ref>.

בסקר שנערך באנגליה בעשור האחרון של המאה ה-20 נמצא כי 10% מכלל המתים אובחנו בקריטריונים של מוות מוחי; 30% מהמשפחות שנתבקשו לתרום איברים מיקיריהם שמתו סירבו לכך. ההערכה היא, שמתוך סך התורמים הפוטנציאליים 65% מתאימים לתרומת לב; 95% מתאימים לתרומת כליות; 71% מתאימים לתרומת כבד; 31% מתאימים לתרומת ריאות; 92% מתאימים לתרומת קרניות<ref>נתונים אלו לקוחים מהמאמר - Gore SM, et al, ''BMJ''

  304:349, 1992.</ref>.

השתלת איברים תבוצע רק על ידי רופאים מיומנים היטב בפעולה רפואית זו, רק לאחר הערכה קפדנית של זמינות ועלות טיפול אפשרי אחר, ורק לאחר דיון מלא והסבר אובייקטיבי של הסיכויים והסיכונים לתורם ולמושתל, וקבלת הסכמתם או הסכמת נציגיהם המוסמכים.

בעלי חיים כמקור לאיברים השתלות בבני אדם מאיברים שנלקחים מבעלי חיים היא חלופה פוטנציאלית משמעותית במצב של מחסור חמור ומתגבר באיברים מתרומות של בני אדם. אכן קיימות שתי בעיות רציניות ביחס לשימוש בבעלי חיים כתורמי איברים: אי-התאמה חיסונית גדולה בין בעלי חיים לבני אדם, ועקב כך דחיה של השתל. דבר זה ניתן לשיפור על ידי יצירת בעלי חיים עם מוטציות גנטיות אנושיות, ובכך לקרב את ההתאמה החיסונית<ref>ראה - Bach FH, ''BMJ''

  312:651, 1996; Morris PJ, ''BMJ''

  314:242, 1997.</ref>; זיהומים אופייניים לבעלי חיים, שאצלם לא גורמים לנזק, אך הדבקתם בבני אדם עלולה לגרום למגיפות קטלניות<ref>Chapman LE, et al, ''N Engl J Med''

  333:1498, 1995.</ref>. בעיקר הכוונה לנגיפים, שכן מזהמים אחרים כמו חיידקים, פטריות וטפילים ניתנים כנראה למניעה על ידי גידול בעלי החיים בסביבה סטרילית<ref>Morris PJ, ''BMJ''

  314:242, 1997; Pardalis, et al, ''Science''

  285:1221, 1999.</ref>. מבין כל בעלי החיים יש יתרון לחזירים כמקור לאיברים בגלל הקירבה החיסונית שלו לבני אדם, ובעיקר לאחר שהם עוברים שינויים תואמים לבני אדם מבחינת המצב החיסוני בעזרת הנדסה גנטית. ואמנם דווח על הצלחה בהשתלת איי לבלב מעוברי חזיר לחולים סוכרתיים<ref>ראה -Groth CG, et al, ''Lancet''

  344:1402, 1994. אגב, חז"ל כבר ידעו על הדמיון הרקמתי הקיים בין חזיר לאדם, דדמיין מעייהו לבני אנשי - <makor>בבלי תענית כא ב;</makor> טושו"ע או"ח תקעו ג.</ref>.

תאי גזע עובריים <ref>embryonic stem cells. ראה על כך בע' שיבוט@.</ref> - מקור עתידי-פוטנציאלי לאיברים הוא פיתוח תאי גזע עובריים, לכיוון של יצירת איברים.

בישראל, בשנת 2004, רק 227,00 אנשים נושאים עמם כרטיס-תורם ('כרטיס אדי'). מדובר בשיעור נמוך של 3.39% מכלל האוכלוסיה. בכרטיס התורם יכול אדם לסמן את הציווי שלו לתרום לאחר מותו כליה, לב, כבד, קרנית, עור, או כל איבר שהזולת יכול להיעזר בו, כולם יחד או כל אחד מהם לחוד. מודגש כי התרומה היא לצורך השתלה בלבד. לא ניתן להתנות תנאים כלשהם. בשנת 2001 נוסף לכרטיס התורם בישראל תנאי אחד, והוא בקשה להתייעצות עם איש דת בעת קביעת המוות.

על פי נתוני המרכז הלאומי להשתלות בישראל בוצעו השתלות כדלקמן: בשנת 1997 בוצעו בסך הכל 200 השתלות, מהם 130 השתלות מן המת ו-70 השתלות מן החי; בשנת 1998 - 335, 251 ו-84 בהתאמה; בשנת 1999 - 235, 156 ו-79 בהתאמה; בשנת 2000 - 270, 210 ו-60 בהתאמה; בשנת 2001 - 253, 168 ו-85 בהתאמה; 2002 - 270, 198 ו-72 בהתאמה; ובשנת 2003 - 215, 135 ו-80 בהתאמה. מדובר ב-254 השתלות בממוצע שנתי בין השנים 1997 - 2003.

===האיברים הניתנים להשתלה===

מאז שנות ה-90 של המאה ה-20 מדווחות הצלחות טובות לאחר השתלת כבד, הן במבוגרים והן בילדים. בילדים מיועדות ההשתלות בעיקר למומים מולדים של היעדר התפתחות דרכי המרה, או להפרעות קשות בחילוף החומרים עם פגיעה בכבד, כמו המחלה על שם וילסון. במבוגרים ההוריה העיקרית להשתלה היא שחמת הכבד<ref>cirrhosis.</ref>. קבוצת מחלות שונות גורמות לשחמת הכבד, ובשלבים מתקדמים הן חשוכות-מרפא וגורמות למוות, ורק השתלת כבד בריא יכולה להציל את חיי החולים הללו. סיבות רפואיות אחרות כוללות אי ספיקת כבד סופנית בגין זיהומים, הרעלות, גידולים ומחלות הגורמות להפרעות בחילוף חומרים.

שיעור ההיוותרות לאחר השתלת כבד מתקרבת ל-90%, ואפילו השתלות בתינוקות מתחת לגיל שנה נותרים בחיים במרכזים שונים עד כדי 88%<ref>Beath SV, et al, ''BMJ''

  55:1083, 1993.</ref>.

7:341, 2001; Cronin DC, et al, ''N Engl J Med''

  344:1633, 2001; Ben-Haim M, et al, ''IMAJ''

  7:169, 2005. וראה על הבעיות האתיות של השתלת חלקי כבד מתורם חי - Raia S, et al, ''Lancet''

  2:497, 1989; Singer PA, et al, ''N Engl J Med''

לצורך לקיחת חלקי כבד מן החי קיימות שיטות ניתוחיות שונות: יש הלוקחים חלק מהאונה השמאלית, ויש המעדיפים דווקא את האונה הימנית, יש שניתן להסתפק בשליש מהכבד של התורם, ויש שצריך לקצור כמחצית מהכבד. בהיעדר אחידות של שיטות הניתוח ישנם קשיים בהערכת הסיכונים והסיבוכים של ההליך הזה. התמותה הניתוחית של תורמי כבד חיים לא ידועה; עד סוף המאה ה-20 דווחו רק ששה מקרי מוות, אך לא ברור אם כל המקרים אכן דווחו<ref>Cronin DC, et al, ''N Engl J Med''

  344:1633, 2001.</ref>. קיימת הערכה כי שיעור התמותה עקב כריתה חלקית מהאונה השמאלית של הכבד לצורך השתלה בילדים היא 0.13%, בעוד שהתמותה עקב כריתת האונה הימנית של הכבד לצורך השתלה במבוגרים היא בשיעור של 0.5%-0.2<ref>Renz JF and Roberts JP, ''Liver Transpl''

  6(Suppl 2):S73, 2000. וראה עוד על ההיבטים הרפואיים והאתיים של תרומת כבד מן החי - Surman OS, ''N Engl J Med''

  346:1038, 2002; Trotter JF, et al, ''N Engl J Med''

  346:1074, 2002.</ref>.

בשלהי המאה ה-20 נערכו כ-10,000 השתלות כבד מן המת בשנה ברחבי העולם<ref>Saberg EC, et al, ''Clin Transpl''

  3:17, 1998.</ref>. בשלהי המאה ה-20 המתינו בארה"ב להשתלת כבד כ-11,000 חולים, בוצעו כ-5000 השתלות כבד, וכ-850 חולים מתו בהמתנה<ref>Cronin DC, et al, ''N Engl J Med''

לכל אחת מהשיטות הללו יש יתרונות וחסרונות מבחינה רפואית, פסיכולוגית, חברתית-ציבורית, מוסרית והלכתית: הדיאליזה דרך הדם<ref>hemodialysis.</ref> דורשת קשר הדוק עם בית החולים, עקב הצורך להתחבר למכשיר 3-4 פעמים בשבוע למשך מספר שעות; מצריכה הגבלות ניכרות באורח החיים מבחינת ניידות ודיאטה; פוגעת בפוריות; ומבחינה ציבורית קיימת הגבלה של מספר המטופלים, בגלל מחסור במכשירים וכוח אדם. הדיאליזה דרך חלל הבטן<ref>peritoneal dialysis.</ref> קלה יותר מבחינת איכות החיים בהשוואה לדיאליזה דרך הדם, שכן איננה קושרת את החולה בצורה הדוקה לבית החולים, אך קיימים סיבוכים רפואיים שונים בטיפול זה, בעיקר דלקת הצפק. ההשתלה משחררת את החולה מהגבלות אלו, איכות החיים טובה בהרבה במושתלים לעומת המטופלים התלויים בדיאליזה, וכן מאפשרת ההשתלה לפנות מכשירי דיאליזה עבור חולים אחרים הזקוקים לכך. אך מאידך, מצריכה ההשתלה טיפול תרופתי נוגד-דחיה קבוע, קיים סיכון של דחיה וסיבוכים רפואיים שונים, וקיימות הגבלות מעשיות בהשגת כליות להשתלה.

העדיפות הרפואית של השתלת כליה על פני טיפול בדיאליזה כולל איכות חיים טובה יותר אצל המושתלים<ref>ראה - Pena PC, et al, ''Arch Esp Urol''

  49:1109, 1996; Jonson JP, et al, ''Kidney J''

  22:286, 1982.</ref>, וחסכון כספי ניכר לציבור. יתר על כן, במחקרים מבוקרים התברר כי תוחלת החיים במושתלי כליה ארוך יותר בהשוואה למטופלים בדיאליזה - הישרדות שנה לאחר תחילת טיפול בדיאליזה הוא 78.3% בעוד שלאחר השתלת כליה מן המת הוא 94.4% ולאחר השתלת כליה מן החי הוא 98.1%; ולאחר 10 שנים ההישרדות של מטופלי דיאליזה הוא 8.9% בעוד שמושתלי כליה מן המת שורדים ב-59.1%, ובמושתלים מן החי שורדים ב-78.2%<ref>הנתונים לקוחים מהדין וחשבון של הפורום הציבורי, הע' 57 לעיל. וראה גם -Hunsicker LG, ''N Engl J Med''

  341:1762, 1999.</ref>; כמו כן, ההערכה היא שכ-10% מכלל הממתינים להשתלת כליה ימותו לפני שיקבלו את השתל המיוחל, למרות שקיים התחליף של דיאליזה. בארה"ב בשנת 1999 מתו 3088 ממתינים להשתלת כליות<ref>Levinsky NG, ''N Engl J Med''

  343:430, 2000.</ref>. לפיכך, יש להתייחס להשתלת כליה כהליך מציל-חיים.

קיים וויכוח מתמשך בין החוקרים בדבר הצורך בהתאמה מבחינת סיווג הרקמות בהשתלת כליות. התוצאות של הצלחת השתלת כליות תלויות בגורמים אחדים, ולא תמיד ניתן לבודד את גורם ההתאמה של סיווג הרקמות. אכן ברור שיש יתרון להתאמה טובה בין התורם למושתל<ref>Sanfillippo F, ''N Engl J Med''

  331:803, 1994. וראה עוד Helderman JH, ''N Engl J Med''

  341:1468, 1999. Takemoto S, et al, ''N Engl J Med''

  327:834, 1992. וראה עוד על השקולים הרפואיים לשיפור שיעור ההצלחה בהשתלת כליות - Braun WE, ''N Engl J Med''

  327:883, 1992.</ref>. ואמנם במחקר ארצי מקיף בארה"ב נמצאו הבדלים משמעותיים בתוחלת השתל למשך שנה, ובזמן מחצית החיים המשוער של השתל, בין מושתלים מתאימים מבחינת סיווג הרקמות, לעומת מושתלים בלתי מתאימים. לפיכך הומלץ להקפיד על התאמה<ref name="AB88">Tesi RJ, et al, ''Lancet''

  343:461, 1994.</ref>.

