ויקישיבה:תזאורוס לוגי: הבדלים בין גרסאות בדף

נתבקשנו ע"י אנשי פרוייקט השו"ת של אוניברסיטת בר-אילן לסייע להם בהקמת "תזאורוס לוגי".

זהו מילון של רעיונות והקשרים המיועד לחבר בין השפה המודרנית לבין שפת חז"ל. המטרה לאסוף לכל ביטוי מודרני הרצוף בזה אוסף ביטויים בלשון חז"ל הקשורים לאותו נושא. כך לדוגמא, חיפוש של הערך "זיהום אויר" יפנה בין השאר לביטויים כגון: "בורסקי" (עד כמה ובאיזה כיוון ירחיק מהעיר). הערך "הפריה מלאכותית - תרומת זרע" יפנה לביטוי "נתעברה באמבטי".

להלן רשימת נושאים מתחומי הרפואה והחינוך - כל מי שיודע מקבילות להן בשפת חז"ל מוזמן להוסיפם.

לדוגמא: מול הערך "תרומת זרע" נא לכתוב "נתעברה באמבטי" (ניתן, כמובן, להוסיף ביטויים נוספים).

שימו לב: ההוספה נעשית בערך עצמו, ולא בעמוד זה! עמוד זה רק מציג את ההקבלות שנכתבו בערכים. על מנת להוסיף הקבלה צריך ללחוץ על הקישור לערך ולהוסיף אותה בקטע "תזאורוס לוגי" בין התגיות </noinclude> ו-<noinclude>, בצורה הבאה:

==תזאורוס לוגי==
</noinclude>
* הקשר 1
* הקשר 2
...
<noinclude>
המשך הערך...

תודה על שיתוף הפעולה.

רשימת ערכים ברפואה

אבהות

---

אבחון רפואי

• להכניס הקשר כאן

---

אוטיזם

אוטיזם היא מסיומת בהתפתחות האדם, שאחד הסימנים הידועים שלה הוא ניתוק וחוסר תקשורת עם הסביבה. ידועים גם מקרים של אוטיזם שנבע מגאונות פנימית ("סוואנט") בו לאוטיסט יש חסרון בתקשורת אך יתרונות בולטים על פני כאלו שאינם אוטיסטים בנושאי ידע ויכולות שכליות מסוימות.

• להכניס הקשר כאן

---

אורולוגיה

---

אחריות הרופא

---

איבחון מומים בהריון

אבחון מומים של העובר בעוד אמו בהריון מתאפשר בימינו בעקבות ההתפחות הרפואית. קיימת הסתייגות בהלכה מכיון שמטרתו המוצהרת היא לאפשר הפלה להורים שאינם מעוניינים בילד עם מום. לעיתים גם אם ההורים מעוניינים בילד אבחון מומים מאפשר להם להיערך בהתאם. אי גילוי מומים הניתנים לגילוי באמצעים העומדים כיום יכול להוות עילה לתביעת רשלנות רפואית

• להכניס הקשר כאן

---

איברים מלאכותיים

• רגל תותבת = קב (ע"פ גמרא שבת סה ב הקיטע יוצא בקב שלו)
• אנקטמין טהורין, ואין יוצאין בהן.

---

איכות חיים של חולים

• להכניס הקשר כאן

---

אין אונות

• אפשרות אחת:

לזכר - אינו יורה כחץ (ע"פ גמרא יבמות סה א).

לנקבה - עקרות (ע"פ גמרא יבמות סה ב).

• אפשרות שניה:

לזכר - אין כוחו במותניו (איוב מ טז, בגמרא בבא בתרא עד ב מבואר שפסוק זה מתייחס למין של הזכר).

לנקבה - אין אונה בשרירי בטנה (איוב מ טז, בגמרא בבא בתרא עד ב מבואר שפסוק זה מתייחס למין של הנקבה, אע"פ שלשון הפסוק הוא אונו בשרירי בטנו).

למעשה אפשר להשתמש בשני הבטויים גם לזכר וגם לנקבה.

