עובר

== הגדרת המושג == עובר הוא יצור חי בראשית התהוותו, מרגע ההפריה ועד צאתו לאוויר העולםבעניין הגדרת רגע הלידה, שבו הופך היצור מעובר לילוד - ראה ע' לדה הע' 177 ואילך.. בדרך כלל מדובר על מצבו של היצור המתפתח ברחם האשה המעוברתכגון בהמה שמת עוברה בתוך מעיה (משנה חולין ד ג); עובר שבמעי אמו (סנהדרין נז ב)., אך לאור התפתחות שיטות ההפריה המודרניות, מדובר כיום גם על יצור המתפתח מחוץ לרחם. בשלבים המוקדמים יש המדברים על קדם-עוברpre-embryo., ועוברוןembryo., ובשלבים המאוחרים מדובר על עוברfetus. ראה להלן ברקע המדעי, ובהע' 208.. במקרא מצינו כינויים אחדים לעובר: פרי הבטןבראשית ל ב; דברים ז יג; דברים כח ד; ישעיה יג יח; מיכה ו ז; תהלים קכז ג. וראה שבת קלה ב, וחולין קיד ב, שאף בחז"ל מכונה העובר כך., ילדויצאו ילדיה (שמות כא כב)., בןויתרצצו הבנים בקרבה (בראשית כה כב). וראה להלן הע' 183., לאוםראה סנהדרין צב א.. גם המושגים עולל ויונק יכולים להתייחס לעוברראה מדרש תהלים ח ה. וראה גם מכילתא בשלח, פר' שירה, סוף פרשה א.. המושג עובר איננו מוזכר כלל במקרא, אך הוא הכינוי הרווח בחז"ל. מושג זה נובע באופן מושאל מהפועל להעביר, והכוונה ליצור שמתהווה מהעברת זרע לרחם האשהשורו עבר ולא יגעל (איוב כא י).; ואולי הוא מלשון עיבור צורהמשנה פסחים ז ט., כי בגלל העובר משתנה צורתה של האם. בחז"ל מצינו גם את המושג וולד, שמתייחס גם לעוברכגון מחתכין את הוולד במעיה (אהלות ז ו); יצירת הוולד במעי אמו (נידה ל א); ועוד במקומות רבים.. מצינו גם בחז"ל שהתייחסו לביצים של דגים בשם עוברראה ע"ז לט א.. בלשון חז"ל מכונה עובר בשלב התפתחותי מתקדם בשם שלילמשנה זבחים ג ה, ועוד.. הענף ברפואה העוסק בהיבטים המדעיים הנוגעים לעובר נקרא אמבריולוגיהembryology., והענף העוסק בהיבטים הקליניים הנוגעים לעובר הוא פרינטולוגיהperinatology.. בערך זה יידונו רק העניינים הנוגעים לעוברים של בני אדם ובהמות, ולא יידונו עוברים של עופות שהם הביצים. כמו יידונו כאן העניינים הנוגעים לעובר ברחם. שלבי התפתחות קדם-עובר מחוץ לרחם, והעניינים ההלכתיים הנוגעים למצב זה נידונים בערך הפריה חוץ-גופית ובערך שבוט ותאי גזע. == רקע היסטורי == כללי התהוות העובר והתפתחותו ברחם היווה מאז ומעולם אחד הדברים המסקרנים והמגרים ביותר, ויחד עם זאת היה זה אחד הנעלמים הגדולים מבחינה עובדתית, בהיעדר כלי מחקר נאותים לבחינת התפתחות העובר המכוסה כולו בתוך הרחםוראה עוד בע' תורשה ברקע ההיסטורי וברקע המדעי.. יוון העתיקה פיתאגורס היווני סבר, שבהתפתחות העובר יש לראות מעין תהליך של דגירת הזרע בחום הרחם, ושיצירת העובר באה משלושה מקורות: חלקו האנושי בא מהמוח, חלקו הבהמי בא מן הלב, וחלקו הצמחי בא מהטבור. אריסטו כתב חיבור שיטתי על יצירת העובר והתפתחותו, ובו מצוי תיאור של צינורות הטבור, וקביעה שהעובר מתפתח בשלבים, בניגוד לדעה שרווחה בימיו, שהעובר הוא יצור שלם מרגע התהוותו, אלא שהוא מוקטן מאד. גלינוס סבר שהאיברים הדמיים כמו הכבד, באים מהאשה, והאיברים הזרעיים כמו המוח, באים מהאישוראה עוד בס' שער השמים מאמר שמיני, על דעות הקדמונים בנידון.. החוקרים הקדמונים נחלקו בדעותיהם מהיכן מתחילה יצירת העובר: אריסטוDe Generatione 2:78. ופליניוסHistoria Naturalis 11:69. סברו, שהתפתחות העובר מתחילה מהלב; גלינוס סבר, שהתפתחות העובר מתחילה מן הכבד, אחר כך נוצר הלב, ולבסוף נוצר המוחDe Formatus Foetus 5:292.; אלקמיאון סבר, שההתחלה היא מהראש; אחרים סברו שהוא מתחיל מהבוהן; ועוד יש שסברו שהוא מתחיל מהטבורחומר רב על ידיעות הקדמונים ביחס לאמבריולוגיה נמסר בספרו של פלוטארכוס - De placitis philosophorum, V.. ימי הביניים ליאונרדו דה וינצי היה אחד הראשונים שתיאר בצורה ציורית את הוולד ברחם אמו במידה המתאימה מאד לידיעותינו כיום. התקדמות רבה בהבנת יצירת העובר והתפתחותו חלה במאה הי"ז למניינם, עם התרחבות בשימוש במיקרוסקופ: גרף גילה את הזקיקים בשחלה שמהן חורגות הביציות; מאלפיגי חקר את התפתחות הביצית בפרה; ליוונהוק גילה את תאי הזרע. יש הרואים בחוקר ר.פ. וולף את מייסדה של תורת העובר המדעית, כאשר הוכיח שהעובר על איבריו המורכבים והמסובכים מתפתח ממבנה תאי פשוטחיבורו - De formatione intestinorum, 1768. וראה אנציקלופדיה עברית, כרך ג, ע' אמבריולוגיה, עמ' 864-862, פרטים היסטוריים נוספים על התפתחות האמבריולוגיה.. מעמד העובר בין חכמי יוון שררה מחלוקת ביחס למעמדו של העובר: אפלטון סבר, שעובר במעי אמו הוא בעל חיים, שהרי הוא מתנועע בבטן וניזון; בעוד אנשי הסטואה סברו, שעובר במעי אמו אינו בעל חיים, אלא חלק מחלקי גופה של האם, וניזון כמו שניזון הצמח, ורק משנולד וקיבל נשמתו, הרי הוא נעשה בעל חייםראה -Plutarch, De Placitis Philosophorum V 15. וראה מאמרו של א. אפטוביצר, סיני, יא, תש"ב-ג, עמ' ט ואילך (הע' 63-62).. אבחון טרום-לידתי שיטות מדעיות לאבחון טרום-לידתי של מומים ומחלות בעובר החלו להתפתח באופן מעשי בשנות ה-50 של המאה ה-20, עת החלו באבחון מצבי חסר דם קשים בעוברerythroblastosis fetalis.. ניסיונות טיפוליים של עירויי דם תוך-רחמיים בדרך כלל לא עלו יפה, אך הם קידמו את העניין באבחון ובטיפול טרום-לידתי. מאז חלו התפתחויות משמעותיות ביכולת האבחון הטרום-לידתי: בדיקת מי שפיר amniocentesis.- בשנת 1956 נעשתה לראשונה בדיקת מין העובר על תאים ממי שפיר, כדי לקבוע סיכון של מומים הנישאים על הכרומוזום הזכרי. האבחנה הראשונה של מום עוברי כרומוזומולי בתאי מי השפיר נעשתה בשנת 1968, באבחון תיסמונת דאוןראה - Simpson JL and Carson SA, N Engl J Med 327:951, 1992., ומאז סוף שנות ה-60 של המאה ה-20 החלה להתפתח הטכניקה של דיקור מי שפיר, והאפשרויות לבדיקה ואבחון של מומים כרומוזומליים ומטבוליים בעובר. בדיקת על-שמע ultrasound.- בשנת 1957 הוחל לראשונה בביצוע בדיקות על-שמע לצרכים מיילדותיים, דבר שהביא לדחיפה רבה בהתפתחות האבחונים הטרום- לידתיים. סמניםmarkers. בדם האם בראשית שנות ה-70 נתגלו סמנים בדם האם, שמסייעים באבחונים של מומים ומחלות בעוברהשימוש בבדיקת alpha-feto-protein בדם האם החל בשנת 1972; השימוש ב-human chorionic gonadotrophin החל בשנת 1987; השימוש ב-unconjugated estriol החל בשנת 1988.. דיגום סיסי השיליה chorionic villi sampling = CVS. - שיטה זו הוצעה לראשונה כבר בשנת 1968Mohr J, Acta Pathol Microbiol Scand 73:73, 1968., אלא שכמחצית מהנשים שעברו את הבדיקה בתנאים דאז דיממו או הפילו. השיטה נוסתה בהצלחה בסין בשנת 1975, ומאז ראשית שנות ה-80 נכנסה השיטה לשימוש מקובל ברחבי העולם. טיפולים תוך-רחמיים - הטיפול הראשון בעובר בתוך הרחם נעשה בשנת 1963, כאשר בוצע לראשונה עירוי חליפין בעוברים שסבלו מחסר דם קשהerythroblastosis fetalis. ראה - Liley AW, BMJ 2:1107, 1963., אך הפעולה לא היתה מוצלחת. החל משנות ה-80 של המאה ה-20, לאחר התפתחות שיטות אבחון באמצעות מכשירי על-שמע, והתפתחות טכנולוגית של ניתוחים תוך-רחמיים, החלו לבצע טיפולים וניתוחים בעוברראה - ,Adzick NS and Harrison MR, Lancet 343:897 1994. וראה עוד פרטים היסטוריים במאמר - Dudenhausen JW, J Perinatol Med 12(Suppl 1): 12.. == רקע מדעי == 1. שלבי ההתפתחות של העובר כללי העובר מתחיל להתפתח לאחר שביצית הופרתה על ידי תא זרעראה ע' הפריה חוץ-גופית ברקע המדעי.. בשלב ראשון הופך התא היחיד של הביצית המופרית המכונה זיגוטהzygote. מושג יווני שפירושו מיזוג, והכוונה למיזוג של ביצית עם תא זרע. לגוש רב תאי; בשלב שני מתהוות שכבות של העובר; ובשלב שלישי מתהווים האיברים הסופיים. שלב ראשון הביצית המופרית מתחלקת פעמים חוזרות עד שהיא נהפכת לגוש של מאות תאים, המכונה תותיתmorula.. שלב זה נמשך כארבעה ימים, בהם נודדת התותית בחצוצרה ונכנסת לחלל הרחם. בהמשך נודדים התאים המרכיבים גוש זה אל ההיקף, ומשאירים במרכז חלל מלא נוזל, וכך הופכים לכדור קטן, המכונה בועיתblastocyst.. בשלב זה מורכב הכדור מכאלף תאים. שלב זה מתרחש בימים 6-5 להפריה. בשכבה החיצונית של הבועית נמצאים תאים מיוחדים, המכונים טרופובלסטיםtrophoblasts., אשר חודרים את רירית הרחם ביום 8-7 מההפריה, ומעגנים את העוברון לרחם. גוש התאים הגדול בתוך הבועית נקרא תאי-גזעstem-cells. ראה ע' שבוט ותאי גזע @.. נקודת המפגש בין דופן הבועית לבין רירית הרחם הופכת להיות שיליהplacenta.. שלב שני שכבות העובר מתחילות להיווצר על ידי קיפול פנימה של קוטב אחד של הבועית, אשר הולך ומעמיק, ויוצר שכבה חיצונית, המכונה אקטודרםectoderm., ושכבה פנימית המכונה אנטודרםento- derm.. התוצר החדש מכונה קיבה קטנהgastrula.. בהמשך מתקפלים תאים מהשכבה החיצונית (האקטודרמלית) מאחד הקטבים כלפי פנים, מפרידים בין השכבה האקטודרמלית לבין השכבה האנטודרמלית, ויוצרים שכבה עוברית שלישית המכונה מסודרםmesoderm.. שלב שלישי משלושת השכבות העובריות נוצרים כל הרקמות והאיברים שבגוף: מן האקטודרם (השכבה העוברית החיצונה) נוצרים העור וכל תוספותיו, כולל בלוטות הזיעה והחלב, השערות, והציפורניים; השכבה המצפה את תעלת השמע החיצונה, את חלל האף ואת חלל הפה, בלוטות הרוק, והכיסוי של השיניים; השכבה המצפה את איברי החוש; עדשת העין והקרנית; מבוך האוזן הפנימית; כל מערכת העצבים, כולל המוח וחוט השדרה; תוך יתרת-הכליה. מן המסודרם (השכבה העוברית התיכונה) נוצרות כל העצמות של השלד; כל מערכת השרירים; הרקמה החיבורית; הרקמה הלימפטית; מוח העצם וכל תאי הדם; הציפויים של חללי הגוף, ושל הכליות ומערכת השתן; בלוטות המין, כולל האשכים והשחלות; קליפת יתרת הכליה. מן האנטודרם (השכבה העוברית הפנימית) נוצר הציפוי של מערכת העיכול, כולל הבלוטות שבו; הכבד; הלבלב; הציפוי של שלפוחית השתן; בלוטות התריס ויתרת התריס; התימוס. שק העובר קרומי העובר הם רקמות מיוחדות המתפתחות מהשכבות האקטודרמליות והאנטודרמליות של העובר, ותפקידן להגן על העובר המתפתח, ולאפשר לו תזונה והפרשה. העובר מונח בתוך חלל השפיר amnion., שהוא שק מלא נוזלים. חלל זה מוקף על ידי קרום פנימי, שהוא קרום השפיר, וקרום חיצוני שהוא קרום הפיטמיות chorion.. קרום זה יוצר סיסים villi., שחודרים לתוך דופן הרחם, וצינורות הדם שבהם נמצאים במגע הדוק עם מחזור הדם האמהי שבדופן הרחם, וכך מתבצע חילוף החומרים בין האם לעובר. התפתחות העובר מקובל לחלק את שלבי ההתפתחות של העובר לשלושה שלבים: קדם-עובר pre-embryo., בשבוע הראשון לאחר ההפריה; עוברון embryo., מתום השבוע הראשון מההפריה ועד סוף החודש השני; עובר fetus., מהחודש השלישי ועד הלידה. שלב הקדם-עובר - בשלב זה נוצרות שכבות העובר, ומתחילים להתארגן האזורים שיתפתחו ללב ולצינור מערכת העיכול מהפה ועד פי הטבעת. שלב העוברון - בשלב זה חלות התפתחויות מהירות במבנה ובתיפקוד העוברון, ומקובל לתאר את ההתפתחויות מידי שבוע בשבוע: בשבוע הרביעי מההפריה מתחילה הצורה הקמורה בכיוון הגב, האופיינית לעובר; הלב מתחיל להתארגן לצורתו התיפקודית; מתחילה התפתחות מערכת העצבים המרכזית; מתחילה התפתחות מערכת הכליות ודרכי השתן; אורך העוברון בסוף השבוע הרביעי הוא 6 מ"מ. בשבוע החמישי מתחילים להתפתח ניצני הלשון, העינים, האוזנים, הריאות, הלבלב, והגפיים, ונמשכת התפתחות הלב, מערכת העצבים, ומערכת הכליות; אורכו של העוברון בסוף השבוע החמישי הוא 8 מ"מ. בשבוע הששי מתחילים להתפתח השיניים, האף, המעיים, הטחול, ומערכת הרביה; אורכו בסוף השבוע הששי הוא 13 מ"מ ומשקלו 1.5 גר'. בשבוע השביעי מתחילים להתפתח שרירי השלד המשורטטים והאצבעות, מתחילות תנועות של הגב והראש, ונמשכת התפתחות מערכת הרביה; אורכו 17 מ"מ. בשבוע השמיני מתכסים השיניים באמייל, ומתפתחים השרירים החלקים. בגיל חודשיים שוקל העוברון 3 גר', ואורכו 30 מ"מ. שלב העובר - בשלב זה ההתפתחות היא בעיקר תיפקודית, ומקובל לתאר את ההתפחויות מידי חודש בחודשו. בחודש השלישי מההפריה לובש העובר צורה אנושית מובהקת, אם כי הראש הוא גדול מאד יחסית לגוף; הציפורניים מתחילות להתפתח; מתחילה התפתחות מוח- עצמות; ניתן להבחין בסימני מין חיצוניים, עם הפרדה ברורה בין אשכים לשחלות. בחודש רביעי מתגברות תנועות העובר לדרגה שהאם מתחילה להרגיש בהן; העובר מסוגל להגיב לגירויים חיצוניים (כגון הגברת קצב פעילות הלב בעת ביצוע ניקור מי שפיר); בגיל 4 חדשים הוא שוקל 105 גר' ואורכו 157 מ"מ. בחודש החמישי מופיעות שערות על פני כל הגוף. בחודש הששי מופיעים ריסי העינים, והשערות שעל גבות העינים. בחודש השביעי נפתחים העפעפיים; העובר שוקל בשלב זה 1,080 גר', ואורכו 350 מ"מ. בחודש השמיני מופיעה שכבת שומן תת-עורית, ומתחילה ירידת האשכים לשק בזכר. עובר בשל בסוף ההריון שוקל עובר ממוצע 3,300 גר', ואורכו 500 מ"מ. ישנן עדויות עקיפות שהעובר מסוגל לשמוע צלילים וקולות בשליש האחרון של ההריון, ויתכן שיש לו גם 'הבנה' מסויימת, ויכולת זכרון שמיעתיראה - Br J Obstet Gynecol 92:777, 1985.. ===מומים ומחלות בעובר=== נתונים סטטיסטיים כ-3% מכלל העוברים סובלים ממומים או ממחלות רציניים. הם מהווים כ-20% מכלל סיבות המוות בגיל היילוד, ואחוז גבוה יותר של תחלואה רצינית בגיל הינקות והילדותMMWR 38:633, 1989.. סיבות למומים בשנים האחרונות נתגלו אפשרויות שונות של אבחון ומניעה של מומים ומחלות מגוונים. באופן כללי ניתן לחלק את הסיבות למומים ולמחלות בעובר לשלושה גורמים עיקריים: בעיות עצמיות ופנימיות של העובר, הגורמות להפרעות בהתפתחותו בצורות ובדרגות שונות, כגון מחלות תורשתיות שונות; הפרעות במספר או במבנה הכרומוזומים בעובר; הפרעות בחילוף חומרים על רקע של חסרים שונים באנזימים, או בחומרים אחרים הנחוצים לחילוף חומרים; תיסמונות מגוונות שבהן הפרעות במבנה איברים שונים של העובר. בעיות תוך רחמיות, כגון הריון מרובה עוברים; אי ספיקה שלייתית; גידולים רחמיים וכיו"ב. בעיות סביבתיות וחיצוניות - מדובר בחשיפת האם בהריון לגורמים ולחומרים טרטוגנייםteratogens. מילה יוונית - teratos, שפירושה מפלצת; genesis, שפירושה יצירה., היינו חומרים הגורמים למומים בעובר. ההנחה שחומרים חיצוניים יכולים לגרום נזק לעובר מבלי להזיק לאם, היא יחסית חדשה. בעבר היה מקובל ששיליה מהווה מחסום מפני חדירת רעלנים מהאשה אל העובר. רק בראשית שנות ה-60 של המאה ה-20 החל להתגבש הרעיון שישנם חומרים טרטוגניים, אשר חודרים לעובר וגורמים לו נזקים מבניים, למרות שאין פגיעה באם. מאז חלה התפתחות גדולה בחקירת גורמים טרטוגניים. ישנם מצבים נדירים שבהם חשיפה של האב לגורמים חיצוניים עלולה לגרום למום בעובר, כגון הקשר בין חשיפת האב לקוטלי חרקים או חומרי צבע לבין עובר חסר מוחanencephaly - ראה Brender JD and Suarez L, Am J Epidemiol 131:517, 1990.. ישנן מספר קבוצות של גורמים טרטוגניים: חשיפת האשה המעוברת למחלות זיהומיות - מדובר בעיקר במחלות נגיפיות, שמבחינת התחלואה של האם הן מחלות קלות, אך חדירת הנגיף דרך השיליה לגופו של העובר, בעיקר בשלבי התפתחותו המוקדמים, עלולה לגרום לנזקים מגוונים בעובר. הידוע בין גורמים אלו היא החשיפה לאדמתGerman measls; rubella. בהריון. ככל שהחשיפה של האם לנגיף זה מוקדמת יותר בהריון, כן חמורות יותר התוצאות לעובר. חשיפה בשליש הראשון להריון יכולה לגרום להפלה, ללידת מת, ולמומים שונים במיקום ובחומרה. במסגרת תיסמונת האדמת המולדת תוארו מומים והפרעות בעינים, בלב, במוח, ובמערכת הדם. התיסמונת תוארה לראשונה בשנת 1941Gregg NM, Trans Ophthalmol Soc Austr 3:35, 1941., ומאז היו מחזורים של מגפות בתחלואת נשים בהריון באדמת מידי 9-6 שנים, עם לידת עוברים פגומים ומתים. אכן מאז הכנסת החיסון נגד אדמת בשנת 1969, נעלמה כמעט לחלוטין תיסמונת האדמת המולדת, כי הנשים בגיל הפוריות מחוסנות כיום נגד זיהום זהעל הנתונים האפידמיולוגיים בשנים האחרונות בארה"ב של אדמת בהריון ושל תיסמונת האדמת המולדת בעובר ראה - Lindegren ML, et al, Epidemiol Rev 13:341, 1991.. יש לציין, כי עצם החשיפה של האם לנגיף זה, אם לא נגרמו מומים ידועים ליילוד, איננו גורם לבעיות לטווח ארוך בילד. במחקרים על תוצאות לטווח ארוך (עד גיל 40 שנה ומעלה) של הנולדים לאמהות שנחשפו לאדמת בהריון לא נמצאו הבדלים משמעותיים ביניהם לבין אוכלוסית ביקורת שלא נחשפה לזיהום זהראה - Fine PEM, et al, BMJ 290:509, 1985; McIntosh EDG and Menser MA, Lancet 340:414, 1992. וראה בנידון בע' הפלה הע' 292 ואילך. זיהומים טרטוגניים אחרים כוללים - CMV, syphilis, toxoplasmosis poliomyelitis.. חשיפת האשה המעוברת לתרופות - דוגמאות לכך הן תרופות נגד מחלות סרטן; תרופות נוגדות כפיון; תכשירי יוד; תלידומיד, שהיא תרופת הרגעה שיצרה מגיפה של יילודים פגועים חסרי גפייםראה Mellin GW and Katzenstein M, N Engl J Med 267:1184, 1962; Taussig HB, JAMA 180:1006, 1962.. קיימות רשימות ארוכות של תרופות החשודות כגורמות לשינויים טרטוגניים, אך אין הוכחות וודאיות ביחס לרובן, וביחס למרבית התרופות השגרתיות כמו תרופות נגד כאבים, תרופות הרגעה, ואנטיביוטיקות מקובל להניח שאין להם כל השפעה טרטוגניתעל הגישות הרפואיות ביחס לשימוש בתרופות בהריון, ובעיקר בשליש הראשון ראה בספר - Rubin P (ed), Prescribing in Pregnancy, London, BMJ Publishing, 1995. וראה עוד בנידון בע' הפלה הע' 294 ואילך.. חשיפת האשה המעוברת להקרנות - חשיפת העובר לקרינה גבוהה בשליש הראשון להריון עלולה לגרום למומים מולדים, וחשיפתו בשליש השני והשלישי עלולה לגרום להתפתחות ממאירות בעשור הראשון לחיים. אכן, מנת קרינה לעובר עד 5 ראד