קיימת העדפה לשימוש בכליות מתורם חי שהוא קרוב משפחה, בגלל התאמה טובה יותר בסיווג הרקמות. אכן, בשנים האחרונות מבוצעות השתלות כליה מתורם חי שאיננו קרוב משפחה, עם הצלחה טובה מאד, עקב שיפור משמעותי בשיטות הטיפול נוגד-הדחיה<ref>Chkhotua AB, et al, ''IMAJ''

  5:622, 2003.</ref>.

תוחלת החיים במושתלי כליה מתורם חי גדולה יותר בהשוואה למטופלים בדיאליזה, או למושתלי כליה ממת<ref>Vollmer, ''N Engl J Med''

  308:1553, 1983; Sesso R, et al, ''Ann Intern Med''

  117:983, 1992; Terasaki PL, et al, ''N Engl J Med''

  333:333, 1995; Hauptman PJ and OlConnor KJ, ''N Engl J Med''

  336:422, 1997.</ref>. היוותרות בחיים שנה לאחר השתלה של כליה מתורם חי היא 95% ומתורם מת - 88.6%. הישרדות הכליה המושתלת למשך שנה מגיעה עד 90%<ref>Kerman RH, et al, ''Transplantation''

  45:37, 1988.</ref>. במרכז הרפואי הדסה בירושלים, בשנת 1995, שיעור ההיוותרות בחיים למשך שנה וחמש שנים אחרי השתלת כליה מתורם חי היה 85% ו-84% בהתאמה, ושיעור ההישרדות של הכליה המושתלת מן החי לאחר שנה וחמש שנים היה 88% ו-84% בהתאמה<ref>ע. גפרית ואח', הרפואה קכח:201, 1995. וראה גם לעיל הע' 82.</ref>. בילדים המספרים דומים: הישרדות בחיים שלוש שנים לאחר שתילת כליה ממת - 80%, ולאחר השתלת כליה מחי - 90%<ref>Krakauer H, et al, ''N Engl J Med''

  308:1558, 1983.</ref>.

הוריות-נגד להשתלת כליה כוללות מחלה ממאירה פעילה, מחלת לב פעילה, אי ספיקה ריאתית, זיהום חריף, זיהום נגיפי של הכבד, זיהום באיידס, תפקוד לקוי של שלפוחית השתן, ומצב נפשי לקוי.

עד שנת 1980 היתה מידת ההצלחה בהשתלת לב נמוכה, ופחות מ-30% מהמושתלים נותרו בחיים שנה לאחר ההשתלה. עם הכנסת התרופה ציקלוספורין לשימוש, וכן עם השיפור הטכני-כירורגי, והניסיון המצטבר, חל מפנה דרמטי, והישגי ההצלחה של השתלת לב הגיעו ל-80% היוותרות בחיים לאחר שנה, ול-60% היוותרות בחיים לאחר חמש שנים<ref>Cohen, et al, ''Ann Intern Med''

  9:323, 1990.</ref>.

  322:1031, 1990; Navarro X, et al, ''Ann Neurol''

  23:754, 1991.</ref>.

  35:1, 1984; Sullivan KM, ''Transpl Proc''

כדי לאפשר קליטה מוצלחת של שתל מוח-העצם יש צורך בהתאמה רקמתית בין התורם למושתל. דבר זה אפשרי בדרך כלל בין בני משפחה מדרגת קרבה ראשונה, כמו הורים-ילדים או אחים. אכן, לעתים לא ניתן למצוא תורם מתאים בתוך המשפחה, ואזי ישנה אפשרות לקבל תרומת מוח-עצם מזר מבחינה משפחתית שהוא תואם מבחינה רקמתית. במדינות שונות נעשים מאמצים ליצירת מרכז לרישום ממוחשב של סיווג רקמות, כדי שניתן יהא להתאים תרומת מוח עצם לחולים הנזקקים לכך. מקור נוסף לשתלי מוח-עצם הוא מקור עצמי, היינו ניתן לקחת מהחולה עצמו תאי מוח עצם, לשמר אותם ולהזריק לו את מוח העצם של עצמו בשלב מאוחר יותר. דבר זה אפשרי בחולים עם מחלות ממאירות שאינן פוגעות במוח העצם, אשר במהלך הטיפול הכימותרפי או ההקרנתי צפוי שמוח העצם שלהם ייפגע בצורה מסוכנת. במקרים אלו ניתן לקחת מוח עצם עצמי לפני תחילת הטיפול נגד הממאירות, ולהזריק אותו במהלך הטיפול.

  9:860, 1985; Grand D, et al, ''Lancet''

  312:261, 1996.</ref>. עד סוף המאה ה-20 בוצעו ברחבי העולם 273 השתלות של מעי דק ב-33 מרכזים בעולם. כמחצית מההשתלות היו של מעי דק בלבד, וכמחצית היו השתלות משולבות של מעי דק וכבד. בישראל לא בוצעה השתלת מעי דק עד סוף המאה ה-20<ref>י. ניב, בתוך: מ. קרמר (עורך): השתלות איברים, 2001, עמ' 205 ואילך.</ref>. הסיבה העיקרית לצורך בהשתלת מעי דק היא מצב של כריתה נרחבת של המעי, והיעדר יכולת של הזנה תוך-וורידית.

חולים עם כוויות קשות ונרחבות אינם יכולים להיוותר בחיים אם לא מכסים את שטחי הכוויה, בגלל זיהומים קשים, ואיבוד קשה של חלבונים ונוזלי הגוף. העור הזר נקלט לתקופה של כשבועיים ואחר כך נדחה, אך בינתיים הוא שומר על הגוף מפני זיהומים ואובדן נוזלים, ובינתיים אפשר להתחיל בהצמחה של עור עצמי, על ידי שתילת איי-עור קטנים מאותם חלקי עור שנותרו בלתי כוויים. אין בשלב זה תחליף טוב יותר לכיסוי הזמני מאשר עור אדם, אם כי יתכן שבעתיד הקרוב יוכלו לייצר באופן מלאכותי תחליף-עור טוב, ואז לא יהא צורך בעור ממת. ואמנם, במשך השנים הוצעו תחליפים רבים לעור אדם לצורך כיסוי כוויות<ref>ראה - Alsbjorn B, ''Scand J Plast Reconstr Surg''

בימי שלום מצויים חולי כוויה קשים בגלל תאונות דרכים, תאונות עבודה, וניסיונות התאבדות. בזמן מלחמה עולה מאד מספר נפגעי הכוויות הקשים, בעיקר נפגעי טנקים. לאור זאת יש צורך בשמירת כמות קבועה של עור במאגר ("בנק של עור"). במרכז הרפואי הדסה בירושלים קיים מאגר לאומי לעת חירום מאז שנת 1986<ref>א. אלדד ואח', הרפואה קכו:723, 1994.</ref>. במרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע קיים מאגר עור לאזור הדרום מאז שנת 1989. שטח מאגר העור לשעת חירום שאושר לאזור הדרום הוא 20-30 מ"ר<ref>נ. גרוסמן ואח', הרפואה קכז:573, 1994.</ref>.

בשיטה אחת של השתלת קרנית מסירים את כל עובי הקרנית החולה אצל המושתל, חותכים את הקרנית הנתרמת בממדים המתאימים למושתל, ותופרים אותה למקומה. בשיטה אחרת מסירים רק את השכבות העליונות של הקרנית החולה. השיטות נבחרות בהתאם למחלת הקרנית של המושתל.

בישראל בשנת 2003 נתרמו 235 זוגות של קרניות ממתים<ref>נתונים של המרכז הלאומי להשתלות בישראל.</ref>.

  322:727, 1990.</ref>, ושיעור הישרדות של 50%-60 לאחר שלוש שנים בהשתלת לב-ריאה<ref>McCarthy PM, et al, ''J Thorac Cardiovas Surg''

הבעיות ההלכתיות מתייחסות לתורם ולמושתל.

===איברים מלאכותיים===

  298:843, 1989; Griffith BP, et al, ''N Engl J Med''

  316:130, 1987.</ref>. אכן, יש להדגיש, שאם אין סיכוי למציאת תורם לב בתוך כמה ימים, הרי שחיבור החולה ללב מלאכותי עלול להביא עליו סיבוכים קשים, כמו זיהומים או דימומים, וכן לסכן את התאמתו להשתלת לב.

===איברים מבעלי חיים===

אילו ניתן היה להשתמש ברקמות ובאיברים מבעלי חיים, ובמקרים שהדבר אפשרי כבר כיום, אין בעיה הלכתית בשימוש כזה להצלת בני אדם<ref>תורת הרפואה, עמ' 85 ואילך.</ref>. הדבר נכון ביחס לכל בעל חיים, כולל קופים או חזירים, שכן אם אמנם יתברר שהשתלת איברי חזיר הם יעילים להצלת חיי אדם, אין כמובן כל מניעה הלכתית להשתמש בהם. השאלות ההלכתיות שלכאורה נוגעות לעניין זה הם: כשרות בעלי החיים - בלתי רלוונטי לחלוטין, שכן לא מדובר באכילת האיברים, ואין איסור הנאה מחזיר או מקוף<ref>ראה כוזרי, מאמר שלישי, מט: "קשה בעיני הקראי ההנאה מן החזיר, אפילו לשם רפואה, אם כי על צד האמת אין זאת כי אם אחת העבירות הקלות שאדם חייב עליהן מלקות". על השיקולים האתיים ראה - Caplan AL, ''Transpl Proc''

  24:722, 1992.</ref>, ובוודאי כאשר מדובר בפיקוח נפש; צער בעלי חיים - אין איסור זה חל כאשר הורגים בעל חיים לצורך שימוש של בני אדם<ref>ראה ע' צער בעלי חיים, הע' 196.</ref>, קל וחומר כאשר מדובר בפיקוח נפש; סיכון למושתל - הדבר יהא תלוי במידת הסיכון מול הסיכוי לחולה שיש לו חיי שעה בלבד<ref>ראה ע' סכון עצמי.</ref>; סיכון אנושי - החשש מפני התפשטות מגיפות של נגיפים הוא כנראה חשש אמיתי, ועל המדענים להכריע מתי וכיצד תיפטר בעיה זו.

===איברים מבני אדם===

מכלול השאלות ההלכתיות השאלות ההלכתיות הנוגעות לתורם חי בצורות שונות וביחס לאיברים או רקמות שונים הן<ref>ראה על כל זה בהרחבה במאמר - א. שטינברג, קובץ הציונות הדתית לכבוד ד"ר ז. וורהפטיג, בעריכת שמחה רז, תשס"ב, עמ' 417 ואילך.</ref>:

אכן, מצינו מספר הגדרות הלכתיות של איסור חובל, בין בעצמו ובין בזולתו, וכולם אינם שייכים במצב של תרומת איברים מן החי לצורך הצלת הזולת:

על פי הרמב"ם<ref>רמב"ם, חובל ומזיק ה א.</ref> גדר חובל הוא דווקא דרך נציון או דרך בזיון, על פי שתי גירסאות שונות ברמב"ם. יש מי שכתב, שיש לקיים את שתי הגירסאות, ושהמגבלות הללו חלות הן על החובל בחברו והן על החובל בעצמו<ref>שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' לו, ושם חחו"מ ח"ב סי' סה-סו.</ref>. לפיכך, רק חבלה שהיא גם דרך נציון וגם דרך בזיון - אסורה. ואמנם, אף אם שתי הגירסאות אמת, מכל מקום שניהם לא שייכים ביחס לתרומת איברים מן החי, שבוודאי לא נעשית בדרך בזיון או בדרך נציון, ולכן מעצם ההגדרה אין פה חובל.

על פי אחד האחרונים<ref>הגר"א וסרמן, קובץ הערות, יבמות סי' ע. אמנם ראה תוס' <makor>ב"ק צא ב</makor> ד"ה אלא, שאיסור חובל בעצמו הוא גם כשיש צורך בחבלה, אבל ראה פנ"י, ב"ק שם, שכאשר יש צורך גדול, החבלה מותרת. רק לשיטת היש"ש <makor>ב"ק פ"ח סי' נט</makor> אסורה החבלה בעצמו אפילו בצורך גדול, אלא אם כן מדובר בפיקוח נפש ממשי של רבים, עיי"ש, אך לא נפסקה הלכה כמוהו.</ref> איסור חבלה, כמו גם איסורים אחרים שבין אדם לחברו ('לא תשנא', 'אלמנה ויתום לא תענון', 'לא תלך רכיל', הלבנת פנים, קללת הזולת) אינם אסורים אלא דרך קלקול והשחתה שלא לצורך, אבל כשיש צורך ותועלת, הותרו כל האיסורים הללו. ובוודאי שתרומת איברים הם לצורך ולתועלת רבה.