עיין תפקוד מיני

---

אינקובטור

אינקובטור הוא מעין אקווריום רפואי הנועד לעזור בטיפול בפגים

---

אלרגיה

• להכניס הקשר כאן

הערות שוליים

---

אמצעי מניעה

• המשמשת במוך
• דש מבפנים וזורה מבחוץ (בבלי יבמות לד, ב)
• אשה מזנה מתהפכת כדי שלא תתעבר (בבלי כתובות לז, א)
• כוס עקרים / עיקרין (מניעת ביוץ)
• ביאה שלא כדרכה (מובא כדרך למניעה ביחס לער ואונן)
• מוך (בבלי יבמות יב, ב)

---

אנמיה

• להכניס הקשר כאן

---

אסתמה

אסטמה היא מחלה בה דן בשו"ת שבט הלוי ג צג

• להכניס הקשר כאן

---

אפילפסיה

אפילפסיה היא הפרעה ניורולוגית הגורמת לסובלים ממנה לרעידות ונפילות ("התקף"), יש המזהים את האפילפסיה עם הכפיון המוזכר בדבר חז"ל.

• נכפה

---

אתיקה רפואית

• להכניס הקשר כאן

---

בדוד חולים

אפשרות אחת:

• הוצאת המצורע מחוץ למחנה כמו שכתוב בפסוק בדד ישב מחוץ למחנה. (ויקרא פרק י"ג פסוק מ"ו).

אפשרות שניה:

• ע"פ גמרא בכתובות עז ב: "אמר רבי יוסי, שח לי זקן אחד מאנשי ירושלים: עשרים וארבעה מוכי שחין הן, וכולן אמרו חכמים תשמיש קשה להן, ובעלי ראתן (שרץ יש לו במוחו. רש"י) קשה מכולן: מאי סימניה? דלפן עיניה, (עניו דולפות) ודייבי נחיריה, (נחיריו זבים) ואיתי ליה רירא מפומיה, (ויוצא לו ריר מהפה) ורמו דידבי עילויה. (זבובין כרוכין אחריו. רש"י)

מכריז רבי יוחנן‎: הזהרו מזבובי של בעלי ראתן. (זבובים השוכנים עליו קשות להביא אותו חולי על איש אחר. רש"י) רבי זירא לא הוה יתיב בזיקיה. (במקום שתנשב רוח אחת על שניהם. רש"י) רבי אלעזר לא עייל באהליה. (לא נכנס לאוהל ששכב שם) רבי אמי ורבי אסי לא הוו אכלי מביעי דההיא מבואה. (לא אכלו מביצים שבאותו רחוב).

אפשרות שלישית:

• ע"פ ויקרא רבה פרשה טז: רבי יוחנן ורבי שמעון בן לקיש, ר"י אומר אסור לילך במזרחו של מצורע ארבע אמות, ור"ש אמר אפי' מאה אמה, ולא פליגי מאן דאמר ד' אמות בשעה שאין הרוח יוצא ומאן דאמר ק' אמה בשעה שהרוח יוצא. רבי מאיר לא אכיל ביעי מן מבואה דמצורע. ר' אמי ור' אסי לא הוו עיילי למבואות של מצורע. ר"ל כד הוה חמי חד מנהון במדינתא, (כשראה מצורע נכנס לעיר) מרגם להון באבניא (רגם אותם באבנים), אמר לו, פוק לאתרך לא תזהום ברייתא. (צא למקומך ולא תזהם את הבריות).

---

בדיקות טרום לידה

• להכניס הקשר כאן

---

בדיקת זרע

בדיקת זרע היא בדיקה רפואית שמטרתה לדעת את מצב הזרע, בדיקת עקרות ושלילת מחלות שונות.

הבעיות ההלכתיות בבדיקת זרע

הבעיה העיקרת בבדיקת זרע היא הוצאת זרע לבטלה האסורה לפי ההלכה.

• הוצאת זרע לבטלה
• השחתת זרע
• שמירת הברית

---

בדיקת עקרות

בדיקת עקרות היא בדיקה הבאה לאמת או לשלול אפשרות של עקרות.

בעיות הלכתיות

בבדיקת איכות הזרע יכולה להיות בעיה של הוצאת זרע לבטלה

• להכניס הקשר כאן

---

בדיקת פוריות

• להכניס הקשר כאן

---

בחילות

• החש בבני מעיו
• נענוע הספינה (רי"ף שבת יט,א)

---

בחירת מין העובר

• הרוצה שיהיו לו בנים
• אמר רבא הרוצה לעשות כל בניו זכרים יבעול וישנה
• אמר רבי יצחק כל הנותן מטתו בין צפון לדרום הויין ליה בנים זכרים
• אמר רבי חייא בר אבא אמר יוחנן כל הפורש מאשתו סמוך לוסתה הויין לו בנים
• אמר רבי חייא בר אבא אמר יוחנן כל המבדיל על היין במוצאי שבתות הויין לו בנים זכרים
• אמר רבי בנימין בר יפת אמר רבי אליעזר כל המקדש את עצמו בשעת תשמיש הויין ליה בנים זכרים

---

ביופסיה

ביופסיה היא בדיקת דגימה של רקמה חיה לצורך רפואי.