איננה נחשבת כמסוכנת, ואין שום צילומי רנטגן אבחנתיים שמתקרבים למנה כזוראה בע' הפלה הע' 294 ואילך.. יש לציין, שאפילו עוברים שנחשפו לפצצות האטומיות בהירושימה ובנגסקי לא סבלו מנזק ממשי, למרות שהחשיפה הגיעה למנות של 19-10 ראדראה - Miller RW and Mulvihill JJ, Teratol 14:355, 1976; Jablon S and Kato H, Lancet 2:1000, 1970.. חשיפת האשה המעוברת לעישון - בין אם מדובר בעישון פעיל, ובין אם מדובר בעישון סבילראה ע' עשון.. חשיפת האשה המעוברת לאלכוהול - אלכוהול הוכר בשנת 1968 כגורם להפרעות שונות בהתפתחות העובר, ומשנת 1973 מוכר כגורם לתיסמונת האלכוהול של העוברראה - American Academy of Pediatrics, Pediatrics 91:1004, 1993; Spohr HL, et al, Lancet 341:907, 1993. וראה ע' שכור.. וכן חשיפת האשה המעוברת לסמים, כגון קוקאיןראה - Handler A, et al, Am J Epidemiol 133:818, 1991. אגב, חשיפת אשה מעוברת למריחואנה לא מעלה את שכיחות המומים בעובר - Dreher MC, et al, Pediatrics 93:254, 1994. וראה סיכום הנתונים והמנגנונים לפגיעה עוברית בחשיפת האם לסמים - Brooks-Gunn J, et al, Acta Pediatr Adolesc Med 148:33, 1994.. מצבים חולניים שונים של האשה המעוברת עלולים אף הם לגרום למומים מולדים בעובר, כגון סוכרת או מחלת הכפיוןסיכום הגורמים הטרטוגניים מצוי במונוגרפים רבים, כגון Wilson JG, Environment and Birth Defects, New York, 1973; Shepard TH, A Catalog of Teratogenic Agents, Baltimore, 1973.. ===אבחון טרום-לידתי=== כללי בספרות הרפואית מתוארים כמה מאות מצבים חריגים בעובר, אשר ניתנים לאבחון טרום לידתי. אלו כוללים הפרעות במבנה הכרומוזומים או במספרם; מומים מולדים ועיוותים שונים במערכות שונות בגוף (מערכת הלב וכלי הדם, מערכת העצבים, מערכת העיכול, מערכת השלד, מערכת השתן); הפרעות בעור; זיהומים בעובר; הפרעות במערכת הדם; הפרעות בחילוף החומרים (חומצות אמינו, סוכרים, שומנים, וחסרים של אנזימים שונים); וגידולים. אבחון טרום-לידתי יכול להיעשות בשלבים שלפני ההריוןראה על כך בע' תורשה ברקע המדעי., ותוך כדי ההריון. כאן יידונו שיטות האבחון בעת ההריון. גורמי סיכון למומים מולדים מוכרים כיום גורמי סיכון שונים לשכיחות יתר של מומים מולדים בעובר: גיל מבוגר של האם - מבדיקות מי שפיר עולה כי הסיכון להפרעה כרומוזומלית כלשהי עולה מ-1.3% בגיל 35, עד 2% בגיל 40 ועד 8% באמצע שנות ה-40. באשר למומים מולדים שאינם כרומוזומליים הדעות חלוקות: יש שמצאו עליה גם בשכיחות של מומים כאלו - 6.6 לאלף בגילאים 34 ומטה לעומת 8.8 לאלף בגילאים 40 ומעלהראה במאמר - Hollander D and Breen JL, Obstet Gynecol Surg 45:106, 1990., ויש שלא מצאו עליה משמעותית של מומים מולדים שאינם כרומוזומליים באמהות מבוגרותראה - Baird PA, et al, Lancet 337:527, 1991.; עליה ברמות של סמנים שונים בדם האם המעוברתראה להלן הע' 83 ואילך.; לידה קודמת של יילוד פגוע, של יילוד מת, או הפלות חוזרות בעבר; מחלות תורשתיות ידועות באב או באם או במשפחותיהם; מחלות כלליות של האם; חשיפה של האם בהריון לגורמים טרטוגנייםראה לעיל הע' 61 ואילך.; וגורמי סיכון אתניים, כגון מוצא אשכנזי בסיכון למחלת תיי-זקס, מוצא ים תיכוני בסיכון למחלת טלסמיה וכיו"בראה ע' תורשה.. שיטות אבחון קיימות מספר שיטות לאבחון מוקדם של מומי עוברסיכום השיטות והגישות השונות ראה - American Academy of Pediatrics, Pediatrics 93:1010, 1994; ח. קטן וי. קטן, חוב' אסיא סט-ע, תשס"ב, עמ' 156 ואילך.: אבחון טרום-לידתי באמצעות מכשירי על-שמעultra- sound. - קיימות מספר צורות של מכשירי על-שמע. הוותיק שבהם הוא מכשיר הבודק את העובר דרך דופן הבטן של האם. לאחרונה התפתחו מכשירי על-שמע אשר בודקים את העובר דרך הנרתיק של האם, והם מאפשרים הסתכלות טובה יותר על העובר, ואיתור מוקדם יותר של מומים. כמו כן מתפתחים מכשירי על-שמע תוך-רחמיים, המוחדרים לרחם האשה לצורך הסתכלות טובה יותר על העובר. המיכשור לכך התפתח בעשור האחרון בצורה משמעותית, ויחד עמו התקדמה אמינות הבדיקה וההדגמה של מבנה העובר, וכן התאפשר שימושו לאיתור מומי עובר גם בשליש הראשון של ההריון. באמצעות בדיקה זו ניתן להשיג מספר מטרות: לקבוע את גיל ההריון; לקבוע את מין העובר; לקבוע את מיקום השיליה, לאתר הפרעות במבנה השיליה, ולקבוע את כמות מי השפיר; לאתר עיכוב בגדילת העובר ברחם; לזהות הריון מרובה עוברים; ולאתר מומים במבנה העובר. באמצעות בדיקות על-שמע ניתן לאבחן מומים מלידה בשלד ובגפיים של העובר, במערכת הכליות ודרכי השתן, במערכת העצבים המרכזית, במבנה הלב, ובדרכי העיכול. מיכשור זה גם מסייע בידי המיילד לבצע פעולות שונות בעובר, כגון דיקור סיסי השיליה, או נטילת דגימת דם מחבל הטבור; מתן עירוי דם חיצוני לעובר; ואפילו ביצוע ניתוחים תוך- רחמיים. בדיקת על-שמע איננה גורמת לשום תופעות לוואי או נזקים במהלך ההריון והלידה. מן הידוע עד כה, אין לבדיקה זו כל השפעה שלילית גם לטווח ארוך, אם כי במחקר אחד נמצא, כי בדיקות אלו גרמו לשיעור גבוה יותר של ילדים אטריםSalvesen KA, et al, BMJ 307:159, 1993.. בשנים האחרונות התרבה מאד השימוש השגרתי בטכניקה זו, ובשלהי המאה ה-20 היו המלצות לערוך בדיקה זו כבדיקה שגרתית פעם אחת או יותר במהלך ההריון: בבריטניה מומלץ לבצע בדיקה זו פעם אחת במהלך ההריון, בשבוע 820-1; בגרמניה - פעמיים; בצרפת - שלוש פעמים. בארה"ב אין המלצה לבדיקה שגרתית זוראה - Bucher HC and Schmidt JG, BMJ 307:13, 1993. וראה עוד בנידון - LeFevre ML, et al, Am J Obstet Gynecol 169:483, 1993.. בישראל בשלהי המאה ה-20 כ-30% מהנשים בהריון בצעו שבע בדיקות על-שמע ויותר במהלך ההריוןGofin R, et al, IMAJ 6:535, 2004.. החוקרים עדיין חלוקים בדעתם אם יש יתרון לבדיקות על-שמע שגרתיות במהלך ההריון בשיפור ההישרדות או התחלואה של יילודיםRinga V, et al, Int J Epidemiol 18:489, 1989.. מחקרים מקיפים ומעמיקים בנושא הגיעו למסקנה, כי אמנם אין יתרון לבדיקות אלו בנשים עם סיכון נמוך ללידת עוברים פגומיםBucher HC and Schmidt JG, BMJ 307:13 1993; Ewigman BG, et al, N Engl J Med 329:821, 1993.. לפיכך יש לשקול את התועלת בבדיקה זו לאיתור מומים בעובר, לעומת אפשרויות הטעות של הבדיקה - הן לחיוב, והן לשלילה, החשד לנזק עתידי כלשהו, והעלות הכלכלית לציבורBerkowitz RL, N Engl J Med 329:874, 1993. וראה סכום גישות רפואיות שונות הנוגעות לבדיקת על-שמע בהריון במאמר של ח. קטן וי. קטן, אסיא, חוב' סא-סב, תשנ"ח, עמ' 65 ואילך.. בדיקות סקר בהריון באמצעות בדיקות דם אמהיות בעזרת בדיקות דם באם ניתן לאתר סמניםmarkers. שונים, המחשידים למומים או מחלות בעובר, כגון נוגדנים למחלות זיהומיות שונותבעיקר אדמת (German measls; rubella), ותיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS).; או שינויים ברמות של חומרים כימיים שונים בדם האם כמו חלבון עוברי אלפאalpha-feto protein. חלבון זה מיוצר על ידי שק החלמון, ובהמשך על ידי מערכת העיכול והכבד העוברי. תפקידו הביולוגי לא ידוע בוודאות. חלבון זה יורד ברכוזו בדם העובר ובמי השפיר החל משבוע 13 להריון, ונעלם מדם היילוד בחודשים הראשונים לחייו. הוא איננו מצוי במבוגרים, אלא רק בנשים בהריון, שאצלן הוא מגיע לשיא בסביבות שבוע 30 להריון. כאשר הוא גבוה יש חשד למום עוברי, המתבטא בהפרעות בהתפתחות המוח ועמוד השדרה, כגון anencephaly, spina bifida. רמת חלבון עוברי מוגבר נמצאה גם במומים בכליות, בהפרעות בסגירת דופן הבטן, בחסימת דרכי העיכול העליונים, במחלות עור של העובר, בתיסמונת Turner. כמו כן נמצאו ערכים מוגברים בהריונות שנסתיימו במות עוברים. רמות נמוכות של חלבון עוברי בדם האם נמצאו בתיסמונת דאון, עובדה שתוארה לראשונה בשנת 1984 (Merkatz IR, et al, Am J Obstet Gynecol 149:415, 1984). וראה עוד על האבחנה המבדלת ביחס לשינויים ברכוזי החלבון העוברי בדם האם במאמר של ב. הרשקוביץ, חוב' אסיא, מט-נ, תש"ן, עמ' 18 ואילך. אכן יש נשים שהחלבון הזה מוגבר בדמן בלא שנמצא כל מום בעובר, או שיש סיכון כלשהו בהריונן - ראה Cunningham FG and Gilstrap LC, N Engl J Med 325:55, 1991., רמות גונדוטרופין כוריוני אנושיhuman chorionic gonadotrophin. ראה - Bogart MH, et al, Prenat Diag 7:623, 1987. עליה ברמת סמן זה מעלה את השכיחות לתיסמונת דאון., ורמות אסטריול חופשיunconjugated estriol. ראה - Canick JA, et al, Br J Obstet Gynecol 95:330, 1988; Wald NJ, et al, Br J Obstet Gynecol 95:334, 1988. ירידה ברמת סמן זה מעלה את השכיחות לתיסמונת דאון. לאחרונה נמצא כי שילוב שלושת הסמנים הללו מגלה תיסמונת דאון ב-89% מהמקרים, בעוד שב-25% התוצאות יהיו שגויות, היינו ידגימו נתונים כמו בתיסמונת דאון כשהעובר בעצם בריא לחלוטין - Haddow et al, N Engl J Med 330:1114, 1994. וראה טבלאות חישוב שונות לסיכון נוכחות עובר עם תיסמונת דאון בהתאם לגיל האשה ולשינויים בסמנים הביוכימיים - Wald NJ, et al, BMJ 297:883, 1988; Knight GJ, et al, Am J Hum Genet 45:332, 1989. כמו כן נמצא, כי רמה נמוכה של גונדוטרופין כוריוני, ורמה נמוכה של אסטריול מחשיד לנוכחות טריזומיה 18 - DiMaio MS, et al, N Engl J Med 317:342, 1987, ורמת אסטריול נמוכה מאד מחשידה להפלה מאיימת, ואיכטיוזיס מלידה - Shapiro LJ, et al, Lancet 1:70, 1978.. יש חוקרים הסבורים, שמוצדק כיום להסתמך על השילוב של שלושת הסמנים הביוכימיים הללו כדי להחליט באיזה נשים לבצע דיקור מי שפיר על מנת לאבחן עובר הסובל מתיסמונת דאון, בין אם מדובר בנשים צעירות או בנשים מבוגרותHaddow JE, et al, N Engl J Med 330:1114, 1994. על הניסיון בירושלים במבחני סקר אלו ראה - Bach G, et al, Isr J Med Sci 29:468, 1993. אכן מן הראוי להדגיש, כי קיימים היבטים שליליים מבחינה נפשית לתוכניות סקר נרחבות באוכלוסיה הכללית - ראה Marteau TM, BMJ 307:146, 1993.; ויש הסבורים, שרמה גבוהה של חלבון עוברי בנוכחות בדיקת על-שמע תקינה, איננה מחייבת בדיקת מי שפירNadel AS, et al, N Engl J Med 323:557, 1990.. יש המציעים בדיקות סיקור נוספות לאבחנת תיסמונת דאון, כגון שקיפות עורפית בבדיקת על-שמע בשבועות 14-10 להריון, או בדיקת רמות חלבון מיוחד הקשור להריוןWald NJ, et al, N Engl J Med 341:461, 1999; Copel JA and Bahado-Singh RO, N Engl J Med 341:521, 1999.. בדיקת מי שפיר amniocentesis. - מדובר בלקיחת דגימה מנוזל מי השפיר המכיל תאים עובריים וחומרים כימיים שהעובר מפריש לשק השפיר, על מנת לאבחן מומים כרומוזומליים, הפרעות ביוכימיות, ומחלות הטעונות אבחון בשיטות גנטיות מולקולריות. בדיקה זו היא בטוחה ומהימנה אם היא מבוצעת אחרי שבוע 16 להריון, כאשר הסיכון לאיבוד העובר בגין פעולה זו היה 0.5-1.0%NICHD, JAMA 236:1471, 1976; Working party on amniocentesis, Br J Obstet Gynecol:85 (Suppl:12), 1978; Tabor A, et al, Lancet 1:1287, 1986., ולאחרונה ירד ל-0.5-0.25%MMWR 44:1 1995.. כיום לא מומלץ לבצע בדיקה זו לפני שבוע 13 להריוןHenry GP and Miller WA, J Reprod Med 37:396, 1992., הן בגלל סיכון יתר להפלת העובר, והן בגלל קשיים בפרשנות הממצאים בגין כמות קטנה של חומר המתקבל בדרך זוHod M, et al, Isr J Med Sci 30:714, 1994. אמנם מתרבות העבודות המוכיחות שיעור נמוך של אובדן עוברים גם בדיקורי מי שפיר בשלב הריוני מוקדם לפני שבוע 15 - Choo V, Lancet 338:750, 1991.. במחקרים שונים התברר, כי הנולדים לאחר בדיקת מי שפיר לא סבלו מפגמים כלשהם, הן בטווח הקצר, והן בטווח ארוךBaird PA, et al, Lancet 344:1134, 1994.. בישראל, בשלהי המאה ה-20, הופנו כ-55% מכלל הנשים מעל גיל 35 שנה לביצוע בדיקת מי שפיר, אך רק 63% מתוכם בצעו את הבדיקהGofin R, et al, IMAJ 6:535, 2004.. בדיקות סקירה למניעת תיסמונת דאון מאז שנות ה-70 החלו הרופאים בארה"ב להמליץ לנשים מעל גיל 35 לבצע בדיקת מי שפיר, כדי לבדוק אם העובר סובל מתיסמונת דאון. המלצה זו אומצה רשמית על ידי הקולג' האמריקאי של גניקולוגים ומיילדים בשנת 1987. הסיבה לבחירת גיל זה לביצוע בדיקת מי שפיר היתה על פי הנתונים הסטטיסטיים דאז, שהסיכון בהפלה כתוצאה מהבדיקה משתווה בגיל זה לסיכון של נוכחות עובר הסובל מתיסמונת דאון, בעוד שלפני גיל 35 שנה שכיחות תיסמונת דאון נמוכה יותר מהסיכון להפלה כתוצאה מהבדיקה האמורה. אכן הנתונים על שכיחות תיסמונת דאון בגילים שונים איננה אחידה בכל המחקריםשכיחות תיסמונת דאון בלידות חי על פי המאמר D'Alton ME and DeCherney AH, N Engl J Med 328:114, 1993 היא כדלקמן: בגיל 25 שנה - 1:1,250; בגיל 30 שנה - 1:952; בגיל 35 שנה - 1:385; בגיל 36 שנה - 1:295; בגיל 37 - 1:227; בגיל 38 - 1:175; בגיל 40 - 1:106. נתונים שונים במקצת דווחו במאמר - Pauker SP and Pauker SG, N Engl J Med 330:1151, 1994.. על פי המלצות אלו מבצעים בארה"ב בדיקות מי שפיר לכ-5% מאוכלוסית הנשים ההרות, ומתגלים רק 20% ממקרי תיסמונת דאון, מכיוון ש-80% ממקרי דאון נולדים לאמהות שגילן פחות מ-35 שנה. אך במקומות שמבצעים בדיקת חלבון עוברי לכלל האוכלוסיה, גם מקרים אלו מתגלים. אכן יש הסבורים, שהחיתוך של גיל 35 שנה איננו הגיוני, שכן מלבד תיסמונת דאון יש אפשרות למומים כרומוזומליים אחרים, וכן שנשים רבות רואות בסיכון של ילד נכה מבחינה שכלית וגופנית בעיה העולה על האפשרות של הפלה כתוצאה מהבדיקה, גם אם מספרית היחס הוא לרעת ההפלהראה - Pauker SP and Pauker SG, N Engl J Med 330:1151, 1994.. דגימת סיסי שיליה בשנים הראשונות לפיתוחה של שיטה זו בוצע דיגום סיסי השיליה רק דרך הנרתיק וצוואר הרחםtranscervical CVS., ומאז שנת 1984 החלו לבצע את הבדיקה דרך הבטןtrans- abdominal CVS. ראה - Smidt-Jensen S, et al, Clin Genet 26:272, 1984.. הדעות בין החוקרים חלוקות אם יש הבדל ביעילות ובבטיחות של שתי שיטות אלו, והנטיה היא להעדיף את הבדיקה דרך הבטן, שכן שיטה זו מאפשרת גישה טובה יותר לשיליה, קל יותר ללמוד אותה, וכמות הסיסים המתקבלים בדרך זו גדולה יותרראה - Smidt-Jensen S, et al, Lancet 340:1237, 1992; Jackson LG, et al, N Engl J Med 327:594, 1992; Platt LD and Carlson DE, N Engl J Med 327:636, 1992.. מטרת השיטה הזו זהה למטרת בדיקת מי שפיר, אלא שבאמצעות שיטה זו ניתן להגיע לאבחון מוקדם יותר, לקבל כמות יותר גדולה של רקמה עוברית, ואם יש צורך לבצע הפלה, היא יכולה להיעשות בשלב מוקדם של ההריון, עם פחות סיבוכים רפואיים ונפשיים. מקובל להניח, שאין סיבוכים משמעותיים לאשה בביצוע בדיקה זו, אך תוארו פגיעות בגפיים של העובר, ו/או פגיעה באזור הפהFirth HV, et al, Lancet 337:762, 1991; Burton GG, et al, Obstet Gynecol 79:726, 1992; Firth HV, et al, Lancet 343:1069, 1994., בפרט אם הבדיקה נעשית לפני השבוע התשיעי להריון. אכן במרכזים עם ניסיון רב בביצוע בדיקה זו, אין כמעט עליה בשכיחות הפגיעה בגפיים של העוברים, לעומת האוכלוסיה הכללית שלא עברה בדיקה זוWorld Health Organization. Risk evaluation of CVS. Copenhagen, Denmark: WHO/EURO 1992; Blakemore, et al, Am J Obstet Gynecol 169:1022, 1993. וראה סיכום העבודות בנידון במאמרים - D'Alton ME and DeCherney AH, N Engl J Med 328:114, 1993; MMWR 44:1, 1995. וראה עוד במחקר - Froster UG and Jackson L, Lancet 347:489, 1996, שאמנם אין סיכון מוגבר לפגיעה בגפיים. אך בביקורת על מאמר זה קבעוEvans JA and Hamerton JL, באותו כתב-עת בעמ' 484, כי תוצאות מחקר זה בעייתיות, ואין להסיק ממנו מסקנות חד-משמעיות שביצוע דיגום סיסי שיליה לא יכול להעלות את שכיחות הפגיעות בגפיים של העובר.. בכל זאת ההמלצות כיום הם לבצע את דיגום סיסי השיליה אחרי השבוע העשירי להריוןRodeck CH, Lancet 341:468, 1993; World Health Organization. Risk evaluation of CVS. Copenhagen Denmark:WHO/EURO, 1992., היינו שבוע 01 לאחר הווסת האחרונה, שהוא 56 יום מההתעברותראה - א. לוין, אסיא, חוב' נג-נד, אלול תשנ"ד, עמ' 124-5. באופן עקרוני ניתן לבצע דיגום סיסי שיליה ביום ה-35 להתעברות, ולהשלים את הבירור המעבדתי לפני יום ה-40, אך הדבר כרוך כאמור בסיכונים מוגברים למומי עובר.. בעיה נוספת בבדיקות דיגום סיסי השיליה היא במהימנות של הממצאים, שכן הדגימה נלקחת מסיסי השיליה שבחלקם אינם ממקור העובר עצמו, ולעתים יכולות להיות אי התאמות בין רקמת העובר לרקמת השיליה, ולפיכך התוצאות עלולות לא לשקף את מצבו האמיתי של העובר. טעות כזו נמצאת בטווח של 4.0-0.64% מכלל הבדיקותראה - Crane JP and Cheung SW, Prenat Diag 6:315, 1987; Martin OA, et al, Am J Obstet Gynecol 154:1353, 1986; Leschot NJ, et al, BMJ 295:407, 1987.. באשר לסיכון של איבוד עוברים בגין הבדיקה - במחקרים מקיפים התברר, שהסיכון הזה נע בין 4.6-0.6%US Collaborative Study, N Engl J Med 320:609, 1989; Canadian Collaborative CVS-Amniocentesis Clinical Trial Group, Lancet 1:1, 1989; Medical Research Council European Trial of CVS, Lancet 337:1491, 1991., וההבדלים תלויים בעיקר במיומנות המבצעים, כך שאם מדובר במרכזים רפואיים שבהם השיטה נעשית במיומנות גבוהה, אין הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית בין דיגום מי שפיר לדיגום סיסי שיליה. יתר על כן, יש הטוענים שביצוע דיגום סיסי השיליה דרך הבטן איננה מעלה את שכיחות איבוד העוברים בהשוואה לדיגום מי השפירSmidt-Jensen S, et al, Lancet 340:1237, 1992.. לפיכך, התקבלה