כמו כן מקובלת ההלכה שלצורך פרנסה מותר לאדם לסכן את חייו, כמבואר בתורה: 'כי אליו הוא נשא את נפשו'<ref>דברים כד טו.</ref>, ודרשו חז"ל: "מפני מה עלה זה בכבש, ונתלה באילן, ומסר את עצמו למיתה - לא על שכרו?"<ref><makor>ב"מ קיב א.</makor></ref>, ויש מגדולי הראשונים<ref>שו"ת הרשב"א (המיוחסות לרמב"ן) סי' כ.</ref> שלמד מכאן הלכה למעשה שאם נגרם לשכיר נזק עקב עבודתו, המעסיק פטור מהנזק, כי "לפעמים שיפול ממנו וימות, ובכלל סכנת נפשו הכניס עצמו מחמת שכרו, ואלו דברים פשוטים הם". וכן כתב אחד מגדולי האחרונים<ref>שו"ת נובי"ת חיו"ד סי' י.</ref>, ש"לזה התורה התירה כמו כל סוחרי ימים מעבר לים, שכל מה שהוא לצורך מחייתו ופרנסתו, אין ברירה, והתורה אמרה 'ואליו הוא נושא את נפשו'"<ref>וראה בשו"ת משפט כהן סי' קמג, שהסביר את ההיתר להסתכן לצורך פרנסה, רק אם מדובר בספק רחוק וחשש בעלמא, אבל אם מדובר בספק סכנה ממשי וקרוב, אסור להסתכן בכך לצורך פרנסתו. ולעומתו כתב בשו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' יז פ"ה אות ט, שאמנם מותר לאדם לעסוק לפרנסתו גם כאשר יש בזה סכנה ממשית, כגון רופא המטפל בחולים עם מחלות מדבקות, או פועל שצריך להיכנס למקומות מסוכנים וכיוצ"ב. ולכאורה הכלל הוא שמותר לאדם לעסוק לפרנסתו בדברים שיש בהם סכנה לאחר שנשקלו המשתנים הבאים: מידת הסכנה, המטרה של הפרנסה, דרגת עניותו והכרחיותו לעסוק בפרנסה כזו, הצורך בעיסוק הזה (חבלן המפרק מוקשים ופצצות, מנקה חלונות בקומות גבוהות, פועל בנין על פיגומים, נהג המביא סחורה משטחים שיש בהם מחבלים וכיו"ב), ובעיקר על פי הכלל 'כיון דדשו בה רבים', היינו האם הדבר מקובל בחברה, ואנשים מן היישוב עושים דברים כאלו, הרי זה בגדר סיכון מותר. האיזון בין כל השיקולים הללו הוא הקובע אם מותר להכניס עצמו לסכנה מסויימת בעיסוק בפרנסה מסויימת.</ref>.

בנידון ההשלכה ההלכתית של שאלה זו ביחס להשתלת איברים מן החי, דנו בכך פוסקי דורנו: יש שפסקו לאסור תרומת כליה מן החי. נימוקם: יש סכנה בתרומת כליה, ואסור להכניס עצמו לספק סכנה<ref>שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' מה; שם ח"י סי' כה פ"ז ופכ"ח. וכתב עוד, שאסור לרופא לבצע השתלה כזו. אמנם, התיר לתרום ממי שאינו תלמיד חכם, עבור תלמיד חכם הזקוק לכך; הרב פ.ב. טולידאנו, ברקאי, ג, תשמ"ו, עמ' 36-23. בשו"ת מנחת יצחק ח"ו סי' קג, נוטה לאסור מטעם סיכון עצמי, אך לא החליט לאסור, עיי"ש.</ref>; יש שהתירו לאדם לתרום כלייתו מחיים, והיא מידת חסידות, אך אין חיוב לעשות זאת<ref>שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד ענף ד. וכתב שם שאין חיוב לחתוך איבר שלו בשביל להציל חברו, שהלאו דלא תעמוד על דם רעך הוא ככל הלאווין, שחייב להוציא כל ממונו, אבל לא חייב לסכן עצמו, וכן משמע באור שמח, רוצח ז ח, אך מכל מקום רשאי לתרום איבר להצלת חברו; ד"ר י. לוי, נועם, י"ד, תשל"א, עמ' שח, חולק על הציץ אליעזר (הע' 194 לעיל), וסבור שמבחינה רפואית אין סכנה משמעותית לתורם; הרב י. דיכובסקי, ס' נאות דשא, ח"ב עמ' קנד-קנו; הרב ח.ד. הלוי, אסיא, ד, תשמ"ג, עמ' 259-251; הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' קכב-קכח. וכתב, שבוודאי שכך הדין במקרה שהחולה נמצא על דיאליזה, כך שההשתלה באה למעשה להקל על מצבו של החולה, ולא לצורך פקו"נ מיידי; שו"ת חוות בנימין ח"ג סי' קט (וכן הרב ש. ישראלי, ברקאי, ג, תשמ"ו עמ' 36, הנ"ל חוב' אסיא, נז-נח, כסלו תשנ"ז, עמ' 5 ואילך, הנ"ל נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 105). וכתב להבדיל בין טרחה ומאמץ גופני של המציל, שעליו חלים החיובים של השבת אבדה ושל 'לא תעמד על דם רעך', לבין פגיעה בגופו של המציל, שבשום מקרה אין חיוב על המציל, אלא שאם הסכנה לא גדולה, יש בזה משום מידת חסידות ולפנים משורת הדין; שו"ת תשובות והנהגות ח"ב סי' תשלג, וח"ג סי' שס; שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות ה (שכתב שאם הסכנה רחוקה וודאי מותר לבצע ניתוח כליה מאדם בריא, וגם יש בזה מצווה רבה של הצלת נפשות), והגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם חיו"ד סי' קנז סק"ד2; הרב י.א. ליעבעס, נועם, יד, תשל"א, עמ' כח ואילך; עשה לך רב, ח"ד סי' סד; שו"ת מעשה חושב ח"ד סי' כד אות' א-ד; שו"ת אבן ישראל ח"ח סי' קה. וכתב שאין חיוב לתרום כליה אבל יש בזה מידת חסידות, ואפילו אם הורים לוחצים על בן לתרום לאחותו, אין חיוב מצד כיבוד אב, אלא רק אם ירצה יש בזה מידת חסידות; הרב י. זילברשטיין, הלכה ורפואה, ד, תשמ"ה, עמ' קנו-קנז.</ref>. נימוקם: הסיכון בתרומת כליה הוא קטן ביותר, וכלול בהגדרת מידת חסידות של סיכון עצמי<ref>והוא על פי גדרי הלאו של 'לא תעמד על דם רעך' המבואר בשו"ת הרדב"ז ח"ג סי' אלף נב (ח"ג סי' תרכז), ובתשובות הרדב"ז ח"ה, ללשונות הרמב"ם, סי' ריח (אלף תקפב).</ref>, ואדם מסתכן במידה קטנה כעין זו להצלת רכושו, ולכן אין זה בגדר סיכון אסור<ref>והוא על פי הגדר שקבע הרה"ג א.י. אונטרמן, שבט מיהודה, עמ' כג.</ref>; ויש מי שכתב, שלא רק שמותר לתרום כליה מחיים, אלא שמצווה יש בדבר, ואם לא עשה זאת עובר על הלאו של 'לא תעמד על דם רעך'<ref>הרב ע. יוסף, דיני ישראל, ז, תשל"ו, עמ' כה-מג; הנ"ל, הלכה ורפואה, ג, תשמ"ג, עמ' סא-סג; וכן בספרו יחוה דעת ח"ג סי' פד, ובשו"ת יביע אומר ח"ט חחו"מ סי' יב. ויש להעיר, שהרואה את חברו טובע בנהר, או חיה רעה גוררתו, או ליסטים באים עליו, שהם דוגמאות שנקטה הגמ' <makor>בבלי סנהדרין עג א</makor> לחיוב מדין לא תעמוד על דם רעך, בכל אלו יש מידה קטנה של סיכון עצמי, אפילו אם הוא חזק ובעל נשק ויודע לשחות, ובכל זאת יש חובה של 'לא תעמד על דם רעך', ולפי זה צדקו המחייבים את תרומת הכליה, שבוודאי אין סכנתה גדולה מאלו.</ref>. נימוקו: הסיכון הוא קטן מאד, וגם אין להתחשב בסיכון שיישאר בכליה אחת, כיון שכרגע אין בכך סכנה, אלא שבעתיד אולי תיפגע דווקא הכליה הנותרת, הוא חשש רחוק, ולא נחשב אפילו ספק סכנה.

לעתים התורם-החי המתאים ביותר מבחינת סיווג הרקמות הוא פסול דין. במקרה זה אין היתר הלכתי לקחת ממנו כליה. כך הדין בקטן פחות מבן שלוש עשרה שנה ויום אחד, שלא מועילה הסכמתו לתרום כליה מאחיו, כי אין מתנתו מתנה, ואין קנינו קנין, ואין הסכמתו תופסת, וגם לא מועילה הסכמת ההורים בשמו, כי אין הם בעלים על גופו, ואין בהסכמתם כלום. אבל כשהוא מעל י"ג שנה ויום אחד מועילה הסכמתו<ref>הרב י. זילברשטיין, הלכה ורפואה, ד, תשמ"ה, עמ' קנו-קנז; Rabbi MD Tendler, ''Mount Sinai J Med''

אם התורם מסרב, ומדובר בסוג דם נדיר שאין דרך אחרת להשיגו, ואי-התרומה תסכן את חיי חברו - יש מי שכתבו, שבכל זאת אין לחייבו לתרום דם עבור חברו, אלא שאם תרם, הרי זו מידת חסידות<ref>שו"ת ציץ אליעזר חט"ז סי' כג. וראה עוד במאמרו של הרב מ.ד. וולנר, התורה והמדינה, ז-ח, תשט"ו-י"ז, עמ' שז; הגר"ש ישראלי, חוב' אסיא, נז-נח, כסלו תשנ"ז, עמ' 5 ואילך. וראה בס' בד קודש להגרב"ד פוברסקי ח"ד סי' נב, שאין חיוב מעיקר הדין של 'לא תעמד על דם רעך' לתת מאיבריו להצלת חברו.</ref>. ונימוקם: לפי התורה הדם הוא הנפש, ואי אפשר לחייב אדם למסור נפשו עבור קיום איזה מצווה, וכן שבכל מקרה של פגיעה בגופו של המציל, אין חיוב של השבת אבדה, ולאו של 'לא תעמד על דם רעך', ואפילו בדברים שגזעו מחליף; ויש מי שכתבו לחייב תרומת דם בתנאים אלו<ref>שערים המצויינים בהלכה סי' קצ סק"ד; שו"ת שבט הלוי ח"ה סי' ריט; הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ד חאבהע"ז סי' פ סק"א (וראה עוד בס' התורה המשמחת עמ' 280); הגרח"פ שיינברג, הובאו דבריו בס' בדמיך חיי, עמ' 27; הגר"מ הלברשטאם, הובאו דבריו שם עמ' 29; שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תתצה. וראה עוד בשו"ת וישב משה, ח"א סי' צד. וראה עוד בשו"ת משנה הלכות ח"ב סי' תנג, מה שפיקפק בדין זה. ויש להעיר שלכאורה ברור שיש במצב זה דין של 'לא תעמד על דם רעך', שכן הסיכון הוא מינימלי וחייב, כמו שהגמ' <makor>בבלי סנהדרין עג א</makor> מחייבת מטעם זה להציל מפני טביעה וכד'. ואף שלקיחת איברים וחלקיהם כרוכה גם באיסור גזל וגם באיסור חבלה, ויש דעות שאין איסורים אלו נידחים אפילו בפני פיקוח נפש, אין כן דעת רוב הפוסקים, וראה בע"ע נתוחי מתים; סכון עצמי. וראה עוד במאמרו של הרב מ. הלפרין, אסיא, חוב' מה-מו, טבת תשמ"ט, עמ' 34 ואילך. ומה שכתב בשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד ענף ד, שאין חיוב לא תעמוד על דם רעך בגופו אלא רק בממונו, אולי הוא דווקא כשיש סכנה בדבר, מה שאין כן בתרומת דם וי"ל. וראה עוד בע' לא תעמד על דם רעך.</ref>. ונימוקם: מכיוון שאין סכנה בתרומת דם, יש חיוב של 'לא תעמד על דם רעך'.

ועוד יש מי שכתב, שכאשר המוכר מסכים למכירה, ויש תועלת לקונה בחפץ הנקנה, חל הקניין גם בדבר שיש לאדם צער בו, כולל איברים מגופו. והקניין של איבר נקנה בכסף<ref>הגרז"נ גולדברג, עטרת שלמה, ח"ב עמ' מט ואילך.</ref>.