• להכניס הקשר כאן

---

ביופסיה

ביופסיה היא בדיקת דגימה של רקמה חיה לצורך רפואי.

• להכניס הקשר כאן

---

בית החזה

בית החזה הוא האיזור בגוף המכיל את הראות ואת הלב

• להכניס הקשר כאן

---

בעלות על עוברים

• דמי_ולדות_לבעל

---

בצקת

• להכניס הקשר כאן

---

בריאות הנפש

• "ת"ר איזהו דרך שוטה היוצא יחידי בלילה והלן בבית הקברות והמקרע את כסותו"
• אמר כתבו גט לאשתי ואחזו קורדייקוס וחזר ואמר אל תכתבו אין דבריו האחרונים כלום
• אין מביאין ראיה מן השוטים
• אין שוטה נפגע (ראה רש"י)
• אין אדם עובר עבירה אא"כ נכנס בו רוח שטות
• (קורדייקוס) במאי קמיפלגי ר"ל מדמי ליה לישן ור' יוחנן מדמי ליה לשוטה
• משחרב ביהמ"ק... ניתנה נבואה לשוטים
• רעיון
• רוח תזזית
• רוח רעה \ מרה שחורה \ רוח קצרות
• כוליקוס
• טירוף הדעת
• גדנריפס

---

בשורות רעות לחולה

אין מבשרין בשורות רעות לחולה כדי לא לגרום לו החמרה במצבו הרפואי. הדוגמא המובאת בגמרא היא לא להודיע לו שמת לו מת.

• חולה שמת לו מת - אין מודיעין אותו שמת, שמא תטרף דעתו עליו. ואין מקרעין בפניו, ומשתקין את הנשים מפניו. מסכת מועד קטן כו:

---

גהוק

• גיהוק בתפילה

---

גזע המח

• להכניס הקשר כאן

---

גלאי חום

גלאי חום הוא סוג של מדחום המורכב מרצועה אותה מצמידים למצחו של החולה

קישורים חיצוניים

• גלאי חום - סקירה הלכתית

• להכניס הקשר כאן

---

גלי חום

• להכניס הקשר כאן

---

גמגום

גמגום הוא פגם בדיבור

במקור פירוש המילה גמגום הוא ספק (בדברי רש"י לדוגמא שהוא כותב "גמגום")

• כבד פה
• ערל שפתיים

---

גנטיקה

• לא ישא אדם אשה לא ממשפחת נכפין ולא ממשפחת מצורעים.
• גבוה לא ישא גבוהית - שמא יצא מהן תורן, ננס לא ישא ננסת - שמא יצא מהם אצבעי, לבן לא ישא לבנה - שמא יצא מהם בוהק, שחור לא ישא שחורה - שמא יצא מהן טפוח

---

גניקולוגיה

• להכניס הקשר כאן

---

גריאטריה

• אל תשליכני לעת זקנה

---

דיאטה לצורך יופי

דיאטה לצורך יופי היא צורת אכילה שמטרתה לגרום להרזיית הגוף או השמנתו כדי להתאים להתייפות.

הבעיות ההלכתיות היא: אין אדם רשאי לחבול בעצמו, נזיר נקרא חוטא על שציער עצמו מהיין ק"ו המצער עצמו מכל דבר לגבי האיסור לחבול בעצמו מצינו בהקשר אחר את הביטוי אע"פ שמיצר הוא עכשיו שמח הוא לאחר זמן.

