ניסויים רפואיים בבני אדם: הבדלים בין גרסאות בדף

הגדרת המושג

מרבית הידע הרפואי, הכולל נתונים על גוף האדם ותיפקודו, על המחלות, ועל דרכי האבחון, הריפוי, והמניעה שלהן, בא כתוצאה ממחקרים וניסויים מגוונים, אשר בחלקם הגדול נשענים על עריכת ניסויים בבני אדם.

מצד אחד קיימת חשיבות רבה למחקר בבני אדם לטובת האנושות והחברה, במטרה לשפר את הבריאות, ולשם השגת פתרונות רפואיים למחלות; אך מאידך קיימת החובה להגן על שלומו וחירותו של היחיד הבריא או החולה, אשר צריך להיות נשוא המחקר, ואשר עלול להינזק, או לפחות לא להפיק כל תועלת מהניסוי. לפיכך, קיים הכרח למצוא את האיזון הנכון בין הצרכים הללו.

באופן עקרוני כמעט כל טיפול יומיומי הוא ניסוי, שכן במקרים רבים אין לדעת מראש אם הטיפול יהיה יעיל, חסר תועלת, או מזיק^[1]. הנסיבות המיוחדות של כל חולה, כל מחלה, וכל רופא שונים ממקרה למקרה, ומכאן יסוד הניסוי שבמרבית הטיפולים הרפואיים^[2]. אכן זו דרך העולם ברפואה, שכן היא מבוססת על ניסיון קודם וידע סטטיסטי, אשר בדרך כלל מסייע להכריע בעד או נגד טיפול, גם אם אין ההכרעה תמיד וודאית ומוחלטת. לפיכך, טיפול הנחשב כשגרתי ומקובל איננו מוגדר כניסוי. כמו כן יש הבדל בין המטרות המוצהרות של טיפול, גם כשהוא איננו וודאי, לבין מטרות הניסוי.

ניסוי מדעי הוא מחקר פרוספקטיבי, שיטתי ומתוכנן, המיועד לבדוק בטיחות, יעילות, או מינון של הנחה, שיטה, תרופה, מיכשור, או פעולה רפואית, בדרכים מבוקרות ובשיקולים סטטיסטיים, בהתאם לתוכנית פעולה מוגדרת מראש, תוך מעקב לזיהוי תופעות רצויות או בלתי רצויות של הדבר הנחקר. הניסוי מורכב מבדיקת שינויים הנובעים מפעולה נחקרת, ומאיסוף המידע המתקבל בדרך זו. הניסוי הרפואי בבני אדם מתייחס לכל פעולה הנעשית בבני אדם שאיננה מקובלת כשגרתית, או שימוש הנעשה בבני אדם בתכשירים, בתרופות, או בחומרים מגוונים, שלא בהתאם לפעולות הידועות והמקובלות לתכשירים אלו.

הניסויים בבני אדם מיועדים לגרום להרחבת הידע התיאורטי או המעשי, הנוגע למבנה או לתיפקוד של גוף האדם, או חלקים ממנו; הבנת תהליכי מחלה; הבנת תהליכי ריפוי; הבנת תהליכי פעולה של חומרים שונים הניתנים לבני אדם; ובחינת השפעות של חומרים על בריאותו, גופו או נפשו של אדם, עובר, או המערך התורשתי.

הניסויים הרפואיים הכרחיים לתהליך הרישוי והרישום של כל טכנולוגיה רפואית, ולקבלת אישור רשמי לשיווקה לאוכלוסיית היעד. המדובר בתרופות, ציוד או מכשור רפואי, או פעולות ניתוחיות חריגות.

על פי ההלכה יש הבחנה בין קמיע מומחה, לבין קמיע שאינו מומחה^[3], ובלשון הפוסקים יש הבחנה בין רפואה בדוקה, לבין רפואה שאינה בדוקה^[4], היינו קיימת הבחנה בין טיפול ניסיוני, לבין טיפול שיעילותו הוכחה בעקבות חזרה מוצלחת^[5].

יש מי שהגדיר את ההבדל בין בחינה לניסוי בכך, שבחינה בודקת תכונות הנמצאות בטבעו של החפץ, בעוד שניסוי בודק אם נמצא בדבר תכונה שאינה ידועה בטבעו של החפץ^[6].

בערך זה יידונו רק העניינים הנוגעים לניסויים בבני אדם^[7].

רקע היסטורי

בעולם העתיק רופאי העולם העתיק לא עסקו בניסויים בבני אדם במובן המקובל של המושג, היינו הם לא בדקו באופן שיטתי ומבוקר תוצאות של שינויים בנחקרים בעקבות טיפולים, אלא הם עסקו רק בתצפיות, ובתיאור המצב הטבעי, או המצב לאחר התערבות רפואית. באותן שנים נעשו מחקרים רפואיים רק בבעלי חיים ובגוויות.

גלינוס היה מהראשונים שערך מחקרים מכוונים לבדיקת מצב נתון או שינוי בבעלי חיים, ורופאי אלכסנדריה בעת העתיקה היו מהראשונים שערכו ניסויים בגוויות. מחקר כזה מתואר בתלמוד^[8], בניסוי של המלכה קליאופטרה, על עוברים של נשים שהוצאו להורג^[9].

בימי הביניים האנטומיסט הפלמי אנדריאס וזליוס (1514-1564) היה כנראה הראשון שביצע נתיחות על גוויות בצורה מסודרת, לצורך לימוד האנטומיה.

בראשית העת החדשה החלו מחקרים בבני אדם, אך הם בוצעו על ידי החוקרים בקרובי משפחה וידידים, כגון אדוארד ג'נר (1749-1823) שפיתח את החיסון נגד אבעבועות שחורות, על ידי הזרקה לבנו ולילדי השכנים; או שהחוקרים ביצעו את המחקרים בגופם-הם, כגון ג'ון הנטר (1728-1793) שהדביק עצמו בעגבת ובזיבה, יוהן יורג (1779-1856) שבלע 17 תרופות ניסיוניות כדי לבדוק את השפעותיהן, וג'יימס סימפסון שנשם כלורופורם במטרה למצוא תכשיר הרדמה חדש^[10].

רק בסוף המאה ה-19 הוחל במחקרים על מספרים קטנים של חולים מאושפזים בבתי חולים^[11]. אחד המחקרים המתוכננים הראשונים בבני אדם היה המחקר שבדק את דרכי ההעברה של הקדחת הצהובה^[12], שבוצע על ידי ולטר ריד בשנת 1900. המחקר בוצע בקובה, על ידי חשיפת מתנדבים ליתוש המעביר את המחלה, בעת שלא היה ידוע חיסון או טיפול למחלה^[13].

תקופת מלחמת העולם השניה היוותה נקודת מפנה במחקר רפואי בבני אדם, וביחס הראוי למחקרים כאלו. האמריקאים החלו לראשונה לבצע מחקרים בקנה מידה גדול. המחקרים יועדו בעיקר למציאת חיסונים למחלות זיהומיות נפוצות בין החיילים ברחבי העולם בתוך המלחמה, כגון דיזנטריה, שפעת, מחלות מין, מלריה וכיו"ב^[14]. המחקרים בוצעו בעיקר על חיילים, ולעתים על מפגרים, ועל אסירים. במחקרים אלו לא היתה הקפדה על הסכמה מודעת, ולא על שיקולים ברורים של נזק מול תועלת. נדרשה הנחה הגיונית למחקר, מחקר קודם על בעלי חיים, ומניעת נזק חמור או מוות. ההנחה המוסרית היתה, שכל האומה צריכה להתגייס למאמץ המלחמתי, וכל אחד חייב לתרום את חלקו לחברה, גם אם יש בכך סיכון. החיילים בחזית בוודאי מסתכנים עבור הזולת והציבור, ללא הסכמה מודעת, וללא חישובים מדוייקים של נזק מול תועלת, ולפיכך מוצדק לחשוף חיילים שאינם בחזית, וכן אזרחים אחרים, לסיכונים מסויימים לטובת הכלל, גם ללא הסכמתם המודעת^[15].

הניסויים של הנאצים סוג אחר של "מחקרים" שהתפתח בתקופת מלחמת העולם השניה היו הניסויים האכזריים והמחרידים של הרופאים הנאצים^[16]. בשנות מלחמת העולם השניה נעשו במחנות הריכוז כ-70 מחקרים רפואיים שונים. מספר בני האדם שעליהם נערכו הניסויים הכפויים נאמד ב-7,000. נתונים אלו מתבססים על תיעוד, ויש להניח שנעשו הרבה יותר ניסויים שלא תועדו. את כל הבקשות לניסויים רפואיים ריכז הרופא הראשי של הס"ס, ארנסט רוברט גרוויץ.

הניסויים הנאציים התחלקו למספר קבוצות:

ניסויים למטרות מילוט והצלה, בעיקר של הטייסים הנאציים: הניסויים הללו נערכו במחנה הריכוז דכאו. זיגפריד רוף, האנס רומברג, וזיגמונד ראשר בדקו את כושר ההסתגלות לגובה רב עם לחץ חמצן נמוך, וללא תוספת חמצן. כ-200 אסירים הוכנסו לתוך חדר, ונחשפו לתנאי לחץ אטמוספירי שתאמו לגובה של 21 ק"מ מעל פני המים. 70-80 אסירים נפטרו במהלך הניסוי; ארנסט הולצלונר, א. פינקה, וזיגמונד ראשר בדקו את יכולת ההישרדות בתנאים של טמפרטורות נמוכות ביותר^[17]. כ-300 אסירים הוכנסו למי קרח, והוחזקו שם כשעה וחצי עד לאיבוד הכרה. אחר כך הוציאו אותם מהמים, והפעילו שיטות חימום שונות. בסך הכל נפטרו כ-90 אסירים, חלקם בתוך המים הקפואים, וחלקם בעת החימום מחדש; כ-60 אסירים הוצאו עירומים לחצר המושלגת של בלוק הניסויים בחודשי ינואר פברואר, והוחזקו שם בטמפרטורות של 6- מעלות צלסיוס במשך כל הלילה. מפאת זעקות הכאב נאלצו הנאצים להפסיק ניסוי זה^[18]; 44 בני אדם הושקו כ-1000 סמ"ק ביממה של מי ים מלוחים, או מי ים שטעמם שופר באמצעים כימיים, אך ריכוז המלח נשאר זהה, על מנת להוכיח שאין הבדל בין שני סוגי מים אלו.

ניסויים למטרות ריפוי: גבהארט בדק את יעילות התרופה סולפניל-אמיד^[19] כתכשיר אנטיביוטי לפצעי מלחמה מזוהמים, ובעיקר כטיפול לגז-גנגרינה. לצורך זה נלקחו 75 אסירות במחנה רבנסברוק. הנאצים פצעו אותם, זיהמו את הפצעים, ונתנו להן את התרופה הניסיונית. מאחר והזיהומים לא היו קשים מספיק, נערך ניסוי חוזר עם זיהום קשה יותר לפצעיהן, ובמהלך הניסוי מתו 5 נשים מסיבוכי הזיהום, ושאר הנשים נותרו נכות לכל חייהן; גבהארט שבר את רגליהן של 24 אסירות במחנה רבנסברוק, כדי לבדוק שיטות ריפוי שונות בשברים של גפיים. במהלך הניסויים הללו גם הוציאו עצמות שלימות ורקמות אחרות, ואף כרתו גפיים שלימות, כדי להשתילם בחיילים גרמניים; באותו מחנה נערכו גם ניסויים לטיפול בפצעים מוגלתיים, על ידי הזרקת מוגלה לרקמות רכות של כ-60 אסירים, ובדיקת יעילותם של תכשירים כימיים שונים. 19 מהאסירים מתו; אוגוסט הירט ערך ניסויים נרחבים בגז החרדל בכ-220 בני אדם, במחנה נאצויילר, שמתוכם מתו כ-50 מהאסירים; באותו מחנה ערך ביקנבך ניסויים בגז פוסגן, שהוא גז משניק הגורם למצוקה נשימתית. כ-40 אסירים מתו בניסויים אלו; במחנה נוינגמה נערכו ניסויים בכ-150 בני אדם במי שתיה שזוהמו בחומרי לוחמה כימיים; כ-1,200 אסירים במחנה הריכוז דכאו הודבקו על ידי שילינג בקדחת הביצות. כ-400 מהם מתו כתוצאה מהמחלה, או מהתרופות שניתנו להם; קארל גנצקן ויואכים מרוגובסקי הדביקו כ-730 אסירים במחנה בוכנואלד במחלת טיפוס^[20], כדי לבדוק יעילות חיסון ניסויי. מתוכם מתו 154 מחמת הזיהום; האאגן ערך ניסויים דומים בתרכיבי חיסון נגד טיפוס על כ-90 אסירים במחנה נאצויילר, ומתוכם מתו כ-30 בני אדם.

ניסויים אידיאולוגיים נאציים, להוכחת הייחוד הארי, והנחיתות של גזעים אחרים: יוזף מנגלה במחנה הריכוז אושוויץ ערך ניסויים מוזרים ואכזריים בתאומים, כדי למצוא את הסיבה הגנטית ללידת תאומים, במטרה לאפשר תכנון הכפלת הגזע הארי. הוא הרג כ-180 תאומים, כדי לערוך בהם בדיקות פתולוגיות; פישר והורנק עשו ניסויים בבני גזעים שונים, כדי להוכיח קיומם של הבדלים סרולוגיים; אוגוסט הירט אסף 115 אסירים ממחנה הריכוז באושוויץ, שלח אותם למחנה נאצויילר, שם הם הומתו בשיטות מיוחדות ואכזריות, ואחר כך נשלחו הגוויות למכון לאנטומיה באוניברסיטת שטראסבורג, כדי ללמוד אנתרופולוגיה על השלדים, ולהוכיח שיש הבדל במבנה השלד של היהודים.

ניסויים לעיקור המוני: הורסט שומאן ניסה לפתח שיטה לעיקור המוני על ידי חשיפה לקרני רנטגן. במבנה 10 של מחנה אושוויץ נערכו מחקרים כאלו על כ-500 אסירים, ונבדקה כמות הקרינה המינימלית הדרושה לעיקור. האסירים עברו הקרנות שונות, והשחלות או האשכים נכרתו לצורך בדיקה פתולוגית; ויקטור ברק ערך ניסויים דומים במחנה רבנסברוק; קרל קלאוברג הזריק חומר כימי לתוך הרחם, וגרם להרס רירית הרחם והשחלות, ובכך נגרם עיקור מוחלט בצורה מהירה. הוא הגיע עד 1,000 עיקורים ליום.

ניסויים של יפנים בשנים האחרונות הולכות ומתגלות עדויות על "ניסויים" מזעזעים רבים שביצעו היפנים בשבויים סיניים בזמן מלחמת העולם השניה.