יש מי שכתב, שגם אם התורם הוא עני, או שרוצה לפרוע חובותיו, אך הואיל ויודע שמציל בכך נפש מישראל, וודאי מקיים הוא מצווה, אף על פי שבשביל הצלה בלבד לא היה תורם. כמו כן מותר למתווך בין החולה הזקוק להשתלה לבין התורם לקחת שכר לכתחילה, ואין בזה שום מעשה מגונה או עבירה, כי את כספו הוא מקבל עבור המאמץ והטרחה למצוא ולתאם בין התורם ובין מקבל האיבר<ref>הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם, ח"ד חחו"מ סי' תכ סק"א.</ref>; יש מי שכתב, שמאחר ותרומת איברים מן החי היא בגדר מצווה ומידת חסידות, ולא בגדר חיוב מעשי, רשאי התורם לקבל שכר, ודינו כדין ניזק ונחבל, שחייבים לו חמישה תשלומים, ואין שום סיבה לאסור על התורם מגופו לבקש ולקבל תשלום תמורת תרומתו. גובה התשלום ניתן להיקבע על ידי התנייה בין התורם לבין מי ממשפחת מקבל ההשתלה, ותשלום זה, כל עוד הוא בגבולות סבירים, אין לראותו כסחטנות או כבלתי מוסרי, מאחר שלתורם נגרם בזה סבל גופני ולעתים גם נפשי. לדעה זו ההיתר לתשלום הוא רק לתורם עצמו, אבל יש איסור על המתווך לקחת תשלום, בין אם הוא אדם פרטי או מוסד ציבורי, שכן המתווך מחוייב בעשיית המצווה של הצלת נפשות בדרך של טרחה, ללא נזק או חבלה בגופו, וכמו כן בדרך כזו אנו ניצלים מסכנת התפתחות מיסחור באיברים<ref>שו"ת חוות בנימין ח"ג סי' קט.</ref>; יש מי שכתב, שלאור העובדה שמותר לתרום איבר מן החי בהתנדבות, מכאן שאין בזה גדר איסור של חובל בעצמו, או הסתכנות בדרגה האסורה, ולפיכך אין הבדל אם עושה בחינם או בשכר. כאשר תרומת האיברים מן החי נעשית לצורך פיקוח נפש, הרי אם עושה זאת בגלל תמורה כספית, אין תנאי זה הופך את מעשהו לעבירה, שכן חיוב 'לא תעמד על דם רעך' מחייב אפילו לשכור אנשים כדי להצילו. אבל אם יש ממון לניצול, הוא חייב למציל את הוצאותיו<ref>תורת הרפואה, תשס"א, עמ' 127 ואילך. וכן כתבו להתיר קבלת תמורה עבור תרומת איברים הרב י.מ. לאו, תחומין, יח, תשנ"ח, עמ' 136-125; הרב א. שרמן, תחומין, כ, תש"ס, עמ' 353 ואילך; שו"ת מעשה חושב, ח"ד סי' כד.</ref>. יש שכתבו, שמעיקר הדין אין כל מניעה לקבל תמורה עבור תרומת איברים, אלא שאם יש חשש לניצול פסול של המצב, על נציגי הציבור לקבוע תקנות וחוקים מתאימים<ref>ראה - א. שטינברג, קובץ הציונות הדתית לכבוד ד"ר וורהפטיג, שם; י. וינר, הרפואה קכז:129, 1994. וראה עוד בנידון - Grazi RV and Wolowelsky JB, ''Transplantation''

  75:250, 2003; Grazi RV and Wolowelsky JB, ''IMAJ ''

6:185, 2004.</ref>.

לעומת פוסקים אלו, יש מי שכתב לאסור קבלת תמורה עבור תרומת איברים או רקמות<ref>שו"ת משנה הלכות, ח"ד סי' רמה.</ref>; יש מי שכתב, שלכתחילה אין זה ראוי לקחת תמורה עבור תרומת רקמות<ref>שו"ת תשובות והנהגות, ח"א סי' תתצח.</ref>; יש מי שכתב, שאין בהלכה כל מקור לאסור תרומת רקמה מחיים תמורת תשלום, אך הרגש המוסרי אינו רואה מעשה כזה בחיוב<ref>Rabbi MD Tendler, ''Mount Sinai J Med''

כל זה נידון ביחס לרקמות או איברים, שאמנם יש בהם צורך רב, אך היעדר תיפקודם איננו מסכן את חיי המושתל. אכן, רוב הפוסקים סבורים, שאם מצבו של הנזקק לאיבר הוא בגדר פיקוח נפש, נדחה איסור ניוול המת לצורך הצלתו<ref name="AB251">ראה בע' נתוח המת, הע' 263 ואילך.</ref>.

יש הסבורים, שבכל מקרה אסור לקחת איבר ממת יהודי להשתלה, גם אם מתקיימים כל התנאים דלעיל<ref name="AB251" />. נימוקיהם: המת חפשי מהמצוות, במעשה ההשתלה קשורים ביטול מצוות וחלות איסורים, ויש להביא הגוף בשלמות לקבורה בלי להתחכם; אך רוב פוסקי דורנו הסכימו להתיר לקיחת איבר מן המת להשתלה בחי, אם מתקיימים התנאים דלעיל, וכן נהוג בכל מקום, שכן לגבי השתלה לא חלים האיסורים הנוגעים לניתוחי מתים<ref>וראה להלן דעת הפוסקים בפירוט בדיון על האיברים השונים.</ref>. יש אף הסבורים, שמצווה להסכים מחיים לתרום איברים שיילקחו לאחר המוות, בתנאי שזה נעשה עבור חולים הנמצאים באותו זמן לפנינו וזקוקים לכך, וכן מצווה על קרובי הנפטר להסכים לתרומה כזו עבור חולה בפנינו<ref>שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סוסי' קעד (אך ראה בשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' רכט, ולכאורה הוא סתירה, ואולי יש להבדיל בין מצב שיש בו סכנה, למצב שאין בו סכנה, וי"ל); תורת הרפואה, עמ' 123 ואילך, ושם עמ' 149 (וכן הגר"ש גורן, מאורות, אביב, תש"מ, עמ' 19-18); שו"ת חוות בנימין ח"ג סי' קט (וכן הגר"ש ישראלי, חוב' אסיא, נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 106-105).</ref>. על פי שיטות הפוסקים שאין צורך שהחולה יהיה בפנינו ממש, אלא גם כשהמחלה היא מצויה נחשב הדבר כפיקוח נפש לעניין היתר ניתוח המת<ref>ראה ע' נתוח המת, הע' 267 ואילך.</ref>, הוא-הדין ביחס להשתלת איברים. ועוד יש מי שכתב, שהתנאי שצריך להיות חולה בפנינו הוא דווקא בגלות, כאשר האחריות היא כלפי יחידים בלבד, אבל במדינה יהודית ריבונית, כאשר יש אחריות ממשלתית-ציבורית לבריאות הציבור לא רק לטווח מיידי אלא גם לטווח ארוך, יש מקום לשיקולים רחבים יותר של הגדרת מצב פיקוח נפש<ref>תורת הרפואה, עמ' 79 ואילך.</ref>.

  1:5, 1988; עשה לך רב, ח"ה סי' קיג בתשובות הקצרות.</ref>; ויש מי שכתב, שאין להמליץ על חתימה על כרטיס תורם, כי יש בזה ביטוי לאפשרות של מיתה פתאומית, ואל לו לאדם לפתוח פה לשטן<ref>שו"ת חוות בנימין ח"ג סי' קט (וכן הגר"ש ישראלי, חוב' אסיא, נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 105 ואילך).</ref>.

===איברים ספציפיים===

יש הסוברים, שקיים איסור מוחלט להוציא איבר מאדם שמוגדר כמת מוות מוחי, ואף לא מועילה הסכמת התורם או משפחתו לכך, כי אין הם בעלים על הגוף, ולכן אין אפשרות לבצע השתלת לב או כבד<ref>שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד, וחחו"מ ח"ב סי' עב. וראה שם, שעיקר נימוקו לאסור על המושתל הוא, מפני שרוב המושתלים מתו. דבר זה היה נכון בעת כתיבת תשובותיו, ומשמע שאילולי זה היה מותר לפחות מצד המושתל. וראה מכתבו של הרב מ. טנדלר, הובא בתחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 187, הערה 2, שבשנותיו האחרונות התיר הגר"מ פיינשטיין זצ"ל השתלת לב ביהודי בארה"ב. וראה בע' רגע המות, הע' 114; שו"ת מנחת יצחק, ח"ה סי' ז-ח, אסר השתלת לב הן מצד התורם והן מצד הנתרם; הרב א.י. אונטרמן, תורה שבעל פה, יא, תשכ"ט, עמ' יא-יח, ונועם, יג, תש"ל, עמ' א-ט, ושבט מיהודה, שער חמישי, שסז-שעד, וקול תורה, שנה כג, תשכ"ט, חוב' א, עמ' ג-ח, ושבילין, כא-כב, כסלו, תשכ"ט, עמ' ט-יז, נוטה לאסור השתלת לב. נימוקיו: בהוצאת הלב מהמושתל איבד החולה חזקת חיים, וראה להלן הע' 316 ואילך, בעניין המושתל. אך עיקר נימוקו משמע, שנטייתו לאסור היא לפי מצב ההשתלה בזמנו, שרובם הגדול מתו; שו"ת שבט הלוי ח"ז סי' רלה, וכן הגר"ש וואזנר, אסיא, חוב' מב-מג, ניסן תשמ"ז, עמ' 94-92, ובשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' יב-טו; שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"ה ופ"ו, ושם חי"ז סי' סו פ"א ופ"ב. וכתב שם, שאם המשתיל והתורם הם גויים יש מקום להתיר, היות ואצלם הדבר נחשב כמותר; הרב נ.צ. פרידמן, אסיא, א, תשל"ו, עמ' 201-200; שו"ת בית אב"י ח"ב סי' קנג.</ref>; ויש שהתירו לקיחת לב ממי שהוגדר כמת מוות מוחי, והשתלתו בחולה הזקוק לכך<ref>מועצת הרבנות הראשית, ביום א מרחשון תשמ"ז, התירה השתלת לב, בהעדפה מנפגעי תאונה (שמצב זה מוסיף סניף להיתר מדין טריפה, אשר יש הסוברים שאין סברת מאי חזית ביחס אליו, שכן אכן דמו סומק פחות, כי אין חייבים על הריגתו, וראה מאמרו של הרב ד"ר מ. הלפרין, אסיא, ה, תשמ"ו, עמ' 79-55), בתנאים מיוחדים, ראה בנספח ג' לע' רגע המות. ההחלטה של הרבנות הראשית במלואה פורסמה בתחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 192-187; אסיא, חוב' מב-מג, ניסן תשמ"ז, עמ' 81-70, וראה הערות העורך שם; הרב ש. ישראלי, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 41-32, ובאסיא, חוב' מב-מג, ניסן תשמ"ז, עמ' 104-95, ובשו"ת חוות בנימין ח"א סי' יט מתיר השתלת לב. נימוקו: מצד המושתל, ההצלחה היום טובה, מצד התורם, מקבל להלכה את הגדרת המוות המוחי; הרב י. גרשוני, שבילין, לא-לב, עמ' נט-סה; הרב מ.ד. טנדלר, עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 213 ואילך. וראה - א. שטינברג, אור המזרח, חוב' קכח, תשמ"ח עמ' 48; הנ"ל, אסיא, חוב' מד, ניסן תשמ"ח, עמ' 56.</ref>.

אסור לקחת איברים להשתלה מיילודים חסרי מוח<ref>היינו anencephalus.</ref>, אשר עדיין נושמים, שכן לפי כל קריטריון מקובל כיום, נחשב יילוד כזה עדיין כחי, מכיוון שגזע המוח תקין ונשימתו עצמונית, ולכן לקיחת לבו להשתלה בשלב זה היא הריגתו<ref>ראה מאמרו של א.ס. אברהם, עמק הלכה, ב, תשמ"ט עמ' 207 ואילך, בשם הגרש"ז אויערבאך והגר"י זילברשטיין. וראה בע' ילוד, הע' 83 ואילך והע' 502 ואילך. וראה להלן ברקע האתי.</ref>.