• להכניס הקשר כאן

---

דיכאון לאחר הלידה

• להכניס הקשר כאן

---

דכאון

• תשב אנוש עד דכא

---

דלקת ראות

• להכניס הקשר כאן

---

דנ"א

דנ"א הוא שמה של מלוקלה בסיסית בחי ובצומח הוא כולל את כל המאפיינים בזעיר אנפין

• להכניס הקשר כאן

---

דרכי הנשימה

• אין משיחין בשעת הסעודה שמא יקדים קנה לושט מסכת תענית
• כמין 2 כובעים הם, בשעת הדיבור הקנה נפתח, ובזמן האכילה- הושט (נראה לי שזה כתוב בגמרא איפושהוא)

---

הארכת חיים מלאכותיים

הארכת חיים מלאכותיים

---

הארכת חיים ע"י קטיעת איבר

הארכת חיים ע"י קטיעת איבר = לחתוך בו אבר = לחתוך לו אבר.

א. ע"פ סנהדרין פד ע"ב: רב לא שביק לבריה למישקל ליה סילוא. (להוציא לו קוץ) מר בריה דרבינא לא שביק לבריה למיפתח ליה כוותא, (לפתוח כויה להוציא את הליחה ממנה) דילמא חביל, והוה ליה שגגת איסור.

ופוסק בשו"ע יורה דעה רמא ג' מכח גמרא זו: "היה קוץ תחוב לאביו, לא יוציאנו, שמא יבא לעשות בו חבורה. וכן אם הוא מקיז דם, או רופא, לא יקיז דם לאביו ולא יחתוך לו אבר, אף על פי שמכוין לרפואה".

ומה שכתב השו"ע ולא יחתוך לו אבר, בפשטות הכוונה לחתוך את כל האבר מהגוף (ולא לעשות חתך באבר) לצורך רפואה כדי להציל את שאר הגוף, וכך משמע משו"ת חלקת יעקב חו"מ סימן לא.

ב. ע"פ שמות רבה פרשה א: ד"א ותחיין את הילדים, יש מהם שראוים לצאת חגרים או סומים או בעלי מומין או לחתוך בו אבר שיצא יפה. וגם כאן משמע לחתוך אבר כדי להציל את כל התינוק שיוכל לצאת וישאר בחיים.

---

הדבקות במחלות

אפשרות אחת:

• האמורא שמואל התגורר בעיר נהרדעא שבבל, וכשנודע לו שישנה מגיפה באזור אחר (בי חוזאי), הוא גזר תענית להסרת הסכנה, למרות שהמחלה לא הייתה באזורו, והנימוק הוא משום שישנן שיירות העוברות בין העירות ולכן יש חשש גדול להידבקות (מסכת תענית דף כא ע"ב).

אפשרות שניה:

• ע"פ גמרא בכתובות עז ב: "אמר רבי יוסי, שח לי זקן אחד מאנשי ירושלים: עשרים וארבעה מוכי שחין הן, וכולן אמרו חכמים תשמיש קשה להן, ובעלי ראתן (שרץ יש לו במוחו. רש"י) קשה מכולן: מאי סימניה? דלפן עיניה, (עניו דולפות) ודייבי נחיריה, (נחיריו זבים) ואיתי ליה רירא מפומיה, (ויוצא לו ריר מהפה) ורמו דידבי עילויה. (זבובין כרוכין אחריו. רש"י).

מכריז רבי יוחנן: הזהרו מזבובי של בעלי ראתן. (זבובים השוכנים עליו קשות להביא אותו חולי על איש אחר. רש"י) רבי זירא לא הוה יתיב בזיקיה. (במקום שתנשב רוח אחת על שניהם. רש"י) רבי אלעזר לא עייל באהליה. (לא נכנס לאוהל ששכב שם) רבי אמי ורבי אסי לא הוו אכלי מביעי דההיא מבואה. (לא אכלו מביצים שבאותו רחוב).

רואים מגמרא זאת שהיה להם את הידע על הדבקות במחלות ע"י זבובים, וע"י הרוח (שמעבירה את החיידקים).

אפשרות שלישית: ע"פ שולחן ערוך יורה דעה סימן קטז סעיף ה: צריך ליזהר מליתן מעות בפיו, שמא יש עליהן רוק יבש של מוכי שחין. ולא יתן פס ידו תחת שחיו, שמא נגע ידו במצורע או בסם רע. ולא יתן ככר לחם תחת השחי, מפני הזיעה.

מה שכתוב צריך ליזהר מליתן מעות בפיו, שמא יש עליהן רוק יבש של מוכי שחין. הוא משום חשש הדבקות.