שיטה זו כיעילה ובטוחה לאבחון מומי עובר בשליש הראשון להריוןRhoads GG et al, N Engl J Med 320:609, 1989 Young SR, et al, Am J Obstet Gynecol 165:255, 1991; Jackson LG, et al, N Engl J Med 327:594, 1992.. בדיקות גנטיות וביוכימיות טרום-השרשה preimplantation genetic diagnosis. ראה על כך - Simpson JL and Carson SA, N Engl J Med 327:951, 1992; Lesko JG, et al, Am J Hum Genet :51A18, 1992; Handyside AH, et al, N Engl J Med 327:905, 1992. וראה ע' הפריה חוץ-גופית הע' 173. - המדובר בבדיקות אבחוניות המבוצעות על תאים בודדים מביציות מופרות חוץ-גופיות בשלבים ראשוניים של התחלקות תאי הביצית המופרית. מטרת השיטה היא לברור את הביציות המופרות הנגועות במחלות ומומים, ולהשתיל באשה רק ביציות מופרות תקינות. בעזרת שיטות חדישות של ביולוגיה מולקולרית ניתן לבדוק באופן ישיר את הדנ"א של תא בודד, ולאתר בו הפרעות בגנים בודדים, הפרעות כרומוזומליות, חסרים של אנזימים, והפרעות בחילוף החומרים. ניתן לבדוק הפרעות גנטיות אמהיות כבר בשלב הביצית הבודדת, לפני הפרייתה, על ידי בדיקת הגופיפים הקוטביים של הביציות, וניתן לבדוק הפרעות גנטיות בביצית המופרית מיד לאחר ההפריה, או בימים הראשונים לאחר מספר חלוקות. בדרך זו ניתנים לזיהוי עשרות רבות של מחלות תורשתיותCaskey CT, Science 236:1223, 1987; Kind CR, Obstet Gynecol Surv 43:493, 1988. בין המחלות שניתנות לאבחון בשיטה זו - alpha1-antitripsyn deficeincy; thalassemia; cystic fibrosis; sickle cell anemia; hemophilia, ועוד.. בדיקות אלו אינן גורמות לנזק לעובר המתפתחStrom CM, et al, Pediatrics 106:650, 2000.. בעתיד יכולה להיות לבדיקות אלו גם משמעות טיפולית, כאשר ניתן יהא להחליף גן פגוע בגן בריא, ובכך לתקן ולהבריא את הקדם-עובר לפני השרשתו ברחם. הסתכלות ישירה על העובר fetoscopy. - מדובר בהחדרת מכשיר מיוחדfetoscope. דרך דופן הבטן ודופן הרחם, המאפשר הסתכלות ישירה על העובר או על חלקים ממנו. מטרת השיטה היא לאתר מומים במבנה העובר, ובעיקר מומים עדינים בפנים ובגפיים, וכן מאפשרת השיטה הזו לקחת דגימות דם מחבל הטבור של העובר, ודגימות מרקמות שונות, כמו עור וכבד העובר. השיטה פותחה לראשונה בשנת 1972ראה - Valenti C, Am J Obstet Gynecol 114:561, 1972., ובמשך השנים השתכללו המכשירים המשמשים לביצוע פעולה זו. אכן עם שכלול מכשירי העל-שמע ושכלול אמצעים אבחנתיים וטיפולים אחרים, הלך ופחת השימוש בשיטה זו, שכן בדיקה זו היא פולשנית, עם סיכונים לעובר. הסיכונים כוללים אובדן עוברים בשכיחות כ-5%, זיהום מי השפיר, וגרימת לידות מוקדמות בשיעור של 12-8%ראה על שיטה זו - Rodeck CH and Nicolaides KH, Br Med Bull 42:296, 1986; Rodeck CH and Nicolaides KH, Fetal Ther 1:46, 1986.. לקיחת דגימות דם מחבל הטבור של העובר percutaneous umbilical blood sampling. - דבר זה ניתן להיעשות בעזרת ניטור של מכשיר על-שמע. טכניקה זו פותחה לראשונה לצורך אבחון מחלה זיהומיתDaffos F, et al, Am J Obstet Gynecol 153:655, 1985., ובהמשך נוצלה לבירור מחלות שונות של תאי הדם ומערכת הקרישה, מחלות זיהומיות, הפרעות בחילוף החומרים, הפרעות בחילוף הגזים, והפרעות תורשתיות וכרומוזומליותShulman LP and Elias S, Semin Perinatol 14:456; 1990.. בשיטה זו יש אחוז גבוה יותר של אובדן עוברים בהשוואה לבדיקות מי שפיר או דיגום סיסי השיליה, ולפיכך יש הצדקה לבצעה רק במצבים שבהם לא ניתן לקבל נתונים בשיטות בטוחות יותרD'Alton ME and DeCherney AH, N Engl J Med 328:114, 1993.. דגימות של רקמות ואיברים שונים בעובר biopsy. - תוארו שיטות ללקיחת דוגמאות עור, כבד, ושריר מעוברים, על מנת לאבחן מומים ומחלות מוגדרים באיברים אלוShulman LP and Elias S, Semin Perinatol 14:456 1990.. הניסיון בטכניקות אלו הוא מועט, ובשלב זה לא ברורה דרגת הבטיחות של פעולות אלוD'Alton ME and DeCherney AH, N Engl J Med 328:114, 1993.. צילום מי השפיר amni- ography. - הזרקת חומר ניגודי לשק מי השפיר, וצילום חלל השק והעובר, אשר מאפשר קבלת מידע על המבנה החיצוני של העובר ועל מערכת העיכול שלו. בדיקות מעקב בישראל הנוהל המומלץ על ידי משרד הבריאות בישראל הוא לבצע בדיקות על שמע ובדיקת חלבון עוברי בדם האם באופן שגרתי לכל אשה מעוברת; לבצע בדיקת מי שפיר, או דיגום סיסי השיליה לכל אשה מעוברת מעל גיל 35 שנה, או כאשר קיים סיכון ידוע באותה אשה למחלה תורשתית, גם אם האשה צעירה יותר. במחקרים שונים הוכחה תועלת נפשית רבה לנשים בהריון שעברו סיקור לבדיקת מצבו הבריאותי של העובר. בדיקות כאלו הורידו את רמת החרדה והמתח בנשים רבותראה - Eurenius K, et al, Ultrasound Obstet Gynecol 9:86, 1997; Sjorgen B, Prenat Diagn 16:449, 1996; Zlotogorski Z, et al, Ultrasound Obstet Gynecol 6:425, 1995.. ===ניתוחים וטיפולים תוך-רחמיים בעובר=== כללי מומי העובר, מבחינת ההתייחסות הטיפולית אליהם, מתחלקים למספר קבוצות: יש מומים שאינם ניתנים לתיקון גם לאחר הלידה, ואינם מאפשרים חיים, כגון פגיעות חמורות במוח, הפרעות כרומוזומליות חמורות, היעדר כליות, מחלות מטבוליות קשות של חסר אנזימים, ועוד; יש מומים שניתנים לאיתור טרום-לידתי, אך הטוב ביותר לתקנם לאחר הלידה, כגון חסימות במערכת העיכול, פגיעות קשות בעמוד השדרה, ציסטות בשחלות, ועוד; יש מומים שרצוי להקדים את הלידה ככל האפשר מבחינת בשלות הריאות, על מנת לתקנם לאחר הלידה בהקדם האפשרי, כגון חסימות בדרכי השתן, הידרקון הראש, חסר דם קיצוני ביילוד, ועוד; יש מומים שמצריכים לידה בניתוח קיסרי, תאומי סיאם, חסרים גדולים בדופן הבטן, הידרקון הראש גדול, מומי לב שונים, ועוד; ויש מומים שרצוי לנתחם בהיות העובר ברחםראה - Harrison MR, et al, JAMA 246:774, 1981.. ניתוחים תוך-רחמיים המומים העובריים שיש מקום לשקול תיקונם בתוך הרחם מתחלקים למספר קבוצות: יש מומים עובריים אשר ניתנים לתיקון ניתוחי תוך-רחמי, עם דרגות הצלחה סבירות, כגון, כריתת אונה ריאתית בגין מום כיסייתיcystic adenomatoid malformation of lung., ניקוז דרכי השתן בגין חסימה של השופכה בעובר זכר, כאשר נצפה נזק משמעותי לכליותobstructive hydronephrosis., או ניתוק קשר של כלי דם בין עוברים תאומים, אשר גורמים לעירוי דם ביניהם; יש מומים עובריים שיכולת התיקון הניתוחי התוך-רחמי כיום נמצאת בדרגות מחקר שונות, כגון תיקון בקע סרעפתי מולד בדרגת חומרה רבהcongenital diaphragmatic hernia. וראה Wenstrom KD, N Engl J Med 349:1887, 2003., ותיקון פגם בחוליות עמוד השדרה וחוט השדרהmeningomyelocele. ראה - Jobe AH, N Engl J Med 347:230, 2002.; כריתת גידול באזור עצם הזנבsacrococcygeal teratoma., שהוא הגידול השכיח ביותר בעוברים, החדרת קוצב לב לעובר הסובל מהפרעות קשות בקצב הלב, או יצירת פתח בקנה, במצב של סתימת קנה הנשימה העובריtracheostomy.; ויש מומים תוך-רחמיים שניתוחים לתיקונם בעובר נוסו בעבר ונכשלו, כגון ניקוז נוזלים בחדרי המוח במצב של הידרקוןcongenital aqueductal stenosis with hydrocephalus. לכישלון ניתוחי זה ניתנו מספר סיבות: קשיים באבחון, קשיים טכניים בביצוע הדלף (shunt), קשיים בברירת העוברים המתאימים, רעילות מי השפיר לרקמת המוח החשופה בגין הדלף. ראה על כל אלו בספר - Harrison MR, Perinatal Management of the Fetus with a Correctable Defect, WB Saunders, 1983, ובמאמרים - Adzick NS and Harrison MR, Lancet 343:897, 1994; Bruner JP, et al, JAMA 282:1819, 1999. וראה עוד - Holmes N, et al, Pediatrics 108:7, 2001.. הניתוחים הללו מבוצעים לאחר הרדמה כללית של האשה, פתיחת הרחם, החדרת חומרי הרדמה ושיתוק לעובר, וחשיפת החלק המנותח של העובר. כל הפעולות נעשות על ידי הכוונה בעזרת מכשירי על-שמע, ותחת ניטור מדוקדק של העובר ושל האם. לאחר הניתוח מוחזר העובר לחלל הרחם, דפנות הרחם והבטן נתפרים, וההריון נמשך עד ללידה. בכל מקרה יש ליילד את האשה בניתוח קיסרי, מחשש שהתפר של החתך ברחם לא יעמוד בלחצי לידה עצמונית. הסיבוכים העיקריים של הניתוחים הללו לעובר כוללים מות העובר, לידה מוקדמת, הפרעות בתיפקוד הלב ובתיפקוד הריאות בגלל התרופות הניתנות במהלך הניתוח. ניתוחים עובריים מבוצעים במקומות בודדים בעולם, ובמרכז הרפואי העיקרי שבו בוצעו עד כה כ-50 ניתוחים כאלוFetal Treatment Center, University of California, San-Francisco, USA. ניצפו רק מעט סיבוכים אמהיים, שכולם טופלו בהצלחה, ללא נזק שארי וללא תמותה. במרכז זה תוארו התכווצויות רחם לאחר הניתוח שגרמו אי-נוחות לאשה, וכמו כן תוארו מספר מקרים עם בצקת ריאות קלה של האם. מספר קטן של נשים סבלו מזיהומים, דימומים, ונזילת מי שפיר ממקום החתך, אשר הצריכו טיפול אנטיביוטי, עירוי דם, וניתוח חוזר לסגירת החתך - בהתאםראה על כל זה במאמר - Adzick NS and Harrison MR, Lancet 343:897, 1994.. לאחרונה חלה התקדמות מסויימת בטכניקת הניתוחים העובריים על ידי שימוש באנדוסקופ וניתוח תוך-רחמי. בכך נמנעת הוצאת העובר מהרחם, ולכן פוחתים הסיבוכיםLuks FI, BMJ 311:1449, 1995.. אכן, מאחר והניתוחים הללו ברובם הגדול הם חדשניים יש להתייחס אליהם כניסויים, יש צורך בהסכמה מודעת מפורטת וברורה מצד האם, יש לבצעם רק בעוברים עם מומים קשים בדרגות כאלו שהסיכוי שלהם להיוולד חיים או לשרוד לאחר הלידה הוא קטן מאד, יש להתחשב בעיקר במצב האם ובסיכון שהיא לוקחת בגין ניתוחים אלו, ויש לבצעם רק במרכזים מיוחדים עם התמחות ייחודית וניסיון רב בתחום זהLyerly AD, et al, Obstet Gynecol 98:689, 2001.. == העובר במקרא ובחז"ל == יצירת העובר שלושה שותפים יש באדם: הקב"ה, אביו ואמו. אביו - מזריע הלובן, שממנו עצמות, וגידים, וציפורניים, ומוח שבראשו, ולובן שבעין; אמו - מזרעת אודם, שממנו עור, ובשר, ודם, ושערות, ושחור שבעין; והקב"ה - נותן בו רוח, ונשמה, וקלסתר פנים, וראית העין, ושמיעת האוזן, ודיבור פה, והילוך רגליים, ודעת, ובינה, והשכלנידה לא א; ירושלמי כלאים ח ד (וראה שם, שמונה מאיש רק מוח, עצמות, וגידים; מן האשה רק עור, בשר, ודם; ומהקב"ה רק רוח, נפש, ונשמה); קהלת רבה ה יג (וראה שם, שמהקב"ה מוסיף גם חכמה, עצה, וגבורה). וראה רמב"ן עה"ת ויקרא יב ב (ודבריו אינם מובנים לפי ידיעותינו במדע כיום). וראה על מאמר זה בע' אבהות הע' 33. וראה לעיל בחלק ההיסטורי, על דעות הקדמונים בתרומה היחסית של האב והאם ליצירת הוולד. וראה במגן אבות לתשב"ץ על אבות ג א, מה שניסה להשוות בין דעת חז"ל לדעת הקדמונים בנידון. על ידיעותינו כיום ביצירת הוולד - ראה בע' הפריה חוץ-גופית, ובע' תורשה.. העובר נוצר על ידי מלאך הממונה על יצירתו ועל צורתוראה תנחומא תולדות א, ו. וראה בע' הריון, הע' 21., והקב"ה מכתיב למלאך איך ייראה הוולד. הקב"ה גוזר על הטיפה מה יהא בסופה, אם זכר אם נקבה, אם חלש אם גיבור, אם עני אם עשיר, אם קצר או ארוך, אם מכוער או נאה, אם עבה או דק, אם בזוי או גס, וכן גוזר על כל קורותיו, אבל אם צדיק אם רשע לא, אלא הדבר ההוא נותנו בידו של האדם בלבדתנחומא פקודי ג. על המשמעות הנובעת מכך ליסוד הבחירה החפשית - ראה ע' תורת המוסר היהודי הע' 128 ואילך.. הקב"ה צר צורה בתוך צורה, ומטיל בה רוח ונשמה קרבים ובני מעיםברכות י ב; תנחומא, תזריע ב.. מינו של העובר , אם יהא זכר או נקבה, נקבע ברגע ההזרעה: אם האיש מזריע תחילה, תיוולד נקבה, ואם האשה מזריעה תחילה, ייוולד זכרברכות ס א; נידה כה ב. וראה בהסבר מאמר חז"ל זה - י. לוי, קורות, ה, חוב' ט-י, תמוז תשל"א, עמ' 716; הנ"ל, שם, ו, חוב' ה-ו, תשרי תשל"ד, עמ' 309. וראה בע' זרע הע' 263 ואילך.. לפיכך, אם האשה כבר מעוברת, הרי זו תפילת שווא לבקש על זכרברכות ס א; טושו"ע או"ח רל א. וכתב בשו"ע שם, שדווקא אחר ארבעים יום לא מועילה תפילה שיהא זכר, ובמג"א שם סק"א כתב, שבתוך ארבעים יום מועילה תפילה, אך כבר העירו במחצית השקל ובפרמ"ג בא"א שם, שהיינו שמא הזריעו האיש והאשה בבת אחת, וכדלקמן., אבל אם שניהם הזריעו תחילה, ייקבע מינו של העובר רק לאחר ארבעים יום, ולפיכך מועילה תפילה בימים אלוברכות שם.. יש לציין כי מקדמת דנא ועד היום נעשים ניסיונות לשלוט על מין העובר. בין השיטות הללו יש שניסו שיטות תזונתיות, כך שדיאטה מסויימת של האם תגרום להולדת זכרים ודיאטה אחרת תביא להולדת נקבותראה Stolkowski J and Choukroun J, Isr J Med Sci 17:1061, 1981.; יש שהציעו שיטות טבעיות שונות שנועדו ליצור תנאים מיטביים להישרדות תאי זרע נושאי כרומוזום זכרי או כרומוזום נקבי, וביניהם יש לציין תנוחות משגל, זמן קיום יחסי המין ביחס לביוץ, יחס בזמן בין אורגזמה של האשה להזרעה של האיש וכד', ויתכן שדברי חז"ל בענין סדר ההזרעה מתייחס למצבים כאלוראה Shettles LB, Int J gynaecol Obstet 8:643 1970; Harlap S, N Engl J Med 300:1445, 1979; Diasio RB and Glass RH, Fertil Steril 22:303, 1971.; בשנים האחרונות פותחו שיטות מדעיות להשגת מטרה זו על ידי הפרדת תאי הזרע נושאי כרומוזום זכרי ונקבי, והזרעת תאי הזרע הסלקטיביים למין הרצוי, או בשיטת אבחנה טרום-השרשתיתראה Ericsson RJ, et al, Nature 246:421, 1973; Ericsson RJ, Fertil Steril 51:368, 1989. וראה סיכום שיטות שונות ומידת הצלחתם במאמר - Carson SA, Fertil Steril 50:16, 1988. וראה במאמר ד. זיידמן ואח', הרפואה קיט:144, 1990. וראה עוד מאמרו של מ. הלפרין, אסיא עה-עו, תשס"ה, עמ' 191-2. וראה עוד בנידון בע' הפריה חוץ גופית הע' 51. על ההתפחות של מין העובר, אם זכר או נקבה, ראה ע' אנדרוגינוס ברקע המדעי.. התהליך הטבעי של יצירת העובר הפריית הביצית על ידי הזרע קורית עד שלושה ימים לאחר ההזרעה, ומשלושה ימים ועד ארבעים יום הם ימי יצירת הוולדברכות ס א; בכורות כא ב; נידה ל א. וראה גם ויקרא רבה כג יב.. בראשית התהוותו העובר הוא גוש של חומר המכונה 'גולם'תהלים קלט טז., ורק לאחר ארבעים יום מקבל הגוש צורה אנושית, ומאז הוא נקרא עובר. רבי ישמעאל אומר, הזכר נגמר לארבעים ואחד יום, והנקבה לשמונים ואחד; וחכמים אומרים, אחד בריית הזכר, ואחד בריית הנקבה, זה וזה ארבעים ואחד יוםנידה ל א. וראה שם כה ב. וראה בספרו של פרויס, עמ' 391-389, בדעת הקדמונים בנידון.. יש מי שכתב, שלפי החוקרים יש שצורת העובר דומה לאדם כבר קודם ארבעים יום, ויש שזה קורה אחרי ארבעים יום, ולא דברו חז"ל אלא ברוב המקריםיעב"ץ, איגרת ביקורת ד"נ.. מהיכן הוולד נוצר - מראשו, אבא שאול אומר מטבורו, ומשלח שורשיו אילך ואילךיומא פה א; סוטה מה ב. וראה עוד במדרש תנחומא פקודי ג. וראה א"ע תהלים קלט יג, שמביא דעה שהעובר נוצר מהכליות, אך הוא עצמו כתב שהלב נוצר ראשון - א"ע קהלת א טז. ובשו"ת שאילת יעבץ ח"א סי' קכא כתב, שהכבד הוא הנוצר ראשון. וראה לעיל בחלק ההיסטורי.. יצירת הוולד מתחילה בעור ובשר, וגומרת בגידים ועצמותבראשית רבה יד ה; ויקרא רבה יד ז. וראה תוס' נידה כה א ד"ה עור.. חז"ל הבחינו בשלבים שונים בהתפתחות העובר: עד ארבעים יום, הרי הוא מים בלבדיבמות סט ב; רש"י בכורות כא ב ד"ה ארבעים. וראה גם נידה ל א; רמב"ם איסורי ביאה י א; טושו"ע יו"ד קצד ב. וראה עוד בע' הפלה הע' 38 ואילך והע' 327 ואילך.. יש לציין כי החישוב של חז"ל שונה מהחישוב של רופאי הנשים כיום, בכך שהאחרונים מחשבים את גיל ההריון מאז הווסת האחרונה, בעוד שחז"ל מחשבים את גיל ההריון מההפריה. ההבדל בין שני חישובים אלה הוא כשבועיים, ולפיכך ארבעים יום של חז"ל הוא 54 יום של רופאי הנשים. ואמנם, עד גיל 8 שבועות של התפתחות העובר אין עדיין עצמות, ולפיכך מתאימה מאד ההגדרה של חז"ל שעד גיל זה העובר הוא כמים בעלמא; בשלושה חדשים ניכר העובר, היינו ניכר באשה שהיא בהריוןנידה ח ב. וראה בגדרי הזמן הזה בע' הריון 61, 65, 116.; ישבה על המשבר, היינו השלב שבו נעקר הוולד לצאתערכין ז א. וראה בהגדרת מצב זה בע' לדה הע' 161 ואילך.. תחילת ברייתו של העובר דומה לרשון, רואין שתי עיניו כשתי טיפים של זבוב, מרוחקין זה מזה; שני נקבי חוטמו כשתי טיפים של זבוב, ומקורבין זה לזה; שתי אזניו כשתי טיפים של זבוב; פיו מתוח כחוט השערה; שתי זרועותיו כשתי חוטין של זהורית, כשל שתי; שתי ירכותיו כשתי חוטין של זהורית, כשל ערב; וגווייתו כעדשה, ואם היתה נקבה נידונה כשעורה סדוקה לאורכה, ושאר איבריו מצומצמין בו כגולם, וחיתוך ידיים ורגליים אין בונידה כה א-ב; ירושלמי נידה ג ג; ויקרא רבה יד ז. הגירסא בנידה כה א היא - תחילת ברייתו מראשו, אך ראה תוס' שם ד"ה תחילת, שהגירסא הנכונה צריכה להיות כרשון, שהוא חגב, וכן גרס בערוך ע' רשון.. במה בודקים אותו לידע אם זכר הוא אם נקבה היא וכו', מביא קיסם שראשו חלק, ומנענע באותו מקום, אם מסכסך - בידוע שזכר הוא, ואם לאו - בידוע שנקבה היאנידה כה ב. וראה רמב"ם איסורי ביאה י ג, בשינויי נוסחה קלים.. מצב העובר ברחם וולד דומה במעי אמו לפנקס שמקופל ומונח, ידיו על שתי צדעיו, שתי אציליו על שתי ארכובותיו, שתי עקביו על שתי עגבותיו, וראשו מונח לו בין ברכיו, ופיו סתום וטבורו פתוח, ואוכל ממה שאמו אוכלת, ושותה ממה שאמו שותה, ואינו מוציא רעי שמא יהרוג את אמו, וכיוון שיצא לאוויר העולם נפתח הסתום ונסתם הפתוח, שאלמלא כן אינו יכול לחיות אפילו שעה אחתנידה ל ב; ויקרא רבה יד ז.. וולד דומה במעי אמו לאגוז מונח בספל של מים, אדם נותן אצבעו עליו, שוקע לכאן ולכאןנידה לא א.. הכוונה לעובדה הנכונה, שהעובר מונח בתוך שק השפיר אשר הוא מלא נוזלים, ולפיכך העובר נראה כצף במים. שלושה חדשים ראשונים וולד דר במדור התחתון, אמצעיים - וולד דר במדור האמצעי, אחרונים - וולד דר במדור העליוןנידה לא א.. כניסת הנשמה אמר ליה אנטונינוס לרבי, נשמה מאימתי ניתנה באדם, משעת פקידה או משעת יצירה, אמר ליה משעת יצירה. אמר ליה אפשר חתיכה של בשר עומדת שלושה ימים בלא מלח ואינה מסרחת, אלא משעת פקידה. אמר רבי, דבר זה למדני אנטונינוס ומקרא מסייעוסנהדרין צא ב. וראה בראשית רבה לד יב שגורס משיצא ממעי אמו, או עד שלא יצא ממעי אמו, במקום משעת פקידה או משעת יצירה. וראה על משמעות החילופין בגירסאות אלו במאמרו של א. אפטוביצר, סיני, יא, תש"ב-ג, עמ' ט ואילך. וראה להלן הע' 196.. השיליה שיליה תחילתה דומה לחוט של ערב, וסופה דומה כתורמוס וחלולה כחצוצרה, ואין שיליה פחותה מטפח; רבי שמעון בן גמליאל אומר, שיליה דומה לקורקבן של תרנגולין, שהדקין יוצאים ממנהנידה כו א.. חיותו של העובר תינוק זה כל זמן שהוא במעי אמו אינו חי אלא מטבורושיר השירים רבה ז ו.. מעשה ניסים עושה הקב"ה לתינוק הזה: אדם שהוא נתון באמבטי יום אחד נפשו מצרה עליו, והתינוק הזה נתון במעי אמו תשעה חדשים, ואין נפשו קניטה עליותנחומא תזריע ג.. תיפקוד שכלי חז"ל ייחסו תכונות נפשיות-שכליות לעובר, כגון הנטיות השונות של יעקב ועשו ביחס לבתי כנסיות ולעבודה זרהבראשית רבה סג ו; תנחומא תצא ד; מדרש תהלים נח סי' ב. וראה רות רבה ו ו, וקהלת רבה ז יח - דעה דומה ביחס לאלישע בן אבויה.; בזמן מתן תורה אף עוברים במעי אמן אמרו שירהברכות נ א; כתובות ז ב; סוטה ל ב, וראה תוס' שם ד"ה רבי מאיר., וכן דוד המלך אמר שירה במעי אמוברכות י א.; עוברים במעי אמם מקללים מי שיש בו חנופהסוטה מא ב., ומקללים מי שמונע הלכה מפי תלמידסנהדרין צא ב. בשאלה אם עובר יכול לבכות במעי אמו - ראה נידה מב ב; אור זרוע ח"ב סי' קג; שו"ת מהר"י ווייל סי' כה; דרכי משה יו"ד סי' רסב אות ד; שו"ת נובי"ת חאו"ח סי' קכ; צימלס, עמ' 66 ואילך.. רבי יוחנן בהיותו עובר הריחה אמו מאכל ביום הכיפורים, ולחשו לה שהיום הוא יום הכיפורים ולא אכלה, ויצא ממנה רבי יוחנן; ולהיפך ביחס למעוברת אחרת שלחשו לה ולא נרגעה, ויצא ממנה שבתאי אצר פירות, שהיה רשעיומא פב ב.. העובר מלמדים אותו ברחם אמו את כל התורה כולה, ועם יציאתו לאוויר העולם בא מלאך וסטרו על פיו, ומשכחו כל התורה כולהנידה ל א., ומיד הוא שוכח כל מה שראה, וכל מה שהוא יודעתנחומא פקודי ג. וראה תנחומא תזריע א - התינוק הזה עד שלא יצא ממעי אמו הקב"ה מצווה אותו ואומר לו מזה תאכל ומזה לא תאכל וכו', ומי שהוא מקבל עליו במעי אמו כל המצוות שבתורה ואחר כך נולד. וראה על מאמר זה בספרו של א.