אם חולה כוויה נמצא לפנינו, והוא במצב של סכנה, לכל הדעות מותר לקחת עור של מת כדי לכסותו לצורך הצלתו<ref>הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם חיו"ד סי' שמט סק"ג(ב2); שו"ת יחל ישראל ח"ב סי' פב.</ref>. אכן, גם אם אין חולה בפנינו, אלא שלוקחים עור ממתים, ושומרים אותם במאגר ("בנק עור") לצורך טיפול בחולים עתידיים, דעת הפוסקים להתיר, מכיוון שיש שכיחות שחולי כוויה יצטרכו לעור המת להצלת חייהם, וחולים כאלו מצויים הם, הן בעיתות שלום עקב תאונות דרכים, תאונות עבודה וכיו"ב, והן בעיתות מלחמה<ref>תורת הרפואה, עמ' 150 ואילך. והוסיף טעם להיתר במדינת ישראל, לפי שבמדינה ריבונית יש חובה לדאוג למלאי מספיק של אמצעים להצלה; הגר"ש משאש, תחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 205-193; הגר"ש ישראלי, תחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 213-206, ובספרו שו"ת חוות בנימין ח"א סי' כ, התיר כשהמת הסכים לכך מחייו; אאמו"ר הגר"מ שטינברג, אסיא, ד, תשמ"ג, עמ' 250-249. וראה עוד בעניין השתלת עור בשו"ת בית אב"י ח"א סי' קיב-קיט; א. שטינברג, אסיא, ד, תשמ"ג, עמ' 248-247.</ref>. ההערכה היא, שבמלחמה קונבנציונלית ילקו בכוויות 8-10% מסך הנפגעים, ושימוש בנשק בלתי-קונבנציונלי, כגון גז חרדל, יעלה במידה ניכרת את שכיחות הפגיעות מכוויות<ref>א. אלדד ואח', הרפואה קכו:723, 1994.</ref>. אכן, הפוסקים הגבילו את כמות העור במאגר עד חמישים עורות של מתים<ref>הגר"ש משאש, שם. זו היתה החלטת מועצת הרבנות הראשית בנידון.</ref>.

מלבד הנימוק שלפי הגדרת ההלכה מחלת עינים היא בגדר סכנת נפשות, נידונו עוד שני נימוקים ביחס להגדרת הסכנה: סומא חשוב כמת<ref><makor>בבלי נדרים סד ב;</makor> פרקי דר' אליעזר, לב.</ref>. אך יש הסבורים, שאין זה מאמר הלכתי אלא מוסרי בלבד<ref>כך משמע מהתוס' נדרים שם, ד"ה ארבעה.</ref>; חשש שהסומא יפול באש או במים בגלל מצבו ויסתכן<ref>ראה בהגהות מיימוניות, מאכלות אסורות יד ב, ביחס לנכפה. וראה שבט מיהודה, עמ' שיד; הר צבי חיו"ד סי' רעז.</ref>. אך יש שמחלקים בין נכפה, שהתקפיו באים עליו בפתאומיות, לבין עיוור, שהוא בר-דעת ויכול להיזהר ממכשול<ref>שו"ת יביע אומר, שם; הרב ש. היבנר, הדרום, חוב' יג, ניסן תשכ"א, עמ' 54. וראה עוד א. שטינברג, תחומין, ג, תשמ"ב, עמ' 186.</ref>.

יש הסבורים, שאסור להוציא קרנית ממת יהודי להשתלה<ref>שו"ת ישמח לבב חיו"ד סי' מה; שו"ת ישכיל עבדי ח"ו חיו"ד סי' כו; שו"ת שאילת משה, חיו"ד סי' פד; שו"ת מנחת יצחק ח"ה סי' ח; שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' צא אות ג, וחי"ד סי' פד, וחט"ו סי' יג אות ב, וחט"ז סי' לד; שו"ת אור לציון ח"א חיו"ד סי' כח; שו"ת אבן ישראל ח"ז סי' מו; הרב ש. היבנר, הדרום, יג, ניסן תשכ"א, עמ' 64-54; שו"ת יביע אומר ח"ג חיו"ד סי' כ-כג.</ref>. לשיטה זו ניתנו מספר טעמים: המת חפשי מהמצוות, איסור הנאה מהמת, איסור ניוול המת, הפקעת מצות קבורה, אין עיוורון מצב של פיקוח נפש, וחוזרים כל האיסורים הקשורים בניתוח מת, בתחיית המתים יקום המת ללא עיניו; יש הסוברים, שמותר להוציא קרנית ממת יהודי לצורך השתלה<ref>משנת אברהם על ס' חסידים, ח"א, עמ' קפו; שו"ת הגרי"א הרצוג, חיו"ד ח"ב סי' קנו-קנז; הגר"י אריאלי, תורה שבעל פה, ו, תשכ"ד, עמ' מ-ס; שו"ת הר צבי חיו"ד סי' רעז; כל בו על אבילות, ח"א עמ' 48-45; עשה לך רב, ח"ב, סי' נו; שו"ת שבט הלוי ח"ב סי' ריא, ושם ח"ח סי' צד.</ref>. לשיטה זו ניתנו מספר טעמים: עיוורן הוא מצב של סכנה, השתלה היא שלא כדרך הנאה, קרנית היא פחות מכזית ולכן פטורה מקבורה, אין הנאה מחלק מת אלא מחלק חי, כיוון שעיני המת סגורות, אין זה ניוול, כי לא נראה דבר כלפי חוץ; ויש מי שכתבו, שמותר להוציא קרנית מיהודי להשתלה רק אם הסכים לכך מחייו<ref>הגר"מ שטינברג, נועם, ג, תש"ך, עמ' פז-צו; שו"ת יביע אומר ח"ג חיו"ד סי' כ-כג; שו"ת תשובות והנהגות ח"ג סי' שסט.</ref>.

עין ממת, שהוצאה ממנה הקרנית לשם השתלה, חייבת בקבורה, אף על פי שהיא פחותה מכזית; ואם יש ספק אם היא של יהודי או של גוי, יש לקוברה בבידוד, סמוך לגדר בית הקברות<ref>שו"ת ציץ אליעזר, חי"ד סי' פד אות ד, וחט"ו סי' יג אות ב; שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תתעו; הגר"מ שטינברג, נועם, ג, תש"ך, עמ' פז-צו. וראה בשו"ת יביע אומר ח"ג חיו"ד סי' כב. מלבד המקורות בהערות דלעיל דנו בהרחבה רבנים וחוקרים בדורנו בכתבי עת תורניים בשאלת השתלת קרנית בארוכה, ראה - הפרדס, שנה יט, תש"ה, חוב' ד, סי' כ; שם, חוב' י סי' כג; אור המזרח, כרך יח, תשכ"ט, עמ' 228; הדרום, חוב' יג, תשכ"א, עמ' 54; שם, חוב' יד, עמ' 31; שם, חוב' טז, עמ' 191; המאור, כט, תשל"ח, עמ' 11; שם, רמ, עמ' 11; קול תורה, ניסן-אייר, תשי"ג; נועם, ד, עמ' ר. וראה עוד תורת מיכאל, סי' נו; משמרת חיים, סי' יט; שו"ת בית אב"י, ח"א סי' קט.</ref>.

===תרומה מעוברים ומנפלים===

הבעיה העיקרית היא עניין ההפלות, שכן אם יהא מותר להשתמש בחלקי רקמות של עוברים, גם אם התקבלו כתוצאה מהפלה טבעית, או מהפלה מלאכותית מותרת, קיים חשש שעלולים להגיע להפלות מלאכותיות לצורך סיפוק רקמות, אם תמורת כסף, או כגמילות-חסד לטובת קרובי משפחה. יתר על כן, קיים חשש שנשים תיכנסנה להריון מתוכנן, כשכל כוונתן לבצע הפלה לצורך שימוש ברקמות העובר. אודות מקרה ממשי כזה דווח בארה"ב: אשה ביקשה הזרעה מלאכותית מאביה, שסבל ממחלת אלצהיימר, על מנת להפיל את העובר, ולהשתמש ברקמה העצבית שלו לטיפול באביה<ref>The New York Times, Aug 16, 1987.</ref>. יש מי שכתב, שאם יש צורך להשתמש ברקמות של עובר כדי להציל או להקל סבלו של חולה במחלת פרקינסון, אסור לאשה להרות כדי להפיל את העובר על מנת להשתמש ברקמותיו לטיפול בחולה כזה, אפילו הוא אביה<ref>הרב א. בקשי-דורון, תחומין, טו, תשנ"ה, עמ' 311 ואילך, והנ"ל שו"ת בנין אב ח"ג סי' סד.</ref>.

עובר חסר מוח <ref>anencephalus. וראה בע' ילוד הע' 83 ואילך.</ref>, שמעיקר הדין אין איסור להפילו<ref>ראה ע' הפלה, הע' 282 ואילך.</ref>, מותר להציע לאשה להימנע מהפלה ולהביא את העובר ללידה, על מנת שישמש כמקור לתרומת איברים להצלת תינוקות אחרים<ref>הגר"י זילברשטיין, אסיא, סז-סח, תשס"א, עמ' 7-6.</ref>, ובלבד שנקבע מותו לאחר לידתו בדרך המקובלת<ref>הרב מ. הלפרין, אסיא, שם עמ' 8 ואילך.</ref>.

===המושתל===

יש שאסרו על מושתל לעבור השתלת לב, כי בהוצאת הלב הופך החולה ל"מת", ולא מועיל מה שאחר כך משתילים בו לב חדש והוא חוזר לחיים, ולכן יש כאן תמיד דין רציחה<ref>הגר"מ כשר, נועם, יג, תש"ל, עמ' י-כ, ובשו"ת דברי מנחם, סי' כז; הגר"מ אהרנברג, הצופה, יח בטבת תשכ"ח.</ref>; ויש מי שכתב לאסור השתלת לב מצד המושתל, כי ברגע שמוציאים את לבו החולה עשוהו טריפה, ולא מועיל מה שאחר כך מתקנים את מצבו על ידי השתלת הלב החדש, ולכן יש איסור על הרופא לעשות את האדם טריפה, ולא מועיל מה שאחר כך מתקן את מצבו<ref>שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"ה ופ"ו, ושם חי"ז סי' סו פ"א ופ"ב.</ref>. שיטות אלו נדחו מנימוקים אחדים: מכיוון שמתברר אחרי ההשתלה שהוא חי, אי אפשר לומר שכוח הרופאים הוא להחיות מתים, שזה מפתח שביד הקב"ה בלבד; אין לדון את הרופא משתיל הלב כעושה טריפה, שכן טריפת האדם תלויה בקביעה הרפואית, ומכיוון שלאחר ההשתלה הוא נשאר בחיים יותר משנה, אין זה גדר טריפה באדם, בניגוד לטריפת בהמה שהיא תלויה בהגדרה של הלכה למשה מסיני<ref>בגדרי טריפת אדם ראה ע' טרפה הע' 24 ואילך.</ref>; בזמן שמשתקים את הלב החולה, מפעילים במקומו מכונת לב-ריאות, אשר ממשיכה למלא את תפקיד הלב ללא הפסק, כך שאין המושתל "מת" כלל; לפי שיטה זו יש לאסור כל ניתוח על קרומי מוח, קרומי הריאה, המעיים וכד', כי עושה את המנותח טריפה, אף על פי שמחזירו לבריאותו, וזה דבר תימה; לפי שיטות אלו יוצא, שגם לב מלאכותי, או לב מבעלי חיים יהא אסור, שכן אין זה מתקן מצב הטריפות או המיתה בשלב הוצאת הלב החולה, וזה מנוגד כמובן לשיטות המתירות לפחות לב מלאכותי; לשיטת הסוברים שלאחר הוצאת הלב החולה דין המושתל כמת, האם אשתו אלמנה, אף שיחזור לחיות שנים רבות אחרי ההשתלה<ref>וראה עוד - א.ס. אברהם, המעין, ניסן תשמ"ה, עמ' 25; הרב מ. הלפרין, אסיא, ה, תשמ"ו, עמ' 79-55.</ref>; וכן בניתוח לב פתוח משתקים כליל את פעולת הלב, ובכל זאת אין מי שאוסר, כולל מהפוסקים שאסרו מטעמים אלו את השתלת הלב<ref>ראה הגרא"י וולדינברג, אסיא, חוב' לח, אלול תשמ"ד, עמ' 10. וראה - נשמת אברהם חיו"ד סי' קנה סק"ב 1; הגרש"ז אויערבאך, הובא בנשמת אברהם שם; שו"ת לב אריה ח"ב סי' לו.</ref>.

ההיבטים המטאפיזיים הקשורים בתפקידו ומעמדו של הלב, אינם מעלים ואינם מורידים בשיקולים ההלכתיים להשתלת לב<ref>ראה - א. שטינברג, חוב' אסיא, מד, תשמ"ח, עמ' 56 ואילך. וראה בע' לב, חלק ד. וראה מה שכתב בנידון בתורת הרפואה, עמ' 95 ואילך.</ref>.