מחקרים בלתי מוסריים בעולם המערבי לאחר מלחמת העולם השניה עדיין בוצעו מחקרים בלתי מוסריים, וחלק מהם פורסם ברבים. המדובר הוא במחקרים שבוצעו במרכזים רפואיים מפורסמים, תוקצבו על ידי מוסדות מרכזיים בארה"ב, ופורסמו בבטאונים רפואיים מהשורה הראשונה^[21]. להלן מספר דוגמאות:

במשך למעלה משלושים שנה, בשנים 1907-1941, בצעו רופאים אמריקאיים למעלה מ-40,000 עיקורים, לרוב באנשים מוגבלים בשכלם, ללא כל הסכמה^[22].

במשך שלושים שנה, בין השנים 1944-1974, נערכו מחקרים על אזרחים אמריקאיים רבים, ללא הסכמתם וללא ידיעתם, ביחס להשפעת קרינה על מחלות^[23].

בשנות ה-50 הודבקו ילדים שהתקבלו למוסד לילדים מפגרים במדינת ניו-יורק^[24] בנגיף דלקת הכבד^[25]. הדבר נעשה על ידי הזרקת נסיוב דם מזוהם, או על ידי האכלת הילדים בתמציות צואה מילדים שחלו בדלקת הכבד. מטרות המחקר היו להעמיק את ההבנה על המהלך הטבעי של דלקת כבד נגיפית, ולנסות לפתח חיסונים יעילים נגד מחלה זו^[26].

במשך כארבעים שנה, עד שנת 1972, נערך מחקר על כ-400 אנשים השייכים לאוכלוסית השחורים בארה"ב לבירור המהלך הטבעי של עגבת, לעומת מהלך המחלה בעת טיפול בפניצילין. החוקרים לא יידעו את הנחקרים שהם סובלים מעגבת, לא קבלו הנחיות למניעת הדבקה במחלה, ולא קיבלו טיפול תרופתי כלשהו. מחקר זה נערך בתקופה שכבר היתה ידועה ההשפעה החיובית של פניצילין לריפוי העגבת, ובכך נגרם נזק לקבוצת הבקרה שלא קיבלה את הטיפול הראוי, וכמו כן הוא נערך על קבוצת אנשים מקופחים, שגוייסו למחקר בכפיה ובמרמה^[27].

בשנות ה-60 בוצע מחקר בבית החולים לחולי סרטן בניו-יורק^[28] לבדיקת מידת יכולתו של הגוף לדחות תאים סרטניים המוזרקים מתחת לעור. בבדיקות קודמות נמצא, שבני אדם בריאים דוחים 'שתל' זה במשך 6-4 שבועות, בעוד שחולי סרטן דוחים זאת תוך 6 שבועות עד מספר חודשים. המחקר הזה בא לבדוק את מידת הדחייה אצל אנשים הסובלים ממחלות כרוניות ובמצב כללי ירוד. המחקר נערך על 22 זקנים בבית החולים היהודי לחולים כרוניים בניו-יורק, שהוזרקו להם תאים סרטניים אלו, מבלי לקבל את הסכמתם המודעת לכך^[29].

בשנות ה-60 נערך מחקר על 109 חולים, שלקו בזיהום סטרפטוקוקלי בדרכי הנשימה העליונים. חלק קיבלו טיפול בזריקות פניצילין, וחלק קיבלו אינבו^[30], זאת בעת שכבר היתה ידועה ההשפעה החיובית של פניצילין למניעת דלקת פרקים שגרונית. בקבוצת האינבו לקו שניים בדלקת פרקים, ואחד לקה בדלקת כליות חריפה^[31].

בשנות ה-60 נערך מחקר סמוי-כפולות לבירור ההשפעות של הגלולות למניעת הריון. המחקר נערך בנשים מכסיקניות, שלא ידעו כלל כי הן משתתפות במחקר. קבוצה אחת קיבלה גלולות למניעת הריון, וקבוצה שניה קיבלה אינבו. עשר מתוך 76 הנשים שקיבלו אינבו נכנסו להריון, למרות שלא רצו בכך, וחשבו לתומן כי הן מוגנות על ידי "הגלולות" למניעת הריון שקיבלו מהרופאים^[32].

בשנות ה-70 נערך מחקר בניו-זילנד לבדיקת המהלך הטבעי של סרטן צוואר הרחם^[33], שבו מנעו טיפולים מקובלים מחלק מהנשים, וכמו כן ביצעו בדיקות וטיפולים ללא הסכמה מודעת של הנחקרות. לצורך בירור פרשה זו הוקמה וועדת חקירה ממלכתית בשנת 1987^[34].

מחברים שונים דיווחו על מחקרים בלתי מוסריים רבים אחרים^[35].

יתר על כן, אפילו בשלהי המאה ה-20 עדיין היו דיווחים ועדויות אמינים על חריגות משמעותיות מדרכי המוסר, החוק והנורמות המחייבות בניהול מחקרים בבני אדם^[36].

התפתחויות מוסריות עד מלחמת העולם השניה לא היתה פעילות ציבורית, חוקית ומוסרית להגנה על נחקרים. בכל המסמכים האתיים של רופאים מהזמן העתיק, דרך ימי הביניים, ועד למחצית הראשונה של המאה ה-20 אין איזכורים ודיונים ישירים בנושא הניסויים בבני אדם. אמנם יש לציין, כי המדען הדגול קלוד ברנארד הקדיש דיון להיבטים המוסריים הבסיסיים לניסויים בני אדם^[37], אך היו אלו מחשבות ראשוניות בלבד^[38].

לאור זוועות "המחקרים" של הרופאים הנאציים התעורר העולם לפעולה, וזאת בעיקר לאור "משפט הרופאים" הנאציים בנירנברג^[39].

המסמך המוסרי הראשון בנידון היה קוד נירנברג^[40], שנוסח בעקבות משפטי הרופאים הנאציים, ואשר הכיל עשרה עקרונות מוסריים-חוקיים בסיסיים הנדרשים למחקר בבני אדם, אם כי המימסד הרפואי בעולם המערבי לא הפנים את המשמעות של המסמך עד שנות ה-60^[41] .

בעקבות ההתפתחויות הללו התכנסו חברי ההסתדרות הרפואית העולמית וניסחו את הצהרת הלסינקי בשנת 1964^[42].

מאז נוסחו מסמכים, הנחיות והצהרות לאומיים ובינלאומיים רבים^[43], וכמו כן נחקקו חוקים מפורטים כמעט בכל מדינות העולם^[44].

מחקרים מודרניים המחקר הקליני הראשון בדרך של מחקר אקראי^[45] היה המחקר שנעשה מיד לאחר מלחמת העולם השניה לבחינת ההשפעה של התרופה האנטיביוטית סטרפטומיצין על שחפת הריאות^[46].

רקע מדעי

כללי כל מערכת הרפואה בנויה על ניסיונות ברמות ובדרגות שונות. בעבר היו הניסויים מוגבלים מאד, והתייחסו בעיקר לטיפול המיידי של רופא בודד בחולה בודד. התוצאות החיוביות או השליליות של טיפולים שונים התקבלו באיטיות ולאחר זמן רב. כיום מדובר על ניסויים בקנה-מידה עצום: ריבוי נחקרים, גיוון שיטות, שימוש בעקרונות סטטיסטיים, עלות כלכלית גבוהה, ותוצאות המתקבלות במהירות ובמהימנות.

מטרות הניסויים המודרניים מתחלקים למספר מטרות:

יש מחקרים המיועדים להרחבת הידע בלבד, ללא השלכה טיפולית מיידית; יש שהמחקר בא לבדוק תרופה, תכשיר, או שיטת טיפול חדישה, שמעולם לא הופעלה; ויש שהמחקר בא לאשר או לשלול תוצאות של טיפולים שכבר קיימים במידה זו או אחרת.

מטרות מחקרים יישומיים כוללות ריפוי מחלות, הארכת תוחלת החיים ושיפור איכות החיים. אמנם קיימים קשיים מתודולוגיים בבדיקת ההישגים של חלק ממטרות אלו^[47].

שיטות מחקר קיימות שיטות מחקר מגוונות, כגון בדיקת נחקרים בלבד, והסקת מסקנות מממצאים המתרחשים בנחקרים עצמם^[48]; התייחסות לקבוצות בקרה מהעבר, מבלי לחשוף אנשים נוספים כקבוצת בקרה בעת עריכת המחקר, ומבלי להשתמש באינבו^[49]; שיטות תצפית בממצאי מחקר^[50]; ממצאי מעקב של רופאים-מטפלים לאורך זמן^[51].

אכן, כיום התקבלה בעיקר שיטת מחקר אחת, והיא מחקר אקראי, סמוי כפולות^[52]. במחקר כזה מפולגים הנחקרים לשתי קבוצות: הקבוצה הנחקרת וקבוצת בקרה. הקבוצה הנחקרת מקבלת את הטיפול הניסויי, וקבוצת הבקרה מקבלת אינבו^[53], היינו תכשיר או פעולה דומים באופן חיצוני לזה הנחקר, אך חסר הפעילות הפיסיולוגית הנחקרת, או טיפול שגרתי ומקובל. הקבוצות נבחרות באקראי, כגון לפי רשימה של ספר טלפונים, או לפי סדר קבלתם של הנחקרים לבית החולים וכד', וגם התפלגותם לקבוצה נחקרת ולקבוצת בקרה נעשית באקראי. הן החוקרים והן הנחקרים בשתי הקבוצות אינם יודעים מי מהם מקבל את התרופה הנחקרת, ומי מקבל את האינבו.

הצורך בשיטות מחקר אלו נובע מהעובדה, שללא קבוצות בקרה נוצר לעתים הרושם שהטיפול יעיל, אך לאמיתו של דבר יכולים היו להיות גורמים אחרים שהטעו את החוקרים. לפיכך, המטרה בשימוש בשיטות המחקר הללו היא להביא לתוצאות אובייקטיביות ככל האפשר, ללא השפעות חיצוניות וצדדיות, כגון המהלך הטבעי של המחלה, השפעת האינבו^[54] על החולים, או הטייה מכוונת או בלתי מכוונת של החוקרים. דבר זה יכול להתברר רק אם בו זמנית נחקרת קבוצת בקרה^[55].

שלבי המחקר מחקרים לפיתוח תרופות חדשות בבני אדם מתחילים רק לאחר שיש יסוד תיאורטי סביר להצעה, ולאחר ניסויים במעבדה ובבעלי חיים.

בבני אדם עוברות התרופות הניסיוניות ארבעה שלבים:

שלב 1^[56] הוא השלב שבו מתחיל ניסוי בקבוצה קטנה של בני אדם (20-80), ללא קבוצת ביקורת, במטרה לברר ולהגדיר את נתוני התרופה מבחינת הספיגה, ההפרשה, ופעילויות פרמקולוגיות אחרות; הדרך הנבחרת ללקיחת התרופה; המינון היעיל הנמוך ביותר; משך ההשפעה של התרופה; והרעילות של התרופה. במחקרים הנוגעים לתרופות שאינן מיועדות לחולי סרטן נעשה שלב זה בדרך כלל במתנדבים בריאים; בתרופות המיועדות לחולי סרטן נעשה שלב זה בחולים שכבר נוסו בכל הטיפולים המקובלים ללא הצלחה.

שלב 2 הוא השלב שבו נחקרים חולים במספר מוגבל ומצומצם (100-300), בהשוואה לקבוצת בקרה שמקבלת אינבו, או טיפול מקובל. המטרה בשלב זה היא לבחון את יעילות התרופה למחלה המוגדרת, ובמקרים של חולי סרטן - לאפשר להם סיכוי נוסף, לאחר שכל הטיפולים המקובלים נכשלו.

שלב 3 הוא שלב המחקר שבו משתתפים מספר גדול של נחקרים (1,000-3,000), כולל קבוצת בקרה המטופלת באינבו, ובמקרה של תרופה נוגדת סרטן נבדקת התרופה הניסויית מול תכשירים מקובלים, במטרה לבחון אם התרופה החדשה יעילה יותר, ו/או גורמת פחות תופעות לוואי ורעילות, וכמו כן נבחנות התגובות ותופעות הלוואי בשימוש ממושך יותר. כאשר יש צורך בשיווק מהיר של תרופה חדשה, כגון כאשר המדובר במחלות חמורות ביותר ומסכנות-חיים, ניתן לאחד את שלבים 3-2^[57].

שלב 4 הוא השלב בו מוכנסת התרופה החדשה לטיפול מקובל, אך נמשך ניטור קפדני ורישום ודיווח מדוייקים יותר של תופעות לוואי ורעילות בהשוואה לתרופה שנמצאת כבר תקופה ארוכה בשימוש.

מהלך פיתוח תרופה והעלויות הכרוכות בכך לאור הדרישות הנוקשות לצורך אישור תרופה חדשה משלב ניסיוני לשלב טיפולי נמצא כי משך הזמן הממוצע מרגע שעולה רעיון לתרופה חדשה במעבדה ועד לשיווקו לציבור הנצרך הוא כ-12-15 שנים; רק 5 תרופות מתוך 4,000 תירכובות ניסיוניות עוברות משלב המעבדה לשלב הניסוי בבני אדם; ורק תרופה אחת מה-5 הנ"ל עוברת את כל הביקורות, ומאושרת לשימוש בבני אדם^[58].

במקביל להתארכות משך הפיתוח והאישור של תרופות גברו גם העלויות הכרוכות בפיתוח תרופות. לדוגמא: בשנת 0220 היתה ההוצאה הכוללת על ניסויים קליניים בארה"ב לבדה בסך 15 מיליארד דולר; על פי ניסיון העבר עולה כי צפויה עלייה שנתית ממוצעת בשיעור של 12.3%^[59].

מחקרים קליניים בישראל הניסויים הרפואיים בישראל מבוצעים הן על ידי חוקרים מקומיים, והן כחלק ממחקרים רב-מרכזיים בינלאומיים על ידי חברות תרופות גדולות מהעולם המערבי. בשנת 1997 אושרו כ-1600 מחקרים קליניים על ידי ועדות הלסינקי מקומיות ומשרד הבריאות; בשנת 2001 אושרו 2850 בקשות; ובשנת 2003 - 2450 בקשות. קיימות מספר סיבות להעדפה של מדינת ישראל לביצוע ניסויים רפואיים: קיימת מערכת בריאות מודרנית ומאורגנת עם כללי אתיקה נאותים; קיימת רמה מקצועית גבוהה של חוקרים ורופאים בתחום מדעי הבריאות והחיים; יש שיעור היענות גבוה של חולים-מתנדבים; עלות מחקרית נמוכה יחסית למדינות באירופה המערבית ובארה"ב; מינהל המזון והתרופות של ארה"ב מכיר בישראל כמדינה שבה ניתן לבצע ניסויים קליניים^[60].

ההשקעה הכספית בניסויים קליניים בישראל עמדה בשנת 2000 על סך 70 מיליון ש"ח, ובשנת 2002 היא הגיעה ל-83 מיליון ש"ח^[60].

בעלי חיים לא ניתן להתמיר מחקרים בבני אדם על ידי מחקרים בבעלי חיים בלבד, שכן יש הבדלים בפיסיולוגיה, בפרמקולוגיה, ובעיקר בתגובת המחלות לעצם התרופה ולמינונים השונים, בין בני אדם לבין בעלי חיים^[61].