א. אורבך, חז"ל - אמונות ודעות, עמ' 217 ואילך.. מומי עובר חז"ל תיארו עוברים בצורות פגומות מאד ומגוונות, ודנו ביכולת העוברים האלו להתקיים ולהיקרא וולדות לעניין טומאת לידהראה פירוט מצבים אלו בע' הפלה הע' 31 ואילך.. == עקרונות וכללים == הגדרת אבהות ואמהות יש אומרים, שאבהות מוגדרת כבר בשלב העוברי, אבל אמהות היא דווקא לאחר הלידהאור חדש להמהר"ל מפראג וס' עורה שחר - הובאו בשו"ת דבר יהושע ח"ב סי' קה. וראייתם מרש"י מגילה יג א ד"ה בשעה שנתעברה. וראה עוד רש"י סנהדרין סט א ד"ה אלא כי.; יש מי שכתב, שאמהות מוגדרת כבר בשלב העוברי, אבל אבהות היא דווקא לאחר לידהבית האוצר ערך א"ב כלל ג-ד. וראייתו מהמהרש"א סוטה מא ב.; ויש מי שכתב, שהן אבהות והן אמהות אינם מתייחסים כלל לשלב העוברי, אלא רק לאחר הלידהשו"ת דבר יהושע שם.. מושגים שונים ביחס לעובר הגדרת העובר במעי אמו נידונה ביחס למונחים שונים: אדם - יש אומרים, שהעובר אינו בכלל מונח זההר"ש משאנץ לתו"כ תזריע נגעים א א, בשם יש מפרשים; העמק שאלה שאילתא קסז אות יז. וכן משמע מנידה מג-מד, שהרבה מדיני התורה חלים דווקא לאחר הלידה, כי לפני כן אינו בגדר אדם., ויש אומרים שהוא כלול במונח זההר"ש עצמו, שם; שו"ת חות יאיר סי' לא; נחל אשכול ח"ב הל' מילה סי' לו אות ד. וראה עוד בית האוצר כלל י אות ג; א.ג. אלינסון, סיני סו תש"ל, עמ' כ ואילך., אך לכל הדעות העובר כלול במונח 'האדם באדם'סנהדרין נז ב.; איש - לכל הדעות העובר אינו בכלל מונח זהספרא אמור פ"כ פיסקא א; הגר"א בס' אליהו רבא על מס' נגעים, הובא בהעמק שאלה שאילתא קסז אות יז, וראה שם מה שהקשה עליו. וראה מאמרו של א.ג. אלינסון, סיני סו תש"ל, עמ' כ ואילך. וראה במאמרו של א. אפטוביצר, סיני, יא, תש"ב-ג, עמ' ט ואילך, שלדעת פילון ותרגום השבעים עובר נחשב כאיש.; בן - יש מי שכתב, שהעובר קרוי בן כבר במעי אמויש"ש יבמות פ"ט אות י. וראה לעיל הע' 8., ויש מי שכתב, שרק מי שכבר נולד קרוי בןס' העיטור, שער ב, הל' שחיטה. וראה שו"ת דבר יהושע ח"ב סי' קה, ומה שהביא מתוס' יבמות לה ב ד"ה והא; רביד הזהב פר' תולדות; הדרש והעיון, פר' תולדות; תו"ש בראשית פכ"ה אות פה. וראה נזיר יב ב, שמשמע בלשון בני אדם ש'בן' הוא דווקא מי שנולד, ודווקא זכר.; בריה - עובר אינו בגדר מונח זהחזקוני וריב"א, שמות כא כב.; נפש - יש אומרים, שאין העובר בכלל מונח זה כללרש"י סנהדרין עב ב ד"ה יצא (אך ראה רש"י יבמות מב סוע"א ד"ה ה"נ חייס, ובערוך לנר שם); מאירי ורמ"ה סנהדרין שם; מאירי שבת קז ב; חי' רמב"ן וריטב"א נידה מד א-ב; ס' האשכול הל' מילה סי' לו; רלב"ג והמהר"ל בגור אריה עה"פ שמות כא כב; סמ"ע סי' תכה סק"ח; מנ"ח מ' רצו. וכך משמע בספרי במדבר פיסקא קכז. ואף שיש הבדלים מסויימים בשלבי ההריון השונים, ובעיקר בתחילת תהליך הלידה, המוגדר בשלב שהאשה ישבה על המשבר, וכמו שעולה מהסוגיא בערכין ז א, מכל מקום 'כל זמן שלא יצא לאוויר העולם, לאו נפש הוא' (רש"י סנהדרין שם), ו'דבר ברור שאינו בכלל נפש אדם עד שנולד' (חי' רמב"ן נידה שם). וראה עוד בנידון בשטמ"ק בשם הרא"ש, ערכין שם; שו"ת אחיעזר ח"ג סי' עב אות ג; הגרא"י אונטרמן, נועם, ו, תשכ"ג, עמ' ז ואילך; הגרי"י ויינברג, נועם ט, תשכ"ו, עמ' קצה ואילך; א.ג. אלינסון, סיני סו תש"ל, עמ' כ ואילך., יש שמשמע מהם, שהעובר הוא ספק נפשרא"ש בשטמ"ק ערכין ז א, אות ה; אגודה על ערכין סי' ו., יש מי שכתב, שהעובר הוא נפש לעניין נטילת נשמהפרמ"ג או"ח סי' שכח משב"ז סק"א., ויש שמשמע ממנו, שהעובר הוא נפששיטת הרמב"ם - ראה ע' הפלה הע' 245. אך ראה בשו"ת ציץ אליעזר חט"ו סי' יג בשולי המכתב, שהוכיח שדעת הרמב"ם שאין העובר בכלל נפש. וראה עוד בנידון בע' הפלה הע' 212.. הגדרות שונות יש מי שכתב, שהעובר הוא בגדר טריפה עד שייוולד, משום שאין בו חיות עצמית שלימה, ואין הוא בבחינת 'כל נפש'הגרי"ב ז'ולטי, בהסכמתו לס' הרפואה לאור ההלכה, א, תש"מ.. יש מי שכתב, שבעניינים שיש חשיבות למצב העתידי יש לעובר מעמד חשוב יותר מאשר לנפל שנולד ומתראה שבט מיהודה, עמ' שנד.. מעמד משפטי יש שמשמע מהם, שהעובר הוא אישיות משפטית ביחס לבעלות על ממוןראה ראב"ד תרומות ח ד; רא"ש יבמות פ"ז סי' ד.; ויש שמשמע מהם, שאין הוא אישיות משפטית כלל, ואפילו לממוןרי"ף יבמות סז א, ורמב"ן שם. ושתי הדעות הובאו בטושו"ע חו"מ רי א.. עובר ירך אמו יש מחז"ל הסבורים שעובר ירך אמו, ויש הסבורים שעובר איננו ירך אמוראה מחלוקות בנידון - יבמות עח א-ב; נזיר נא א; גיטין כג ב; ב"ק עח ב; סנהדרין פ ב; חולין נח א; תמורה י ב; שם יא א; שם יט א; שם כה א; שם לא א; ירושלמי קידושין א ג.. יש מקומות בש"ס, שמחלוקת זו מבוארת בפירוש ביחס לדינים שונים, ויש מחלוקות בש"ס שיכולים להתפרש על רקע מחלוקת זו, אף שלא נאמר דבר זה במפורשראה א. אפטוביצר, סיני, יא, תש"ב-ג, עמ' ט ואילך (ובעיקר בהע' 21). אך ראה השגתו של א.ג. אלינסון, סיני סו תש"ל, עמ' כ ואילך. וראה שו"ת חוות בנימין ח"ב סי' סח.. יש מי שכתב, שמחלוקת זו תלויה גם בשאלה מתי ניתנת הנשמה בגוףראה סנהדרין צא ב; בראשית רבה לד י. וראה לעיל הע' 163.- מי שסובר שהנשמה ניתנת באדם משעת יצירה, סובר שעובר לאו ירך אמו הוא, ומי שסובר שהנשמה ניתנת באדם משיצא ממעי אמו, סובר שעובר ירך אמוא. אפטוביצר, סיני, יא, תש"ב ג, עמ' ט ואילך.. יש מי שכתב, שלשיטת הסוברים שעובר ירך אמו הוא, אין הוא מתייחס אחרי אביו עד שייוולד, וכשהוא עובר אינו מתייחס אלא אחרי אמומהרש"א ח"א סוטה מא ב.; ויש חולקים וסבורים, שאף לשיטה שעובר ירך אמו הוא, הרי הוא מתייחס אחרי אביו גם בהיותו עוברראה שו"ת רעק"א סי' קעב, וחי' רעק"א לשו"ע יו"ד סי' פז לש"ך סקי"ד., ולא אמרו שעובר ירך אמו הוא אלא דווקא לגבי האם, אבל ביחס לאב הוא נחשב כגוף עצמיבית האוצר כלל ד (אב).. יש מי שכתב, שהכרעות הלכתיות שונות ביחס לעובר תלויות בשאלה היסודית אם עובר ירך אמו או לא, ולפיכך אם הוא ירך אמו, הרי שבדינים שונים אין לעובר ישות עצמית, אלא הוא חלק מאיברי אמו, ולשיטה זו הרי הוא לגמרי כאמו, ואפילו אם אחר הלידה יתברר שהוא זכר, אין אומרים שהוא זכר במעי אמושו"ת בנין ציון החדשות סי' צז.; ואם אין עובר ירך אמו, הרי שבדינים שונים דין העובר מיוחד ושונה מדין אמו, והוא נחשב כישות נפרדת ועצמאיתראה א. אפטוביצר, סיני, שם; הרפואה והיהדות, עמ' 208, ועמ' 220.; ויש מי שסבורים, שאין קשר הכרחי בין השאלה היסודית הזו לבין פרטי דינים שונים, ואף הסבורים שעובר ירך אמו, אין זה משפיע על מעמדו של העובר ביחס לזכיה, קידושין, טומאה וטהרה, דיני נפשות וכיו"ב, אלא שמחלוקת זו נוגעת רק ביחס לדינים או שינויים חדשים שמתרחשים בעת הריונה של האשהראה א.ג. אלינסון, סיני סו תש"ל, עמ' כ ואילך., ואין קשר בין מחלוקת זו לבין הגדרת מהותו של היילוד, אם הוא נגרר אחרי אמו או אחרי אביו לענייני יוחסין ופסולחזו"א אבהע"ז סי' ד אות יא.; או שמחלוקת זו מתייחסת רק לעניינים הנוגעים למציאות, שכן מצד אחד התפתחותו וחיותו של העובר היא באופן שונה מהאם, ומצד שני העובר תלוי באמו, אבל ביחס לעניינים הנוגעים למעמדו המשפטי של העובר, לכל הדעות הוא בבחינת ירך אמו, והיינו שהוא נגרר אחרי אמו, כי אין לו עצמו כל דעה ולא אפשרות לפעולה עצמיתשו"ת חוות בנימין ח"ב סי' סח., ולפיכך נוגעת המחלוקת היסודית אם עובר ירך אמו או לא רק למצבים מיוחדים שנימנו בש"ס, ולא לכל השאלות הנוגעות למעמדו הבסיסי של העובר. להלכה - יש שפסקו, שעובר לאו ירך אמודעת ר"ת בתוס' סנהדרין פ ב ד"ה עובר (וראה בביאור שיטתו בר"ן חולין די"ט ברי"ף, ובשו"ת חוות בנימין ח"ב סי' סח); ראב"ד עבדים ז ה (וראה לח"מ שם); אור זרוע (לפי שו"ת תרומת הדשן סי' רע); ריטב"א יבמות עח א; דו"ח לרעק"א כתובות יא א ד"ה והתוס'.; ויש שפסקו, שעובר ירך אמו הוא, פרט לטריפה, שהדבר תלוי בחיות, ולעניין זה בלבד אין העובר נחשב כירך אמוהכרעת התוס' סנהדרין שם; דעת הר"י תוס' ב"ק מז א ד"ה מאי טעמא; תוס' חולין נח א ד"ה והלכתא; רא"ש ב"ק פ"ה סי' ב (לפי שו"ת תרומת הדשן, כתבים ופסקים סי' קסז וסי' קסט); טור חו"מ סי' שנ (לפי שער המלך הל' גניבה פ"ב); ש"ך יו"ד סי' עט סק"ח; ביאור הגר"א או"ח תרה א. וראה דרוש וחידוש לרעק"א כתובות יא א. שיטת הרמב"ם איננה אחידה בנידון, ויש מקומות שנראה שפסק שעובר לאו ירך אמו, ויש שנראה שסבר שעובר ירך אמו - ראה איסורי מזבח ג יג; פסולי המוקדשין ד ו; נזקי ממון ט א; שם יא יא-יב; עבדים ז ה. וראה ראב"ד ולח"מ עבדים ז ה; שער המלך פ"ב מהל' גניבה; מחנה אפרים, הל' דבר שלא בא לעולם, סי' א; כסף נבחר כלל קלב; שד"ח מע' העי"ן כלל סב; חזו"א אבהע"ז סי' ד אות יא; שו"ת חוות בנימין ח"ב סי' סח; הרב י. בן מאיר, עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 141 ואילך.. מעמד העובר ההלכה מייחסת לעובר מעמד וזכויות באופן הדרגתי בהתאם לשלבי התפתחותו: ככל שהוא בשל יותר כן מתווספות זכויותיו, אך בכל מקרה אין הוא מגיע למלוא הזכויות של אדם אלא לאחר לידתו. אין דומה מעמדו של קדם-עובר בטרם השרשה ברחם אשה, למעמדו של עובר ברחם אשה; אין דומה מעמדו של העובר ברחם קודם ארבעים יום מההפריה למעמדו לאחר גיל הריון זה; ואפילו בעת שכלו חודשיו ברחם, כל עוד הוא לא נולד, עדיין שונה מעמדו מעובר לאחר לידתוראה לדוגמא תוס' נידה מד א ד"ה איהו. וראה עוד בע' הפלה הע' 327 ואילך.. הבעלות והקנין על עוברים ברחם האם יש שמשמע מהם, שלאב יש זכות קניינית ובעלות על העוברים, ולפיכך כאשר נגרם להם נזק או מוות, על המזיק לשלם עבורם לבעל האשה ההרה מדין נזיקיןשיטת הרמב"ם חובל ומזיק ד א-ד.; ויש שמשמע מהם שאין לאב קנין ובעלות בעוברים, והתשלום שהטילה התורה על המזיק את העוברים הוא תשלום מסוג 'עונש', שמשתלם למי שהוולדות מתייחסים אחריושיטת התוס' ב"ק מג א ד"ה גרושה; רא"ש ב"ק פ"ה סי' ה. וראה באריכות בירור שיטות הראשונים בנידון במאמרו של הגר"ש ישראלי, בראש כרך ד של אנציקלופדיה הלכתית-רפואית, מהדורה ראשונה, עמ' כח ואילך; הגר"א נבנצאל, תחומין, יז, תשנ"ז, עמ' 347 ואילך; הרב ל.י. הלפרין, דברי משפט, ח"א עמ' כח ואילך; הרב י. אריאל, אסיא, חוב' סז-סח, תשס"א, עמ' 102 ואילך; מאמרו של הגרז"נ גולדברג, הובאו דבריו בסדרה חוק לישראל, בעריכת נ. רקובר, כרך נזיקין, עמ' 349.. דבר שלא בא לעולם יש מחז"ל הסבורים, שעובר הוא דבר שלא בא לעולם, ואפילו מי שסובר שאדם מקנה דבר שלא בא לעולם, הרי לדבר שלא בא לעולם אינו מקנהב"ב קמב א, רב הונא. וראה תוס' גיטין יג ב ד"ה לדבר; תוס' כתובות ז ב ד"ה המזכה.; יש הסבורים, שעובר נחשב כבא לעולם לעניין שיכול לקנות לכשייוולדב"ב שם, רב נחמן., ולדעה זו גם מי שסובר שאין אדם מקנה דבר שלא בא לעולם, הרי יכול להקנות לדבר שלא בא לעולםראה תוס' גיטין וכתובות שם; רשב"א קידושין סב ב.; ויש המחלקים בין שלב שבו הוכר העובר, שנחשב כבא לעולם, לבין שלב שטרם הוכר העובר, שנחשב כדבר שלא בא לעולםב"ב שם. וראה עוד בגדרי העובר בעניין זה בקצוה"ח סי' רט סק"א, וסי' רי סק"ב.. פיקוח נפש ורציחה אין חיוב של הצלת נפשות בעובררמב"ן תורת האדם, עניין הסכנה, וחי' רמב"ן נידה מד ב. וראה תוס' נידה מד א ד"ה איהו; שו"ת חות יאיר סי' לא; העמק שאלה, שאילתא קמח אות טז.; ויש מי שמשמע ממנו שיש חיוב הצלה בעובר, ורק כשהוא רודף ניתן להציל האם בנפשו של העוברשו"ת נובי"ת חחו"מ סי' נט.. ובעניין רציחה - אין דין רציחה בעובר באותה דרגה שיש ביילודראה בע' הפלה הע' 199 ואילך., ומכל מקום יש הסוברים שמחללים שבת על העובר, אך לא מטעם הצלת נפשות וחיות, אלא מטעם "חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה"ראה ע' פקוח נפש הע' 161 ואילך.. ניתוח קיסרי להצלת העובר יש מי שכתב, שאין אשה חייבת לעבור ניתוח קיסרי כדי להציל את העובר, או כדי למנוע ממנו נזק, כי אין אדם מחוייב להכניס עצמו לספק סכנה עבור זולתו, וכל שכן בשביל עובר שלא בא לעולםהגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בס' שמירת שבת כהלכתה פל"ו הע' ד.; ויש מי שסבור, שאשה מחוייבת לעבור ניתוח קיסרי כדי להציל את עוברה, כי יש להניח שסירובה איננו מודע והגיוני, אלא שסבורה היא שהרופאים טועים והילד ייוולד בריא ללא ניתוח, ועוד שאשה משועבדת לבעלה ללדת ילדים, ובעיקר משום שהסיכון הנוסף בניתוח קיסרי לעומת לידה רגילה בתנאים של ימינו הוא קטן מאד. אבל גם לשיטה זו אין לכפות ניתוח קיסרי אם יש לעובר מומים קשים, והיא לא רוצה לעבור ניתוח כדי להביא ילד חולה לעולםשמעתי בשם הגרי"ש אלישיב, וכן הובא בשמו במאמרו של הרב י. זליברשטיין, חוב' אסיא, סה-סו, תשנ"ט, עמ' 9 ואילך. וראה עוד מאמרו של הרב מ.ש. רויטנברג, עטרת שלמה, ח"ד, עמ' קפד ואילך., וכן לא ניתן לכפות עליה ניתוח קיסרי אם יש חשש שבגללו לא תוכל ללדת עוד בעתיד, ובוודאי שאין לכפות עליה ניתוח קיסרי אם מדובר בעובר שסיכויו לחיות קטנים מאד, כגון שיש לו מומים קטלניים או שהוא פג בגיל הריון מוקדם מאד, וכן אין לכפות ניתוח קיסרי אם יש מחלוקת בין הרופאים, ויש הסבורים שאין צורך בניתוח הקיסריהרב י. זילברשטיין, שם.. ומכל מקום, אם החליטו הרופאים שהמצב הוא מצב חירום, וללא ניתוח קיסרי דחוף ייוולד התינוק עם נזק חמור, אסור לאשה לסרב לניתוח, ויש לשכנעה להסכים לכך, ואין לאחר את הניתוח אף על מנת לבקש ברכת חכםהרב י. זילברשטיין, שם.. טיפולים בעובר ראה לעיל ברקע ההיסטורי וברקע המדעי.