בעניין השתלת חלקי איברים לכהן ראה ערך [[כהן]]

==רקע אתי<ref>על החקיקה במדינות השונות בעניין השתלות אברים - ראה בריאות ומשפט, כרך ב, עמ' 1507 ואילך.</ref>==

תרומה מקרוב משפחה שיש לו קרבה גנטית (הורה, צאצא, אח/ות); תרומה מקרוב משפחה ללא קירבה גנטית (בן זוג); אדם עם קירבה רגשית, ללא קירבת משפחה, וללא קירבה גנטית (חבר וותיק ומסור); תרומה בהצלבה, היינו קרובי משפחה מדרגה ראשונה שאינם מתאימים מבחינת סיווג הרקמות לבן משפחתם החולה, תורמים כליה עבור חולה ממשפחה אחרת, שגם בה קרובי המשפחה מדרגה ראשונה אינם מתאימים מבחינת סיווג הרקמות לבן משפחתם החולה, והם תורמים כליה לחולה מהמשפחה האחרת; תרומה מזר, ללא קירבה משפחתית וללא קירבה רגשית, אבל בצורה אלטרואיסטית, ללא כל קבלת תמורה. חמשת המצבים הללו מקובלים באופן עקרוני בעולם המערבי, ומיושמים בצורות שונות במדינות שונות.

תרומת כליה מן החי נהגה בשנות ה-70, אך פסקה תוך זמן קצר, בגין ההצלחה הנמוכה של קליטת השתל (בין מן החי ובין מן המת) באותן שנים. לאחר שיפור משמעותי בטכניקה הניתוחית ובאמצעים נגד דחיית השתל, ולאחר הצלחה גדולה מאד בקליטת השתלים, חזרו והנהיגו תרומת כליות מן החי. בשלב ראשון התירו רק תרומת איברים מקרובי משפחה מדרגה ראשונה, שהם גם קרובים מבחינה גנטית. ההנחה היתה שלשילוב זה של תורמים יש יתרון גם מבחינה רפואית (התאמה גנטית), וגם מבחינה מוסרית (רצון אמיתי לסייע לקרוב המשפחה). עם שיפור נוסף בטכניקת ההשתלה התברר שהקירבה הגנטית איננה הכרחית, וההצלחה כמעט זהה בהשתלת כליה מתורם שאיננו קרוב מבחינה גנטית<ref>Soulillou J-P, ''N Engl J Med''

  333:379, 1995.</ref>. אי לכך הורחב מעגל התורמים מן החי גם לקרובי משפחה שאינם קרובים גנטית (כגון בן זוג), וגם ל"קרובים רגשיים" (כגון חבר קרוב מאד)<ref>Ross LF, et al, ''N Engl J Med''

  336:1752, 1997.</ref>. כמו כן נוספה גם האפשרות לתרומה בהצלבה בין משפחות<ref name="AB336">Matas et al, ''N Engl J Med''

  343:433, 2000.</ref>, כפתרון חלקי לבעיית מצאי האיברים והתאמתם. בשלהי המאה ה-20 החלו מרכזים שונים לקבל גם תורמי איברים "מזדמנים", שמוכנים לתרום כליה למי שזקוק לה, אף אם אין כל קשר גנטי או חברתי-רגשי ביניהם, ובלבד שהתרומה תהיה אלטרואיסטית<ref name="AB336" />.

  353:447, 2005.</ref>.

בכל מקרה של תורם חי יש לוודא שמצב בריאותו הכללי (הפיזי והנפשי) והכלייתי תקינים לחלוטין, שאין לו גורמי סיכון לפתח מחלת כליות בעתיד, ואם מדובר בתרומת כליה עבור זר (שאינו קרוב משפחה), יש לוודא שאין במשפחת התורם חולי כליות או נשאי מחלות כליה גנטיות<ref name="AB338" />. בכל מקרה יש לוודא שסיכויי ההצלחה אצל מושתל הכליה הם גבוהים, שהנזק הגופני והנפשי הצפוי לתורם הוא נמוך מאד, ושניתנה הסכמה מודעת מלאה לתרומה, הכוללת הסבר מקיף על הסיכונים והסיכויים, והבנת המניעים לביצוע התרומה<ref>Abecassis M, et al, ''JAMA''

  284:2919, 2000.</ref>.

  128:644, 1996. וראה במאמר Curran WJ, ''N Engl J Med''

  324:1818, 1991 על פסיקת בית המשפט העליון של מדינת אילינוי בארה"ב, שלא לכפות תרומת מוח עצם של קטין בניגוד לרצון האם. וראה עוד הבעיות המוסריות של השתלת מוח עצם מילדים - Levine MD, et al, ''J Pediatr''

  86:145, 1975. וראה עוד על ההיבטים המוסריים של ילדים כתורמי איברים - Ross LF, ''J Law Med Ethics''

  21:251, 1993.</ref>.

===עוברים===

הבעיות המוסריות הקשורות בשימוש ברקמות עוברים להשתלה הם: האם אמנם דבר זה נחוץ ומועיל? האם יש פגיעה בזכויות העוברים במעשה כזה? האם שימוש ברקמות עוברים יביא להגברת הפלות בלתי מוצדקות? האם זכאיות נשים מעוברות לקבוע את המושתל הרצוי להן לקבלת רקמות מהעובר שלהן? מי הוא הגורם שממנו צריך לקבל הסכמה מדעת לשימוש כזה?<ref>Sanders LM, et al, ''West J Med''

  159:400, 1993. וראה שם המלצות לפתרון שאלות אלו, ולשימוש נאות ברקמות מעוברים.</ref>.

  263:565, 1990; Childress JF, ''Kennedy Instit Ethics J''

  1:93, 1991.</ref>. סוגיה מוסרית מיוחדת היא כניסה להריון מתוכנן לצורך יצירת יילוד שיתאים להיות תורם מוח-עצם עבור אח/ות בעולם הסובלים ממחלה ממארת ואין להם תורמים מתאימים.

סמוך לגילוי האפשרות של השימוש ברקמות עוברים הוכרז בארה"ב על שמיטת כספים<ref>morato- rium.</ref> בכספי מחקר פדרליים נגד שימוש בשיטה זו. שמיטת כספים זו הוסרה בראשית שנת 1993, וכמו כן הוקם בנק של רקמות עוברים שנפלו באופן עצמוני, או שהופלו בגלל בעיות רפואיות מוגדרות ומוצדקות, כגון הריון חוץ-רחמי<ref>ראה - Marwick C, ''JAMA''

  269:1086, 1993. וראה עוד על החשיבות הגוברת של רקמות מעוברים לטיפולים שונים - Garry DJ, et al, ''N Engl J Med''

  327:1592, 1992. הצעות משפטיות להסדר השימוש הקליני בחלקי עוברים להשתלה ראה - Hillebrecht JM, ''J Legal Med''

  10:269, 1989. על הבעיות המוסריות בשימוש בחלקי עוברים להשתלה ראה עוד - Sanders LM and Raffin TA, ''Chest''

  106:2, 1994; Strong C, ''J Med Ethics''

  17:70, 1991; Robertson JA, ''Hastings Cen Rep''

  18#:5, 1988; Mahowald MD, et al, ''Hastings Cen Rep''

  17#:9, 1987.</ref>.

יש דיווחים על ניסיונות להשתלת לב ליילודים שאובחנו בהיותם עוברים כסובלים ממום לב חמור המצריך השתלת לב. עוברים אלו נרשמו ברשימת הממתינים לקבלת תרומת לב מתאימה. עם קבלת ההודעה על מציאת תורם מתאים, מיילדים אותם בגיל הריון מעל 32 שבועות, כדי למנוע סיבוכים קשים של פגות ואי-בשלות הריאות, ומיד לאחר הלידה מבצעים את השתלת הלב<ref>על מידת ההצלחה של ניתוחים אלו, ועל השיקולים המוסריים הכרוכים בהחלטות אלו ראה - Michaels MG, et al, ''JAMA''

  269:401, 1993.</ref>.

יש שהמליצו להשתמש ביילודים חסרי מוח ככל תורם איברים אחר, היינו רק לאחר קביעת מוות 'רשמי', לבבי או מוחי, והציעו לכך שיטות שונות<ref>ראה - Annas GJ, ''Hastings Cen Rep''

  17:36, 1987; Steinberg A, et al, ''Crit Care Med''

  21:1787, 1993.</ref>. אכן התברר ששיטות אלו אינן ניתנות ליישום בגלל קשיים מעשיים ועקרוניים<ref>ראה - Peabody JL, et al, ''N Engl J Med''

  321:344, 1989; Steinberg, ibid.</ref>; ויש שהציעו להשתמש ביילודים אלו כפי שהם, ללא קביעת מוות 'רשמי' ומקובל, אלא על ידי שינוי החוק וקביעת מעמד מיוחד ליילודים אלו, שייחשבו כמתים לצורך תרומת איברים<ref>Diaz JH, ''Crit Care Med''

  21:1781, 1993; Truog RRD and Fletcher JC, ''N Engl J Med''

  321:388, 1989.</ref>.

  273:1614, 1995. וראה דיונים על עמדה זו במכתבים למערכת - JAMA 274:1757, 1995.</ref>.

רבים מהאתיקאים ומהחברות הרפואיות המקצועיות<ref>ראה - Steinberg, ibid.</ref>, ורוב מדינות העולם המערבי אוסרות קצירת איברים מיילודים אלו כל עוד יש בהם סימני חיים, כגון נשימה עצמונית ובכי. בקנדה<ref>Stiller CR (ed), ''Transpl Proc''

  20#(Suppl 15):1, 1988.</ref> ובבריטניה<ref>Salaman JR, ''BMJ''

  298:622, 1989.</ref> התקבלה החלטה על ידי וועדות-מומחים לאשר הוצאת איברים נחוצים מיילודים כאלו רק לאחר שהפסיקו לנשום באופן עצמוני. המדינה המערבית היחידה המתייחסת ליילודים כאלו כמתים לצורך תרומת איברים היא גרמניה<ref>Holzgrave W, et al, ''N Engl J Med''

  316:1069, 1987.</ref>, וגם שם לא היתה לגישה זו השפעה מעשית על שיעור ההשתלות, שכן מספר היילודים חסרי המוח המתאימים להשתלה הוא מיזערי<ref>Rothenberg LS, ''Transpl Proc''

  22:1037, 1990. וראה עוד בסוגיא זו - Shewman DA, et al, ''JAMA''

  261:1773, 1989; Harrison MR, ''Lancet''

  2:1383, 1986; Capron AM, ''Hastings Cen Rep''

  Feb 5, 1987; Davis A, ''J Med Ethics''

  14:150, 1988. דיון ממצה על הגישות השונות והתנגדות לשימוש ביילודים חסרי מוח לצורך השתלות ראה - Shinnar S and Arras J, ''Neurol Clin''

  7:729, 1989; Walters J and Winslow G, ''J Pediatr''

  115:824, 1989; Medearis DN and Holmes LB, ''N Engl J Med''

  321:391, 1989.</ref>.

חינוך ועידוד תעמולה חיובית בציבור הרחב על חשיבות תרומת איברים, וחינוך של הרופאים והציבור הרחב לחשוב על אפשרות זו. דבר זה נמצא כמשתנה בעל חשיבות גדולה מאד להגדלת מספר המשפחות המסכימות לתורמת איברים בארה"ב<ref>Siminoff LA, et al,'' JAMA''

  353:441, 2005.</ref>.

  102:1572, 1992.</ref>. בספרד פותחה תוכנית של מתאמות-השתלה בכל בית חולים במדינה, שמתפקידן לאתר מועמדים לתרומת איברים מאותם חולים העומדים בקני-המידה הרפואיים המתאימים, ולאחר שנקבע אצלם מות המוח. אותן מתאמות יוצרות את הקשר הראשוני והמתמשך עם המשפחות, והן גם דואגות לתיאום המערכות השונות לצורך ביצוע תרומת האיברים<ref>Miranda B, et al, ''Curr Opin Organ Transpl''

  4:109, 1999.</ref>. שיטה זו נמצאה יעילה מאד להגדלת מצאי האיברים להשתלה. מאז שנת 1997 מופעלות גם בישראל אחיות מתאמות- השתלה בכל אחד מבתי החולים, על פי המודל הספרדי.