הנחקרים המחקרים בבני אדם מצריכים שיקולי בחירה של הנחקרים ושל קבוצות הבקרה בהתאם למטרות המחקר, ובהתאם לנתונים מוקדמים על הצפוי במחקר. יש להחליט את מי לכלול במחקר, ואת מי לא לכלול, וכן את מי להוציא מהמחקר תוך כדי ביצועו; מה מספר הנחקרים המתאים לסוג המחקר הספציפי; איזה משתנים צריכים להיות קבועים; בחירת השיטה הסטטיסטית המתאימה. קיימות בעיות שונות בהשגת מספר אופטימלי של נחקרים וקבוצות בקרה^[62], ויש לעשות מאמץ כן והוגן לכלול את האנשים המתאימים במחקרים מבוקרים^[63].

פרטי דינים

השיקולים הבסיסיים קיימים מספר עקרונות הלכתיים-מחשבתיים המנחים את גישת ההלכה בשאלת המחקר בבני אדם^[64]:

הערך העליון של חיי אדם - כל המאבד נפש אחת מישראל מעלה עליו הכתוב כאילו איבד עולם מלא, וכל המקיים נפש אחת מישראל מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא^[65]; איסור התאבדות^[66]; איסור חבלה עצמית^[67]; החובה להציל ולשמור על החיים והבריאות של עצמו, והחיוב להתרחק מסכנות^[68]; החיוב להציל את הזולת מדין מצות פיקוח נפש^[69], ומדין 'לא תעמד על דם רעך'^[70], והחיוב לגמול טוב לאחרים מדין 'ואהבת לרעך כמוך'^[71], ומדין 'ועשית הישר והטוב'^[72]; השאלה אם מותר לאדם להכניס עצמו לספק סכנה עבור הצלת חברו מסכנה וודאית^[73]; השאלה אם מותר לאדם להקריב ספק חיי שעה שלו מול ספק חיי עולם^[74].

בעניין איסור חבלה עצמית יש אומרים, שהאיסור לחבול בעצמו הוא איסור תורה^[75]; ויש אומרים, שמן התורה אדם רשאי לחבול בעצמו^[76].

כמו כן נחלקו הפוסקים אם מועילה נתינת רשות לזולת לחבול בעצמו^[77] - יש אומרים, שאסור להכות את חברו, אפילו הוא נותן רשותו לכך, כי אין לאדם רשות על גופו כלל להכותו, ולא לביישו, ולא לצערו בשום צער^[78]; יש אומרים, שלא מועילה נתינת רשות להכות את אביו ואת אמו, אבל באחרים מועילה נתינת רשות^[79]; יש אומרים, שבכל מקרה מועילה נתינת רשות, ואפילו באביו ואמו^[80]; ויש מי שכתב, שלעניין נטילת נפשו לכל הדעות אין לאדם רשות על עצמו להסכים לכך, אבל לעניין נזקי גוף ונפש, אמנם בדרך כלל אסור להכותו, וגם לא מועילה הסכמתו, אבל כאשר יש סיבה מוצדקת לכך, כגון שההכאה היא לטובתו לצורך תשובה, או לצורך רפואה^[81], או כשההכאה היא לטובת זולתו, יש רשות לאדם להסכים להכותו, אבל אין עליו חובה לעשות זאת^[82].

יישום העקרונות לניסויים בבני אדם הגישה ההלכתית לניסויים בבני אדם תלויה בהגדרת העקרונות הללו, ובאיזון ביניהם בהתאם לנתוני המחקר, והיא משתנה בהתאם למטרות המחקר, סיכוניו, ומהות הנחקרים.

סוגי הנחקרים יש שהניסוי נערך בבני אדם בריאים, המתנדבים למחקר לתועלת הרבים, אך להם עצמם לא צפויה כל תועלת ישירה מהניסוי. קבוצה זו מתחלקת לשתי תת קבוצות: קבוצת-מחקר שבו לא צפוי כל נזק לנחקר, פרט לאי-נוחות והזמן הכרוך במחקר, וקבוצת-מחקר שצפוי נזק בדרגות שונות לנחקר; יש שהניסוי נערך בבני אדם שהם בעצמם חולים, והמטרה היא לבחון טיפול תרופתי או טיפולי אחר שהוא ניסיוני, אך עשוי לעזור לנחקרים בעצמם, ולפיכך הוא נעשה לטובתם של הנחקרים. קבוצה זו מתחלקת לשתי תת-קבוצות: מחקרים הנוגעים לחולים שיש בהם סכנה, ומחקרים הנוגעים לחולים שאין בהם סכנה.

ניסויים במתנדבים בריאים, כאשר לא צפוי נזק כלשהו לנחקר יש מי שכתב, שבמקרה כזה יש חובה להשתתף במחקר מדין 'לא תעמד על דם רעך', ומדין החובה לגמול חסד לזולת, שהרי יתכן שהמחקר יניב תוצאות שיהיה בהם עזרה לזולת^[83], וגם אם המחקר כרוך בהוצאת דם, אף שיש בזה חבלה לגופו - מותר, כי אין זה חובל לצורך בזיון או לצורך נציון^[84]; ויש מי שכתב, שבכל מקרה אין חובה לאדם להתנדב לניסוי בגופו, ואפילו אם יש צורך להועיל לחברו הנתון בסכנה, שכן מצות גמילות חסדים בגופו הכוונה להשתדל בגופו, אבל לא מצינו כל חיוב לתת מגופו, ולפיכך מותר לאדם להתנדב לניסוי שאין לו כל סכנה בו, ואף עושה בכך מצווה, אבל אין לחייב אותו לניסוי כלשהו^[85], ובכל מקרה יש צורך בקבלת הסכמתו להשתתף בניסוי^[86].

יש מי שכתב, שאין איסור לבצע מחקר בקטן או במי שאינו בר-דעת, אם מדובר בבדיקות שלא גורמות נזק, כאב או צער; אבל אם הניסוי כרוך בצער או בנזק, אפילו כלשהו - אסור, ולא מועילה לכך הסכמת ההורים, אלא אם כן מדובר בנזק מועט והניסוי עשוי לעזור לקטן עצמו^[87].

ניסויים במתנדבים בריאים כאשר צפוי נזק לנחקר השאלה תלויה במחלוקת אם מותר לאדם להכניס עצמו לספק סכנה בשביל להציל את חבירו מוודאי סכנה^[88]. וכתבו מפוסקי זמנינו, שאמנם אין חיוב לאדם להתנדב להכניס עצמו אפילו לספק סכנה עבור זולתו גם אם חברו נמצא במצב של וודאי סכנה, אבל מותר לו לעשות כן, ואף יש מצווה בכך, אם על כל פנים יש סיכוי שתינצל נפש מישראל^[89], ובתנאים אלו מותר אפילו אם הניסוי כרוך בסכנת איבר, ואפילו לצורך פרנסה^[90], אבל אם יש חשש לסכנת נפשות לנחקר - אסור, והמסכים לכך דינו כמאבד עצמו לדעת, והעושה על פי הסכמתו קרוב להיות רוצח^[91], ואם יש חולה מסוכן לפנינו, ויש סבירות שהמחקר יועיל להציל את חייו, מותר להתנדב, אפילו כשיש חשש סכנה למתנדב^[92], ויש לראות בניסויים לתרופות חדשות כמו מצב של מלחמת מצווה, כאשר המחלות הן האויב האורב לבני האדם להמיתם, וכן יש להתייחס למצב כדין "חולה בפנינו", שהרי המחלות והחולים נמצאים בעולם, ולפיכך יש בניסויים על תרופות חדשות משום ספק הצלת נפשות, ולא רק ריבוי חוכמה ומחקר, ולכן כאשר הדבר נעשה על ידי מומחים ובזהירות רבה, אין איסור להתנדב לכך^[93].

ניסויים בחולים שיש בהם סכנה חולה שצפוי למות בזמן קרוב, וכבר קיבל את כל הטיפולים הידועים והמקובלים עד כה, וכעת רוצים לנסות עליו תרופה חדשה, או טיפול ניסיוני אחר, אשר מצד אחד יתכן שיאריך את חייו, אך מאידך עלול לקרב את מיתתו - דין זה תלוי בשאלה, אם מותר לאדם לסכן חיי שעה שלו עבור ספק חיי עולם. מסקנת הפוסקים היא, שמותר לעשות כן אם הסיכוי להצלה הוא גדול יותר מהסיכון למות, אך אין חיוב לאדם לסכן את חיי השעה שלו עבור חיי עולם^[94], ואפילו אם לא צפוי כל סיבוך בגלל השימוש בטיפולים הניסויים, אין חובה על חולה להשתמש בהם^[95]. ומכל מקום מותר לחולה כזה להסכים לטיפול הניסיוני^[96]. התנאים להיתר זה הם: מדובר בחיי שעה, היינו שהתחזית היא לחיים פחות משנים עשר חודש, והחולה ימות בוודאי ממחלתו; רוב הרופאים מסכימים שהמחלה היא סופנית, שנוסו כבר כל הטיפולים המקובלים, ושקיימת סבירות שהטיפול הניסויי יוכל לסייע; כל זה הוא דווקא היתר אבל לא חובה^[97].

הסכמת החולה להיכנס לספק חיי שעה עבור חיי עולם היא בעלת משמעות חשובה בנידון, אפילו לשיטת הסוברים שאין לאדם בעלות על גופו^[98].

בשבת מותר לרופא לערוך ניסויים רפואיים בחולה שיש בו סכנה, גם כאשר יש ספק אם הטיפולים הללו יועילו, וגם אם הם כרוכים בחילול שבת מן התורה^[99].

ניסויים בחולים שאין בהם סכנה חולה אשר טיפולים מקובלים לא מועילים לו, ולפיכך באים לנסות טיפול חדיש, שעלול להחמיר את מצבו, אך מאידך עשוי לשפר או לרפא את מחלתו - יש מי שכתב שהדבר מותר, בין אם יש לו צער, ובין אם אין לו צער^[100]; ויש אומרים, שאם אין לו צער, אסור לו להכניס עצמו בספק סכנה של טיפולים בלתי מקובלים וניסיוניים^[101].

חובת הזהירות והכבוד לנחקרים באופן כללי חייבים הרופאים והחוקרים העורכים ניסויים בבני אדם להישמר מכל משמר שהחולה לא ייהפך לשפן-ניסויים, היינו שלא ינצלו בני אדם למחקרים ללא ידיעתם, ותוך גרימת נזק לגופם או לנפשם^[102]. יתר על כן, יש חובה להתייחס לנחקר בכבוד, ואם המחקר כרוך בבושה, יש לשלם לנחקר דמי בושת^[103].

חובת המדען לכל מדען יש אחריות אישית לתוצאות מחקרו, ולפיכך עליו לשקול היטב את התוצאות האפשריות של מחקרו, ומה יהיו השלכותיו ביחס ליחידים וביחס לחברה בכללותה. הוא חייב לקחת בחשבון את התועלת האפשרית שתצא ממחקרו ולשקול אותה לעומת האפשרות שיצא נזק מיידי או עתידי ממחקרו, כולל האפשרות של ניצול לרעה ושימוש בתוצאות המחקר למטרות שליליות^[104].

בשר מן החי ואיבר מן החי מותר לערוך ניסויים רפואיים על בשר מן החי, כגון איבר שנכרת מחולה, שכן אין כלל איסור הנאה מבשר מן החי, אלא רק מבשר מן המת^[105], ואף שיש אומרים שאיבר מן החי חייב בקבורה^[106], הכוונה רק שיאבד מן העולם ולא יהיה מונח בביזיון, ולכן אם עושים מחקר עליו, והוא נשמד בדרך כלשהי, אין בכך איסור, ובלבד שיקברו את הנותר^[107].

פרסום מחקרים בעת פירסום תוצאות מחקרים רפואיים חייבים לדייק בנתונים ובתוצאות, ואסור לשנותם או להעלים חלק מהפרטים על מנת שיתקבלו לפרסום, ואפילו אם אין בשינויים כדי לגרום תקלה^[108].

איסורים טיפולים ותכשירים שהם בשלבים ניסיוניים, היינו שטרם הוכחה יעילותם, בדרך כלל אסור להשתמש בהם עבור חולה שאין בו סכנה כשהשימוש כרוך באיסור. לפיכך, אסור לצאת בשבת בקמיע שאינו מומחה, היינו בקמיע שלא הוכחה יעילותו שלוש פעמים^[109]; אין לכפות על חולה טיפול ניסיוני, שטרם הוכחה יעילותו^[110]; אין להאכיל חולה ברפואה המיוצרת מדברים אסורים, אם היא איננה בדוקה^[111].

שימוש בתוצאות של מחקרים אסורים ניסוי בבני אדם שנעשה בדרך אסורה, שלכתחילה היה צריך לאסור את ביצועו, אבל בדיעבד התברר שתוצאות הניסוי מביאים תועלת רבה לבני אדם, יש לראות בזה משום "מצווה הבאה בעבירה", ולפיכך לכאורה אסור להשתמש בתוצאות מחקרים כאלו, בפרט שכאן מדובר במצב שמחמת העבירה באה המצווה, והיא הגורם הישיר להתהוות המצווה, והעבירה נעשתה במזיד, באיסור חמור, וללא דרך לתקן את העבירה^[112]. אכן, יש הסבורים שכאשר העבירה כבר נעשתה ונגמרה, ואי אפשר לחזור ולתקנה, אדם יוצא ידי חובת המצווה מכאן ולהבא^[113]; כמו כן יש הסבורים, שאיסור מצווה הבאה בעבירה הוא רק מדרבנן^[114], ויתכן שבמקום שיש תועלת ממשית לבני האדם מתוצאות המצווה הבאה בעבירה לא גזרו חכמים, ובפרט שעל ידי איסור השימוש בתוצאות המועילות גם בדיעבד גורמים נזק ממשי לבני אדם^[115]; ועוד יתכן לומר שלפנינו מצב של איסור גברא ולא איסור חפצא, ויש הסבורים שבמצב כזה אין איסור מצווה הבאה בעבירה^[116].

רקע אתי

צדדי הדילמה האתית הדילמה המוסרית במחקר בבני אדם היא מציאת האיזון הנכון בין הצורך לקידום רפואי לטובת הכלל, והחובה של כל יחיד לתרום את חלקו לטובת הכלל מחד גיסא, לבין הצורך להגן על חירותו ושלומו של כל יחיד, והחובה של החברה למנוע נזק ופגעים מאזרחיה מאידך גיסא. מדינות ותרבויות המדגישות את עליונות החברה והעם, יטו את הכף לטובת עריכת מחקרים, גם כאשר קיים חשש לנזק לנחקרים; תרבויות ומדינות המדגישות את עליונות האזרח והפרט בחברה, יטו את הכף להגבלת מחקרים רפואיים, גם במחיר עיכוב בקידמה הרפואית^[117]. השאלה המרכזית היא, איפוא, מתי מותר לחברה בכלל, ולחוקרים בפרט, לחשוף בני אדם לנזק, על מנת למצוא מזור והטבה לזולת, ומה היא ההצדקה המוסרית לנצל יחידים מהחברה לטובת אחרים.