- אם אין הטיפול מסכן את האשה כלל, הרי היא חייבת לאפשר את הטיפול בעובר; ואם יש לאשה סכנה לצורך הטיפול בעובר, אין היא חייבת להכניס עצמה לסכנהראה ע' סכון עצמי הע' 84 ואילך.. בדיקות על-שמע במעקב הריון לשיטת הסוברים, שמותר להפיל עובר הסובל ממום קשהראה ע' הפלה הע' 271 ואילך., יש הצדקה לבצע מעקב הריון על ידי בדיקות על-שמע, שכן הבדיקה איננה פולשנית, ולא גורמת נזק לאם או לעוברראה לעיל הע' 76 ואילך.. לעומת זאת, לשיטות הסוברים שיש איסור גמור להפסקת הריון במצב של מום עוברי, אין לבצע מעקב על-שמע במהלך ההריון לאיתור מומיםראה מאמרם של ח. קטן וי. קטן, חוב' אסיא, סא-סב, תשנ"ח, עמ' 65 ואילך., אלא עם כן צפויה תועלת לעובר בבדיקות אלו, כגון ידיעת גודלו ומשקלו בשאלה של עיתוי הלידה, ידיעת מצב השיליה בשאלה של צורת הלידה וכיו"בראה לעיל הע' 76 ואילך.. כמו כן יש לעתים עניין הלכתי לדעת את מינו של העובר, דבר שניתן לעשות בעזרת בדיקת על-שמע, כגון אם האב הוא כהן, שאז יש להמעיט בטומאת היילוד הזכרראה ע' הריון הע' 152., או לקיחת מין התרנגול המתאים למנהג הכפרותראה ע' הריון הע' 74 ואילך.. בדיקת מי שפיר - לכל הדעות יש להימנע מבדיקה זו כבדיקה שגרתית, שכן יש בזה חבלה באשה, וחשש לגרימת הפלה לעובר מעצם הבדיקה. אכן, לשיטות הסוברים שמותר להפיל עובר בעל מוםראה בע' הפלה הע' 271 ואילך., אם יש סבירות שאשה מסויימת נושאת בקרבה עובר בעל מום, או אם האשה סובלת מאד מבחינה נפשית מחשש שהיא נושאת בקרבה עובר בעל מום, מותר לבצע בדיקה זושו"ת ציץ אליעזר חי"ד סי' קא-קב; שם חט"ו סי' ג אות ז; שם חט"ו סי' מג אות ד; שם חכ"ב סי' ס אות א.; ולשיטת הסוברים, שבכל מקרה אסור לבצע הפלה בגין מום בעובר, אין לבצע בדיקה זו כלל, שכן הסיכון לאשה ולעובר הוא בכדי, שהרי גם אם יימצאו מומים בעובר אסור יהא להפילו, ואדרבה ממצאים כאלו יכניסו את האשה למתח נפשי עצום, ואולי יגרמו לה לבצע הפלה שלא כדיןשו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עא; תשובות והנהגות ח"ב סי' תשלו; ועלהו לא יבול, ח"ב עמ' קעג., אבל אם יכולה להיות תועלת לעובר על ידי בדיקות אלו - מותרועלהו לא יבול, שם.; ויש מי שכתב, שמותר לעשות בדיקות טרום לידתיות, ובוודאי אותם בדיקות שאין בהן כל סכנה, כי התוצאות שהכל תקין מביאות מרגוע לאשה, ואם התוצאות מראות על בעיה עוברית, יש לעשות שאלת חכם כיצד לנהוגהרב ש. אבינר, חוב' אסיא, מט-נ, תש"ן, עמ' 34-33.. ואמנם יש להעיר, שהסיכוי למציאת מום או מחלה בעובר בעקבות בדיקת מי שפיר היא נמוכה, שהרי רק בכ-3% מההריונות יש מומים משמעותיים בעובר, ולפיכך אם האשה סובלת ממתח נפשי רב מחשש שהעובר פגוע, יותר סביר שהבדיקה תרגיע אותה, שכן הממצאים יהיו שליליים, ותוכל להמשיך את ההריון מתוך נחת רוח, ולפיכך יש לשקול את המצב לפי תכונת האשה ומצבה המיוחד לגופו, ולפי ההערכה של יכולת עמידתה בפני הפיתוי לבצע הפלה אם יימצא מום בעובר, לשיטת הסוברים שהדבר אסור בכל מקרה. עוד יש להעיר, שיכולים להיות שיקולים אחרים לביצוע בדיקות כאלו, כגון מום שלכל הדעות מותר להפילכגון אנאנצפלוס - ראה בע' הפלה הע' 282 ואילך., או גילוי בעיה רצינית לחיי העובר, אשר אמנם לא יצדיק את הפלתו לשיטת האוסרים הפלה בכל מקרה, אך יהווה שיקול רציני להימנע מסיכון יתר של האשה בעת לידה, כגון להימנע מניתוח קיסרי אם יתגלה צורך כזה. כמו כן, יש שגילוי מצב מסויים של העובר טרם לידתו יכול להדריך ולכוון את המיילדים באיזה עיתוי ליילדו, ובאיזה שיטה לבחור כדי ליילדו בצורה הטובה ביותר. יתר על כן, בעתיד כשיתגברו האפשרויות לטיפולים תוך-רחמיים יהא לאבחונים טרום-לידתיים מקום ברור לצורך טיפול בעובר. לאור שיקולים אלו - יש מי שכתב, שמותר לעשות אפילו בדיקות פולשניות במעוברת אם הדבר נחוץ מבחינה נפשיתהרב ש. דיכובסקי, תחומין, כג, תשס"ג, עמ' 237 ואילך; הנ"ל, אסיא, עה-עו, תשס"ה, עמ' 116 ואילך.. דגימת סיסי שיליה יש מי שסוברים, שאם ניתן בדרך זו לאבחן מום חמור בעובר קודם ארבעים יום, ואם יש חשש סביר למחלה חמורה כזו בעובר, מותר לבצע בדיקה זוהגרש"ז אויערבאך והגרי"י נויבירט, הובאו דבריהם בנשמת אברהם ח"ה חחו"מ סי' תכה סק"ב.. == פרטי דינים == יש להעיר, שבחלק מפרטי הדינים תלויה ההלכה בשיטה אם עובר ירך אמו או לא, אף שלא תמיד התייחסו הפוסקים במפורש לעניין זה. וראה לעיל הע' 194 ואילך. ===בענייני אורח חיים=== 'מי שבירך' למעוברת יש מי שכתב, שבברכת 'מי שברך' לאשה מעוברת אין להזכיר במפורש את העובר, כי הוא כלול בברכה של האשה מדין עובר ירך אמותורת היולדת, פמ"ט הע' י.; ויש מי שכתב, שמן הראוי לבקש גם על העובר לחוד, כי כוונת התפילה היא לא רק על ההווה, אלא גם על העתידהגרח"פ שיינברג, הובאו דבריו בתורת היולדת, שם.. שבת ויום-הכיפורים יש אומרים, שמותר לחלל שבת כדי להציל עובר, וכן מותר למעוברת לאכול ביום הכיפורים כדי למנוע הפלת העובר, אף על פי שלה עצמה אין כל סכנה, ואפילו מדובר בעובר שהוא פחות מארבעים יוםבה"ג סוף הל' יום הכפורים (והטעם הוא משום "חלל עליו שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה" - רמב"ן תורת האדם, שער הסכנה; רשב"א וריטב"א נידה מד ב. וראה בהעמק שאלה שאילתא קסז אות טז); רמב"ן תורת האדם שער הסכנה, וחי' רמב"ן יומא פב א, ונידה מד ב (אך ראה במג"א סי' של סקט"ו, שכתב בדעת הרמב"ן שאין מחללים שבת על העובר, וצ"ע. וראה מנ"ח מ' רצו); רשב"א, ר"ן, וריטב"א נידה מד ב; טור או"ח רסי' תריז; שו"ת הרדב"ז סי' תרצה; שו"ת מהרי"ט ח"א סי' צז; שו"ת חות יאיר סי' לא; דעת תורה או"ח סי' תריז ס"א; ביאה"ל סי' של ס"ז סוד"ה או ספק (אך ראה בשעה"צ סי' תריז סק"א, שהסתפק ביחס לעובר פחות מארבעים יום); קובץ תשובות סי' מא (הגרי"ש אלישיב, במכתב שפורסם בחוב' אסיא, נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 95 ואילך); שו"ת ציץ אליעזר חי"א סי' מג; שו"ת שבט הלוי ח"ג סי' לז; הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' נז ואילך; שמירת שבת כהלכתה פל"ו ס"ב (ומשמע בהע' ד, שהסכים לכך הגרש"ז אויערבאך). וראה עוד בנידון בס' שבט מיהודה, שער א פ"ה עמ' שנב ואילך, ולדעתו שם, כך היא גם שיטת הרמב"ם.. ולשיטה זו מצינו מספר סייגים ותוספות - יש מי שכתב, שדווקא אם מדובר בוודאי פיקוח נפש לעובר מחללים שבת, ולא בספקהעמק שאלה שאילתא א סק"ח ושאילתא קסז סקי"ז. וטעמו - כי לומדים זאת מדין חלל עליו שבת אחת וכו', שביומא פה ב מבואר, שהוא דווקא לוודאי פיקוח נפש., ויש מי שכתב, שאף בספק סכנה מחללים שבת כדי להצילושו"ע הרב, קונט' אחרון, או"ח שו כט; הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם ח"ד חאו"ח סי' של סק"ד. וראה מ"ב סי' של סקי"ח, אלא ששם מדובר ביושבת על המשבר. וראה עוד בשאלה אם מחללים שבת עבור ספק פקו"נ של עובר - שו"ת מהרי"ט ח"א סי' צז; הגרמ"מ שניאורסון מלובביץ, הלכה ורפואה, ד, עמ' קטז ואילך; הרב א. שרמן, תורה שבעל פה, לג, תשנ"ב, עמ' פב ואילך; שו"ת תשובות והנהגות ח"ד סי' פא.. ועוד יש מי שכתבו, שמחללים שבת דווקא לחיי עולם של העובר, אבל אם מדובר רק בחיי שעה שלו, וברור שהעובר לא יוכל לחיות, אין מחללים עליו שבתשבט מיהודה, שער א פ"ה עמ' שנב ואילך; הגרש"ז אויערבאך, בנשמת אברהם שם.. ועוד יש מי שכתב, שלשיטה זו מחללים שבת להציל עובר אפילו בהורים שהם מחללי שבתשו"ת שבט הלוי ח"ח סי' סז אות א.. ועוד יש מי שכתב, שההיתר לחלל שבת עבור עובר הוא דווקא שכבר הוחזקה האשה כמעוברת, אבל אם רק איחרה ווסתה בכמה ימים, ולא ידוע עדיין אם היא בהריון, אין לחלל שבת בשלב זהשו"ת תשובות והנהגות ח"ב סי' קפב.; ויש אומרים, שבכל מקרה אין מחללים שבת בשביל העובר בלבד, ואין המעוברת אוכלת ביום הכיפורים להצלת העובר בלבד, אלא אם כן לה עצמה יש סכנה בדברתוס' נידה מד א ד"ה איהו (על פי הבנת העמק שאלה שאילתא קסז אות יז); רמב"ן תורת האדם שער הסכנה, בשם 'איכא דסבירא להו'; הרא"ש יומא פ"ח סי' יג, בשם יש אומרים; ב"י או"ח סי' תריז; מג"א סי' של סקט"ו; שו"ת נובי"ת חחו"מ סי' נט. וראה עוד בקובץ שיעורים ח"א כתובות סי' קלה. וכתב הרא"ש יומא שם, "ולא ידעתי מה צורך לכל אלו הדקדוקים, דלא משכחת סכנת עובר בלא סכנת עוברה, ולא סכנת עוברה בלא סכנת עובר, דהמפלת בחזקת סכנה", וכן כתב הר"ן על הרי"ף יומא שם, וכן משמע מרש"י יומא פב א ד"ה עוברה, "ואם אינה אוכלת שניהם מסוכנים". אך בהעמק שאלה שם דחה קושיא זו, וכבר העיר הקרבן נתנאל על הרא"ש שם אות כ, "ולא ידעתי מה קא קשיא ליה, וכי לא ימצא אשה שמוחזקת בנפלים, ולא הזיק לה כל פעם כלל", ואכן לפי ידיעותינו ברפואה כיום, ברור שיכולה להיות סכנת הפלה לעובר, מבלי שתהא סכנה למעוברת. וראה עוד בישועות מלכו על הרמב"ם שבת פ"ב, ובהג' ר' יוסף מוילנא בסוף מס' יומא, שכתבו הנ"מ בעניין אשה שיש עליה דין של מורידים ולא מעלים, שבשבילה אין מחללים שבת, והשאלה אם לחלל שבת להצלת עוברה. וראה עוד בס' שבט מיהודה, עמ' שנד-ה.. האשה שמתה בשבת, לכל הדעות מחללים שבת להצלת העוברערכין ז א; רמב"ם שבת ב טו; טושו"ע או"ח של ה. אמנם ברמ"א שם כתב, שכיום אין בקיאים במיתת האם בקירוב כל כך, ולכן אין מחללים שבת להצלת העובר, אך כבר כתבו פוסקי דורנו שבימינו חזר הדין למקורו - ראה שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"ד; שו"ת קובץ תשובות ח"ג סי' קסא. וכן שמעתי מפי הגרש"ז אויערבאך. וראה עוד על דברי הרמ"א האלו: מור וקציעה או"ח שכח; שו"ת זרע אמת ח"ב סי' נ; ס' כורת הברית סי' של סקט"ו; שו"ת ישמח לב חיו"ד סי' ט; שו"ת מהר"ץ חיות סי' נב; הרפואה והיהדות, עמ' 22., כי הוא נחשב ליילוד, למרות שטרם יצא לאוויר העולם, וההתייחסות אליו היא כאל וולד המונח בקופסאתוס' נידה מד א ד"ה איהו., או כחי שדלת ננעלה בפניורמב"ן תורת האדם, בשם איכא מאן דס"ל; חי' הריטב"א נידה מד א - על פי ערכין ז א. וראה במג"א סי' של סקט"ו, שחילק בין כלו לו חדשיו ללא כלו חדשיו. וראה בנספח לע' רגע המות. וראה מאמרו של הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' נז ואילך. וראה בתשובות הגאונים סי' רמח, שכתבו פירוש אחר בגמ' ערכין הנ"ל, והוא מוקשה מאד, וכדכתב בשו"ת שבות יעקב ח"א סי' יג. וראה להלן סמוך להע' 428.. במנהג כפרות בערב יום הכיפורים לוקחים למעוברת תרנגול ותרנגולת, אולי תלד זכררמ"א או"ח סי' תרה א, ובמג"א שם סק"ב., ויש שנוהגים לקחת שלושה תרנגוליםמנהג האר"י, הובא במג"א שם; מ"ב שם סק"ג. וראה בפרמ"ג שם. וראה ע' הריון הע' 74 ואילך.. ===בענייני יורה דעה=== אכילת תרומה בת ישראל שנישאת לכהן ומת, והניחה מעוברת, אף על פי שהעובר הוא כהן, אין הוא מאכיל את אמו בתרומה, ולא יאכלו עבדיו בתרומה, שהיילוד מאכיל, שאינו יילוד אינו מאכיליבמות סז א; רמב"ם תרומות ח ד; טור יו"ד סי' שלא.. נדרים הנודר הנאה 'מרואי החמה', או 'מן הרואים', מותר בעוברים, שכן הם גם אינם רואים, וגם אין החמה רואה אותםנדרים ל ב; רמב"ם נדרים ט יט; טושו"ע יו"ד ריז לו.. נזירות האב יכול להדיר את בנו בנזירות בהיותו עוברירושלמי נזיר ד ו; שם ז א. וראה קרן אורה נזיר כט א. וראה במנ"ח בקומץ למנחה מ' שסח, שנסתפק בדבר.. גיור מעוברת שנתגיירה, עולה טבילתה גם בשביל עוברה, ואין בנה צריך טבילה לשם גירות, ואין גופה נחשב כחציצה, ודין זה נכון בין לדעת הסוברים שעובר ירך אמו, ובין לדעת הסוברים שעובר לאו כירך אמויבמות עח א; רמב"ם איסורי ביאה יג ז; טושו"ע רסח ו. ואם הוא גר מן התורה או מדרבנן - ראה תוס' סנהדרין סח ב ד"ה קטן; תוס' כתובות יא א ד"ה מטבילין; אבני מילואים ד ג, יג ד. ואם העובר זכר - נחלקו התוס' והרמב"ן יבמות מז ב, אם הגירות נגמרת עם הטבילה, אף על פי שעדיין לא נימול, או שהגירות נגמרת דווקא לאחר שנולד ונימול. וראה שו"ת חוות בנימין ח"ב סי' סח. כמו כן נחלקו הפוסקים, אם מילת יילוד זה ביום השמיני דוחה שבת - פסקי הלכות יד דוד, אישות ח"א ה"ז, הע' ה, ואחיעזר קובץ איגרות ח"א שער ראשון דברי הלכה אות כז; או שאינו דוחה שבת - שו"ת בנין ציון סי' כב, זכרון ברית לראשונים, עמ' 134, יעב"ץ מגדל עוז נחל ז, הגה' רעק"א יו"ד סי' רסו, הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו במאמרו של הרב ב. הירשמן, הלכה ורפואה, ה, תשמ"ח, עמ' פא-פב.. ויש מי שכתב, שצריכים בית דין לדעת שהאשה מעוברת, וצריכים כוונה לכלול את העובר בגירותדגול מרבבה יו"ד רסח ו. וראה במשך חכמה, שמות יב מט, שאף לפי הדגול מרבבה אין העובר אוסר על האם מלאכול בקרבן פסח. וראה עוד בדיני עוברים של גויה מעוברת שנתגיירה באנציקלופדיה תלמודית, כרך ו, ע' גר, עמ' רפב-רפה.. דיני נידה וטומאת לידה במפלת עובר ראה ערך הפלה ===בענייני אבן העזר=== קידושין - האומר לחברו, אם ילדה אשתך נקבה, הרי היא מקודשת לי, אינה מקודשת, ואין חוששים כלל לקידושין, כי העובר נחשב כדבר שלא בא לעולםקידושין סב א; רמב"ם אישות ז טז; טושו"ע אבהע"ז מ ח; שו"ת רדב"ז ח"א סי' תיד. אך ראה תוס' קידושין סה ב ד"ה ואמר, וראב"ד אישות ז טז.; ואם היתה אשת חברו מעוברת, והוכר עוברהקידושין סב ב, מחלוקת אם דווקא כשהוכר עוברה או גם בלא הוכר עוברה, ולהלכה הכריעו דווקא כשהוכר עוברה - ראה הע' הבאה. וראה בשיטות השונות בנידון ברש"י, תוס', רשב"א ומאירי קידושין שם; רמב"ם וראב"ד אישות שם; אוצה"פ סי' מ סקכ"ג. וראה בשו"ת טוב טעם ודעת מהדות"ל ח"ב סי' קמד, שאם כלו חודשיו של העובר, לכל הדעות נחשב כמי שבא לעולם, ומועילים הקידושין., דבריו קיימים, ואם ילדה נקבה מקודשת, כי כשהוכר עוברה הרי הוא נחשב כדבר שבא לעולםר"ן קידושין שם; קצוה"ח סי' רט סק"א., אבל צריך לחזור ולקדשה מאביה לאחר שתלדרמב"ם אישות ז טז; טושו"ע אבהע"ז שם. וראה עוד ברש"י קידושין סה ב ד"ה כמאן. וראה באוצה"פ שם סקכ"ד אות א, במחלוקת הפוסקים אם לדעת הרמב"ם ודעימיה מעיקר הדין היא מקודשת וודאי, ולא הצריכו לחזור ולקדשה אלא מחומרא, או שמעיקר הדין גם במצב זה נחשב העובר כדבר שלא בא לעולם, ואינה מקודשת אלא מספק ולחומרא.. יש אומרים, שגם לשיטת הסוברים שהקידושין חלים אם היתה מעוברת, הכוונה שהם חלים לאחר שנולדהר"ן על הרי"ף קידושין סב, הובא בב"י אבהע"ז סי' מ; שו"ת רעק"א סי' קעא; שו"ת טוטו"ד מהדו"ק סי' רסו. וראה א.ג. אלינסון, סיני סו תש"ל, עמ' כ ואילך; הרב ש. גורן, הרפואה, קכג:292, 1992.; ויש אומרים, שיש זכות לאב לקבל קידושיה של עובר-נקבה שלו, והקידושין תופסים בעובר מיד, אף טרם שנולדה, ואף אחד מהצדדים לא יכול לחזור בו, ואם קידש את אחותה, אין הקידושין תופסים בה, וכל כיו"במ"מ אישות ב ט; נמוק"י יבמות פ"א - בשיטת הרמב"ם; מגילת ספר ח"ב דל"ז טור ב; פני יהושע קידושין סב ב; אמירה נעימה תנינא ח"א מאמר קלט פרח ו; הגרי"ב ז'ולטי, בהסכמתו לס' הרפואה לאור ההלכה, א, תש"מ; הרפואה והיהדות, עמ' 220, הע' 150.; ויש מי שכתב, שיש בעובר דין מתקדשת, ומכל מקום דין אישות אין בה, כי אין היא עדיין אשה שיחולו עליה דיני אישותחי' הגר"ח הלוי, על רמב"ם אישות ז טז. וראה עוד בנידון במפענח צפונות פ"א סי' כז.. נאמנות לפסול האב שאומר על העובר שאינו ממנו, נאמן לפוסלו, אבל אשת איש שאומרת על העובר שאינו מבעלה, אינה נאמנת לפוסלוקידושין עח ב; טושו"ע אבהע"ז ד כט.. ===בענייני חושן משפט=== קניינים המזכה לעובר, לא קנה העוברוראה בקצוה"ח סי' רט סק"א, הטעם שהמזכה לעובר לא קנה, אינו משום דבר שלא בא לעולם, אלא משום שאין העובר בר זכיה עד שייוולד., אבל נחלקו אמוראים וראשונים במקרה שאמר שיקנה העובר לכשייוולד - יש אומרים, שקנה כשנולדב"ב קמב א, רב נחמן; רב האי גאון בס' המקח שער ה; או"ז ב"ב שם; ס' העיטור אות ז, זיכוי; רא"ש ב"ב שם סי' ה. וראה מאמרו של הרב ש. גורן, הרפואה קכג:292, 1992. וראה בקצוה"ח סי' קצז סק"ד, שהעובר נחשב קצת בר קנין מעכשיו, אלא שאינו בר קנין שלם עד שייוולד., אך בתנאי שלא מת המזכה עד שנולד העובר, וגם לא חזר בו קודם שנולד, שכן אם לא נולד בר קיימא לבסוף, מתבטלת זכייתו כעובר למפרעירושלמי יבמות ד א; שו"ת הרא"ש כלל פב, הובא בדרכי משה חו"מ סי' רי.; ויש אומרים, שהמזכה נכסיו לעובר במתנה על ידי אחר - לא קנה, אף כשהוכר העובר, ואפילו אמר שיקנה לכשייוולדב"ב קמב א, רב הונא; כתובות ז ב; רמב"ם תרומות ח ד; שם מכירה כב י; טושו"ע ורמ"א חו"מ רי א; יד רמ"ה ב"ב שם; ב"י שם בדעת הרמב"ם, הרשב"ם והר"ן.. לא אמרו המזכה לעובר לא קנה אלא במזכה לאחר, אבל אם נתן האב מתנה לעובר שלו - קנה, ואפילו לא אמר שיקנה לכשייוולד, הואיל ודעתו של האב קרובה אצל הבןב"ב קמ ב; שם קמב ב; רמב"ם מכירה כב י; ס' העיטור אות ז, זיכוי; טושו"ע חו"מ רי א. וראה בקצוה"ח שם סק"ג בשם המהר"ם מרוטנברג, שהזכיה כאן היא מדין מתנה, ולא מדין ירושה., אך דין זה הוא בתנאי שאשתו כבר מעוברת בשעת המתנהרשב"ם שם ד"ה נכסי; טושו"ע שם.. יש אומרים, שההקנאה על ידי האב מועילה גם בעובר שהוא פחות מארבעים יוםב"י חו"מ סי' רי, בשם ס' העיטור; סמ"ע סי' רי סק"ד.; ויש אומרים, שדווקא לאחר ארבעים יום מועיל הקנין לעובר על ידי אביונמוק"י ב"ב קמ ב, בשם הריטב"א; ש"ך חו"מ סי' רי סק"ב. וראה מה שהקשה על הש"ך בשו"ת רעק"א סוסי' קמו. ובתוס' חד מקמאי יבמות סז א, הביא אותה מחלוקת בין ראשונים מחכמי לוניל. וראה עוד בנידון במאמרו של הרב א. ווידער, בשבילי הרפואה, ב, תשל"ט, עמ' מב ואילך.. יש הסבורים, שדין זה נאמר דווקא בשכיב מרע, ודווקא במטלטלים ולא בקרקעות, והוא בגדר תקנת חכמים, ולא מעיקר הדיןירושלמי יבמות ד א, וכן משמע מירושלמי ב"ב ט א; ס' המקח לרה"ג שער ה; רמב"ן יבמות סז א, ומ"מ מכירה שם בשמו; נמוק"י שם, בשם גדולי המפרשים; שו"ע שם, בשם י"א. וראה בקצוה"ח שם סק"ג. וראה רמב"ם זכיה ומתנה ח ה.; ויש אומרים, שדין זה נכון גם כשהאב בריאמ"מ מכירה שם, בדעת הרמב"ם; רא"ש יבמות פ"ז סי' ד; ש"ך סי' רי סק"א. וראה באור שמח נחלות א יג.. יש אומרים, שדין זה נאמר דווקא בעובר שהוא בנו, אבל לא בבן בנו או בת בנושו"ת הרא"ש כלל פד סי' ד, ורמ"א חו"מ רי א בשמו.; ויש אומרים, שגם בבן בנו או בבת בנו הדין כןשו"ת תרומת הדשן סי' שנ; רמ"א חו"מ רנז ב. וראה בקצוה"ח סי' רי סק"ד, מה שכתב על סתירת פסקי הרמ"א.. יש מי שכתב, שדין זה הוא דווקא באב, אבל אם אמו של העובר הקנתה לו - לא קנהשו"ת מבי"ט ח"א סי' שלט, הובא בבאה"ט חו"מ סי' רי סק"ה.; ויש מי שכתב, שדין זה נכון גם באםפת"ש שם סק"א, בשם השבות יעקב. וראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך ב, ע' אם @, עמ' כג#.. ירושה נחלקו תנאים אם עובר במעי אמו זוכה בירושה אם לאויבמות סז א; ב"ב קמא ב. וראה בשיטות השונות באנציקלופדיה תלמודית, כרך כה, ע' ירושה, עמ' קעג ואילך.. אף להלכה נחלקו הפוסקים - יש אומרים, שהעובר יורש; ויש אומרים, שאין העובר יורשראה באריכות בשיטות הפוסקים באנציקלופדיה תלמודית, שם, עמ' קעו ואילך.. יש הסבורים, שכדרך שאין לעובר קנין, כך אין הוא יורש את אמו, אם מתה כשהיא מעוברתרי"ף יבמות סז א, וראה רמב"ן שם; טור ורמ"א חו"מ רעו ה; ש"ך חו"מ סי' רי סק"א. וראה בתוס' ב"ב קמב ב ד"ה דהוא, הטעם שאין העובר נוחל ומנחיל, כי הוא מת קודם לאמו, כמבואר בערכין ז א. ולפי זה אם נהרגה אמו ולא מתה, שאז אין העובר מת קודם - יכול לרשת, וראה סמ"ע חו"מ סי' רעו סק"ז; מנ"ח מ' ת., ולדעה זו יש מי שכתב, שכשם שהעובר אינו יורש, כך אין