  5:155, 1984; AMA's Council on Ethical and Judicial Affairs, ''JAMA''

  272:809, 1994.</ref>. רעיונות אלו קיבלו יישום מעשי במספר מדינות בעולם, כגון בלגיה<ref>Roels L, et al, ''Transpl Proc''

  22:78, 1990; Benoid G, et al, ''Transpl Proc''

  22:320, 1990. וראה עוד בנידון - Kennedy I, et al, ''Lancet''

  352:1650, 1998. המצב החוקי במדינות שונות וניתוח ההנחה הזו מסוכמים במאמר - Veatch RM, ''Transpl Proc''

  125:66, 1996; AMA's Council on Ethical and Judicial Affairs, ''JAMA''

  125:70, 1996.</ref>. ההנחה שקיימת הסכמה רחבה לתרומת איברים אלא אם כן הובעה התנגדות מפורשת, אין לה בסיס עובדתי<ref>ראה - Arnold RM and Youngner SJ (letter), ''JAMA''

  270:1930, 1993; Murry TH and Youngner SJ, ''JAMA''

  272:814, 1994.</ref>. כמו כן גישה זו איננה עולה בקנה אחד עם תפיסות דמוקרטיות וכיבוד אוטונומיה אישית, שכן מאד ייתכן שאנשים מתנגדים לתרומת איבריהם, אך אינם מודעים לאפשרות ולצורך למצות התנגדות זו בצורה רשמית<ref>Sanders LLM, et al, ''Chest''

  102:1572, 1992.</ref>. על מנת לוודא שמבחינה מוסרית אמנם נבחן רצונו של כל אזרח בנידון יש צורך במערכת תיעוד נרחבת, ובמערכת המכבדת התנגדויות מפורשות לתרומת איברים. כמו כן יהא צורך לקבל מידע מקרובי המשפחה של נפטרים אשר עמדתם בנידון לא ידועה. עובדה זו תחזיר המצב הקיים בו קרובי המשפחה יתנגדו לתרומות האיברים<ref>AMA's Council on Ethical and Judicial Affairs, ''JAMA''

  272:809, 1994. וראה עוד על גישות שונות הבאות לנטרל באופן מלא את המשפחות באשר להחלטות הנוגעות לתרומות איברים, ועל ההתנגדות המוסרית- חברתית למגמות אלו במאמרים - Murry TH and Youngner SJ, ''JAMA''

  272:814, 1994; Goss RM, ''BMJ''

  321:1023, 2000.</ref>. יתר על כן, בחלק מהמדינות שבהן ניתן היתר חוקי להשתמש בעקרון זה, התברר שמצאי האיברים לא עלה באופן משמעותי<ref>Land W and Cohen B, ''Transpl Proc''

  24:2165, 1992; Murry TH and Youngner SJ, ''JAMA''

  272:814, 1994. וראה עוד על גישות ושיטות שונות להגברת מצאי איברים להשתלה - Barnett AH and Kaserman DL, ''Issues Law Med''

  9:117, 1993. וראה בהרחבה בדין וחשבון של הפורום הציבורי, הע' 57 לעיל.</ref>.

  272:1607, 1994.</ref>.

שאלה מוסרית אחרת היא לקיחת איברים להשתלה מנידונים למוות. מצד אחד, מאחר והאסיר ממילא יוצא להורג בגלל סיבות שאינן קשורות להשתלה, יש אפשרות להמיתו בהרדמה והזרקת חומר רעל מבלי לפגוע באיכות איבריו, ובכך יכול מותו להביא הצלה לאחרים. אכן, באותן מדינות בהן מקיימים הוצאות להורג (כגון בארה"ב) יש התנגדות נחרצת לקצירת איברים מהמוצאים להורג, מחשש שתופעה זו תגביר את המוטיבציה לגזור עונשי מוות על אסירים, וכן מחשש שהתופעה תוציא שם רע על מפעל ההשתלות כולו. בסין העממית התגלתה תופעה של סחר סיטונאי באיברים של אסירים שנידונו למוות שם.

  269:2769, 1993; Orr RD, et al, ''J Med Ethics''

  23:7, 1997. וראה ביחס לילדים כתורמי איברים לאחר מוות לבבי במאמר - Koogler T and Costarino AT, ''Pediatrics''

  101:1049, 1998.</ref>. ואמנם הועלו על ידי חוקרים שונים ספקות רבים ביחס לתקינות המוסרית והרפואית של ההליכים הקשורים בלקיחת איברים מאנשים ללא דופק בשתי השיטות הללו: האם אמנם הם מתים? האם לא מדובר בהמתה פעילה? האם אין זה גורם לבעיות מוסריות, חברתיות ומשפטיות בלתי ראויות?<ref>ראה - Lynn J, ''Kennedy Instit Ethics J''

  3:167, 1993; Childress J, ''Kennedy Instit Ethics J''

  3:203, 1993; Frader J, ''Kennedy Instit Ethics J''

  3:189, 1993; Robertson JA, ''Kennedy Instit Ethics J''

  3:241, 1993; Youngner S, et al, ''Hastings Cen Rep''

  29#:14, 1999.</ref>

יש שהרחיקו לכת לומר שגם אנשים שאינם מתים לפי ההגדרות המקובלות יוכלו, בהסכמתם בהיותם כשירים, להפוך לתורמי איברים, כגון חולים במצב של 'צמח'<ref>persistent vegetative state = PVS.</ref>, יילודים חסרי מוח וכד'<ref>Fackler JC and Truog RD, ''Crit Care Med''

  21:S356, 1993.</ref>; ויש מי שהציעו שלצורך לקיחת איברים להשתלה אין צורך בהגדרת התורם כמת לפי קריטריון כלשהו, אלא יש להעדיף את הסכמת התורם בהיותו כשיר להפוך לתורם איברים כאשר מצבו הנוירולוגי יהיה חמור ביותר או כאשר הוא צפוי למות בתוך זמן קצר<ref>Truog RD and Robinson WM, ''Crit Care Med''

  31:2391, 2003.</ref>.

<ref>ראה באריכות במאמר - א. שטינברג, קובץ הציונות הדתית לכבוד ד"ר ז. וורהפטיג, בעריכת ש. רז, תשס"ב, עמ' 417 ואילך. וראה גם בדין וחשבון של הפורום הציבורי, הע' 57 לעיל. וראה עוד באריכות - ש. ילינק, תמורת איברים בתמורה, פרלשטיין גינוסר, 2004.</ref>

  337:1470, 1991; WHO, ''Legislative Responses on Organ Transplantation''

, 1994.</ref>, וכך היא עמדת החברה הרפואית הבריטית להשתלות<ref>British Transplantation Society Working Party, ''BMJ''

  293:257, 1986; The Council of the Transplantation Society, ''Lancet''

  2:715, 1985.</ref>. ההסתדרות הרפואית האמריקאית, מתנגדת אף היא לתמורה מובהקת לתרומת איברים, אך תומכת בצורות מסויימות של תגמול כספי עבור תרומות איברים<ref>ראה - AMA's Council on Ethical and Judicial Affairs, ''Arch Intern Med''

  155:581, 1995.</ref>.

האיסלם מתנגד לתמורה עבור תרומת איברים<ref>Hassaballah AM, ''Nephrol Dial Transplant''

  11:964, 1996. וראה על עמדות דומות שצוטטו במאמר - Grazi RV and Wolowelsky JB, ''IMAJ ''

6:185, 2004.</ref>. הנצרות מתנגדת עקרונית לתמורה עבור תרומת איברים מן החי<ref>Zycinski GM, ''Nephrol Dial Transplant''

  11:966, 1996. וראה על עמדות דומות של הבישופים האמריקאיים, הכנסיה היוונית-אורתודוקסית והכנסיה הסקוטית, שצוטטו במאמר - Grazi RV and Wolowelsky JB, ''IMAJ ''

6:185, 2004.</ref>, אך האפיפיור פיוס ה-12 הצהיר ביחס לתרומת איברים מן המת, שקבלת תשלום או דרישה לקבל תשלום עבור איברים להצלת הזולת איננה מעשה מוסרי-דתי פגום, ואין בו איסור<ref>מצוטט במאמר Daar AS, ''J Med Ethics''

  24:365, 1998.</ref>.

החוק בכל המדינות המערביות, נכון לעת הזאת, אוסר כל צורה של מסחור או תמורה עבור תרומת איברים. כמעט כל מדינות העולם חתמו על הצהרה המגנה מסחור באיברים<ref>World Health Organization, ''Lancet''

  337:1470, 1991. וראה עוד בס' בריאות ומשפט, כרך ב, עמ' 1501 ואילך.</ref>, וכמעט כל מדינות העולם חוקקו חוקים מפורשים האוסרים מתן תמורה כלשהי עבור תרומת אברים מן החי. זה כולל תשלום כספי, ריווח, יתרון כלכלי, הסדרי גומלין וטובות-הנאה כלשהם. מערכות משפטיות שונות בעולם קבעו במפורש בחוקיהם, כי תשלום בגין מתן איברים להשתלה בטל, ומהווה עבירה בת-עונשין, עקב היותו נוגד את הסדר הציבורי. כך הוא הדבר בארה"ב<ref>Public Law 98-507, Oct 1984.</ref>, וכן בקנדה ובאירופה<ref>ראה The Council of Transplantation Society, ''Lancet''

  2:715, 1985. וראה עוד - Prog Clin Bio Res 38:127, 1980.</ref>. בחוקים אלו נקבעו עונשים שונים למי שנותן, מקבל, מזמין, או מציע תשלום עבור תרומת אברים. יחד עם זאת, מתיר החוק בכמה מדינות לפצות תורמי איברים על הוצאות ישירות או אובדן הכנסה, טיפול רפואי מלא בגין ניתוח התרומה והסיבוכים הישירים הנובעים ממנה<ref>World Health Organization, A report on developments under the auspices of WHO (1987-1991). WHO, 1992, Geneva, pp. 12-28. על שינויים במגמות חקיקה בנושא זה בארה"ב ראה - Curtis AS, ''Kennedy Instit Ethics J''

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות<ref>חוזר מנכ"ל מס' 10/98 מיום 20.7.98. חוזר זה מבטל את החוזר מס' 2/97 מיום 7.1.97.</ref> מסדיר בתקנות את נושא השתלת אברים מן החי. החוזר מבחין בין שני מעגלי תורמים:

המרכז הרפואי השותל יעביר למרכז הלאומי להשתלות סך 7.5% מה"תעריף הדיפרנציאלי" עבור כל השתלה מן החי.

בעת כתיבת ערך זה הונחה על שולחן הכנסת הצעת חוק ממשלתית הבאה לקבוע הסדר כולל לעניין נטילת איברים מן החי ומן המת להשתלתם, והסדר הגוף האחראי על כך, הלוא הוא המרכז הלאומי להשתלות<ref>הצעת חוק השתלת אברים, ה'תשס"ד-2003, הצעת חוק - הממשלה 68, מיום 24.11.03.</ref>.

אכן, בפועל ידוע שבעולם השלישי יש ניצול מחפיר של אוכלוסיות חלשות, שמהן לוקחים אברים בתמורה מגוחכת, ומביאים אנשים מהעולם השלישי כמועמדים להשתלה בעולם המערבי. לעתים אף לא מקבלים אנשים אלו את התמורה הזעומה, והכל עובר לידי סרסורים ומתווכים זריזים ומתוחכמים למיניהם, העושים את מלאכתם תמורת בצע כסף בלבד. היו אף דיווחים על חטיפות ועל רציחות של אנשים בעולם השלישי על מנת לקבל איברים עבור אנשים בעולם המערבי. מידי פעם 'מתבשרים' אנו על שיטות חדשות, שונות ומשונות, להשגת איברים מן החי, בעיקר מאנשים בעולם השלישי עבור אנשים בעולם המערבי<ref>Radcliffe- Richards J, ''J Med Philo''

  21:375, 1996; Wallich P and Mukerjee M, ''Sci Am,''

  March 1996, pp. 13-14. בעתונות הכללית פורסמו כתבות רבות בנידון, לדוגמא ראה - Newsweek, July 16, 2001, pp. 18-19; The Sunday Telegraph Magazine, June 24, 2001, pp. 12ff.</ref>.

בשלהי המאה ה-20 הלכה וגדלה רשימת פילוסופים, אתיקאים ורופאים בעולם המערבי אשר תומכים בדיון מחודש בשאלת התמורה עבור תרומת איברים, ומצדיקים מהלך כזה בתנאים מסויימים<ref>ראה רשימה כזו במאמר Daar AS, ''J Med Ethics''

  24:365, 1998. וראה צידוק מוסרי חזק לטובת סחר באיברים להשתלה במאמר - Harris J and Erin C, ''BMJ''

  325:114, 2002. ואמנם יש הסבורים, שמאזן הטוענים בעד ונגד המסחור באיברים להשתלה נוטה לטובת ההיתר המוסרי - ראה Wight JP, ''BMJ''

  303:110, 1991. וראה עוד על היבטים שונים של מסחור באיברים - Kittur DS, et al, ''Lancet''

  338:1441, 1991; Prottas JM, ''Transplantation''

  53:1371, 1992; Guttmann A and Guttmann RD, ''Transpl Proc''

  24:2108, 1992; Sanders LM, et al, ''Chest''

  102:1572, 1992; Evans RW, ''JAMA''

  269:3113, 1993; Sloan FA, ''JAMA''

  269:3155, 1993; Murry TH and Youngner SJ, ''JAMA''

  272:814, 1994; Marshall PA, et al, ''Theor Med''

  17:1, 1996; Friedlaender MM, ''Lancet''

  359:971, 2002; Rapoport J, et al, ''IMAJ''

  4:1132, 2002; Steinberg A, ''IMAJ''

  4:1139, 2002; Gill MB and Sade RM, ''Kennedy Instit Ethics J''

  12:17, 2002; Veatch RM, ''Kennedy Instit Ethics J''

  13:19, 2003; McCarrick RM and Darragh M, ''Kennedy Instit Ethics J''

  13:53, 2003. וראה בדין וחשבון של הפורום הציבורי, הע' 57 לעיל.</ref>.