הבעיות המוסריות הנוגעות לשאלת הניסויים בבני אדם הם: שימוש וניצול אנשים עבור זולתם, ופגיעה בחירות הפרט, בעיקר במחקרים על מתנדבים בריאים, שתועלת המחקר היא אך ורק עבור הזולת; הפגיעה האפשרית באנשים בריאים או חולים, ועקב כך פגיעה בעקרון של מניעת נזק לזולת^[118]; הפגיעה באיזון שבין חובת הרופא כלפי החולה האינדיבידואלי שלו, לבין חובתו כחוקר לחברה בכללותה, שכן החובה הראשונית של רופא לחולה שלו היא לדאוג לשלמותו, בריאותו וחייו במידה המירבית, בעוד שחובתו של החוקר כלפי החברה היא לשפר את הידע המדעי, האבחוני והטיפולי לטובת אנשים רבים, ולעתים מטרה אחת באה על חשבון המטרה השניה^[119].

החמרת הדילמות האתיות בשנים האחרונות הפך נושא המחקר הרפואי בבני אדם לבעייתי במיוחד מכמה סיבות:

המחקרים המודרניים מבוצעים על מספר גדול של בני אדם, בשיטות בעייתיות מבחינת ההסכמה המודעת, בתיחכום מדעי רב, ובשיטות העלולות לגרום נזק מצד אחד, ולמנוע תועלת משמעותית מצד שני^[120]; משאבים מוגבלים, אשר מקשים על תיקצוב ותיגמול חוקרים ונחקרים; דרישות אקדמיות למחקרים, שהם היסוד להתקדמות אקדמית של חוקרים במדעי הבריאות ושל רופאים, ומכאן הלחץ לעסוק במחקר ובפרסום; נטיה גוברת והולכת לטיפולים מורכבים ונמרצים, ודרישה ציבורית לעשות יותר ויותר למען חולים קשים ומסובכים יותר.

שאלת המניע ^[121] במחקר הרפואי הפכה להיות בעייתית במיוחד, שכן השפעת גורם זה על המחקרים היא רבה. קיימים מניעים שביסודם הם חיוביים, כגון הרצון לשרת את האנושות ולהיטיב לבני האדם - מטרה חיובית כשלעצמה^[122], אך היא תלויה בהגדרות מוסכמות מה הוא הדבר הטוב לאנשים בחברה נתונה, ויש שהרצון לשרת את האנושות או חלק ממנה גורם לניצול לרעה אנשים אחרים, כמו שקרה אצל הנאצים; סקרנות שכלית ורצון להעשיר את הידע האנושי והפרטי של החוקר - מטרה שכשלעצמה איננה סותרת רעיון מוסרי, אך היא עלולה להוביל להתנהגות בלתי נאותה.

מבחינת ההשקפה היהודית מניע חשוב ביותר במחקר מדעי בכלל הוא השאיפה להלל ולכבד את הקב"ה, בבחינת 'מה גדלו מעשיך ה'^[123], ו'מה רבו מעשיך ה'^[124].

אכן, קיימים מניעים אחרים, מודעים או תת-מודעים, שמניעים את מרבית החוקרים, אף אם אין הם מודים בכך בגלוי. מניעים אלו כוללים את הרצון להשיג פרסום עצמי, ואמנם רבים מגדולי החוקרים בעולם נלחמו על ההכרה בזכויותיהם לצרכי פרסום עצמי^[125]; הרצון להתקדם באופן אקדמי, שכן תנאי הקידום האקדמי בכל האוניברסיטאות מותנה בפרסומים מדעיים של מחקרים רבים ככל האפשר; והרצון להתקדם באופן כלכלי, שכן רבים מהחוקרים מתפרנסים ממחקרים שהם מבצעים, או שזוכים לתמלוגים מחברות מסחריות שונות עבור חידושיהם המחקריים. יתר על כן, לא מעטות הן הרמאויות השונות במחקרים, כדי להשיג את המטרות האישיות של פרסום, קידום אקדמי, או קידום כלכלי של חוקרים שונים^[126].

פרסומים בשנים האחרונות נכתבו עשרות ספרים ואלפי מאמרים על ההיבטים המוסריים וההנהגות הראויות במחקר בבני אדם.

מסמכים עקרונות, הצהרות, הנחיות, חוקים, ומסמכים שונים, לאומיים ובין לאומיים, ניסחו כללים שונים בדרך ההתנהגות הראויה במחקר בבני אדם^[127]. כמו כן ניסחו גופים מרכזיים שונים נהלים מפורטים המוטלים על החוקרים והגופים-המאשרים על מנת להבטיח מחקר בבני אדם שיהיה מוסרי^[128]

קיימים הבדלים דקים בין המסמכים השונים, אך באופן עקרוני קיימת הסכמה במרבית ההנחיות.

סיכום עקרונות והנחיות להלן סיכום העקרונות החשובים הדרושים לשמירה על המוסריות והחוקיות של מחקרים בבני אדם^[129]:

כללים הנוגעים לתוכנית המחקר

כל מחקר בבני אדם צריך להתנהל על פי אמות-מידה נאותות מבחינה מדעית, סטטיסטית ורפואית;

כל ניסוי בבני אדם צריך להיות מבוסס מבחינה תיאורטית ומחקרית, ולעולם צריך להקדים לניסויים בבני אדם ניסויים במעבדה ובבעלי חיים, בהתאם לתחזית המדעית-מחקרית, ובהתאם לתנאי המחקר;

יש לבצע הכנות מתאימות למחקר, ולספק אמצעים נאותים לביצועו ולהגנה מירבית על הנחקרים;

אין לבצע מחקרים בבני אדם כשתוצאותיהם הצפויות הן חסרי תועלת, בלתי נחוצות ואקראיות בלבד;

על המחקר להניב תוצאות מועילות לטובת החברה, אשר לא ניתנות להשגה בדרכים אחרות, שאינן כרוכות בניסויים בבני אדם;

מידת הנזק הצפוי לנחקרים לעולם לא תעלה על החשיבות והתועלת החיובית הצפויים מהמחקר; לעולם צריכה התועלת מהמחקר לעלות על הנזק הצפוי;

כל מחקר בבני אדם צריך להתנהל כך שיפחית, ובמידת האפשר ימנע לחלוטין, כל סבל, כאב, או נזק גופני או נפשי לנחקרים;

יש להפעיל את המחקר על המספר הקטן ביותר של נחקרים על פי השיקולים הסטטיסטיים המתאימים למחקר;

יש להפסיק כל מחקר ברגע שהחוקר סבור או חושש שהמשכו עלול להזיק לנחקר;

אסור להציע מחקר בבני אדם כאשר ישנה סבירות משמעותית למוות או לנכות חמורה של הנחקרים.

כללים הנוגעים לחוקר

כל מחקר בבני אדם יבוצע אך ורק על ידי מדענים בעלי כישורים ומיומנויות נאותים לביצוע המחקר הנתון, ובשיתוף ושילוב פיקוח קליני נאות של רופא עם כישורים מתאימים לכך;

על החוקר והרופא המשתתפים במחקר בבני אדם להישאר המגן על חייו ובריאותו של הנחקר, ושיקול זה עולה על שיקולי המחקר לטובת הזולת והחברה;

אסור לחוקר להשתמש בשקרים, ברמאויות או בהסתרת האמת מנחקרים;

על החוקרים לבחון ולסלק כל סיבוך חזוי שניתן למניעה.

כללים הנוגעים לנחקר

אין לשתף שום אדם בניסוי, אלא אם כן הביע את הסכמתו המודעת להשתתף במחקר. לפיכך, צריך כל נחקר לקבל את מלוא המידע הנחוץ לו לשם קבלת החלטתו להשתתף במחקר;

נחקר שאינו כשיר לקבל החלטות, כגון קטין, מפגר, מוגבל, פסיכוטי, סנילי, או מחוסר הכרה, לא ישתתף במחקר אלא אם כן ניתנה לכך הסכמתו המודעת של אפוטרופסו (אכן, אין הסכמה כללית שאפוטרופוס מוסמך לתת הסכמה למחקר בחסוי);

הנחקר רשאי בכל עת להפסיק את השתתפותו במחקר, מכל סיבה שהיא;

בחירת נחקרים צריכה להיות על בסיס שוויוני ואקראי במידת האפשר, מבלי להטיל את מלוא העומס על קבוצות בודדות בחברה;

הדאגה לחייו ולבריאותו של הנחקר צריכה תמיד לגבור על הרצון להשיג הישגים לטובת הזולת או החברה.

כללים הנוגעים לחברה

על החברה מוטלת חובה לחקוק חוקים ולהתקין תקנות, אשר יסדירו את האיזון הנכון והצודק בין צרכי המחקר לבין טובת הפרט הנחקר;

על החברה למנות וועדות שתפקידן לבקר את המחקרים בבני אדם, ולפקח על הביצוע הנאות של המחקרים.

יש מי שסיכמו שבעה עקרונות, ששמירתם הופכת מחקר בבני אדם להליך מוסרי:

ערכו של המחקר - צפי לשיפור הבריאות והידע הנחוץ לתועלת בני האדם; תקפות מדעית - שימוש בשיטות מתודולוגיות מוצקות ונכונות; בחירה הוגנת של נחקרים - התייחסות למטרות אובייקטיביות, ופיזור הוגן בין כל סוגי האוכלוסיה של היתרונות והחסרונות הצפויות מהמחקר, ולא ניצול אוכלוסיות חלשות ופגיעות או בעלות יתרונות סובייקטיביים; יחס נכון בין התועלת לנזק - מאמץ להפחית את הנזק ולהגדיל את התועלת, כשבכל מקרה התועלת הצפויה ליחיד ולחברה חייבת לעלות באופן ניכר על הנזק הצפוי; בקרה בלתי-תלויה - מינוי אנשים בלתי תלויים במחקר שיבקרו את המטרות, השיטות, והביצוע של המחקר, תוך סמכות להפסיקו אם יש צורך בכך; הסכמה מודעת - הנחקרים צריכים לקבל מידע רלוונטי על המחקר; כיבוד הנחקרים - הגנה על פרטיותם, שמירה על בריאותם ושלימותם, ומתן הזדמנות להפסיק את המחקר בכל שלב^[130].

קשיי יישום הרבה מהעקרונות ופרטי ההתנהגות במחקר בבני אדם ניתנים ליישום ולמימוש, אך יש פרטים חשובים מאד שקשים ביותר ליישום.

הסכמה מדעת אחת הדרישות המוסריות המרכזיות לעריכת מחקר בבני אדם היא ההסכמה המודעת^[131] של הנחקרים. דרישה זו נחוצה הן מבחינה מוסרית וחוקית, והן מבחינה חברתית. זכותו של היחיד לחופש בחירה ולהחלטה עצמית ראויה להגנה קפדנית, במיוחד כאשר מדובר במחקר טהור, שאינו משולב בטיפול רפואי. אין מתנדב יכול להיות, אלא מי שמבין לאשורה את ההזמנה להתנדב, והחליט מרצונו החופשי לעשות כן. על מנת למלא את דרישות ההסכמה המודעת חייב החוקר לספק לנחקר מידע הולם לגבי הנתונים הבאים: מהות הניסוי, מטרתו, הליכיו, שיטות המחקר, הסיכונים הכרוכים בו לנחקר, התועלת שעשויה לצמוח ממנו לזולת או לחברה, אפשרויות טיפוליות חלופיות, זכותו המלאה של הנחקר להסתלק מהמחקר בכל שלב, והמשמעות של ניסוי אקראי סמוי-כפולות. על ההסבר להינתן באופן, בסגנון ובצורה שכל נחקר יוכל להבין במה מדובר.

אכן, במקרים רבים קל יותר לדרוש זאת מאשר לבצע זאת, ויש המטילים ספק באפשרות קיומו של דו-שיח יעיל, מלא והוגן כזה בין חוקר לנחקר. במקרים רבים, אף אם ממלאים את הדרישות להסכמה מודעת עושים זאת כחובה משפטית, אך לא כדרישה מוסרית, ולכן רמת ההסבר לא תמיד נאותה^[132]. בעיה חמורה במיוחד בהקשר זה נוגעת לניסויים בעולם השלישי, שבו במקרים רבים אין הקפדה על קני המידה המוסריים המקובלים בעולם המערבי.

קיימים מספר קשיים ביישום ההסכמה המודעת במחקרים בבני אדם:

רמת הידיעה וההבנה של הנחקרים - בבדיקת נושא ההסכמה למחקר התברר, שמרבית הנחקרים ידעו שהם משתתפים במחקר, אך חלק גדול מהם לא ידע את מטרות המחקר, ואת העובדה שיכולים הם לסגת מהסכמתם במהלך המחקר. כמו כן נמצאו חסרים אחרים במהות המידע שנמסר, וההנחה היא שבחלק מהמחקרים הבעיה נאוצה בצורה שבה החוקרים מעבירים את המידע^[133]. יתר על כן, יש הסבורים, שמילוי כל הדרישות להסכמה מודעת עלול לגרום נזק לנחקרים עצמם, ובוודאי שיש בו משום פגיעה למחקר, וליכולת להשיג מספר גדול של נחקרים מתאימים.

בעיה מיוחדת היא כאשר חוקרים קבוצות שאינן מסוגלות לתת הסכמה כלשהי, כגון עוברים, יילודים, קטינים, מפגרים, פסיכוטים, סנילים, חולים במצב וגטטיבי, ומחוסרי הכרה. לעתים יש צורך לערוך את המחקרים דווקא על פסולי דין כאלו, כי לא תמיד ניתן להסיק מסקנות לגביהם מנחקרים בריאים ובוגרים. מכאן יש חשיבות וטובה רבה לנחקרים מאוכלוסיות אלו, אך יש צורך בהקפדה רבה במציאת האיזון בין טובתם וההגנה על חירותם לבין טובת הזולת, והפתרון של אפוטרופוס טבעי ו/או חוקי לא תמיד עונה על הצרכים האמיתיים.

ביחס לקטינים - בשנים הראשונות של התגבשות הכללים המוסריים במחקר בבני אדם לא הוקדש דיון רב לילדים, אך בשנים האחרונות הוקדש לנושא זה דיון נרחב. יש הסבורים, שקיימת הצדקה למחקר עליהם רק אם המחקר הוא לטובתו האישית של הילד, וגם להורים אין זכות להסכים למחקר על ילדיהם הקטנים, אם אין במחקר טובה ישירה לילד^[134]; יש הסבורים, שאם מדובר במחקר שלא ניתן לבצעו במבוגרים, וניתן להניח שמבוגר סביר היה מסכים להתנדב לניסוי כזה, וניתנה לכך הסכמה מודעת של ההורים, יש להתיר את המחקר^[135]; ויש הסבורים, שיש חובה מוסרית לסייע לזולת, ולכן אם אין סיכון במחקר, יש זכות מוסרית להורים להסכים למחקר על ילדיהם^[136]. בכל מקרה יש להקפיד על כללים מוסריים נוקשים בשימוש בקטינים למחקר^[137].