יורשים אותו, וממילא אם מישהו הזיק לעובר, ואחר כך מת העובר לפני שנולד, אין לו יורשים שירשו את דמי הנזקהגרז"נ גולדברג, הובאו דבריו בסדרה חוק לישראל, בעריכת נ. רקובר, כרך נזיקין, עמ' 349.; ויש הסבורים, שזוכה עובר דרך ירושה שהיא באה מאליה, אף אם אין זכיה לעובר בדרך של קניןהראב"ד תרומות ח ד, וכן דעתו כפי שהובאה בשלטי גבורים על הרי"ף יבמות שם; הרא"ש יבמות פ"ז סי' ד. וראה בקצוה"ח סי' רי סק"א. ביחס לשיטת הרמב"ם בנידון ראה כס"מ תרומות ח ד; אור שמח נחלות א יג.. מי שמת, והניח אחריו בנים ואשתו מעוברת, שחוששים שמא יהא הוולד זכר בר-קיימא ויש לו חלק בירושה, אם באו האחים היילודים ליטול חלקם, נוטלים ומעמידים אפוטרופוס לעובר ליטול את חלקו, עד שייוולד ויוודע אם זכר הוא או נקבה, אבל אין חוששים שמא תאומים הם, ויש להם שני חלקים, לפי שמיעוטא דמיעוטא הוא שיוולדו תאומים זכריםשו"ת רשב"א ח"ב סי' שעא, הובא בב"י חו"מ סוסי' רפט.. נזיקין וחבלות אסור להזיק לעובר ולחבול בושו"ת מהרי"ט ח"א סי' צז; שו"ת צפנת פענח ח"א סי' נט; שו"ת עטרת חכמים חאבע"ז סי' א.. ומטעם זה אסור לאדם לשאת את מעוברת חברו, ואם נשא - יוציא, ולא יחזיר עולמית, גזירה שמא תעשה עוברה סנדל, היינו שמא יזיק לוולד בשעת תשמיש, שאינו מקפיד על בן חברויבמות מב א; רמב"ם גירושין יא כה, וראה בנו"כ שם; שו"ת בית יצחק חאבהע"ז ח"א סע' סב סק"ד.. "הולדה בעוולה" סוגיא מוסרית ומשפטית חדשה נוגעת להולדה בעוולה. בדרך כלל מדובר במצב בו רופא, גנטיקאי, איש מעבדה, מומחה בהדמיה, או גורם אחראי אחר שגה ולא איבחן מצב חולני חמור בעובר, ועקב כך נולד וולד עם נכויות קשותראה להלן ברקע האתי וברקע המשפטי.. משמעות ייעוץ רפואי, גנטי או מעבדתי על התוצאה של לידת וולד מתייחסת לשלושה מצבים: מצב א - כיום ניתן לאבחן מצבים גנטיים או רפואיים אחרים באיש או באשה או בשניהם לפני הנישואין, ואשר ממצאים אלו יכולים לשמש לבני הזוג העתידי בהחלטתם אם להינשא זה לזו אם לאו. לאור העובדה, שבדיקות כאלו מותרות, וגם מותר ואף רצוי שבני זוג כאלו לא יינשאו זה לזוראה ע' תורשה הע' 105 ואילך., הרי שמניעת מידע כזה יש לו משמעות מעשית ביחס להיווצרותו של היילוד. מצב ב - כאשר מדובר בזוג נשוי, שניתן לאבחן אצל בני הזוג מחלות תורשתיות או אחרות שהן משמעותיות לבריאותו של העובר העתידי - יש הסבורים, שרשאים בני הזוג להשתמש באמצעים למניעת הריון בתנאים מסויימים; ויש הסבורים, שנכון לייעץ לבני הזוג להתגרשראה ע' מניעת הריון הע' 209 ואילך. וראה להלן ברקע המשפטי.. לשתי השיטות יש משמעות מעשית למידע כזה ביחס להיווצרותו של היילוד. מצב ג - כאשר מדובר באשה מעוברת, ניתן לאבחן את העובר אם הוא סובל ממחלה תורשתית אחרת. במצב כזה הברירה היחידה לאי-לידתו במומו היא הפלתו. מצב זה שנוי במחלוקת, ולדעת רוב הפוסקים אין כל היתר לבצע הפלהראה ע' הפלה הע' 268 ואילך.. מבחינת ההלכה יש לסוגיא זו היבטים עקרוניים והיבטים מעשיים: ברמה העקרונית, יש המביאים ראיות מהתנ"ך ומחז"ל להנחה שלעתים יש עדיפות שלא להיוולד כלל, ואשר מטילים, לכאורה, ספק בכדאיות החיים: שלמה המלךקהלת ד ב-ג. וראה שבת ל א מספר פירושים של חז"ל לפסוקים אלו, שבוודאי אין להם כל קשר לסוגיית ההולדה בעוולה. כותב: 'ושבח אני את המתים שכבר מתו מן החיים אשר המה חיים עדנה, וטוב משניהם את אשר עדן לא היה אשר לא ראה את המעשה הרע אשר נעשה תחת השמש'. איובאיוב ג ג-יא. כותב: 'יאבד יום אולד בו והלילה אמר הרה גבר וגו' כי לא סגר דלתי בטני, ויסתר עמל מעיני, למה לא מרחם אמות מבטן יצאתי אגוע, וגו' כעללים לא ראו אור וגו' למה יתן לעמל אור והחיים למרי נפש, המחכים למות ואיננו ויחפרהו ממטמונים'. יונה הנביא אומר: 'טוב מותי מחיי'יונה ד ח.. המשנהאבות ד כב. קובעת: "שעל כרחך אתה נוצר, ועל כרחך אתה נולד, ועל כרחך אתה חי, ועל כרחך אתה מת, ועל כרחך אתה עתיד ליתן דין וחשבון לפני מלך מלכי המלכים הקדוש ברוך הוא". התלמודעירובין יג ב. מספר: "תנו רבנן, שתי שנים ומחצה נחלקו בית שמאי ובית הלל, הללו אומרים נוח לו לאדם שלא נברא יותר משנברא, והללו אומרים נוח לו לאדם שנברא יותר משלא נברא. נמנו וגמרו, נוח לו לאדם שלא נברא יותר משנברא, עכשיו שנברא יפשפש במעשיו". אכן, אין ספק שמאמרים אלו מתייחסים לצדדים מוסריים והשקפתיים, כאשר מצבם של המוסרי והדתי של האנשים החיים הוא בעייתי, שכן רובצים עליהם חובות מוסריים ודתיים כבדי משקל, אך ברובם אין הם עומדים בהם, ולכן עדיף היה שלא נבראו בני האדם כלל, אך משנבראו צריכים הם בכל זאת לתקן את דרכיהם. אין כל כוונה במאמרים אלו להתייחס דווקא למצב הפיזי של בני האדם שחייהם קשים בגין מגבלות של מחלות ומומים, שהרי אין כאן כלל רמז לאנשים מוגבלים ונכים דווקא, אלא מדובר על כל בני האדם; או שמדובר בזעקת כאב של אדם סובל, שאין לתפוס אותו בשעת צערו. באותם מאמרים המתייחסים לקשיים פיסיים ונפשיים מדובר בסובל עצמו, שמבקש מהקב"ה ליטול את חייו, אך לא מדובר בגורם שלישי המבקש זאת, ובוודאי לא מדובר מהאשמת בשר ודם במצבים כאלו. יתר על כן, אין מקום להטלת האשמה מהותית בעצם העובדה שנולד וולד נכה ומוגבל, שכן החשיבה היהודית שוללת שיקולים של מניעת פריה ורביה על בסיס של קשיים עתידיים לנולדים. דבר זה עולה מטעותו של עמרם אבי משה שנמנע מהולדת ילדים מחשש שמצבם בשעבוד מצרים יהיה גרועראה סוטה יב א., וממעשה המלך חזקיהו שלא רצה ללדת ילדים מחשש שיצאו מהם לתרבות רעהראה ברכות י א. וראה ע' מניעת הריון הע' 121 ואילך.. עוד יש להדגיש, כי ההצדקה המוסרית להטלת אשמה על "הולדה בעוולה" היא אמירתו של יונה הנביא 'טוב מותי מחיי'. אכן, אין ספק שהדבר רלוונטי דווקא למצבים רפואיים חמורים וקשים, מלאי כאב וסבל, ובעלי איכות חיים נמוכה ביותר, ללא כל הנאה בסיסית מהחיים. לעומת זאת, כאשר מדובר במחלה או מום עם מגבלות מסויימות, אך עם יכולת תיפקוד גופני ושכלי טוב, ובוודאי עם יכולת ליהנות מהחיים, אין ספק, שלגבי חיים כאלו לא ניתן לומר 'טוב מותי מחיי'. ערך החיים הוא הערך הנעלה ביותר ביהדות, אשר כל יתר הערכים המוסריים כפופים לו ומשרתים אותו; קדושת החיים מהווה דרישה מוסרית יהודית כבדת משקל ביותר, שאין לזלזל בה בשום צורה ואופן. חייו של קטין נכה ומוגבל בהחלט יכולים להיות חיים ראויים, ולא תמיד ניתן להחיל עליהם את האימרה 'טוב מותי מחיי'. ברמה המעשית, באותם מצבים שבהם ניתן היה לפעול אחרת, ונגרם נזק לעובר בעצם היוולדו במומו, הרי תביעתו כיילוד תלויה במחלוקת אם החובל בעובר חייב בדמי נזק לעובר עצמו אם לאוראה ע' הפלה הע' 349 ואילך.. מצב נוסף של "הולדה בעוולה" נוגע לתביעת פיצויי נזיקין על ידי היילוד מההורים על הולדת ילדים נכים, כגון שידעו ההורים כי הם נשאים של מחלה תורשתית ובכל זאת החליטו להרות, או שידעו בעת ההריון כי העובר נושא מחלה תורשתית, ובכל זאת החליטו להמשיך את ההריון ולהימנע מהפלה, או שנהגה האם בעת הריונה בצורה מזיקה לעובר, כגון שלא טיפלה כראוי במחלותיה, או שעשתה פעולות מזיקות לעובר כמו עישון ושימוש בסמים, וכיו"ב. יש מי שכתב, שאם מדובר במחלה תורשתית, שלמרות זאת החליטו ההורים להוליד את הוולד, אין הוא זכאי לדרוש פיצויים; אך אם מדובר במעשה שעשתה האם בהריונה אשר גרם נזק לעובר, הרי היא חייבת בתשלומי נזק לבנהשו"ת מעשה חושב ח"ד סי' לח.. הריגת עובר באונס מי שאנסוהו להרוג עובר, ואם לאו ייהרג, אינו מחוייב למסור נפשופרשת דרכים לבעל משל"מ דרוש יז; מנ"ח מ' רצו. הטעם - עובר לאו נפש הוא, ולא שייך מאי חזית וכו', וראה חזו"א על הרמב"ם רוצח א ט. וראה עוד בנידון במאמרו של הרב ש. רוזובסקי, הלכה ורפואה, ה, תשמ"ח, עמ' פג ואילך.. בעניין דמי עוברים ודיני נזק ראה ערך הפלה בעניין הריגת עוברים בדרך של הספקת הריון ראה ערך הפלה ===בעניינים עתידיים=== האשה שיצאה ליהרג אין ממתינים לה עד שתלד, מפני שהאשה ועוברה גוף אחד הםדין זה מתאים לספור על תמר ויהודה, שהיא מוצאת ליהרג בעודה בהריון, וזה מתאים לשיטה שעובר ירך אמו.; אבל אם כבר ישבה על המשברראה ע' לדה הע' 161 ואילך, בהגדרת 'ישבה על המשבר'., ממתינים לה עד שתלד, כי בשלב זה נחשב העובר כגוף נפרד מהאםערכין ז א; רמב"ם סנהדרין יב ד. על הגישות של פילון ומשפטי העמים הקדמונים בעניין אשה מעוברת שנידונה למוות - ראה מאמרו של א. אפטוביצר, סיני, יא, תש"ב-ג, עמ' ט ואילך. וראה עוד בנספח לע' רגע המות.. טומאת עובר מת נחלקו תנאים ביחס לעובר של אשה שמת במעי אמו אם טהור הוא, והנוגע בו כשהוא בפנים - טהור; או טמא הוא, והנוגע בו טמאחולין עב א.. ונחלקו ראשונים בביאור מחלוקת זו, אם הכוונה דווקא למי שנוגע בו מבחוץ, אבל המעוברת עצמה טהורה לדברי הכל, או שהמחלוקת היא גם ביחס לאם עצמה; וכן נחלקו ראשונים אם הדיון הוא גם ביחס לטומאת אהל, או רק ביחס לטומאת מגע; ועוד נחלקו אם מדובר גם כשהעובר כולו בתוך הרחם, או דווקא אם הוציא ידו לחוץ, וביחס לשאלה אם במקרה כזה גם חלקי העובר שבפנים מטמאים אם לאו; וכן נחלקו אם המחלוקת היא דווקא כשנפתח כבר רחמה של האשה, או אפילו לפני כןראה שיטות הראשונים בנידון באנציקלופדיה תלמודית, כרך יט, ע' טמאה בלועה, עמ' תקנ-תקנב.. האשה שמת וולדה בתוך מעיה, ופשטה חיה את ידה ונגעה בו, החיה טמאה טומאת שבעה, והאשה טהורה עד שייצא הוולדחולין עא א; רמב"ם טומאת מת כה יב. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך יט, ע' טמאה בלועה, עמ' תקנג-ה, בשיטות הראשונים בגדרי טומאת החיה והאשה.. סוף טומאה לצאת אשה שמת עוברה במעיה, שסופו לצאת דרך פתח הרחם ולטמא את הבית שהיא בו - יש אומרים, שגם כאן שייך דין סוף טומאה לצאת, ולפיכך כל הנמצא בבית נטמאחסדי דוד, תוספתא אהלות ח ח; בית דוד משנה אהלות ז ה; חזו"א אהלות סי' יט ד, בדעת התויו"ט.; ויש אומרים, שטומאה בלועה אינה מטמאה אפילו במקום שסופה לצאתמים טהורים אהלות שם; חזו"א שם, בשם הר"ש והתוספתא. וראה עוד בתפא"י אהלות שם אות' נז-נח.. טומאת אהל אשה שהיה עובר מת בתוך מעיה והיא בבית, כיוון שנפתח הרחם עד שנראה ראשו, הבית טמא, אף על פי שעדיין לא יצאאהלות ז ד; רש"י בכורות כב א; רמב"ם טומאת מת כה ח-ט. וראה בשו"ת משיבת נפש סי' כב אות' יח-יט, ובמפרשי המשנה אהלות שם. אמנם דעת חכמים שאין לוולד טומאה עד שיצא - תוספתא אהלות פ"ח, הובא בר"ש שם, ואין הלכה כמותם.. והיינו דווקא אם נפתח הרחם בעת שישבה על המשבר, אבל קודם שיושבת על המשבר, אינה מטמאהמלאכת שלמה חולין ד ג. וראה רש"י בכורות כב א ד"ה פתיחת., והיינו דווקא אם הגיע העובר לדרגת התפתחות שיעגילו ראש כפיקהאהלות ז ה; רמב"ם שם., שראש העובר גדול כפקעיות של צמר, או כפלך שטווים בו, והוא ככדור קטןראה פירושים אלו ברגמ"ה בכורות כב א; פיהמ"ש לרמב"ם ורע"ב אהלות ז ד; ערוך ע' פקא., אבל אם לא העגיל ראש כפיקה, אינו מטמא עד שיצאתוס' חולין עא א ד"ה והאשה; ר"ש ורא"ש אהלות ז ד.. טומאת עובר חי יש אומרים, שגם אם נטמאה אמו, הרי העובר החי הטהור נשאר טהורשו"ת רדב"ז ח"א סי' ר; שו"ת שאילת יעבץ ח"ב סי' קעז; מג"א סי' שמג סק"ב; חזון נחום אהלות ז ה; ערוך לנר סוכה כא א.; ויש אומרים, שעובר חי אין האם מצילתו מטומאה, ואם נטמאה היא, נטמא גם הואברכ"י או"ח סי' שמג אות ד; אבני מילואים סי' פב סק"א; אמרי ברוך לשו"ע יו"ד סי' שעא; מנ"ח מ' רסג סק"ג. וראה בשו"ת חת"ס חיו"ד סי' שנד, והגה"ה חת"ס לשו"ע או"ח סי' שמג. וראה בע' הריון הע' 152, בדין כניסת אשת כהן מעוברת לבית קברות., ומכל מקום לאחר שישבה על המשבר, אין העובר נטמא עמהמנ"ח שם. וראה במג"א סי' שמג סק"ב; דעת תורה יו"ד סי' שעא; שו"ת מנחת יצחק ח"י סי' מב אות ב.. טומאה בתאומים אשה שילדה תאומים, שאחד חי ואחד מת, בעודם בתוך הרחם לא נטמא החי מן המת, אף על פי שנגעו זה בזהפיהמ"ש לרמב"ם אהלות ז ה., ולאחר שיצאו - אם המת יצא ראשון, והוציאוהו מן הבית קודם לידת החי, החי טהור, ואם החי יצא ראשון, הרי הוא טמאאהלות ז ה, דעת חכמים; רמב"ם טומאת מת כה יא. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך יט, ע' טמאה בלועה, עמ' תקנה-תקנח, בביאור מצבים אלו.. זמן הטומאה נחלקו הפוסקים אם עובר מת מטמא כבר כשהוא בפרוזדוררש"י נידה מב ב ד"ה דאמר וד"ה כגון; תוס' רי"ד, מאירי וריטב"א נידה שם. ובדעת הרמב"ם טומאת מת כה יב - ראה תויו"ט אהלות ז ד, שו"ת משיבת נפש חיו"ד סי' כב אות יב, סדרי טהרות אהלות ד' קכ ע"א ד"ה גזירה.; או דווקא אם יצא מחוץ לבית החיצון, אבל בפרוזדור עצמו אין הוא מטמאתוס' חולין סח א ד"ה אדם, ובכורות מו ב ד"ה באדם, ונידה מב ב ד"ה שהוציא; תוס' הרא"ש נידה מב ב, תי' א. וראה עוד תוס' חולין עב א ד"ה גזירה; רמב"ן ורשב"א חולין שם. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך יט, ע' טמאה בלועה, עמ' תקנח והע' 312. ובגדרי הפרוזדור והבית החיצון - ראה ע' רחם וטפולות הע' 59 ואילך. וראה בע' לדה הע' 177 ואילך, בהגדרת רגע הלידה.. נגעים עובר אינו מטמא בנגעיםהעמק שאלה שאילתא קסז אות יז, על פי נידה מד א.. גונב נפש הגונב אשה מעוברת ומכר את עוברה בלבד, חייב מדין גונב נפשסנהדרין פה ב, בשיטת רש"י שם ד"ה מכר. וראה בס' שבט מיהודה עמ' שנג בנידון.. עובר עבד אין העובר יוצא לחירות לאחר שייוולד בשן ועין של עצמו, כגון שהושיט ידו למעי שפחתו, וסימא עובר שבמעיהקידושין כד ב; רמב"ם עבדים ה יב; טושו"ע יו"ד רסז לו. וראה פירוש הרשב"א והראב"ד המובא ע"י הרשב"א שם. וראה ש"ך שם סקמ"ו, וביאור הגר"א שם סקע"ד. וראה עוד באור שמח עבדים ה יב; צפנת פענח איסורי ביאה יב יא. וראה מאמרו של א. אפטוביצר, סיני, יא, תש"ב-ג, עמ' ט ואילך, שהלכות אלו תלויות במחלוקת אם עובר ירך אמו או לא.. הכותב לשפחתו מעוברת, הרי את בת חורין וולדך עבד, דבריו קיימים; הרי את שפחה וולדך בן חורין, לא אמר ולא כלוםקידושין סט א; תמורה כה ב - מחלוקת; רמב"ם עבדים ז ה. וראה שם בהשגות הראב"ד, כס"מ ולח"מ.. ערכין מעוברת נחשבת לגוף אחד עם העובר לעניין ערכין, שאין לעובר ערך נפרד בדיני ערכיןמשך חכמה ויקרא כז ד.. == דיני עובר בהמה == ===בענייני יורה דעה=== בן פקועה בהמה שנשחטה, ונמצא בתוכה עובר, הוא נקרא בן פקועה. אם הוא בן שמונה חדשים חי או מת, או שהוא בן תשעה חדשים מת, הרי זה מותר באכילה לאחר שחיטת אמו, ואינו טעון שחיטהחולין עד א; רמב"ם מאכלות אסורות ה יג-יד; טושו"ע יו"ד יג ב., וכן אם הוא בן תשעה חי, ובלבד שלא הפריס על גבי קרקע, הרי זה מותר באכילה, ואינו טעון שחיטה; אבל אם הפריס על גבי קרקע, היינו שעמד על רגליו והלךערוך ע' פרס; רש"י חולין עד ב ד"ה הפריס; פיהמ"ש לרמב"ם חולין שם; רמב"ם אבות הטומאות ב ז; תבו"ש יו"ד סי' יג סק"ו; דעת תורה שם סק"ג. אך יש שהחמירו גם אם עמד, אף על פי שלא הלך - ראה או"ז ח"א סי' תמ; ב"ח יו"ד סי' יג; כרתי שם סק"ג., הרי הוא טעון שחיטה מדרבנן, ואפילו בדיעבד אסור באכילה אם לא נשחטנקוה"כ יו"ד שם; תבו"ש שם. אמנם בט"ז שם סק"ד התיר בדיעבד. וראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך ג, ע' בן פקועה, עמ' שסז-ח, בגדרי היתר בן פקועה ללא שחיטה.. שיליה השוחט בהמה מעוברת ומצא בה שיליה, אם אין דעתו קצה עליו מחמת המיאוס, יכול לאכול אותה; ושיליה שיצאה מקצתה, ושחט את הבהמה, אם היתה שיליה זו קשורה בוולד, מה שיצא ממנה אסור, והשאר מותר; ואם לא היתה קשורה בו, כולה אסורה, ואין צריך לומר שאם לא נמצא בבטן וולד כלל, שהשיליה כולה אסורהחולין עז א; רמב"ם מאכלות אסורות ה יג. וראה בהשגות הראב"ד ובמ"מ שם. דין קבורת שיליה - ראה ע' אברים ורקמות, הע' 50 ואילך.. אותו ואת בנו מותר לשחוט בהמה מעוברת, אף על פי שבשחיטתו מתיר גם את העובר, ואין בזה דין אותו ואת בנורמב"ם שחיטה יב י; טושו"ע יו"ד טז י.. שחיטת עובר השוחט עובר במעי אמו, אין זה נקרא שחיטהחולין עד א, בעיא שלא נפשטה; רמ"א יו"ד יד ו.. יש הסבורים, שבכל מקרה זו שחיטה פסולה מדין חלדהעט"ז, הובא בש"ך שם סקי"ד; שו"ת שבות יעקב ח"א סוסי' מה, בדעת הרמב"ם. וראה בבאה"ט שם סקי"ב.; ויש מי שכתב, שהיינו דווקא אם יצא העובר לאוויר העולם לאחר שחיטתו, וקודם שחיטת אמו, שאז שחיטתו נבלה מספק, אבל אם לא יצא קודם שחיטת אמו, ניתר בשחיטת אמו כמו כל עוברש"ך שם. וראה בחי' רעק"א שם.. יש מי שהסתפק, אם מתה האם ואחר כך שחט את העובר שבמעיה, אם מועילה השחיטה במצב כזה או לאחי' רעק"א שם.. הוציא עובר איבר המושיט ידו למעי בהמה מעוברת, וחתך מן העובר שבה ולא הוציאו, ואחר כך שחט את הבהמה, הרי חתיכת העובר או אברו מותר, הואיל ולא יצאחולין סח א; רמב"ם מאכלות אסורות ה ט; טושו"ע יו"ד יד ו.. עובר שהוציא ידו או רגלו, נאסר אותו חלק של האיבר שיצא לחוץ לעולם, בין שחתכו קודם שתשחט אמו, בין שחתכו לאחר שנשחטה אמו, ואפילו החזיר אותו איבר למעי אמו, ואחר כך נשחט, או נולד הוולד וחיה כמה שנים, הרי אותו האיבר אסור משום טריפהחולין שם; רמב"ם שם; טושו"ע יו"ד יד ב., אבל מה שנשאר בתוך הגוף - מותרחולין שם; רמב"ם שם י; טושו"ע שם.. והיינו דווקא בעובר הניתר בשחיטת אמו, וקודם שנשחטה אמו הוציא אחד מאיבריו, אבל אם נולד קודם שחיטת אמו, אין איבריו של העובר אסורים, כי שחיטת עצמו מתיר הכלכס"מ שם; יש"ש חולין פ"ד סי' א; רמ"א שם.. עובר שהוציא איבר ונאסר האיבר, ואחר כך נשחטה האם, והוציאו את העובר והרי היא נקבה, החלב שלה אסור לשתותו מספקחולין סט א, תיקו; רמב"ם מאכלות אסורות ה יב; טושו"ע יו"ד יד ה., אבל אם קדמה לידתו לשחיטת האם, החלב מותרבאר הגולה שם, אות ט.. טריפה בהמה מעוברת שנטרפה, אין הוולד טריפה, משום שלעובר יש חיות בפני עצמו, וטריפות תלויה בחיותחולין נח א, מחלוקת; תוס' סנהדרין פ ב ד"ה עובר. וראה