אפשרות רביעית:

• ע"פ בן איש חי שנה ראשונה, בהר בחוקותי סעיף י"ג: ובצוואות רבי אליעזר הגדול מזהיר, שלא לשתות ממה ששייר חבירו דשמא יש לו חולי ויתערב רוק בפיו באותו שיור. והסיבה משום הדבקות.

---

הומיאופתיה

הומיאופתיה

---

הוצאות רפואיות

• החובל בחברו חייב לשלם לו הוצאות ריפוי (רמב"ם הלכות חובל)

---

הורמונים

• להכניס הקשר כאן

---

הזיות

הזיות הן ראיית דברים שאינם קיימים, הזיות יכולות לבוא ממחלות או לקיחת סמים.

• להכניס הקשר כאן

---

הזכות למות בכבוד

• להכניס הקשר כאן

---

הזנה מלאכותית

• להכניס הקשר כאן

---

הזרעה מלאכותית

• נתעברה באמבטי

---

החייאה

• להכניס הקשר כאן

---

היגיינה

• בבבלי בבא מציעא פג, ב מופיע שהשקו את רבי אלעזר בנו של רשב"י סם שינה והכניסוהו לחדר של שיש על מנת לנתח את כריסו ולהוציא שומן. וכן בבבלי כתובות עז, ב מובא טיפול רפואי לבעלי ראתן, שיש לעשותו בבית של שיש (שאין רוח שולט שם - רש"י), ואם אין בית של שיש יש לעשות זאת ב"ביתא דשב לבני ואריחא", כלומר כותל בעובי שבעה לבנים וחצי.

---

הימנעות מטיפול מאריך חיים

הימנעות מטיפול מאריך חיים יכולה להתקיים עקב מחלה חשוכת מרפא.

• אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש

---

היפנוזה

• שו"ת בנין ציון סימן סז

---

המוליזה

המוליזה היא פירוק תאי דם אדומים בין באופן טבעי בין בגלל גורם חיצוני או סוגים מסויימים של אנמיה.

המוליזה בהלכה

• אחת הסיבות שיש לאסור המתת בעל חי על ידי הימום חשמלי מכיון שהוא גורם להמוליזה היכול להטריף את הבהמה (שו"ת דברי חכמים יו"ד סי' א)

• "הדם נראה תכופות דליל ונוזלי מהרגיל - תוצאה של חנק והמוליזה" - שו"ת דברי חכמים יו"ד סי' א

---

המופיליה

המופיליה היא מחלה הגורמת לחוסר קרישת דם דבר שיגרום לדימום בלי פוסק במקרה של פציעה במקרה של חוסר טיפול. הדרך לטיפול בהמופיליה היא הזרקת גורמי קרישה.

• להכניס הקשר כאן

---

המתת חסד

המתת חסד הוא כינוי להמתת חולה סופני על מנת למנוע את ייסוריו.

עקרונות הלכתיים-מוסריים

הטבה לזולת ומניעת נזק מהזולת ההגדרות והאיפיונים של הטוב והמזיק לזולת קשים ליישום ולהכרעה, וניתנים לפרשנויות שונות על ידי אנשים שונים. לפיכך, במרבית המקרים אין בעקרונות אלו משום סיוע להחלטות הקשות הנוגעות לחולים סופניים.

ערך החיים

יש הסבורים, שערך החיים הוא אינסופי, מוחלט, ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות: יש מי שכתב, שאף אם יבוא אליהו ויאמר שלא יהיה לאדם חיים אלא שעה או רגע, מכל מקום התורה לא חילקה בין הורג ילד, שיש לו לחיות כמה שנים, ובין הורג זקן בן מאה^[1]; יש מי שכתב, שאין שיעור וגבול לערכי חיים תכליתיים, שהם דבר שאין להם גבול ומידה, ואין לסמן בו הפרש בין חלק קטן ממנו, לבין רבוא רבואות שלו^[2]; יש מי שכתב, שערכם של חיי אדם הוא ללא שיעור, ולפיכך אינו ניתן לחלוקה, וכל חלק וחלק מהם הוא אינסופי. יוצא איפוא שלשבעים שנה אותו ערך בדיוק כלשניה אחת. קיים חשש רציני שאם ידרגו את ערך החיים לפי מידות יחסיות, עלולים להגיע למדדים שרירותיים שונים, כמו תועלת לחברה וכיו"ב^[3]; ויש מי שכתב, שהנשמה היא קניינו של הקב"ה, הוא הנותנה, ולו הבעלות הבלעדית ליטלה ממנו^[4]. לפיכך יש להאריך חיי כל אדם בכל מצב ובכל תנאי^[5].