ביחס למחוסרי הכרה - יש המציעים לקבל הסכמה מדעת מחולים הנוטים למות בעת היותם כשירים, בטרם יגיעו למצב שבו לא יהיו כשירים עוד לתת הסכמה^[138].

רמת חופש ההחלטה של הנחקר - אחת הדרישות המרכזיות בהסכמה מודעת היא הצורך בהסכמה חופשית לחלוטין, ללא כל מרכיב של כפיה או רמאות. אכן, דרישה זו לא תמיד מתמלאת בצורה נאותה. שכן אנשים מוכנים להיות מתנדבים בריאים למחקר, ולשמש כקבוצת מחקר או קבוצת ביקורת בגלל סיבות שונות: רצון אידיאלי לתרום לזולת ולחברה; שאיפה להרפתקנות; רווח כספי, או רווח ממשי אחר; תחושת כבוד והערכה לחוקר; חשש שמא יבולע להם אם יסרבו. הסכמה מודעת בחלק מתנאים אלו מעוררת בעיות, שכן לא תמיד ניתן להתייחס להסכמה כחופשית לחלוטין, או כאוטונומית לחלוטין. יתר על כן, יש שמשתמשים בקבוצות 'שבויות'^[139], כגון אסירים, חיילים, עובדי המוסד החוקר, וכיו"ב^[140], ובהם בוודאי קיים חשש סביר שההסכמה, גם אם היא ניתנת באופן רשמי, איננה חופשית^[141].

במחקרים מסויימים יש בעיות ייחודיות בנושא ההסכמה המודעת. במחקרים אפידמיולוגיים על תיקים של חולים רבים לא ניתן לבקש הסכמה מודעת מאלו שמשתמשים בנתוניהם בתיקים הרפואיים. לפיכך, יש שהציעו לבקש מראש הסכמת כל חולה, שייתכן שבעתיד ישתמשו בממצאים שלו למחקר, ויש שהציעו לוותר על הסכמה מודעת בתנאים אלו, ובלבד שתישמר בקפדנות רבה האנונימיות של הנחקרים, ולא יוטרדו במהלך המחקר, ויהיה על כך פיקוח קפדני של וועדה ציבורית^[142]; במחקרים הנוגעים לפעולות חירום, שאין כל אפשרות להשיג הסכמה מודעת מהחולה או מבני משפחתו בטרם המחקר, יש מי שהציעו מושג מיוחד, והוא הסכמה מודעת נדחית, היינו שמותר להתחיל במחקר ללא הסכמה, ומיד לאחר מכן לבקש הסכמה. דוגמא לכך היא ניסויים בתרופות החייאה, שניתן לבצעם רק בבני אדם שנפגעו בצורה חריפה וקשה, ולא ניתן להשיג הסכמתם המודעת מראש^[143]; במחקרים אקראיים וסמויי- כפולות^[144] יש וויכוח האם צריך לספר לנחקרים את העובדה שהם חלק ממחקר סמוי-כפולות, או שיש לחשוף בפניהם רק את הסיבוכים והסיכונים הידועים והצפויים מהשיטה החדישה, מבלי לגלות להם שחלק מהם לא ייהנה כלל מהטיפול - יש המצדיקים הסתרה זו של האמת, כי אחרת הסיכוי למצוא נחקרים קטן מאד; ויש הסבורים, שקיימת חובה מוסרית לגלות את כל האמת ואת כל הנתונים לצורך הסכמה מודעת^[145].

מחקרים אקראיים, סמויי-כפולות בשנים האחרונות הפכה המובהקות הסטטיסטית לדבר הכרחי במחקרים, ולכן מרבית המחקרים מתנהלים בדרך של אקראיות וסמוי-כפולות^[146].

יש המצדיקים דבקות מירבית בשיטות סטטיסטיות, כי אחרת אין אמינות לתוצאות מחקרים שלא נעשו בשיטות כאלו, שכן הם יכולים להיות בלתי משמעותיים, מקריים, בלתי קבועים, או מוטים בגלל סיבות צדדיות שונות^[147].

אכן, התמדת יתר ודבקות מוגזמת בשיטות סטטיסטיות יכולות לגרום לעתים לנזק, הן לקבוצה הנחקרת, והן לקבוצת הבקרה. יתר על כן, גם מחקרים סטטיסטיים מובהקים אינם חסינים מפני טעויות, ויש לקבל כהנחת יסוד את העובדה שקיימת דרגה מסויימת של חוסר וודאות בכל החלטה רפואית^[148]. עוד יש לציין כי נתונים סטטיסטיים ניתנים לפרשנויות שונות, או שניתן להשתמש בשיטות סטטיסטיות שאינן מתאימות לנתוני המחקר, ויש מי שכתב שאם החוקר "מענה" זמן מספיק את הנתונים, הם יגידו לו בדיוק מה שהוא רוצה לשמוע, שכן שיטות איסוף נתונים, שיטות ניתוחים סטטיסטיים, החלטה על מספר המשתנים, שיטת גיוס הנחקרים וכיו"ב, יכולים להשפיע בצורה ניכרת על התוצאה הסופית, שלא תמיד היא התוצאה הנכונה אלא התוצאה הרצויה^[149]. עוד מתברר, שלמרות האמינות הגבוהה יותר של מחקרים אקראיים סמויי-כפולות, אין הרופאים ממהרים ליישם את התוצאות בגלל סיבות מגוונות, ובכך אובד במידה רבה היתרון של מחקרים כאלו^[150]. כמו כן יש נתונים המעידים על חוסר שביעות רצון של החולים המשתתפים בניסויים כאלה, כאשר יש הקפדת-יתר על שיטת האקראיות, דבר המשפיע על ירידה בהסכמת חולים להשתתף במחקרים כאלה^[151].

לפיכך, יש צורך באיזון בין הדרישות הללו. מחד גיסא צריך להגיע לדרגה גבוהה של דיוק, אמינות והוכחה מדעיים, על ידי שימוש מושכל במחקרים אקראיים סמויי-כפולות ושיטות סטטיסטיות נאותות, ובפרט הצורך להקפיד הקפדה יתירה על ביצוע נכון של המחקר, שימוש נכון בשיטות הסטטיסטיות, וביקורת רצינית לפני פרסום^[152]. עוד נמצא בשנים האחרונות שיש יתרון לבדיקת תוצאות מחקריות ממקורות שונים ומגוונים^[153], ובכך להגדיל את מספר הנתונים, לברור את המחקרים הטובים יותר, ולהפחית את השפעת המחקרים הטובים פחות. אכן, אף שהיא טובה יותר ממחקרים בודדים, אין היא חסינה מפני בעיות וביקורות^[154]. אך מאידך גיסא אין להקריב עבור זה שיקולים מוסריים-אנושיים, ולא להפסיד הטבות שיכולות לקרות גם ללא הוכחות מדעיות הנוהגות במדעים המדוייקים. עובדה זו מצריכה שיקול דעת והגינות מצד כל המעורבים במחקרים, הן החוקרים עצמם, והן העורכים של כתבי העת המדעיים המפרסמים מחקרים אלו. ואמנם קבוצות שונות של חוקרים ועורכי כתבי עת מדעיים הציעו מבנים מפורטים של עריכת ניסויים כאלו ודרכי הדיווח שלהם^[155].

יתר על כן, יש הצדקה מוסרית לבצע מחקרים בדרך של סמוי-כפולות ואקראיות רק בתנאי שלדעת החוקר שני צידי המחקר שווים באי הידיעה שלנו לגביהם^[156], היינו שבעת ההצעה למחקר לא ידוע אם יש עדיפות או מגרעת לאחד מענפי המחקר^[157], ובתנאי שאין טיפול ידוע ומקובל יעיל עבור החולים הנחקרים^[158]; אבל אם קיימת סבירות שלגבי חולים מסויימים יש עדיפות לצד אחד של המחקר, אין להכניסו לסוג כזה של מחקר^[159], ובוודאי אם המחקר בא רק לאשש ולחזק נתונים שכבר הוכחו, ולחוקר או לקהיליה המדעית יש נתונים מספיקים להניח שצד אחד של המחקר עדיף או גרוע מהצד השני, אין הצדקה מוסרית למחקר המיועד לצרכים סטטיסטיים בלבד.

ברמה העקרונית, כמעט שאי אפשר לספק את כל הדרישות המוסריות המוגדרות בהנחיות למחקרים בבני אדם בעת עריכת מחקרים המערבים מספרים גדולים של אנשים, ואשר נעשים באופן אקראי וסמוי-כפולות^[160]. אי לכך, יש הסבורים שלעתים יש הצדקה למימוש תוצאות מחקרים פתוחים, אף אם לא עונים הם על כל דרישות הסטטיסטיקה^[161], ומכל מקום אין הצדקה מוסרית להפוך את השיקול הסטטיסטי לגורם המכריע בכל מקרה^[162].

בעיות מוסריות בניסויים אקראיים, סמויי כפולות בעיה מוסרית גדולה היא השאלה אם להפסיק מחקר שתוך כדי ביצועו מתגלה ענף אחד עם תוצאות חיוביות בולטות, או כאשר בו זמנית מתנהלים מחקרים דומים, וחלק מהחוקרים מקדימים את האחרים, ומפרסמים תוצאות חיוביות, בעת שהאחרים טרם סיימו את מחקריהם. מצד אחד, אין הצדקה מוסרית למנוע את הטובה שבתכשיר הניסויי מקבוצת הביקורת שאיננה מקבלת אותו רק על מנת למלא אחר הדרישות הסטטיסטיות. לפיכך יש "לשבור את הקוד", להפסיק את המחקר, ולתת לכל החולים את הטיפול שנראה על פניו כיעיל, אף על פי שטרם הוכח על פי כל עקרונות התורה הסטטיסטית; מאידך, ישנם שיקולים נגד הפסקת מחקר בשלב שיש רושם על יעילות התכשיר הנחקר, אך לפני שנתקבלה הוכחה סטטיסטית מובהקת. שיקולים אלו הם: חוסר אימון של הקהיליה המדעית והרפואית בתוצאות כאלו; משך זמן ארוך עד שהתכשיר יתקבל לשימוש רחב; ציפיות גבוהות ובלתי מבוססות מצד ציבור הצרכנים; ובעיקר החשש מטעות בממצאים, והכנסת תרופה לשימוש רחב, כאשר לאמיתו של דבר יתכן שהיא בלתי יעילה, ואולי אף מזיקה. לפתרון שאלה זו נדרשת גישה מאזנת עדינה, ושיקול דעת מעמיק בכל מקרה לגופו^[163].

להלן מספר דוגמאות הנוגעות לשאלה הנידונה:

המחקר בתרופה חדישה^[164] לחולי איידס שנערך בשיטה סמויית-כפולות, ובמהלך ביצוע המחקר התברר שמתוך 137 חולי-בקרה שקיבלו אינבו היו 13 מקרי מוות, בעוד שמתוך 145 החולים שקיבלו את התרופה הניסויית היה רק מקרה מוות אחד. הוחלט להפסיק את המחקר בשלב זה, למרות שלא הגיע לסיומו מבחינה סטטיסטית, ולתת גם לקבוצת הבקרה את התכשיר החדש.

המחקר ליעילות תרופה^[165] לדלקת-מוח בגין נגיף השלבקת^[166], שהיא מחלה קטלנית ב-70% מהחולים. הנחקרים נחלקו באופן אקראי לשתי קבוצות: אחת קיבלה את התרופה הנחקרת, והאחרת קיבלה אינבו. בשלב מוקדם של המחקר התברר בעליל, כי בקבוצת הבקרה היתה התמותה 70% כמקובל במחלה זו, בעוד שבקבוצה הנחקרת היתה התמותה רק 28%. אי לכך הופסק המחקר, למרות שבאותו שלב טרם הגיעו החוקרים לנתונים סטטיסטיים מובהקים. מחקר זה עורר וויכוח נרחב בקהיליה המדעית, הן בגין ההחלטה לבצעו מלכתחילה בדרך אקראית סמויית כפולות, והן בגין הפסקת הטיפול בשלב שאיננו סטטיסטי^[167].

המחקר האקראי סמוי-כפולות לטיפול ביילודים עם יתר לחץ ריאתי מתמיד^[168], שבו נערכה השוואה בין קבוצת יילודים שקיבלה טיפול תרופתי מקובל, לבין קבוצת ניסוי בטיפול חדשני של חימצון הדם בדרך של מעקף לב-ריאות^[169]. תוך כדי הניסוי התברר, שארבעה יילודים מתוך עשרה בקבוצת הבקרה מתו, בעוד שלא היה אף מקרה מוות בקבוצת הניסוי. הוחלט להפסיק את הניסוי בשלב זה, למרות שטרם התקבלה הוכחה סטטיסטית מובהקת, ולתת לכל היילודים עם הפרעה זו את הטיפול החדשני^[170]. החלטה זו עוררה וויכוח מדעי ואתי, ועד כה טרם הוכרע סופית אם אמנם הטיפול הזה יעיל^[171].

במחקר לבדיקת יעילות תרופות מונעות הפרעות קצב לב לאחר התקפי לב חילקו את החולים לקבוצת מחקר שקיבלה תרופה נגד הפרעות-קצב, ולקבוצת בקרה שקיבלה אינבו. במהלך המחקר התברר, שדווקא בקבוצה שקיבלה טיפול פעיל היה אחוז התמותה גבוה בהרבה מהקבוצה שקיבלה (7.7% לעומת 3.0%). לפיכך, הוחלט להפסיק את המחקר לפני השלמתו המתוכננת^[172].

במחקר האקראי סמוי-הכפולות לבירור יעילות תרופה מונעת קרישי-דם^[172] למניעת תמותה מהתקפי לב^[173] בחמשת השבועות הראשונים לאחר ההתקף, נחקרו 17,187 חולים, כשחלק מהם קיבלו את התרופה הניסויית, וחלק קיבלו אינבו. בקבוצה הנחקרת היה שיעור התמותה 9.2%, בעוד שבקבוצת הבקרה היתה התמותה 12.0%, ומבחינה סטטיסטית היה הבדל זה משמעותי באופן מובהק ביותר^[174]. עורכי הניסוי התמידו בו עד תום, למרות שללא ספק כבר בשלב מוקדם יותר ניתן היה לראות שהתרופה יעילה למניעת תמותה^[175]. החלטה זו עוררה וויכוח מוסרי בקהיליה המדעית, שכן המשך הניסוי חשף אנשים לתמותה בשלב שניתן היה למנוע זאת^[176].

במחקר לבירור יעילות תכשיר^[177] לטיפול בחולים הסובלים מטרשת צד חוט-השדרה^[178] נתנו לקבוצה אחת את התרופה, ולקבוצה אחרת נתנו אינבו. המחקר נערך בשיטה אקראית סמויית-כפולות. בשלב מסויים של המחקר התברר שאין לתרופה הניסויית כל השפעה חיובית על מהלך המחלה בהשוואה לאינבו, ועלה אף החשד שיש בתרופה הניסויית נזק. לפיכך, הוחלט להפסיק את המחקר לפני תום השלב המתוכנן^[179].