שו"ת חוות בנימין ח"ב סי' סח.. גיד הנשה נחלקו תנאיםחולין פט ב; שם צב ב. ופוסקים אם איסור גיד הנשה נוהג בעובר של בעל חייםראה שיטות הפוסקים בנידון באנציקלופדיה תלמודית, כרך ו, ע' גיד הנשה, עמ' י-יג.. ===בענייני חושן משפט=== נזיקין פרה מעוברת שהזיקה, גובה הניזק חצי הנזק ממנה ומוולדה, מפני שהוא כגופהב"ק מז א; רמב"ם נזקי ממון ט א; טושו"ע חו"מ שצט א.. וכשהיתה מעוברת בשעת נגיחה ואבדה הפרה, גובה כל חצי הנזק מהוולדב"ק שם; טושו"ע שם. וראה שיטות הראשונים בנידון באנציקלופדיה תלמודית, כרך טז, ע' חצי נזק, עמ' תקעג.. פרה מעוברת שהזיקה וילדה, והיתה היא של אחד והעובר של אחר, כגון שמכר לו פרה חוץ מעוברה, גובה מהפרה רביע נזק, ומהעובר רביע נזקב"ק מו ב. ונחלקו ראשונים אם דינים אלו משתנים לפי השיטות אם עובר ירך אמו או לאו ירך אמו הוא, או שדינים אלו אינם קשורים בגדר הבסיסי הנ"ל - ראה תוס' ב"ק מז א ד"ה מאי; נימוק"י שם; ס' המכריע סי' סה; פסקי ריא"ז פ"ה ה"א; חי' רמב"ן חולין נח א; שטמ"ק ומאירי ב"ק מז א; תורת חיים ב"ק שם. וראה לעיל הע' 194 ואילך.. פרה מעוברת שהמיתה, ואחר כך ילדה וולד, הרי הוא אסור בהנאה כדין שור הנסקל, והיינו דווקא אם הפרה התעברה קודם גמר דין וילדה אחריו, אבל אם ילדה לפני גמר דין, או נתעברה אחרי גמר דין, לא נאסר הוולדסנהדרין פ ב; רמב"ם נזקי ממון יא יב.. גניבה הגונב שור או שה ומכר חוץ מעוברה, לשיטה הסוברת שעובר ירך אמו, הרי זה נחשב כשיור, ופטור מתשלומי ארבעה וחמישה; ולשיטה שעובר איננו ירך אמו, הדבר ספקב"ק עח ב. וראה רמב"ם גניבה ב יב, ובמ"מ שם.. מקח וממכר בלשון בני אדם לעניין משא ומתן נחשבים העובר ואמו כגוף אחד, אפילו לשיטת הסוברים להלכה שעובר לאו ירך אמו הואתוס' ב"מ עט ב ד"ה השתא.. המוכר עובר בהמתו או שפחתו לחברו, לא אמר כלוםירושלמי דמאי ו ב; קידושין א ד; ב"ב ג א; רשב"א גיטין מב ב; רא"ש ב"ב פ"ד סי' ז; טושו"ע חו"מ רט ד.. יש אומרים, שדין זה נכון אפילו אם היתה הבהמה או השפחה מעוברת, ואפילו אם כבר הוכר העובר, בכל זאת נחשב כדבר שלא בא לעולםתוס' בכורות ג ב ד"ה דקא; רשב"א ור"ן קידושין סב ב; הג"א ב"ב פ"ט סי' ה בשם הר"י; טושו"ע יו"ד שכ ו., ומכל מקום אם מכר את עובר פרתו לאחר שנשחטה האם - המכירה קיימת, אפילו אם העובר עדיין במעי אמו, כי הוא נחשב כיילוד המונח בקופסאקצוה"ח שם סק"ג.; ויש אומרים, שאם היתה כבר מעוברת, ואם הוכר כבר עוברה, נחשב כדבר שבא לעולם, והקנין חלהג"א ב"ב שם לדעת רשב"ם; מחנה אפרים הל' מוכר דבר שלא בא לעולם סי' א; קצוה"ח סי' רט סק"א; ח"מ אבהע"ז סי' מ סקי"ד; אבני מילואים שם סקי"ג. וראה בנתיבות המשפט שם סק"ב; ביאור הגר"א יו"ד סי' שכ סק"י, וביאור הגר"א אבהע"ז סי' מ סק"ט.. ===בעניינים עתידיים=== קרבנות נחלקו תנאים בעניין עובר במעי בהמה טריפה שנולד אם קרב למזבח או לא, והמחלוקת תלויה בשאלה אם עובר ירך אמו או לאחולין נח א.. וולד קדשים, היינו בהמה שלא הוקדשה לקרבן על ידי אדם אלא נולדה מבהמה המוקדשת לקרבן, הרי הוא קדוש כאמותמורה יז ב; רמב"ם תמורה ד יג., וקדושתו חלה כבר במעי אמורמב"ם תמורה ד ג,יג. ושאלה זו היא מחלוקת תנאים - זבחים צח א; חולין פט ב; תמורה יא א; שם כה א. וראה בנידון באנציקלופדיה תלמודית, כרך יא, ע' ולדות קדשים, עמ' תפג-ד.. דין זה הוא דווקא אם הקדיש בהמה ריקנית, ואחר כך נתעברה וילדהראה רש"י תמורה כה א ד"ה אבל., אבל אם הקדיש בהמה מעוברת וילדה, תלויה השאלה אם עובר ירך אמו, או לאו ירך אמותמורה כה א.. נחלקו אמוראים בשאלה אם אפשר להקדיש עובר במעי אמו לקרבןתמורה י א., ונפסק להלכה שאמנם אפשר לעשות זאתראה רמב"ם מעשה הקרבנות טו ח. וראה שו"ת בנין ציון החדשות סי' צז. וראה עוד בקצוה"ח סי' רט סק"א.. דין אתנן אינו חל על העובר של בהמה, ולפיכך הוולדות מותרים לקרבןתמורה ל ב; רמב"ם איסורי מזבח ג יב. וראה כס"מ ולח"מ סופ"ד; קצוה"ח סי' רט סק"א., ואפילו אם נתן לזונה בהמה מעוברת וילדה, הוולד מותרתוס' תמורה שם ד"ה דניחא. וראה אור שמח תמורה ג יב.. נתן לזונה את העובר בלבד לאתנן, הרי זה נאסרזבחים קיד א.. חטאת הפריש חטאת מעוברת וילדה, רצה מתכפר בה, רצה מתכפר בוולדה, כי עובר לאו ירך אמו, והרי הוא כמי שהפריש שתי חטאותתמורה כה א; רמב"ם פסולי המוקדשין ד ו. וראה בלח"מ שם.. פרה אדומה המעוברת פסולה, ואפילו עלה עליה זכר שלא מדעת בעל הפרה, כי עובר לאו ירך אמו, ונפסלת מחמת מלאכה שנושאת עוברה בקרבהמשנה פרה ב א, מחלוקת. וראה רמב"ם וראב"ד פרה אדומה א ז.. טומאה בהמה שמת עוברה בתוך מעיה, והושיט הרועה את ידו ונגע בו, בין בבהמה טמאה, בין בטהורה, הרי זה הנוגע טהור, עד שיצא הנפל לאוויר העולםחולין ע ב; רמב"ם אבות הטומאה ב ב.. הוציא עובר איבר בהמה המקשה לילד, והוציא העובר את ידו וחתכה, ואחר כך שחט את אמו, האיבר שנחתך נבילה, ושאר בשר העובר טהור; שחט את אמו, ואחר כך חתכה, האיבר כטריפה שנשחטה, ושאר בשר העובר מגע טריפה שחוטה, שהיא מטמאה את הקודש, אבל לא את התרומה; הוציא העובר את ידו בין שחיטת סימן לשחיטת סימן וחתכו, מצטרף שחיטת סימן לסימן לטהר האיבר מידי נבילהחולין עב א-ב; רמב"ם אבות הטומאות ב ט.. שיליה השוחט את הבהמה ומצא בה שיליה, אינה מטמאה לא טומאת אוכלין, ולא טומאת נבילה; חישב עליה לאכילה, מטמאה טומאת אוכלין, אבל לא טומאת נבילותחולין עז א; רמב"ם טומאת אוכלין ב טו.. == רקע אתי == תחילת החיים מבחינה מדעית לא ניתן להגדיר את המושג 'חיים', ולא ניתן לקבוע מתי 'חיים' מתחילים. הדיון על משמעות החיים, תחילתם וחשיבותם הוא דיון דתי, מוסרי, משפטי וחברתי, ולא דיון מדעי. ואמנם נחלקו החוקרים והפילוסופים מקדמת דנא ועד ימינו מאימתי מתחילים החיים, והאם יש לעובר בשלב כלשהו מעמד וזכויות של יצור חיעל דעות הקדמונים בשאלה אם העובר הוא חי עצמאי או לא - ראה לעיל בחלק ההיסטורי. המחלוקת של הקדמונים בשאלה ממתי נכנסת הנשמה לגוף העובר סוכמה בספרו של פלוטארכוס - De Placitis Philosophorum 5:15.. למשל, הסינים מחשיבים את תחילת החיים מרגע ההפריה, ולפיכך מונים הם את שנות חייהם בתשעה חדשים יותר ממנין שנות החיים המקובלת בחברה המערבית, שהיא מיום הלידה. הכנסיה הנוצרית מלמדת כי הנשמה נכנסת לגוף העובר מרגע הפרייתו, ולפיכך מעמדו וזכויותיו כאדם מלא נקבעים מרגע ההפריההמצב הזה מכונה - de animatione foetus. וראה לעיל. יש לציין כי הכנסיה הקתולית לא סברה שיש לביצית מופרית מעמד של אדם מלא עד שנת 1869, ושינוי זה נכנס לחוק הכנייסתי הרשמי רק בשנת 1917.. מעמדו של העובר כישות עצמאית נתון בוויכוחראה בע' הפלה ברקע האתי.. יש הרואים בו ישות עצמאית, בהיותו אישיות פוטנציאלית, אלא שנחלקו בשלב ההתפתחות שבו מוקנים לו זכויות כישות עצמאיתראה לעיל בחלק המדעי על זמני ההתפתחות העוברית., כגון מרגע ההפריה, מרגע ההשרשה של הביצית המופרית ברחם, משלב שניכרים בו באופן חיצוני סימנים אנושיים, משלב שבו מתחילה פעילות מוחית, משלב שמתחילות תנועות העובר, או משלב שבו העובר יכול להתקיים מחוץ לרחם, דבר הקורה כיום לאחר שבוע 20 להריון, במשקל לידה של כ-500 גר', אם כי גבול החיים העצמאיים של העובר הולך ויורד, ולפיכך הגדרה זו תלויה במצב רפואי-טכנולוגי משתנה; יש הסבורים, שמעמדו של העובר הולך וצובר זכויות על פי שלבי התפתחותו; ויש הסבורים, שאין לעובר מעמד עצמאי כלל, בהיעדר מאפיינים של אישיות עצמאית בעוברהוויכוח על הגדרת 'האישיות' המעניקה זכויות היא עתיקה ורחבה בפילוסופיה, וטרם נפתרה מהיבט זה - ראה לדוגמא Lockwood M, Bioethics 2:187, 1988; Hare RM, Bioethics 2:214, 1988; Buckle S, Bioethics 2:227, 1988; Crosby JF, J Med Philo 18:399, 1993; Engelhardt HT, J Med Philo 18:419, 1993. וראה - Caffara C, Fetal Ther 4(Suppl 1):12, 1989.. עוד יש הסבורים, שיש להעניק לעובר מעמד מוסרי לא בזכות עצמו אלא בגין התוצאות החיוביות ביחסי אנוש שיש לגישה זו, ובגין הדמיון שיש לעובר אל יצור אנושי, למרות שהוא עצמו טרם הגיע להגדרה מלאה של יצור כזה. לפי גישה זו, ככל שהעובר קרוב יותר לבשלות וללידה, ועקב כך דמיונו הגובר לתנאים המגדירים יצור אנושי, תביעתו לזכויות מוסריות גדולה יותרראה סיכום דעות אלו - Strong C and Anderson GD, In: Gillon R (ed), Principles of Health Care Ethics, Chichester 1994, pp. 587-600.. ואמנם עם ההתקדמות הטכנולוגית והידע ברפואת המיילדות גוברת המגמה לראות בעובר פציינט עם זכויות עצמאיות, וצורך וזכות להגנהראה - Harrison MR, et al (eds), The Unborn Patient: Prenatal Diagnosis and Treatment, 2nd ed, Philadelphia, 1991.. כמו כן קיים וויכוח האם יש זכויות כלשהם רק לעובר בתוך הרחם, או שיש להעניק זכויות והגנות גם לקדם-עוברים שטרם הושתלו ברחם. שאלה זו היא בעלת חשיבות רבה ביחס למחקר על ביציות מופרות חוץ-גופיות, כגון עניין תאי הגזעראה ע' שיבוט אדם ותאי גזע@., בדיקות גנטיות טרום-השרשתיות, או השמדת ביציות כאלוראה בע' הפריה חוץ-גופית הע' 173 ואילך.. זכויות עובר ביחס לדרגת הזכויות של עובר יש שלוש דעות: יש הסבורים, שאין לעובר כל זכויות עצמיות, אלא הוא חלק אינטגרלי של גוף האם; יש הסבורים, שלעובר זכויות מלאות ומוחלטות כמו לכל יצור אנושי אחר; ויש הסבורים, שלעובר יש זכויות מסויימות, אך לא זהות לזכויות הנולד. טיפולים תוך-רחמיים ההיבטים המוסריים הקשורים בטיפולים בעובר בהיותו ברחם מתבטאים במספר בעיות: זכות האם לאוטונומיה, והצורך בהסכמתה המודעת לטיפול בעובר שבגופה, ובפרט אם טיפול זה כרוך בפגיעה בשלימות גופה, לעומת זכות העובר לקבלת טיפול יעיל, ולמניעת נזקים הניתנים לתיקוןראה לעיל ברקע המדעי.; היסוד המחקרי והבלתי וודאי בשלב זה של הצלחות בטיפולים אלועל מערכת השיקולים המוסריים הנוגעים לשלבי המעבר בין ניתוחים עובריים ניסויים לניתוחים כאלו כטיפול מקובל - ראה Chervenak FA and McCullough LB, Am J Obstet Gynecol 187:10, 2002. על ניסויים רפואיים באופן כללי - ראה ע' נסויים רפואיים בבני אדם.; החלוקה הצודקת של משאבים מוגבלים, והאם מוצדק להשקיע הוצאות רבות במחקר ובטיפול בעובר שטרם נולד, על חשבון הטיפולים הנחוצים באנשים חייםעל היחס למשאבים מוגבלים באופן כללי ראה ע' משאבים מגבלים.; שאלת האפשרות לתביעת ההורים ו/או הרופאים על ידי היילוד על רשלנות באי-טיפול יעיל בהיותו עוברראה ע' רשלנות רפואית.. כמו כן מתעורר הקונפליקט בין זכות האשה לדרוש הפלה במקרים של מומים בעובר, לפחות בשלבים המוקדמים של ההריון (ובאותן מדינות שהדבר אפשרי על פי החוק והנורמה המוסרית), לבין האפשרות לטפל בעובר הפגוע, ולקוות שיוכל לחיות בתנאים נאותים. בעיה זו מבוססת על הקונפליקט שנוצר בגלל ראיית העובר כמטופל בעל זכויות עצמיותראה - Fletcher JC, JAMA 246:772, 1981. וראה עוד על הבעיות המוסריות הכרוכות בטיפול בעובר, והנוצרות בגין היכולת לטפל בעובר - Barclay WR, et al, JAMA 246:1550, 1981; Robertson JA, J Leg Med 3:333, 1982; Elias S and Annas GJ, Am J Obstet Gynecol 145:807, 1983; Dudenhausen JW, J Perinatol Med 12(Suppl 1):17, 1984; Fletcher JC, Semin Perinatol 9:130, 1985; Johnsen DE, Yale Law J 95:599, 1986; Sgreccia E, Fetal Ther 4(Suppl 1):16, 1989.. טיפול באם לטובת העובר כאשר נוצר צורך להגן על העובר מפני נזק או מוות, כגון צורך בטיפול בו דרך גופה של האםראה לעיל ברקע המדעי., או צורך בשינוי אורחות חייה של האםכגון, כפיה להפסקת שימוש בסמים, להפסקת עישון, או לטיפול נאות בסוכרת של האם., כאשר התנהגותה עלולה לגרום נזק לעובר, מתעוררת השאלה המוסרית האם מוצדק לכפות על האשה טיפול בגופה, או פיקוח על דרכי חייה, לטובת עוברהראה - Strong C and Anderson GD, In: Gillon R (ed), Principles of Health Care Ethics, Chichester, 1994, pp. 587-600.. יש הסבורים, שהזכות לאוטונומיה של האם תמיד גוברת על זכות העובר, ולעולם אין לפגוע בחירותה למען העובר, ולפיכך אין לכפות עליה פגיעה בגופה או באורחות חייה לטובתו של העובר. לחיזוק גישה זו מתווספות גם טענות מעשיות שונות: כפיה כזו עלולה להרחיק את האשה המעוברת ממעקב וטיפול רפואי נאות, ובכך לסכן אותה ואת עוברה, היא עלולה להוביל לדרישות פיקוח על הנשים גם לפני הריונן למען שמירה נאותה על עובר עתידי, ומכל מקום כפיה כזו יכולה להיות קשה ואף בלתי אפשרית מבחינה מעשית ולאורך זמןראה - Johnsen D, Hastings Cen Rep 17:33, 1987; Nelson LJ and Milliken N, JAMA 259:1060, 1988; Field MA, Law Med Health Care 17:114, 1989; Purdy LM, Bioethics 4:273, 1990.; ויש הסבורים, שאמנם בדרך כלל יש לכבד את זכות האוטונומיה של האשה, אבל לעתים רחוקות יש הצדקה להעדיף את זכויות העובר, גם במחיר כפיה על האם, ובלבד שהתקיימו שני תנאים לכך: שאין בטיפול הכפוי לטובת העובר סיכון כלשהו לחייה או לבריאותה של האם, ושיש סיבות הכרחיות ומוצדקות ביותר לפגוע בזכות האוטונומיה של האשה, למשל סיכון לחיי העובר, מניעת נזק חמור לעובר, שמירה על ההגינות המוסרית של הרופא ו/או של הערכים בחברה. בדרך כלל יש צורך בשילוב של גורמים כאלו על מנת להצדיק פגיעה באוטונומיה של האשהStrong C, Obstet Gynecol 78:861, 1991; Strong C and Anderson GD, In: Gillon R (ed), Principles of Health Care Ethics, Chichester, 1994, pp. 587-600.. ואמנם יש מדינות, שהכירו בחובה להגן על העובר, גם כאשר זכותו זו מתנגשת עם זכויות האם, כגון כאשר קיימת סכנה להמשך קיומו של עובר בר-חיים, עומדת למדינה הזכות לכפות על האם טיפול רפואי על מנת להציל את העובר, ובלבד שאין בטיפול הזה משום סכנה לאם, ויש סבירות גבוהה להצלת העובר מפני נזק משמעותי. זכות כזו יכולה לעמוד לעובר גם במקרים שהאם מכורה לסמים או לאלכוהול, או כשהיא מתנגדת לטיפול מטעמי אמונה דתית. יש מערכות משפטיות בעולם הרואות בפגיעה של האם בעוברה משום עברה פלילית ואזרחית, עם יכולת תביעת פיצויים מצד העובר לאחר לידתו, אם אמנם נגרם לו נזק בגין התנהגותה הרשלנית של האםראה - Brahams D, Lancet 2:1572, 1990.. על פי התפיסה המשפטית בארה"ב אין כל אפשרות לכפות על אשה מעוברת לקחת סיכון עצמי למען עוברה, כולל ניתוח קיסריAnnas GJ, Hastings Cen Rep 12:16, 1982; Kolder VEB, et al, N Engl J Med 316:1192, 1987; Annas GJ, N Engl J Med 316:1213, 1987. וראה עוד - Tuohey JF, Pediatrics 88:1268, 1991., ובדרך כלל מומלץ שהרופאים לא ינקטו ביוזמה לכפית האשה לקחת סיכונים על עצמה לטובת העובר, אלא ידאגו להסבר נאות על הצרכים הרפואיים המתאימיםThe Board of Trustees, AMA, JAMA 264:2663, 1990; Goldbeck-Wood S, BMJ 314:1143, 1997.. אמנם יש הסבורים, כי זכות האם לאוטונומיה איננה מוחלטת, ובתנאים מוגדרים יש מקום לכפות על האם ניתוח קיסרי להצלת העובר, כגון מצב של שיליית-פתח, כאשר ברור שהעובר לא יוכל להיוולד חי בלידה נרתיקית, וכאשר מדובר בעובר בריא ושלםJurow R and Paul RH, Obstet Gynecol 63:596, 1984; American Academy of Pediatrics, Pediatrics 81:898, 1988; Elkins TE, et al, Am J Obstet Gynecol 161:150, 1989.. כמו כן יש הסבורים, שבמצבי חירום בהם יש צורך לבצע ניתוח קיסרי בדחיפות רבה, יש לבצע ניתוח זה גם בניגוד לרצונה של האם, ואפילו ללא קבלת צו מבית המשפט, אך בתנאי שמדובר במצב שניתוח קיסרי אמור למנוע מוות או נזק חמור בעובר בסבירות גבוהה מאד, שאין לאשה מחלות או בעיות שבגינן הניתוח הקיסרי עלול להזיק לה מעבר לסבירות הרגילה, ושאין מספיק זמן לדיון משפטיChervenak FA, et al, Obstet Gynecol 82:1029, 1993.. כמו כן יש המלצה מטעם ההסתדרות הרפואית האמריקאית לפנות לערכאות משפטיות כדי לכפות טיפול על אשה בהריון בתנאי שאין בטיפול סיכון כלשהו לאשה, והטיפול נחשב כחיוני וכיעיל למניעת נזק משמעותי בעוברAMA Board of Trustees, JAMA 264:2663, 1990.. ואמנם, בשנים האחרונות מסתמנת מגמה גוברת והולכת במערכת המשפטית בארה"ב לפיקוח על נשים בהריון לטובת העוברים, כולל דרישת החובה לטיפול בעובר דרך האםKolder VEB, et al, N Engl J Med 316:1192, 1987., והאשמת נשים הרות בשימוש בסמים או באלכוהול בהריון, כפעולה הפוגעת בבריאותו של העוברChavkin W, JAMA 266:1556, 1991.. כמו כן דווח בשנים האחרונות על מספר מקרים שבתי המשפט בארה"ב כפו על אשה מעוברת ניתוח קיסרי להצלת העוברראה - Curran WJ, N Engl J Med 323:489, 1990. וראה עוד בנידון - ד. פלג וצ. בן-רפאל, הרפואה קלג:50, 1997.. מבחינה אתית הוויכוח בין הגישות השונות הוא בעקרון האוטונומיה מול עקרון ההטבה לזולת. אם עקרון האוטונומיה הוא מוחלט, או למיצער גובר על כל עקרון מוסרי אחר, הרי שסירובה האוטונומי של האם לפעולה פולשנית בגופה עדיף על פני הצלת חייו של העובר; לעומת זאת, אם הטבה לזולת היא ערך חשוב, הרי שיש לאזן אותו מול ערך הפגיעה באוטונומיה ומול ערך מניעת גרימת נזק לזולת. לאור העובדה שבמקרים הנידונים אי-ביצוע הניתוח הקיסרי יביא למותו של העובר, או לנזק משמעותי לבריאותו ולתיפקודו העתידי, ולעומת זאת הנזק שייגרם לאם בניתוח קיסרי בתנאים רפואיים מודרניים הוא זעום וזניח, יש להעדיף את הצלת העובר על פני כיבוד האוטונומיה של האם. היבט נוסף לוויכוח האתי נוגע למעמדו של העובר מול זכויותיה של האשה. יש הסבורים, שאין לעובר מעמד אנושי כלשהו, ולפיכך מותרת לדעה זו הפלתו גם ללא סיבה ראויה. על פי גישה זו אין לפגוע באוטונומיה של האשה עבור פעולה למען יצור חסר מעמד; לעומת זאת אם יש לעובר מעמד אנושי פוטנציאלי, ואם מתייחסים אנו לעובר כמטופל שיש לדאוג לטובתו ולבריאותו, הרי שאין לקבל את סירוב האשה לעזרה לעובר אם לא צפוי לה נזק משמעותיראה ערך הפלה. וראה סיכום גישות אתיות שונות בנידון במאמר - Chervenak FA andMcCullough LB, Obstet Gynecol 66:442, 1985. וראה לעיל בדיון ההלכתי, שעל פיו המחלוקת איננה קשורה כלל לעקרונות האוטונומיה או זכויות האם מול זכויות העובר, אלא לשאלה אם מותר או צריך או אסור לאדם לסכן עצמו עבור חברו, עיי"ש.. 