  21:375, 1996; Radcliffe-Richards J, et al, ''Lancet''

  351:1950, 1998.</ref>.

יש הטוענים, שמתן אברים תמורת תשלום או טובת-הנאה אחרת סותר באופן בסיסי את עקרון ההסכמה המודעת, שכן הדבר לא נעשה מתוך חופש-החלטה מלא, אלא נובע מצרכים אחרים, כגון צורך בכסף או טובות-הנאה אחרים. הנחת המתנגדים לתמורה עבור תרומת איברים היא שאדם המוכר את כלייתו לא מסוגל להבין את משמעות מעשיו, והמניע להרוויח כסף גורם לו להחלטה כפויה ולא אוטונומית-חופשית. אכן, אין כל בסיס להנחה שתורם איברים עבור תשלום מבין פחות את משמעות החלטתו מתורם כזה כשהדבר נעשה על בסיס אלטרואיסטי. כמו כן אין בסיס ערכי לשלילת הזכות האוטונומית של הפרט להחליט על תרומת איבריו תמורת תשלום, כאילו החלטה כזו אינה חופשית, שכן כל החלטה אוטונומית מושפעת מצרכים אינדיבידואליים כאלו ואחרים, ובכל זאת אין החברה המודרנית מתערבת במערכת השיקולים הסבירים של הפרט. יתר על כן, עיסוק בספורט תחרותי מסוכן, או עבודה מקצועית במשטרה או בצבא, בוודאי כרוכים בסיכונים רבים, בעוד שהמוטיבציה במקרים רבים היא כספית או טובת-הנאה אחרת. ובכל זאת לא יעלה על הדעת שהחברה תתערב ותמנע מאזרחיה את העיסוק במקצועות אשר מסכנים חיים, אם הדבר נעשה עבור משכורת או טובת הנאה אחרת.

יש הטוענים, שאדם המוכר חלקים מגופו בעצם עושה מעשה עבדות, והחברה המודרנית סולדת מכל סממני עבדות<ref>Abouna GM, et al, In: Land W and Dossetor JB (eds), ''Organ Replacement Therapy: Ethics, Justice, Commerce''

, New York, 1991:164-172.</ref>.

טיעון זה איננו עומד בביקורת, שכן אין הבדל בין אדם המוכן לסכן את חייו למען פרנסתו, כגון לנקות חלונות בגורדי שחקים, לשרת בצבא הקבע, או לשמש כפיל לשחקני קולנוע ולבצע פעלולים מסוכנים, לבין אדם המוכן לתרום חלק מגופו. יתר על כן, החברה סובלת ואף מהללת פעולות שאין בהם שום תרומה ממשית לחברה או לזולת, כגון אגרוף, סקי תחרותי ומרוצי מכוניות. פעולות אלו כרוכות בסיכון עצמי רב, והתמורה היא רק סיפוק יצר הרפתקנות ופרסומת אישית, ובכל זאת הם מקבלים תשלומים רבים, פרסים כספיים וכיו"ב. יתר על כן, אם מתן חלקי גוף לזולת תמורת תשלום מהווה סממן של עבדות, הרי שיש לאסור גם מתן איברים מן החי בדרך אלטרואיסטית, שכן עבדות נחשבת כבלתי-מוסרית גם אם היא נעשית ללא תמורה<ref>Radcliffe-Richards J, ''J Med Philo''

  21:375, 1996.</ref>.

  351:1950, 1998; Sells RA, ''Trans Proc''

  24:2401, 1992.</ref>.

יש הטוענים שהיתר קבלת תמורה לתרומת איברים יגרום להנצחת המעמדות של עניים ועשירים, כאשר עניים תמיד יהיו תורמי אברים ועשירים תמיד יהיו מקבלי האברים. ואמנם במצב כזה קיימת סכנה של יצירת רפואה בלתי שוויונית, כך שעשירים יזכו באיברים להשתלה, ועניים לא רק שלא יזכו בכך, אלא אדרבה יהפכו למקור לקיחת איברים תמורת לחץ כספי. הטיעונים הנגדיים הם, שהבדלי המעמדות קיימים ממילא, וקשה להסכים עם ההנחה שמספר מועט של מושתלים ותורמי אברים תרומת שכר הם שיגרמו להנצחת הבעיה של המעמדות. כמו כן יש לציין, כי במצב הקיים כיום רק אנשים עשירים יכולים לקבל כליות מן החי כמושתלים, שכן הם נוסעים למדינות העולם השלישי, והעלויות הן בסדר גודל של 200,000-100,000 דולר. כך שיש במצב הקיים כיום הפליה לרעת העניים כמושתלים, והבדלי המעמדות כיום הם הגורמים לפגיעה דווקא בעניים.

יש הטוענים, שקיים חשש מפני ניצול לרעה של אוכלוסיות חלשות ועניות, כאשר אין בעצם רצון אוטונומי לתרום אברים אלא שיש תמריץ חזק ושלילי להרוויח כסף. אחת הסכנות הגדולות במסחור איברים היא ניצול שכבות נחשלות לקצירת איברים מגופם תמורת בצע כסף. הדבר הזה אכן קרה בפועל במדינות עניות, כמו הודו ומדינות בדרום אמריקה, מקומות בהם אנשים חיים מציעים לתרום מאיבריהם תמורת תשלום. יתר על כן, יש מרכזים רפואיים אשר מציעים השתלת איברים לזרים תמורת תשלום, או המייצאים איברים לאזרחים במדינות אחרות תמורת תשלום, ובכך מקדימים תורם של זרים לפני אזרחי מדינותיהם. הטיעון הנגדי הוא, שאמנם ניצול לרעה של עניים הוא מעשה בלתי מוסרי ומחפיר, אך דבר זה כבר קורה כיום, דווקא בעידן שבו קיים איסור גורף על קבלה ומתן טובת הנאה כלשהי עבור תרומת איברים. יש הטוענים שדווקא בגלל היעדר היתר רשמי, ועקב כך - היעדר פיקוח נאות, המצב כיום הוא שבעולם השלישי, למשל בהודו, מנצלים את העניים להיות תורמי איברים, אבל הם מקבלים בסופו של דבר רק כ-10% מהתשלום שהמושתל משלם עבור הכליה, וכל היתר הולך למתווכים למיניהם, לרופאים, לבתי חולים וכיו"ב<ref>Mohamed AS and Velasco N, ''Lancet''

  336:1384, 1990.</ref>. מצב דומה קרה בעירק בשנים מסויימות, שאליה זרמו ערבים ממדינות שונות, כולל פלשתינאים, ומקבלים שתלי כליה עבור תשלום<ref>Frishberg Y, et al, ''J Am Soc Nephrol''

  9:1100, 1998.</ref>. אדרבה, יתכן שפתרון הולם לבעית התמורה דווקא יפחית את הניצול לרעה. שכן מצב של איסור גורף בנוכחות צרכים גדולים וקריטיים שאינם מגיעים לסיפוק גורמים ליותר פשיעה וניצול מאשר מצב חוקי עם פיקוח הדוק, שאמנם לא יכול להבטיח הצלחה מלאה, אך סביר מאד להניח שהוא ישפר את המצב ולא יחמיר אותו. יחד עם זאת, חובה לחשוב על הצעות קונסטרוקטיביות ויצירתיות שימנעו ככל האפשר את הניצול הפסול, ויחד עם זאת יאפשרו הצלת חיים<ref>Zohar NJ, ''Isr Law Rev''

  27:541, 1993.</ref>.

נקודה ראויה למחשבה היא העובדה שבמדינות מסויימות השכר החודשי הממוצע הוא 3-5 דולר, ובעבור שכר מזערי נדרש העני לעבוד עבודה קשה, מסוכנת וממושכת. לעומת זאת, קבלת תשלום של 800-1000 דולר עבור תרומת כליה מהווה שכר של 13-16 שנות עבודה קשים ומפרכים<ref>Frish- berg, et al, loc. cit.</ref>. יש להשאיר את שיקולי הכדאיות בתנאים אלו לאדם עצמו, ולא לקבוע עבורו באופן פטרנליסטי מה טוב לו. יתר על כן, יש מצבים בהם התורם הפוטנציאלי זקוק לכסף לצרכים רפואיים מיידיים עבורו או עבור בני משפחתו, כאשר הוא עני וחסר יכולת תקציבית לקבל את הטיפול הדרוש לו, והמדינה איננה מוכנה לממן עבורו את הטיפול הנדרש (הדבר בולט במיוחד במדינות קפיטליסטיות כמו ארה"ב, שבהם כ-20% מהאוכלוסיה אינם מבוטחים בבטוח רפואי כלשהו). אדם זה יכול להציל את חייו ואת חיי בני משפחתו על ידי תרומת כליה עבור תשלום, ולכן אין הצדקה מוסרית למנוע זאת ממנו<ref>Daar AS, ''J Med Ethics''

  24:365, 1998.</ref>. מאידך, נמצא במחקרים שונים כי העניים שהציעו את כליותיהם תמורת תשלום, לא שפרו את מצבם הכלכלי בטווח הארוך, ואף יש עדויות שמצבם אמנם השתפר בטווח המיידי, אך לאחר כמה שנים התברר שהם היו יותר עניים בהשוואה למצבם לפני מכירת הכליה<ref>ראה -Goyal M, et al, ''JAMA''

  288:1589, 2002; Rothman DJ, ''JAMA''

  288:1640, 2002.</ref>.

טיעון נוסף נגד מסחור באיברים הוא החשש מפני רציחת ילדים וחסרי ישע אחרים במדינות עניות, כדי לספק איברים לעשירים תמורת בצע כסף. בראשית שנת 1987 הועלה חשד כזה במדינת הונדורס שבאמריקה הלטינית. חיש מהר התפשטו שמועות וסיפורים על חטיפות של ילדים במדינות עניות שונות באמריקה המרכזית והדרומית ובדרום-מזרח אסיה. שמועות אלו התחזקו בגין סדרות טלביזיה וכתבות-תחקיר בעיתונים. באופן דומה היו טענות שבארגנטינה רוצחים חולי נפש למען שיווק איברים תמורת תשלום<ref>Chaudhasy V, ''BMJ''

  304:1073, 1992.</ref>. אכן, התברר מעל לכל ספק כי אין בשמועות אלו ולא כלום. באף אחד מהפרסומים הללו לא ניתנו עובדות בדוקות, כגון שמות של חטופים, מיקום קניית האיברים וכיו"ב. יתר על כן, שני סיפורים שהוקרנו בטלביזיה הוכחו כמזוייפים. הועלתה השערה שסיפורים אלו נפוצו בעיקר על ידי הרוסים והקובנים כחלק מהמלחמה הקרה שהם ניהלו נגד ארה"ב<ref>ראה על כל זה בכתבה בעיתון Newsweek מיום 26.6.1995, עמ' 20 ואילך.</ref>.

טיעון נוסף נגד היתר תמורה לתרומת איברים הוא החשש מפני המדרון החלקלק קיים בכל מקרה בו מתירים גישה שהיתה אסורה בעבר. חשש זה ראוי לעיון ולדיון בהקשר של מתן איברים מן החי תמורת תשלום, שמא היתר מבוקר יגרור להיתר פרוע ולמסחור ממשי. אכן, נראה שדווקא כיום, כאשר בעולם המערבי קיים איסור רשמי גורף לכל צורה של תמורה, מתחוללות לנגד עינינו פגיעות קשות באנשים שונים בעולם. קיימת ספרות עיתונאית ומחקרית עניפה הטוענת לקיום מסחור פלילי באיברים ממדינות העולם השלישי לעולם המערבי בדרכים שונות: תשלום מזערי לתורם, בעוד שעיקר התשלום הרב שמשלם המושתל הולך למתווכים למיניהם; חטיפת ילדים ועובדי-דחק והוצאת איברים מהם; ניצול ניתוחים מוצדקים על נתינים להוצאת כליה לצורך השתלה; "הסדר" בין תורם למושתל בדרכי רמיה שונות וכיו"ב<ref>Scheper-Hughes N, ''Curr Anthropol''

  41:191, 2000; Rothman DJ, et al, ''Trans Proc ''

29:2739, 1997.</ref>. ניתן להניח, שהיתר מבוקר עם פיקוח ציבורי-ממשלתי חמור ואכיפה ממשית של המגבלות על ידי עונשים ראויים דווקא יועילו להפחית את הנזק.