במחקר אקראי סמוי-כפולות על הטיפול המומלץ לחולים עם היצרות קשה של עורק התרדמת^[180], התברר בשלב מסויים של המחקר כי הטיפול הכירורגי לכריתת החומר החוסם בתוך העורק עדיף על טיפול תרופתי. לפיכך, הוחלט להפסיק את המחקר בטרם סיומו המתוכנן, ולהמליץ טיפול כירורגי גם לקבוצת הבקרה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד^[181].

נערך ניסוי במתן חומצה פולית לנשים בהריון, כדי למנוע לידת יילודים עם פגם רציני בעמוד השדרה^[182]. הניסוי נערך בשיטה אקראית עם שימוש בקבוצות בקרה שקיבלו אינבו, לעומת קבוצות נחקרות שקיבלו את החומצה הפולית, כאשר התוצאות הדגימו בבירור את היעילות של הויטמין למניעת המום החמור^[183].

במחקר לבדיקת יעילות תרופה למניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם בחולים בסיכון מוגבר ללקות באוטם בשריר הלב או בשבץ מוחי, נמצאה בתוצאות ביניים ירידה מובהקת סטטיסטית בסיכון לחלות במחלות אלו ובעיקר בסיכון לתמותה ממחלות אלו בקבוצת הניסוי שטופה באותה תרופה לעומת קבוצת הבקרה שטופלה באינבו. עקב כך הופסק הניסוי שנה לפני המועד המתוכנן^[184].

השיקול הסטטיסטי צריך להיות השיקול העיקרי להפסקה מוקדמת של מחקר אקראי סמוי-כפולות, הן כאשר מתגלים סימנים חיוביים לתרופה הניסויית, והן כאשר מתגלות תופעות שליליות, כך שלעתים יש מספיק ממצאים לחישוב סטטיסטי שיביא להפסקה מוקדמת של ניסוי^[185].

מחקר בשימוש באינבו שאלה מוסרית נוספת היא השימוש באינבו^[186], כאשר קבוצה של נחקרים מקבלת תכשיר דומה באופן חיצוני לתכשיר הנבדק, אך הוא חסר כל השפעה פיסיולוגית- פרמקולוגית על המחלה הנחקרת. שאלה זו חמורה במיוחד במחקרים פסיכולוגיים- פסיכיאטריים, שבהם יש צורך לוודא את ההשפעה הנפשית של תרופות, ללא ההשפעה הצדדית של אינבו. במחקרים מודרניים יש שימוש רחב בכך, ולעתים מפסידים החולים בקבוצת האינבו מכך שאינם מקבלים את התכשיר הפעיל. הבעיה המוסרית בשימוש באינבו כוללת גם את מרכיב הרמאות.

יש הטוענים, כי במקרים שבהם יש תרופה קיימת למחלה נתונה, ורוצים להשוותה לתרופה ניסיונית חדשה, די להשוות בין שתי התרופות, או שניתן להסתפק בהשוואת חולים המקבלים את התרופה הניסויית לעומת חולים שלא מקבלים טיפול כלשהו, ואין לחשוף את החולים לאינבו; ולעומתם יש הסבורים, שקיים יתרון מדעי ממשי בהשוואה לאינבו, ולפיכך כאשר לא צפוי נזק לחולים בגין הימנעות מטיפול בתרופה פעילה, מוסרי הוא להשתמש באינבו^[187].

תיגמול כספי או אחר לנחקרים אחת הבעיות המוסריות הנובעות מהצורך במספר גדול של נחקרים, ובעיקר כאשר מדובר בנחקרים בריאים, היא שאלת התשלום. מחד גיסא, יקשה להשיג מתנדבים למחקרים בחינם, ומבחינה מהותית גם אין הצדקה למנוע תגמול נאות לאי-הנוחות, הסיכון ובזבוז הזמן הכרוך בהשתתפות במחקר; אך מאידך, קיים חשש סביר שהמתנדבים יבואו דווקא משכבות נחשלות ועניות, אשר יראו בהשתתפות במחקר דרך להכנסה, אך ספק אם תהיה זו הסכמה חופשית לחלוטין, וקיים החשש להיווצרות מעמדות ניזוקות במחקר.

קיימות שיטות תיגמול שונות לאנשים המסכימים להשתתף במחקרים מרובי- נחקרים. יש שיטות של תיגמול עקיף, כגון כיסוי ביטוח בריאות, מתן תרופות בחינם וכיו"ב, ויש שיטות תיגמול ישיר, היינו תשלום בכסף. מבין שיטות התיגמול הישיר יש הדוגלים בתבנית השוק, היינו התשלום לנחקרים ספציפיים במחקר ספציפי ייקבע בהתאם להיצע וביקוש, היינו כאשר מדובר במחקרים שכרוכים בהם אי-נוחות או סיכון ללא כל תועלת ישירה לנחקר, או כאשר יש צורך בגיוס מהיר של מספר גדול של נחקרים, יקבלו הנחקרים תשלומים גבוהים, לעומת זאת כאשר מדובר בניסויים שלנחקרים צפויה תועלת ישירה רבה, וכאשר יש "קופצים" רבים לניסויים כאלו, לא יקבלו הנחקרים תשלום כלל, או שיקבלו תשלום מועט; יש הדוגלים בתבנית שכר-עבודה, היינו תשלום שוויוני כמקובל בשוק-העבודה עבור עיסוק בלתי מקצועי, בדרך כלל בגובה שעת-עבודה, עם תוספות לפי סיכונים ועומסים מיוחדים לכל מחקר; ויש הדוגלים בתבנית החזר הוצאות, היינו תשלום לנחקר על הוצאותיו הכרוכות באותו ניסוי בלבד^[188].

תיגמול כספי או אחר לחוקרים בעיה מוסרית מיוחדת במחקר בבני אדם כיום היא ההשפעה של המקורות הכספיים במימון המחקר. חברות תרופות מעוניינות להוציא לשוק תכשירים רפואיים למטרות רווח. אי לכך הן משלמות לחוקרים תמלוגים שונים, שעולים בהרבה על היכולת של מוסדות מחקר לשלם לעובדיהן. חוקרים כאלו עלולים להיות מוטים לטובת חברת התרופות הן בגיוס נחקרים, אף שלא תמיד יש הצדקה לעצם המחקר, או להשתתפות אנשים מסויימים בו, והן בהצגת התוצאות לטובת החברה שממנה הם מקבלים תשלומים. יש מי שהציעו למנוע מחברות התרופות לשלם ישירות לחוקרים, אלא להפנות את התשלומים למוסדות המעסיקים את החוקרים, והללו יעשו שימוש מתאים בכסף, וכמו כן לחייב את החוקרים ליידע את הנחקרים על מקורות המימון, כדי שיחליטו אם הם מעוניינים להשתתף במחקרים כאלו^[189].

בעיה אתית נוספת היא העובדה שהתשלום לחוקרים איננו מדווח לנחקרים, ואין זה חלק מתהליך ההסכמה מדעת שלהם. יש הסבורים, שאי-גילוי נתון זה הוא מעשה בלתי מוסרי^[190].

נחקרים מארצות מתפתחות בעיה מוסרית נוספת נוגעת למחקרים המבוצעים על אוכלוסיות של העולם השלישי על ידי חוקרים מהעולם המערבי. קיימות סיבות שונות לרצונם של חוקרים ממדינות מפותחות לבצע את המחקר במדינות מתפתחות. בעיקר יש לציין את הסייגים המחמירים והנוקשים לביצוע מחקרים בבני אדם במדינות המערביות לעומת קלות יחסית מבחינת הפיקוח והדרישות המוסריות-חוקיות בעולם המתפתח. כמו כן יש לציין את העלויות הנמוכות ביותר בביצוע מחקרים בעולם המתפתח, לעומת עלויות גבוהות מאד בעולם המערבי. יתר על כן, פעמים רבות מדובר בניסויים על תרופות שאף אם יוכחו כיעילות לטיפול במחלות המתאימות תהיה עלותן לשימוש גבוהה ביותר, ולפיכך הנהנים מתוצאות המחקר בעולם המתפתח יהיו דווקא אזרחי העולם המפותח, ולא האזרחים במדינות שבהן נערכו הניסויים. לאור זאת הוצעו הגבלות שונות לביצוע מחקרים בעולם השלישי שמטרתן למנוע ניצול בלתי-מוסרי של התושבים במדינות אלו^[191].

שימוש בתוצאות מחקרים בלתי מוסריים נחלקו הדעות ביחס לשאלה אם מותר ללמוד ממסקנות של מחקרים, שנעשו בתנאים ובדרכים בלתי מוסריים בעליל, ובעיקר נידונה השאלה ביחס למחקרים הנאצים. יש אומרים, שאסור להפיק כל תועלת ממחקרים כאלה, כדי לא לחלל את זכרם של הקרבנות, וכדי לא לעודד בדרך כלשהי מחקרים מסוג כזה. כמו כן קיים ספק רציני באמינות הממצאים, כאשר הביצוע היה כה בלתי-מוסרי^[192]; אחרים אומרים, שאם ניתן להפיק תועלת מהמחקרים הללו לעזרת חולים, יש לעשות זאת כדי לעזור לחיים^[193].

באשר לניסויים של הנאצים^[194] - היתה קיימת הנחה כי הניסויים היחידים בעלי משמעות מדעית כלשהי הם ניסויי ההישרדות בתנאי קור קיצוני^[195]. אכן, בדיקת הנתונים הללו הראתה כי השיטות והביצוע, בנוסף להיותם חייתיים ואכזריים, היו חסרי ערך מדעי, ולכן לא ניתן להסיק מהם מסקנות מדעיות^[196]. לפיכך, כל הוויכוח אם מוסרי הדבר להשתמש בתוצאות המחקרים הנאציים הוא חסר משמעות מעשית, שכן אין תוצאות בעלי ערך מדעי לניסויים אלו^[197].

משאבים מוגבלים שיקולי העלות היא בעיה מוסרית הנוגעת למחקרים רפואיים, ומצריכה החלטות של קדימויות^[198]. יחד עם זאת, אין להפסיק מחקר שהוחל בו בטרם ניתן]]להגיע להערכת התוצאות רק בגלל שיקולי קדימויות בהשקעות הכספיות. הפסקה מוקדמת של מחקר שיכול להועיל היא בלתי מוסרית אם היא נעשית רק בגלל שיקולי כלכליים של החברה^[199].

מקצועות ייחודיים קבוצות מקצועיות מוגדרות דנו בבעיות הייחודיות שלהן ביחס למחקר בבני אדם^[200].

הונאה ותרמית במחקר בצורה כלשהי - אסורה. לפיכך, אסור לשנות נתונים^[201], להמציא נתונים^[202], להשתמש ללא רשות ו/או ללא הודעה בנתונים של חוקרים אחרים^[203], להעלים נתונים, ולנהוג בכל דרך שקרית ביחס להצעות מחקר, ביצוע מחקר, ודיווח על תוצאות המחקר^[204].

ואמנם, מעשים כאלו אינם נדירים בקהיליה המדעית, והדברים הגיעו עד לחקירה של הקונגרס האמריקאי בנידון בשנת 1981^[205], ולאחר מכן עוד כ-12 חקירות נוספות של הקונגרס האמריקאי. אי לכך החליט משרד הבריאות האמריקאי להתקין תקנות מיוחדות נגד תופעה זו, עם סנקציות למניעת תקציבים פדרליים למפירים תקנות אלו^[206]. לפרסום שלילי במיוחד של רמאות במחקר זכה המקרה של דרסי^[207], וכן המחקר לגילוי נגיף האיידס^[208].

האיזון הראוי קיים צורך לאזן בין הדרישות למחקר לטובת הכלל, לבין הדרישות להגנת הפרט. מספר דרכים אפשריות: שליטה עצמית של החוקרים; פיקוח על החוקרים על ידי גופים מקצועיים, כגון מוסדות המחקר, חברות מקצועיות, כתבי עת מדעיים; פיקוח ציבורי ומשפטי על מחקרים.

שליטה עצמית - אין ספק שיש חשיבות עליונה ליושרה, להגינות, למיומנות ולמוסריות של החוקרים. אכן ההסתמכות הבלעדית על יושרם ותבונתם של החוקרים עצמם לנהל מחקרים בצורה מוסרית, להגן על הנחקרים, ויחד עם זאת להגיע להישגים מחקריים התבררה כבלתי יעילה במידה מספקת^[209].

פיקוח על ידי גופים מקצועיים - דבר זה נעשה על ידי חינוך והדרכה בבתי ספר לרפואה ובמוסדות מחקר; קביעת נהלים והנחיות עקרוניים לניהול מחקרים נאותים בבני אדם מבחינה מוסרית-מקצועית; ביקורת מקצועית של חברים למקצוע^[210]; מדיניות של כתבי עת מדעיים, אשר אינם מקבלים לפרסום עבודות מחקר בבני אדם שהושגו באמצעים בלתי מוסריים, ללא קשר לחשיבות הממצאים מבחינה מדעית^[211]. ברם, גם שיטות אלו לא הוכחו כמספקות להשגת המטרה של פיקוח יעיל למניעת מחקרים בלתי מוסריים בבני אדם^[212].

פיקוח ציבורי ומשפטי - בהרבה מדינות בעולם, ובתוכם בישראל, נחקקו חוקים המסדירים את תנאי המחקר בבני אדם; נקבעו תקנות והנחיות מפורטות כיצד ראוי לנהוג במחקרים בבני אדם^[213], ובעיקר יש לציין את הקמת וועדות מיוחדות להערכת תוכניות המחקר בכל מוסד שבו נערכים מחקרים בבני אדם. בישראל הן מכונות "וועדות הלסינקי", על שם הצהרת הלסינקי, שבעקבותיה הוקמו וועדות כאלו^[214]. תפקידי הוועדה להעריך את מטרות הצעת המחקר בבני אדם, את הנתונים המדעיים, את יחסי הנזק הצפוי מול התועלת הצפויה, את כישורי החוקרים, את התאמת הנחקרים, ואת תהליכי קבלת הסכמתם^[215]. הגדרת התפקידים של וועדות אלו דומה במדינות שונות בעולם^[216].

אכן, לא די בוועדות הבוחנות את הצעות המחקר, היינו בדיקת ההתאמה של הצעות המחקר לדרישות המוסריות והחוקיות המתאימות, אלא יש צורך בוועדות שיבקרו את ביצוע המחקר בעת שהוא מיושם בפועל, היינו וועדה שתבדוק אם אמנם מבצעים החוקרים את המחקר על פי הדרישות המוקדמות והמוסכמות על וועדת המחקרים ועל החוקרים^[217].