קבלת ערך החיים כערך עליון ומוחלט מכונה גישה ויטאליסטית, ולפי הגדרה זו ערך החיים הוא אין-סופי, מוחלט ובלתי ניתן לחלוקה וליחסיות^[6]. לפי השקפה זו יש להמשיך ולהאריך את החיים של כל חולה בכל טיפול אפשרי, בכל מחיר, ובכל מצב^[7]. מושג מקביל לערך החיים הוא קדושת החיים, היינו היחס אל חיי אדם, על פי תפיסה נורמטיבית, המחייבת מתן עדיפות מעשית עליונה לשמירה על חיי אדם מפני כל סכנה משמעותית הנשקפת להם, בין נוכח סכנה מיידית ובין בעוד מועד.

ערך החיים לעומת איכות החיים לעומת זאת יש הסבורים, שערך החיים הוא אמנם ערך מקודש ונעלה ביותר, ובתוך המסגרת הסדירה של חיי החברה, ועל פי סולם העדיפות של הערכים על פי תורת ישראל, החיים הם הנכס הקדוש ביותר^[8], אך בכל זאת אין ערך החיים ערך מוחלט, שהרי יש ערכים העולים על ערך החיים, כגון שלוש עבירות שייהרג ואל יעבור, יציאה למלחמה, ומיתה על קידוש ה'; ויש מצבים שבהם ניתן לדחות את החיים, כגון הרודף אחרי חברו להורגו, מיתות בית-דין על עבירות חמורות, והתאבדות בתנאים מסויימים. לפיכך יש להתחשב בערכים אחרים, כגון מניעת יסורים וסבל^[9].

איכות החיים הוא מושג קשה להגדרה^[10], אף כי השימוש בו הוא נפוץ מאד בספרות המוסרית והמשפטית. קיימים מצבים קיצוניים, שכל אדם יכול לשפוט ולהסכים כי הם מהווים איכות חיים ירודה מתחת לסף מינימלי, כגון היעדר כל תיפקוד שכלי, או כאב מתמיד, בלתי נסבל, ובלתי נשלט. הבעיה מתעוררת במצבים פחות קיצוניים: מה דרגת חוסר התיפקוד המוחי המגדיר את סף איכות החיים הגרועה, או מה דרגת הכאב והסבל המגדיר מצב זה? מי רשאי להגדיר את איכות החיים - רק החולה בעצמו, או גם קרובי המשפחה, הרופא, או החברה? אין ספק כי איכות חיים כפי שמוגדרת באופן סובייקטיבי על ידי החולה עצמו היא בעלת משמעות רבה יותר מאשר איכות חיים המוגדרת על ידי אדם או קבוצת אנשים עבור הזולת.

איכות חיים היא בדרך כלל מושג סובייקטיבי וערכי, ולא מצב ביולוגי רפואי מוגדר. ואמנם באחד הסקרים התברר, שאותה איכות חיים שימשה לקבוצת רופאים אחת סיבה לאי-טיפול, ולקבוצת רופאים אחרת היא שימשה דווקא סיבה לטיפול^[11]. לכן אנשים שונים בזמנים שונים מגדירים בצורות שונות לחלוטין את דרגת איכות החיים 'שכדאי' לזולת להמשיך לחיות. ואמנם למרות שיטות מדידה מדעיות שונות ומגוונות של איכות חיים נמצא במחקרים שונים שאין הסכמה על המשמעויות השונות, ואין שום מדד או קבוצת מדדים אובייקטיביים להגדרת המושג^[12]. כמו כן עלולים להידרדר במדרון חלקלק, ולכלול בחוסר הכדאיות של המשך החיים גם אנשים שנחשבים כנחותים, כמו מפגרים, זקנים, נכים וכיו"ב. סכנות רבות טמונות בשימוש במושג איכות החיים לצורך קבלת החלטות גורליות של חיים ומוות, ולכן שיקולי איכות חיים יכולים להיות רלוונטיים, ולעתים אף חשובים, אך רק לעתים נדירות הם צריכים להיות מכריעים, ובכל מקרה צריך להתייחס אליהם בזהירות ובחשדנות רבה^[13].