'הולדה בעוולה' wrongful life. ראה לעיל בהיבטים ההלכתיים, ולהלן בהיבטים המשפטיים. - זכות העובר להיוולד מחד גיסא, וזכותו שלא להיוולד פגום מאידך גיסא יוצרים מערכת מוסרית חברתית ומשפטית מורכבת. בשנים האחרונות התרבו התביעות המשפטיות בארה"ב ובאנגליהראה - Engelhardt HT, Am J Obstet Gynecol 151:313, 1985 ;Brahams D, Lancet 1:691, 1982; Carmi A, Med Law 9:777, 1990., וגם בישראלראה להלן ברקע המשפטי., מצד יילודים שנולדו פגומים בגלל רשלנות רפואית בייעוץ טרום-לידתי, שיכול היה למנוע את לידתו על ידי ביצוע הפלה. מצב זה מכונה 'הולדה בעוולה', והוא מושתת על התפיסה הרעיונית של 'טוב מותי מחיי'יונה ד ח.. יש הסבורים, שכאשר נולד תינוק עם מומים גופניים ושכליים קשים, הגורמים לו ולסביבתו לסבל רב, ואשר ניתן היה לאבחן את המצב לפני ההריון ולמנוע את ההריון, או במהלך ההריון ולבצע הפלה, והדבר נמנע בגין רשלנות רפואית, יש מקום לתביעה משפטית בנידון. כמו כן נידונה סוגיא מוסרים ומשפטית חמורה הנוגעת לתביעה של יילודים פגומים נגד הוריהם, כגון שידעו ההורים כי הם צפויים ללדת וולד עם מומים חמורים, ובכל זאת החליטו על ההריון והלידה; או שנודע להורים במהלך ההריון על התפתחות עובר עם מומים חמורים, ובכל זאת החליטו להימנע מהפסקת ההריון; או שנהגה האם במהלך ההריון בצורה רשלנית מבחינה רפואית, כגון שלא טיפלה כראוי במחלותיה ובכך גרמה נזק לעובר, או שעשתה פעולות הגורמות נזק לעובר כמו עישון ושימוש בסמים וכיו"ב. בכל אלו עולה השאלה אם יש עילה מוסרית והמשפטית לעובר לתבוע את אמו או הוריו על עצם היווצרותובית משפט בארה"ב דחה תביעה כזו - ראה Zepeda v. Zepeda (1963) 190 N.E. 2d 849 (App. Ct. III), ובקליפורניה נחקק חוק המחסן הורים מפני עילה זו - Immunity from Liability, 43.6(a) West's Ann. Cal. Codes. גם בישראל נדחתה תביעה כזו - ראה ע"א 2034/98, יצחק אמין נ' דוד אמין ואח'. וראה עוד בספר - ש. ילינק, הולדה בעוולה - זכויות תביעה ופצויים, ירושלים, תשנ"ז.. לעומתם, יש המתנגדים ליישום מעשי של גישות אלו בגלל סיבות אחדות: חשש לריבוי המלצות להפלות מצד הרופאים גם במצבים של פגמים מיזעריים בעובר, או אפילו בחשדות רחוקים למומים בעובר, על מנת להימנע בעתיד מתביעות מסוג זה; חשש להידרדרות לתביעות בלתי סבירות ובלתי ניתנות לשליטה, כגון תביעה של ילד נגד הוריו שידעו על מחלתו בהיותו עובר ולא גרמו להפלתו (כגון אשה שחלתה באדמת או באיידס); תביעה נגד אם שנהגה ברשלנות בעת ההריון (כגון חוסר מעקב הריון מסודר, עישון או שימוש באלכוהול בהריון), ועקב כך נגרם נזק לעובר; תביעה נגד הורים שנושאים מחלות תורשתיות על עצם ההריון בתנאים אלו; תביעה נגד הורים שגרמו להריון מחוץ למסגרת הנישואין, ועקב כך גרמו סבל חברתי-נפשי לתינוק; תביעה נגד המדינה כאשר נגזר עונש מאסר על אשה מעוברת, בעוד העובר נכלא יחד עמה בכלא ללא שביצע כל פשע, וללא משפט; קשיים בקביעת תחשיב הפיצוי והנזק, שכן לא מדובר במצב שהילד יכול היה להיוולד בריא ושלם, ועקב רשלנות נולד יילוד פגום, שאז מחשבים את ההפרש בין ילד בריא לילד פגוע, אלא מדובר בתביעות על הולדה בעוולה במצב של אי-לידה לעומת לידת יילוד פגום, ללא אופציה של לידת ילד בריא, והשאלה היא כיצד מחשבים אי-חיים לעומת חיים באיכות נמוכה. עוד יש שהעלו טענה לתביעה הפוכה, היינו תביעה נגד הורים או רופאים על ביצוע הפלה, ועקב כך מניעת הזכות להיוולד, כאשר היו סיכויים גבוהים ללידת ילד בריא, או ילד עם פגמים מיזעריים שאינם פוגעים באיכות החיים במידה המצדיקה את הגישה של 'טוב מותי מחיי'ראה - ש. גליק, מכתב לחבר מט#: 10, אדר תשמ"ז.. כמו כן יש בעקרון העומד מאחורי תביעות כאלו משום פגיעה והטלת דופי בנכים ובעלי מומים, שכן המסר החברתי הוא שאנשים כאלו עדיף להם ולעולם שלא היו נבראים כלל, וכן יש בזה היגד מוסרי שזכותם לחיים של נכים ומוגבלים למיניהם פחות מזה של בריאים ושלמים. סיקור גנטי קיימות מחלות תורשתיות רבות ומגוונות שניתן לאתרם בשלבים עובריים שונים. חלק מהמחלות הללו ניתנות לאיתור כבר כיום, וחלק גדול מהם צפוי שבעתיד יהא ניתן לאתרם - חלקן בעלות משמעות מיזערית, וחלקן חמורות, חלקן קטלניות, וחלקן גורמות לתחלואה קשה, חלקן באות לידי ביטוי בגיל הרך, וחלקן יבואו לידי ביטוי רק בגיל מתקדםכגון מחלת Huntigton, שבאה לידי ביטוי בעשור השלישי לחיים; או מחלת Alzheimer, שבאה לידי ביטוי בעשור הששי לחיים.. השאלה המוסרית העומדת לדיון היא: האם יש הצדקה לאתר כל מחלה תורשתית, גם אם הביטוי שלה הוא מיזערי, ובעיקר אם הביטוי הקליני שלה הוא בשלב מאוחר בחייםראה דיון על כך - Post SG, et al, Obstet Gynecol 79:794, 1992. וראה בע' תורשה הע' 58 ואילך. על השאלה הכללית של כדאיות בדיקות סקר (screening tests) לאיתור מומים ומחלות בעובר, והבעיותיות הכרוכה בהם - ראה ע' תורשה שם.. הבעיות המוסריות הקשורות בתהליכי אבחון טרום לידתי כוללים את ההיבטים הבאים: האם יש חובה מוסרית על הרופא ליידע כל אשה בהריון את כל האפשרויות של אבחון טרום-לידתי? האם מוצדק לבצע בדיקות אבחון טרום לידתיות פולשניות המסכנות את העובר? האם מוצדק לבצע בדיקות שגרתיות לכל אשה הרה?על ההיבטים המוסריים הנוגעים לבדיקות על-שמע שגרתיות בנשים מעוברות ראה - Chervenak FA, et al, Am J Obstet Gynecol 161:857, 1989; Ewigman B, et al, Am J Obstet Gynecol 163:256, 1990. האם מוצדקת ההפלה בעקבות ממצאים טרום-לידתיים?וראה עוד על שיקולים ועקרונות מוסריים הנוגעים לאבחונים טרום-לידתיים - Veille JC, et al, Obstet Gynecol 73:710, 1989; Marteau TM, Prenatal Diagnosis 15:1215, 1995. על גישת הנצרות הקתולית לאבחונים טרום-לידתיים - ראה Sgreccia E, Fetal Ther 4(Suppl 1):16, 1989.. ברירת מין העובר הטכניקות החדישות המאפשרות את ברירת מין העובר הרצוי, ובעיקר השיטות המאפשרות את קביעת מין העובר בהיותו ברחם בשלבים מוקדמים של ההריון, כגון באמצעות דיגום סיסי השיליה, דיקור מי השפיר, או בדיקת על-שמע, ויכולת קביעת מין העובר בקדם-עוברים לאחר הפריה חוץ-גופית בטרם השתלת הביצית המופרית לרחם האשה. קיימת התנגדות כללית להתיר הפלה רק בגלל היות העובר ממין לא מתאים לרצון ההורים, אך קיימת דילמה מוסרית באשר לזכות ההורים לבחור מראש את מין העובר הרצוי להםראה - Dove GA and Blow C, BMJ 2:1399, 1979; Fletcher JC, N Engl J Med 301:550, 1979. יש לציין שכאשר מדובר בניסיונות טבעיים לקבוע את מין העובר העתידי, אין בכך כל פסול, ודבר זה אף היה מקובל בימי חז"ל, ללא ביקורת על עצם התהליך - ראה לעיל הע' 146 ואילך.. רק במצב אחד יש הסכמה רחבה להתיר פעולות ברירה של מין, והוא כאשר מדובר במחלה תורשתית בתאחיזה לגן הזכרי, שאז יש הצדקה לברור מראש יצירת מין נקבה, שסיכויה להיות חולה במחלה נמוכים ביותר. יש מצבים שמבחינה חברתית יש העדפה מיוחדת לזוג מסויים שייוולדו לו דווקא צאצאים ממין מסויים, כגון מצב של הפריה חוץ-גופית, כאשר בעל האשה הוא כהן, ואם ייוולד לו זכר, יתגלה לעין כל שאין הוא בנו, שהרי הוולד איננו כהן, ולא יוכל לעלות לדוכן או לעלות ראשון לתורה. במקרים כאלו יש העדפה שלזוג כזה ייוולדו בנות, ובכך תימנע מהם הבעיה החברתיתוראה עוד בע' הפריה חוץ-גופית הע' 173 ואילך.. הפריה חוץ-גופית על זכויותיו של עובר הנוצר בהפריה חוץ-גופית בטרם הוחזר לרחם - ראה ערך הפריה חוץ-גופית ניסויים בעוברים על השיקולים האתיים במחקר על עוברים - ראה ערך הפריה חוץ-גופית השתלת רקמות על השיקולים האתיים בשימוש ברקמות עובר לצורך השתלה - ראה ערך השתלת אברים קדם-עובר על מעמדו של קדם-עובר מחוץ לגוף, בטרם השתלתו לרחם - ראה ערך הפריה חוץ גופית. הפלה על היחס שבין זכות האשה להפלה לבין זכות העובר לחיות - ראה ערך הפלה == רקע משפטי == זכויות וחובות משפטיות על פי החוק בישראל מתגבשים זכויותיו וחובותיו של האדם רק עם לידתוסעיף 1 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות תשכ"ב-1962; ע"א 9/74, אינזל ואח' נ' קוגלמוס ואח', פד"י כט #, 663., ולפיכך אין לעובר בדרך כלל כשרות לזכויות וחובותסיכום מצבים משפטיים שונים ביחס למעמד העובר ולהגדרתו כאדם ראה - מ. שמגר, הפרקליט לט:21, תש"ן/תשנ"א; ט. שטרסברג-כהן, רפואה ומשפט כח:8, 2003.. אמנם יש לעובר זכויות ירושה מסויימות, כך שמי שנולד תוך 300 יום לאחר מות המוריש - הרי הוא יורש את זכויותיו, ודינו כמי שהיה בחיים במות המורישחוק הירושה תשכ"ה-1965, סעיף 3@.. אכן, לעתים יש צורך להגן על אינטרסים של העובר, ולפיכך מקנה החוק סמכות לבית המשפט למנות לו אפוטרופוססעיפים 33#, 34, 35 לחוק הנ"ל.. ואמנם יש בחוק הכרה באינטרסים מסויימים של העובר, שהם מיוחדים לו ונפרדים מאמוראה השופט שמגר, ע"א 413/80, פלונית נ' פלוני פד"י לה #, 57.. זכות להגנה משפטית ואמנם זכותו של העובר להגנה משפטית מוכרת כיום כמעט ללא עוררין במדינות העולם המערבי, ומאחר והעובר אינו יכול להביע הסכמתו להתערבות רפואית או אחרת אשר עלולה להשפיע עליו, כל פעולה רפואית חייבת להיעשות תוך התחשבות בטובתו, שכן עובר מוגדר בחוק כחסויסעיף 33# לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות תשכ"ב-1962; ב"ש (חי') 290/78, חנה כהן נ' אוחנה, פס"מ תשל"ט #, 171. בארה"ב מכיר החוק בצורך לתת הגנה משפטית לעובר, גם אם אין הוא מוגדר כ'אישיות', וגם אם בתנאים מסויימים מותר להפילו. דוגמאות לכך הן ההנחיות המוגדרות לדרכי מחקר בעוברים, וההכרה במעמדו המשפטי בתביעות נזיקין., ולפי החוק יש סמכות לקבל החלטות רפואיות ביחס לחסוי, אך אלו צריכים שיהיו לטובתו של החסויראה - ר"ע 698/86, היועץ המשפטי נ' פלוני ואח' פד"י מב #, 661.. ניתוח קיסרי בכפיה בית משפט נתן צו לבצע ניתוח קיסרי בכפיה באשה מעוברת עם פגור שכלי, אשר סירבה לניתוח קיסרי למרות שמצב יילוד היה חמור, וזו היתה הדרך היחידה להציל את חייובית משפט לענייני משפחה בנצרת, בשא 00136/02. על נסיבות מקרה והיבטים אתיים - ראה ח. רוטברט וא. סטרולוב, הרפואה קמג:147, 2004.. 'הולדה בעוולה' ראה לעיל בהיבטים ההלכתיים ובהיבטים האתיים. - קיימים מצבים שונים של יצירת עובר שניתן לטעון שעצם יצירתו אינו לרצונו, היינו כאשר התוצאה היא לידת וולד פגום, ובתנאי שיכולה היתה להיות ידיעה כי ייוולד וולד פגום, ויצירתו ניתנת היתה למניעה. דבר זה יכול לקרות במצבים הבאים: נתונים טרום-הריוניים - כגון מחלות גנטיות, שניתנות היו לאבחון בהורים, כגון נשאות למחלות תורשתיות קשות, שאילו ידעו על כך ההורים היו נמנעים מלהינשא זה לזו, או היו נמנעים מללדת; נתונים הריוניים - כגון מחלות גנטיות או אחרות בעובר, שניתנים לאבחון במהלך ההריון, שאילו ידעו על כך ההורים היו בוחרים להפסיק את ההריון, או התנהגות רפואית חריגה של האם במהלך ההריון, שגרמה לנזק לעובר המתפתח; נתונים מיילדותיים - לידה בדרך רשלנית, שגרמה לנזק ליילוד, ואילו נהגו בדרך רפואית נאותה היה הנזק נמנעבמצב זה התובעים הם ההורים, הדורשים פיצוי בגין נזקים הכרוכים בגידולו של ילד נכה ופגום.. שני המצבים הראשונים מכונים 'הולדה בעוולה', היינו התרשלות באבחון או בטיפול רפואי לפני ההריון או במהלכו, שגרם להולדת וולד נכה, שיכול היה לא להיוולד כלל. בתי המשפט בישראל ובעולם דנים בתביעות של יילודים כאלו (המיוצגים על ידי הוריהם). באמצעות התביעה מבקש היילוד פיצויים על הנזק שגרם לו רופא, יועץ גנטי, איש מעבדה, מומחה בהדמיה וכיוצ"ב, אשר התרשל בתפקידו ולא איבחן מצב שאילו היה ידוע להורים היה מביא למניעת לידתו, בין על ידי החלטתם שלא להתחתן או שלא להרות, ובין על ידי החלטתם להפסיק את ההריון. המיוחד בתביעות אלו מבחינה משפטית הוא שאין טענה שהרופא או צד שלישי אחר גרם במו ידיו לנזק של העובר, שכן מומיו נובעים מהמצב הטבעי, אלא שמעשיו או מחדליו של הרופא או צד שלישי גרמו לעצם היוולדו במומיו. בית המשפט העליון בישראל הכיר בעילת התביעה הזו, היינו שיש לעובר זכות תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לו בהיותו ברחם, ויש אפשרות להטיל אחריות על רופא כלפי קטין בגין התרשלותו של הרופא בטרם התעברות האם או לידת הקטין, בנסיבות שבהן לולי ההתרשלות היה נולד ילד בריא, כגון שניתן ייעוץ גנטי בלתי מספיק או בלתי נכון, או שפענוח הממצאים המעבדתיים וההדמייתיים היה שגוי, או שהיתה התרשלות בהפלה שנכשלה, או שניתן טיפול רשלני במהלך ההריון שגרם למומים בעובר. פסק הדין התקדימי בנידוןע"א 518/82, זייצוב נ' כץ, פד"י מ#, 85. ניתן בשנת 1986, ועניינו ייעוץ גנטי טרום-הריוני שגוי שניתן לאשה ביחס למחלת הנטר. בפסק דין זה נחלקו חמשת שופטי ההרכב, כאשר אחד השופטים סבר שאין לבית המשפט סמכות לדון בשאלה זו, שכן היא מהותית ביותר, ונדרשת הכרעת המחוקק בנידון, אבל ארבעת שופטי ההרכב הכריעו שיש לבית המשפט סמכות ויכולת לדון בשאלה זו. אלא שהם נחלקו במספר סוגיות הנובעות מההכרעה העקרונית, כגון האם יש להכיר בעילת תביעה כזו רק כאשר מדובר במומים חמורים וקשים, שמוטב היה אילו לא בא יילוד כזה לעולם, או שיש להכיר בעילת התביעה גם במומים נסבלים וקלים יותר; כמו כן נחלקו הם בשאלת הגדרת "הנזק" וקביעת שיעורו וכמותו של הפיצוי, שכן הברירה העומדת בפני יילוד כזה היא או לא להיוולד כלל או להיוולד במומו, ואין לו ברירה להיוולד בריא. במצב זה יש צורך לדון בדיני נזיקין מעבר לגבולותיו המוכרים. פסק דין זה מאמץ את הדין האמריקאי בנידוןראה Harbeson v. Park-Davis Inc. 656 p. 2d 483 Wash. 1983; James G. v. Caserta 332 SE 2d 872, W Va. 1985., אם כי רק מדינות בודדות בארה"ב הכירו בעילה זו, ואף הן לא הכירו בה אלא במידה מוגבלת, בעיקר במקרים קשים ובהגבלת מרכיב הפצויים. באנגליה נשללה עילה זו הן בפסיקהCourt of Appeal in McKay v Essex Areas Authority, (1982) 2 A11 ER 771. והן בחוקThe Congenital Disabilities (Civil Liability) Act, 1976.. לאחרונה התרבו בישראל תביעות של 'הולדה בעוולה', כולל תביעות על רשלנות באבחון מומים בעובר בכל הדרכים המקובלות לאבחונים מסוג זה, כולל בדיקות על-שמע, בדיקות מי שפיר וכיו"ב, וניתנו פסקי דין אחדים בנידוןראה - ע"א 913/91 אזלואי שרית נ' מד"י תק-על 93#, 241; ע"א 434/94 שי ברמן נ' מור פ"ד נא#, 205; ע"א 3186/98 בת אל מזרחי נ' קופת חולים לאומית ואח' פ"ד נו#, 924; ע"א 2034/98 יצחק אמין נ' דוד אמין תק-על 99#, 1324; ת"א (חיפה) 823/92 ישעיהו נתנאל נ' ד"ר וקסלר (לא פורסם) 99#, 338; ת"א (מחוזי ב"ש) 92/93, ירקוני ואח' נ' רוזן ואח'; ת"א (מחוזי י-ם) 697/94, רזון נ' שנקר ואח' תק-מח 96#, 1080; ת"א (מחוזי י-ם) 577/95 הדס שושני נ' פרופ' יגל תק-מח 2002#, 691; ת"א (מחוזי י-ם) 1591/96, אסף יהודה נ' מרכז רפואי אסף הרופא ואח' תק-מח 2001#, 12650. סיכום הגישות המוסריות והמשפטיות בנידון ראה - ג. טדסקי, על בעית הנזיקין בגין הולדה בעוולה - מסות במשפט, ירושלים, תשל"ח; ש. ילינק, הולדה בעוולה - זכויות תביעה ופצויים, ירושלים, תשנ"ז; Heyd D, Isr Lae Rev 21:574, 1986; Carmi A, Med Law 9:777, 1990; Shapira A, J Med Ethics 24:369, 1998. וראה במאמר ר. בולדס וכ. מוסק, רפואה ומשפט, ל:21, 2004 על הסוגיות המשפטיות בישראל ביחד לאולטראסאונד מיילדותי.. הוצאת יילוד מגופה של נפטרת כדי לאפשר לו חיים, לא יראו בה ניתוח לעניין חוק האנטומיה והפתולוגיהתיקון לחוק האנטומיה והפתולוגיה, תשמ"א-1980, סעיף 6ב. וראה ע' נתוח המת הע' 384.. אשה בהריון שמתה מוות מוחי חייבים ליילד את עוברה, גם אם יש חשש שהיילוד יסבול מנכות בגלל הנסיבות וגיל ההריון, וגם אם בעל האשה ומשפחתה מתנגדים להולדתו באופן מפורש ומנומקמ.א. 103/92 (מחוזי ירושלים), היועץ המשפטי לממשלה ואח' נ' פלוני (פסק הדין פורסם באסיא, חוב' סה-סו, תשנ"ט, עמ' 13 ואילך). זאת על פי סעיף 6ב לחוק האנטומיה והפתולוגיה - ראה הערה קודמת. פסק דין זה הוא בניגוד לפסק הדין מ.א. 38/89 (מחוזי ירושלים), בית החולים האוניברסיטאי הדסה נ' חיים ממן (הובא בחוב' אסיא, מט-נ, תש"ן, עמ' 96), שבו פסק שופט אחר במקרה דומה, שהבקשה ליילד את העובר מאשה שמתה מוות מוחי בניגוד לרצון הבעל, חורגת ממסגרת סעיף 68 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, משום שאין מדובר בקטין, פסול דין או חסוי, אלא בעובר שטרם יצא לאוויר העולם, ומשום כך דין הבקשה להידחות מחוסר סמכות, וכמו כן אין פעולת ההולדה דרושה לשמירת שלומה של האם. פסק דין זה הוא שגוי, שכן על פי סעיף 33@# של אותו חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, יש סמכות לבית המשפט למנות אפוטרופוס לעובר, ולמעשה חובתו של בית המשפט לעשות כן לטובתו של החסוי, אשר כולל גם עובר, וכל מי שניתן למנות לו אפוטרופוס הינו בגדר חסוי. גם סעיף 2 לאותו חוק מגדיר ילד לרבות עובר. יתר על כן, לפי האמור לעיל, הדיון אינו נוגע לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, אלא הוא נוגע לחוק האנטומיה והפתולוגיה, ובו מפורש החוק בנידון. מבחינה הלכתית בוודאי טעה השופט בנידון, וכפי שבירר זאת באריכות הרב י. שפרן, חוב' אסיא, מט-נ, תש"ן, עמ' 97 ואילך. וראה עוד בע' לדה הע' 501 ואילך.. ==הערות שוליים==