ואמנם בנוסף לוועדות בקרה ואישור של מחקרים בבני אדם, מקובל כיום שבמחקרים אקראיים סמויי-כפולות ממנים וועדת ניטור-ממצאים. מדובר בוועדת בקרה חיצונית, המורכבת מאנשים בלתי תלויים בחוקרים, חסרי עניין אישי מבחינה מחקרית או כספית במחקר הנדון, מומחים בתחום הנחקר מבחינת המחלה הנחקרת, ומבחינת דרכי המחקר המתאימים, מומחים בשיטות סטטיסטיות, אשר אינם מעורבים בתכנון המחקר ובביצועו. חברי הוועדה חייבים לקבל באופן שוטף את ממצאי הביניים של תוצאות המחקר^[218]. חברי וועדה זו צריכים לדאוג לטובתם ולבטיחותם של הנחקרים בכל שלב של המחקר, לוודא נוהל תקין של הוצאות כספי ציבור, ולייעץ לחוקרים מתי מוצדק מבחינה מוסרית ומחקרית להפסיק את המחקר לפני תום כל השלבים המתוכננים^[219]. מומלץ שנציגי חברות התרופות לא ישותפו בוועדות הניטור הללו, מחשש שתהיה להם השפעה אינטרסנטית על קבלת ההחלטות^[220], או לפחות שמעורבותם תהיה מוגבלת ומבוקרת^[221].

בארה"ב^[222] ובאיחוד האירופאי^[223] קיימים גופים מפקחים המוסמכים על ידי המדינה לאשר או לשלול תוצאות של מחקרים רפואיים. גופים אלו קובעים אמות-מידה מחמירות מאד על דרכי הניסויים בבני אדם, ומהווים בלמים למחקרים בלתי מוסריים ולשיווק תרופות או ציוד רפואי שאינם בטוחים או יעילים דיים.

עיתוי הפרסום היבט חברתי נוסף הוא הצורך למנוע פרסום ציבורי מוקדם של מחקרים, בשלב שנראית השפעה חיובית לתרופה הנחקרת, אך היא טרם הוכחה סטטיסטית. פרסום כזה לציבור רחב בלתי מקצועי יכול לגרום לנזק רב, ורק במקרים חריגים מאד יש הצדקה להתנהגות כזו^[224].

ההגינות הנדרשת אכן, למרות כל התקנות, ההנחיות, החוקים והביקורות החברתיים בנידון עדיין תלויים אנו הרבה בהגינות, ביושר ובאחריות האישית של כל חוקר, כדי שהמחקרים אכן ישיגו את מטרותיהם החיוביות מבלי לפגוע שלא לצורך ובמידה בלתי מוצדקת בנחקרים^[225]. צורך זה גבר במיוחד בשלהי המאה ה-20, בעקבות הגל העצום של חידושים בכל תחומי הרפואה, וסביר להניח שהוא עוד יגבר במאה ה-21, בעיקר בעקבות הפיתוחים הצפויים בתחום הגנטיקה.

רקע משפטי

הבסיס החוקי הגדרת ניסויים רפואיים בבני אדם, ודרכי הפיקוח עליהם מוסדרים בישראל בצורה חוקית^[226].

החוק בארץ מסדיר רק את הניסויים הרפואיים בבני אדם הנערכים בבתי חולים; כאשר המדובר בניסויים שאינם נערכים בבתי חולים חלים עליהם תקנות הצהרת הלסינקי.

הצהרת הלסינקי ^[226] איננה בגדר מסמך משפטי מחייב בישראל, אך היא מהווה בסיס לחוק בישראל, אשר מסדיר את עניין המחקר בבני אדם, והיא משמשת כמדריך לכל מי שעוסק במחקר בבני אדם^[227].

בצה"ל קיימת "וועדה למחקרי אנוש", אשר ממונה על אישור כל מחקר הנערך בחיילים, בין אם החוקרים הם מחוץ לצבא, ובין אם הם מן הצבא, ובין אם החיילים הנחקרים שוהים בצבא, או שהם שוהים בבתי חולים. באופן עקרוני יש היבטים ייחודיים למחקרים הנוגעים לאנשי צבא, שאינם יכולים להיחקר באוכלוסיות אזרחיות, ואשר תועלתם הצפויה לבריאותם של החיילים יכולה להיות משמעותית; מאידך, מהווים חיילים "אוכלוסיה שבויה" בכך שהם נתונים ללחצים ולפחדים שונים, שאינם מצויים במיגזר האזרחי. אשר על כן, שומה על וועדה אתית-מקצועית לוודא כי מחד גיסא לא נפגעים זכויותיהם המלאות של החיילים הנחקרים כבני אדם, ומאידך גיסא לאפשר מחקרים הולמים עם פוטנציאל מועיל^[228].

פסיקות בית המשפט העליון אסור לעשות שימוש ניסיוני בתכשיר רפואי שלא בהתאם להתוויה שנקבעה לו ואושרה לו^[229], אפילו אם רופא ממליץ על כך. כך נפסק על ידי בית המשפט העליון בשני מקרים: המקרה של מעיין^[230], והמקרה של טיבט^[231].

במקרה של ראובן מעיין היה מדובר בגבר שחלה בסרטן הריאות, והידרדר למצב סופני. הרופאים קבעו שהטיפולים הידועים אינם יעילים עוד. המשפחה ביקשה לטפל בחולה בתרופה ניסיונית^[232], שפותחה על ידי ד"ר דוד רובין, אשר לא היתה רשומה בפנקס התכשירים, ואשר הוועדה לניסויים קליניים של משרד הבריאות קבעה, שתכשיר זה אינו עומד במבחן הדרישה המוקדמת לתקיפות מדעית מקצועית, ואף שלא היו ידועים סיבוכים לתכשיר זה, לא ניתן לוודא זאת בהיעדר נתונים מחקריים מתאימים. בית המשפט העליון דחה את בקשת העותרים, ולא אישר את השימוש בתרופה זו, מחשש שהתרופה עלולה לקצר את חיי החולה, ובעיקר מפני ההיבטים הכלליים וההשלכות שתהיינה לחריגה זו על הציבור, והחשש לניצול לרעה של משפחות במצוקה, המוכנות להקריב כל אשר להן, גם לרפואות שאינן בדוקות. החלטה זו עוררה הד ציבורי נרחב, ואפילו דיון במליאת הכנסת, שכן על פי הידוע אז לא היו לתכשיר זה תופעות לוואי, והחולה הביע את רצונו לקבל טיפול ניסויי זה^[233].

במקרה של טיבט היה מדובר בשימוש בהורמון מסויים^[234] לצורך הרזייה. הורמון זה מאושר לטיפול בעקרות, אך הרזייה איננה נימנית בהתוויות של תרופה זו.

דיון משפטי ותגובה ציבורית דומים לאלו התקיים בארה"ב בנושא 'התרופה' לטריל^[235], שחלק מהציבור האמריקאי האמין שהיא יעילה נגד מחלת סרטן, וחולים סופניים במחלה זו ביקשו לספק להם תרופה זו. מינהל התרופות והמזון בארה"ב התנגד בתוקף להכנסת תרופה זו, בהיותה בלתי יעילה לחלוטין. עמדה זו ניבחנה על ידי בית המשפט העליון בארה"ב^[236], אשר אסר את השימוש בתכשיר זה, אפילו בחולים סופניים "שאין להם מה להפסיד".

על הצהרות וחוקים שונים הנוגעים להסדרת הבעיה של ניסויים בבני אדם - ראה בנספח.

מחקרים על עוברים ראה ערך עובר

טיפולים מסוכנים ראה ערך סכון עצמי

מחקרים הנוגעים למערכת התורשה ראה ערך תורשה

נספח א

חקיקה מוסרית של ההסתדרות הרפואית העולמית - הצהרת הלסינקי, 1964^[237]

1. הקדמה

1.

ההסתדרות הרפואית העולמית פיתחה את הצהרת הלסינקי כמסמך של עקרונות מוסריים הנותן הנחיות לרופאים ומשתתפים אחרים במחקר רפואי בבני אדם. מחקר רפואי בבני אדם כולל מחקר בחומר אנושי מזוהה או בנתונים מזוהים.

2.

חובתו של הרופא היא לשמור על בריאותם של בני-אדם. ידיעותיהם ומצפונם צריכים להיות מוקדשים כולם למילוי משימה זו.

3.

הצהרת ג'נבה של ההסתדרות הרפואית העולמית מחייבת את הרופא ששלומו של החולה יהא בראש מעייניו, והחוקה הרפואית-מוסרית הבינלאומית מצהירה: 'הרופא יפעל אך ורק לטובתו של החולה בעת מתן טיפול רפואי, וכל פעולה או עצה העלולה להחליש את העמידות הגופנית או הנפשית של יצור אנושי תבוצע רק לטובתו-הוא'.

4.

קידמה רפואית מבוססת על מחקר שבסופו של דבר זקוקה בחלקו לערב ניסויים בבני אדם.

5.

במחקר רפואי בבני אדם יש להעדיף שיקולים לשלמותו של החולה על פני טובת המדע והחברה.

6.

המטרה העיקרית של המחקר הביו-רפואי שכרוכים בו בני אדם חייבת להיות שיפורם של הליכים מניעתיים, אבחוניים וריפויים, והבנתן של הסיבות להתחוללות מחלות. אפילו השיטות המניעתיות, האבחוניות והטיפוליות הטובות ביותר צריכים לעמוד במבחן חוזר ורציף של מחקר באשר ליעילותן, לנגישותן ולאיכותן.

7.

בנוהג הרפואי ובמחקר הרפואי המצוי כרוכים סיכונים במרבית הליכי האבחון, הריפוי או המניעה.

8.

מחקר רפואי נתון לבקרה של סטנדרטים אתיים המעלים על נס את הכבוד לכל בני האדם, והמגנים על בריאותם וזכויותיהם. אוכלוסיות נחקרות מסויימות הן פגיעות במיוחד וזקוקות להגנה מיוחדת. יש להכיר בצרכים המיוחדים של אוכלוסיות נזקקות מבחינה כלכלית ורפואית. תשומת לב מיוחדת נדרשת גם לאלו שאינם יכולים להסכים או לסרב למחקר, לאלו העלולים לתת הסכמתם מתוך כפיה, לאלו שבאופן אישי לא ייהנו מתוצאות המחקר, ולאלו שהמחקר כרוך אצלם עם הטיפול.

9.

חוקרים צריכים להיות מודעים לדרישות האתיות והחוקיות הנוגעות למחקר בנני אדם במדינותיהם וכן לדרישות הבינלאומיות המתאימות. אין להרשות שום דרישה אתית או חוקית המפחיתה או מונעת הגנה כלשהי על בני אדם כמבואר בהצהרה זו.

1. עקרונות יסודיים

10.

חובתו של הרופא החוקר להגן על חייו, בריאותו, פרטיותו וכבודו של האדם הנחקר.

11.

מחקר ביו-רפואי בבני אדם חייב להתאים לעקרונות מוסריים ומדעיים מקובלים המצדיקים מחקר רפואי, והוא חייב להתבסס על ידע מעמיק של הספרות המדעית, על עובדות מדעיות מבוססות אחרות, ועל ניסויים מעבדתיים מתאימים, ובמידת הצורך על ניסויים בחיות.

12.

יש לנקוט בזהירות מיוחדת בניהול מחקר העלול לפגוע בסביבה, ויש לשמור על רווחתם של בעלי חיים המשמשים למחקר.

13.

תיכנונו וביצועו של כל מחקר ביו-רפואי בבני אדם צריך להיות מנוסח בבהירות בפרוטוקול ניסויי. פרוטוקול זה חייב להימסר לעיון, הערות והנחיות של וועדה אתית שנתמנתה במיוחד לשם כך. וועדה זו חייבת להיות בלתי תלויה בחוקר, במממן, או בכל השפעה בלתי ראויה אחרת. וועדה בלתי תלויה זו צריכה להיות תואמת לדרישות החוקיות של המדינה בה היא פועלת. לוועדה זכות לנטר את המחקר במהלך ביצועו. לחוקר יש חובה לספק לוועדה נתוני-ניטור מתאימים, ובמיוחד אירועים חריגים של תופעות לוואי. על החוקר להמציא לוועדה נתונים הנוגעים למימון, למממנים, לקשרים מוסדיים, וכל ניגודי אינטרסים אחרים.

14.

פרוטוקול המחקר חייב להכיל תמיד הצהרה בדבר השיקולים האתיים הקשורים במחקר בבני אדם, ויצויין כי ממלאים הם אחר העקרונות שהובעו בהצהרה זו.

15.

מחקר ביו-רפואי בבני אדם חייב להתנהל אך ורק על ידי אנשים בעלי כישורים מדעיים, ותחת השגחתו של איש רפואה בעל הכשרה רפואית. האחריות לגבי בני האדם תהא מוטלת תמיד על איש הרפואה, ולעולם לא תהא מוטלת על הנחקרים, אפילו נתנו הסכמתם המלאה לכך.

16.

כל תכנית מחקר ביו-רפואי בבני אדם צריכה לעבור הערכה זהירה מקדימה של הסיכונים הטבועים בה והניתנים לחיזוי, בהשוואה לתועלת הצפויה לנחקר או לאחרים. דרישה זו איננה שוללת השתתפות נחקרים מתנדבים בריאים במחקר. תכנית המחקר צריכה להיות פומבית.

17.

רופאים חייבים להימנע מהשתתפות במחקר בבני אדם אלא אם כן הם משוכנעים שהסיכון הכרוך בו נשקל היטב, וניתן לטפל בו אם יהיה צורך בכך. רופאים חייבים להפסיק כל מחקר אם מתברר כי הסיכון בו עולה על התועלת הצפויה, או בשלב בו יש הוכחה סופית לתוצאות חיוביות או מועילות של המחקר.

18.

מחקר ביו-רפואי בבני אדם לא יכול להתבצע באורח חוקי אלא אם כן חשיבות מטרתו עולה על הסיכון העלול להיגרם לנחקר. דבר זה חשוב במיוחד כאשר מדובר בנחקרים מתנדבים בריאים.

19.

יש הצדקה למחקר רפואי רק כאשר קיימת סבירות שהאוכלוסיות הנחקרות יוכלו להפיק תועלת מתוצאות המחקר.

20.

הנחקרים חייבים להיות מתנדבים ומודעים לתכנית המחקר.

21.

יש לכבד תמיד את זכותו של הנחקר לשמור על שלימות אישיותו. יש לנקוט בכל אמצעי זהירות כדי לשמור על פרטיותו וסודיותו של הנחקר, ולהפחית למינימום את הפגיעה בשלימותו הגופנית והנפשית, ובאישיותו של הנחקר.

22.

בכל מחקר בבני אדם יש להודיע במידה מתאימה לכל מועמד להיות נחקר על מטרותיו, שיטותיו, מקורות המימון, כל ניגוד עניינים צפוי, קשרים מוסדיים של החוקרים, תועלתו הצפויה של המחקר, הסיכונים הטמונים בו, וכן על אי-הנוחות העלולה להיגרם בעקבותיו. יש להודיע לכל נחקר כי הוא בן-חורין להימנע מהשתתפות במחקר, וכי הוא חופשי להסתלק בכל עת מהסכמתו להמשך השתתפותו במחקר. לאחר שהחוקר השתכנע כי הנחקר הבין את המידע, עליו לקבל את הסכמתו המודעת של כל נחקר כשהיא חופשית, רצוי בכתב. אם לא ניתן לקבל את ההסכמה בכתב, יש לתעד רשמית, בנוכחות עדים, את ההסכמה הבלתי-כתובה.

23.

בקבלת ההסכמה המודעת לתוכנית המחקר, על הרופא להיות זהיר במיוחד אם הנחקר מצוי ביחסי תלות עמו, או שהסכמתו עלולה להיות ניתנת מתוך כפיה. במקרה זה ישיג ויקבל את ההסכמה המודעת רופא המודע היטב למחקר, שאינו מועסק במחקר, ושהוא בלתי תלוי לחלוטין במערכת היחסים שלו עם הנחקר. קבוצות אלו לא ייכללו במחקר אלא אם כן המחקר נחוץ לקידום בריאותם של האוכלוסיות הללו, וכי מחקר כזה לא יכול להתבצע בבני אדם כשירים.

24.

כאשר נחקר מוגדר כבלתי כשיר מבחינה חוקית, כגון קטין, אך הוא מסוגל להביע דעתו ביחס להחלטה על השתתפותו במחקר, חובה על החוקר לקבל את הסכמתו בנוסף להסכמה של האפוטרופוס החוקי.

25.

מחקר על בני אדם שלא ניתן לקבל את הסכמתם, כולל הסכמה מראש, יוכל להתבצע רק אם המצב הפיסי או השכלי המונע את קבלת ההסכמה המודעת הוא מאפיין הכרחי של האוכלוסיה הנחקרת. יש לציין בפרוטוקול המחקר את הסיבות הספציפיות לשילובם של בני אדם עם המצב המונע מהם לתת הסכמה מודעת, והדבר צריך לקבל את אישורה של הוועדה. יש לציין בפרוטוקול כי הסכמת הנחקרים הללו או אפוטרופוס חוקי שלהם להמשיך במחקר תתבקש מיד לכשיתאפשר הדבר.

26.

קיימות חובות מוסריות הן על המחברים והן על המפרסמים. בפרסום תוצאות המחקר חייב החוקר לשמור על דיוק מירבי של התוצאות. יש לפרסם הן תוצאות שליליות והן תוצאות חיוביות. יש לדווח על מקורות מימון, על קשרים מוסדיים, ועל כל ניגוד אינטרסים. דיווחים על תוצאות ניסויים שנערכו שלא בהתאם לעקרונות שנקבעו בהצהרה זו, לא יתקבלו לפרסום מדעי.

1. עקרונות נוספים למחקר רפואי משולב עם טיפול רפואי

27.

רופא רשאי לשלב מחקר רפואי עם טיפול רפואי אך ורק כאשר המחקר מוצדק מבחינת ערכו המניעתי, האבחוני או הטיפולי. כאשר מחקר רפואי משולב עם טיפול רפואי יחולו עליו סטנדרטים נוספים הבאים להגן על החולה שהוא גם נחקר.

28.

התועלת, הסיכונים, אי-הנוחות והיעילות הצפויים מהשיטה הנחקרת צריכים להישקל לעומת היתרונות שבשיטות האבחון או הריפוי הנהוגות הטובות ביותר. זה איננו שולל שימוש באינבו, או אי-טיפול, במחקרים שאין לגביהם שיטות מניעתיות, אבחוניות או טיפוליות מוכחות.

29.

בסיומו של המחקר הרפואי יבטיחו לכל חולה נגישות לשיטות המניעה, האבחון או הריפוי הטובות ביותר שהוכחו על ידי המחקר.

30.

על הרופא ליידע את החולה איזה היבטים של הטיפול קשורים למחקר. סירובו של חולה להשתתף במחקר אסור שתיפגע במערכת היחסים שבינו לבין רופאו.

31.

בטיפול בחולה, כאשר לא קיימות שיטות מניעתיות, אבחוניות או טיפוליות, או שהשיטות הקיימות הן בלתי יעילות, חייב הרופא, לאחר קבלת הסכמתו המודעת של החולה, להיות חופשי להשתמש באמצעי אבחון או ריפוי חדש שטרם הוכח, אם לפי שיפוטו יש בכך תקווה להצלת חיים, שיקום הבריאות, או הקלת הסבל. במידת האפשר, אמצעים אלו צריכים להיות מטרות המחקר לצורך הערכת יעילותם ובטיחותם. בכל מקרה, מידע חדש צריך להיות מתועד, ומפורסם במידת התאמה. יש למלא אחרי ההנחיות המתאימות האחרות של הצהרה זו.

בגירסאות הקודמות של הצהרת הלסינקי הופיעו סעיפים נוספים:

בתחום המחקר הביו-רפואי יש להכיר בהבחנה יסודית בין מחקר רפואי שמטרתו העיקרית אבחנה או ריפוי של חולים נחקרים, לבין מחקר רפואי שמטרתו העיקרית מדעית טהורה, בלא כל ערך אבחנתי או טיפולי לאדם הנחקר.

הואיל וחיוני הדבר שתוצאות ניסויים מעבדתיים ייושמו על בני אדם כדי לקדם את הידע המדעי וכדי להקל את סבל האנושות, הכינה ההסתדרות הרפואית העולמית את ההמלצות הבאות, כהדרכה לכל רופא במחקר ביו-רפואי שכרוכים בו בני אדם.

יש להדגיש, שקני-המידה המותווים בזה מהווים רק הדרכה לרופאים ברחבי תבל. רופאים אינם פטורים מאחריות פלילית, אזרחית, ומוסרית בהתאם לחוקים של מדינותיהם-הם.

בשטח המחקר הקליני יש להכיר בהבחנה יסודית בין מחקר קליני שמטרתו המהותית היא טיפול בחולה, לבין מחקר קליני שמטרתו המהותית היא מחקרית טהורה, ללא ערך טיפולי לאדם נשוא-המחקר.

אם רופא סבור, שחיוני הוא שלא לבקש הסכמה מודעת, עליו לציין את הסיבות המיוחדות למצב זה בפרוטוקול הניסוי, לשם שיקול דעת של הוועדה הבלתי תלויה לבחינת הניסוי.

הרופא רשאי לשלב מחקר קליני עם טיפול מקצועי, במטרה לרכוש ידע רפואי חדש, רק במידה שהמחקר הקליני מוצדק בשל ערכו האבחנתי או הטיפולי לחולה.

1. מחקר קליני בלתי טיפולי

1. ביישום מחקר קליני מדעי טהור המבוצע בבני אדם, חובתו של הרופא להישאר המגן על החיים והבריאות של הנחקר אשר עליו מבוצע המחקר הקליני.

2. הנחקרים יהיו מתנדבים, והם יכולים להיות בני אדם בריאים או חולים, אשר מטרות המחקר ותוצאותיו אינן קשורות למחלתם.

3. בכל שלב של המחקר הקליני חופשי הנחקר או האפוטרופוס שלו לבטל את הסכמתו להמשך המחקר. החוקר או צוות המחקר חייבים להפסיק את המחקר, אם לפי שיפוטו או שיפוטם המשך המחקר עלול לגרום נזק לנחקר.

4. במחקר הנעשה על בני אדם, לעולם לא תהא עדיפות לענייני מדע וחברה על פני שיקולים הקשורים ברווחתו של הנחקר.

נספח ב

תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) תשמ"א-1980^[238]

1. הגדרות (תיקון: תשמ"ב, תשמ"ד)

"בית ספר מוכר לרפואה" - בית ספר לרפואה שהכירה בו המועצה להשכלה גבוהה;

"הפנקס" - פנקס התכשירים הרפואיים כמשמעותם בתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), התשל"ח-1977 (להלן - תקנות הרוקחים);

"הצהרת הלסינקי" - ההצהרה בדבר המלצות המנחות רופאים במחקר ביו-רפואי שכרוכים בו בני אדם, הלסינקי 1964, כפי שתוקנו בטוקיו 1975, ושנוסחה נתון בתוספת;

"ועדת הלסינקי" - ועדה לפי סעיף 2 בפרק א להצהרת הלסינקי;

"ועדת הלסינקי של בית החולים" - ועדה שהרכבה, דרכי מינויה ומניינה החוקי הם כאמור בתוספת השניה ואשר תפקידה הוא לאשר כל ניסוי רפואי בבן-אדם, שייערך בבית חולים;

"הועדה העליונה" - ועדת הלסינקי עליונה לניסויים רפואיים בבני אדם, שהרכבה, דרכי מינויה, ומניינה החוקי הם כאמור בתוספת השלישית שמונתה באופן כללי או לעניין מסויים ואשר תפקידה הוא לתת חוות דעת בכל עניין הקבוע בתקנה 3#;

"מתו"ם" - מינהל תרופות ומזון במשרד הבריאות;

"ניסוי רפואי בבני אדם" -

1. עשיית שימוש בתרופה, בקרינה, בחומר כימי, ביולוגי, רדיולוגי, או פרמקולוגי, בניגוד לאישור שניתן לאותו שימוש לפי חיקוק, או כאשר השימוש האמור אינו מקובל בישראל לצרכים שמבוקש לייעדו להם, או שטרם נוסה בישראל, ויש בו או שמייעדים אותו להשפיע על בריאותו, גופו, או נפשו של אדם, או של עובר, או חלק מהם, לרבות המערך הגנטי;

1. עשיית כל הליך, פעולה, או בדיקה בבן אדם שאינם מקובלים.

"המנהל" - המנהל הכללי של משרד הבריאות, או מי שהוא הסמיך לעניין תקנות אלה, כולן או מקצתן.

2.

1. לא ייעשה ניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים אלא אם אישר מנכ"ל משרד הבריאות את הניסוי בכתב, ובכפוף לתנאי האישור.

1. לא ייעשה ניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים בניגוד לתקנות אלה, ובניגוד להצהרת הלסינקי.

3.

לא יתן המנהל אישור לניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים אלא אם כן קויימו הוראות אלו:

1. וועדת הלסינקי של בית החולים המתכוון לערוך את הניסוי הודיעה למנהל בכתב כי היא אישרה את הניסוי (להלן - הודעת אישור הניסוי);

1. המנהל שוכנע כי הניסוי אינו בניגוד להצהרת הלסינקי ולתקנות אלו;

1. נתקבלה חוות דעת ממתו"ם או מהוועדה העליונה בעניינים שפורטו בתקנות 3א או 3ב, לפי העניין; בפיסקה זו "חוות דעת ממתו"ם" - לרבות מועדה מועדותיה, שמינה המנהל.

3א.

אלה הניסויים בבני אדם שלגביהם לא יתן המנהל אישור אלא אם כן קיבל חוות דעת ממתו"ם:

1. ניסויים בבני אדם בתכשירים שאינם רשומים בפנקס;

1. ניסויים בתכשירים רשומים בפנקס שלא בהתאם לתנאים ולאישורים שניתנו לאותם תכשירים לפי כל דין.

3ב.

אלה הניסויים בבני אדם שלגביהם לא יתן המנהל אישור אלא אם כן קיבל חוות דעת מהוועדה העליונה:

1. ניסוי הנוגע למערך הגנטי של אדם;

1. ניסוי הנוגע להפריית אשה שלא בדרך הטבע;

1. עניין אחר שמנהל ביקש כדי לקבוע אם קויימו הוראות תקנה 3#.

4.

בקשה לאישור לניסוי רפואי בבני אדם, תוגש בכתב למנהל מאת מנהל בית החולים שבו עומדים לבצע את הניסוי ומאת הרופא האחראי לניסוי; לבקשה תצורף תוכנית מפורטת לניסוי המבוקש, שתכלול את מטרותיו והצורך בו, ופירוט בדבר בדיקות, מחקרים וניסויים שנעשו כבר במסגרת אותו ניסוי או במסגרת ניסוי דומה בישראל ומחוץ לה.

5.

המנהל רשאי לדרוש פרטים נוספים בכל הנוגע לניסוי המבוקש, בכל עת, הן לפני מתן האישור והן לאחריו.

6.

המנהל רשאי בכל עת להתנות את האישור בתנאים, להגבילו ולהוסיף תנאים, וכן לבטלו.

7.

הטוען שניתן אישור לפי תקנות אלו - עליו הראיה.

8.

אישור המנהל למחקר רפואי או מדעי אחר לפי תקנה 17# לתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), התשל"ח-1977, דינו כאישור שניתן לפי תקנות אלו.

תוספת ראשונה לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) (תיקון), התשמ"ד-1984, ק"ת 4635; תשמ"ה-1984, ק"ת 4733.

הצהרת הלסינקי

תוספת שניה לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) (תיקון), התשמ"ד-1984, ק"ת 4635; תשמ"ה-1984, ק"ת 4733.

וועדת הלסינקי של בית החולים

מניינה שבעה חברים לפחות, ובהם -

1. נציג ציבור שהוא איש דת או משפטן;

1. שלושה רופאים שהם מנהלי מחלקות או בעלי תואר פרופסור-חבר בבית ספר מוכר לרפואה, ואשר לפחות אחד מהם מומחה לרפואה פנימית;

1. רופא אחד נציג ההנהלה.

לכל חבר יכול שימונה ממלא מקום.

דרך מינויה - בידי מנהל בית החולים, באישור המנהל.

מניינה החוקי - חמישה חברים, ובהם נציג ציבור, רופא פנימי, ונציג ההנהלה.

תוספת שלישית לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) (תיקון), התשמ"ד-1984, ק"ת 4635.

וועדה עליונה

מניינה עשרה חברים, ובהם -

1. שני אנשי ציבור: עורך דין אחד, ואיש דת אחד;

1. ששה פרופסורים במוסדות אקדמיים מוכרים, אשר שלושה מהם לפחות רופאים בעלי תואר פרופסור-מן-המנין;

1. המנהל הכללי של משרד הבריאות או נציגו, ובלבד שהם רופאים מורשים;

1. יושב ראש ההסתדרות הרפואית בישראל.

לכל חבר יכול שימונה ממלא מקום.

דרך מינוייה - בידי המנהל.

מניינה החוקי - ששה חברים, ובהם איש ציבור אחד, ונציג ההנהלה.

הוועדה לניסויים קליניים באגף הרוקחות של משרד הבריאות הוסיפה עידכונים לנוהל אישור ניסויים קליניים כאשר מדובר בניסוי של תרופה כדלקמן:

בקשה לאישור ניסוי קליני יכול להגיש אך ורק רופא בעל רשיון ישראלי לעסוק ברפואה; יש להגיש תוכנית מפורטת על מטרות הניסוי, מספר וסוג המטופלים, קריטריונים להכללה/אי הכללה בניסוי, מינון, משך הטיפול, המעקב הקליני, בדיקות מעבדתיות, ומבחנים אחרים; הצהרה של הרופא האחראי על התחייבות להקפיד על נוהלי החוק; טופס הסכמה לביצוע ניסוי/טיפול/מחקר רפואי בבני אדם, או טופס הסכמת הורים אפוטרופסים לניסוי בקטין, או טופס הסכמת בן/בת זוג במקרים בהם ניסוי/טיפול/מחקר רפואי מבוצע בקשר לפוריות והריון.

הערות שוליים