עוד יש לציין, שאיכות החיים של הזולת כפי שהיא נצפית על ידי אחרים, לא תמיד משקפת נאמנה את איכות החיים האמיתית של החולה עצמו. מתוארים מקרים של אנשים עם איכות חיים פיזית ירודה ביותר, כשהם משותקים כמעט לחלוטין, רתוקים לכסא גלגלים ואף למכשירי הנשמה, ובכל זאת מעידים על עצמם שאלה הימים המאושרים ביולתר שלהם, ובאותם ימים קשים מבחינה פיזית היו פעילים מאד מבחינה אינטלקטואלית^[14]. ואמנם במחקר על חולים עם מחלת טרשת צד חוט השדרה התברר שאיכות חייהם כפי שנתפסה על ידם לא היתה תלויה במידה משמעותית בחולשה הפיזית ובפעילות המוטורית, אלא היתה תלויה בגורמים פסיכולוגיים וקיומיים, בגורמים רוחניים ובגורמי תמיכה^[15].

בעלות האדם על גופו

נחלקו הפוסקים בדין הנותן רשות לחברו להכותו, שיש המתירים לחבול בו^[16]; ויש הסבורים, שאפילו אם נתן לו חברו רשות לכך, אסור לחבול בו^[17]. ומכל מקום לדעת הכל אסור להרוג את חברו, גם אם מבקש ממנו, שכן האדם איננו בעלים על גופו, כדי לגרום למותו^[18]. לפיכך, אפילו במצב של מחלה סופנית, ואפילו בנוכחות סבל, אין זכות אוטונומית לאדם עצמו או לשלוחו לגרום למותו בידיים^[19]. אכן, נחלקו הפוסקים אם יש לאדם זכות אוטונומית להחליט על הימנעות מטיפול מאריך חיים במקום של מחלה סופנית, ובמקום של סבל רב^[20].

אוטונומיה לעומת פטרנליזם האתיקה הכללית מייחסת כיום חשיבות מירבית לעקרון האוטונומיה, שעל פיה חולה בר-כושר שיפוט הינו הגורם המכריע בהחלטה מה ייעשה בו; ומאידך, קיימת רתיעה ודחיה מוחלטת של עקרון הפטרנליזם בתפיסה האתית העכשווית. הגישה המייחסת חשיבות עליונה לאוטונומיה באה לידי ביטוי ברור הן בהצהרות והנחיות של גופים שונים^[21], והן בפסיקות של בתי המשפט, בעיקר בארה"ב^[22]. אכן, יש המטילים ספק מוסרי רב בהחלת העקרון הזה בצורה קיצונית, ובעיקר במצבים סופניים, כאשר הרצונות האמיתיים של החולים לא ידועים באותו זמן ובאותו מצב^[23].

יש לציין מגמה גוברת והולכת, בעיקר בארה"ב, ליישם באופן חד-צדדי את עקרון האוטונומיה. דבר זה מתבטא בכיבוד רצונו של החולה לסירוב לטיפול רפואי, אך כאשר החולה או בני משפחתו דווקא מבקשים המשך טיפול רפואי, יש המצדיקים אי-היענות לבקשתם האוטונומית בגלל שיקולים כלכליים והגדרות שונות של טיפול 'עקר'^[24]. גישה זו עומדת בסתירה לעקרון האוטונומיה, ומעוררת קשיים הגדרתיים ביחס להגדרת טיפול 'עקר'^[25]. מקרה כזה אף הגיעה לבית משפט בארה"ב, אשר הצדיק את בקשת בני המשפחה נגד הסתייגויות הרופאים^[26].

לעתים קורה מצב הפוך, היינו שהרצון האוטונומי המשוער של החולה נדחה בפני רצון הרופאים לבצע החייאה וטיפולים פולשניים להארכת חייו. דבר זה קורה בעיקר כאשר מצבו של החולה הופך להיות קשה ואנוש בעקבות טעות או תקלה רפואית. למשל, כאשר מבוצע ניתוח בחולה, ובעקבות כשל כלשהו החולה נכנס למצב של נוטה למות. במקרים כאלו קיימת נטיה בין הרופאים לטפל ביתר כחלק מרגשות האשם שלהם, או כניסיון להגנה מפני תביעה משפטית^[27].

סוגיה נוספת בעניין זה נוגעת לגיל שבו ניתן להחיל את עקרונות האוטונומיה. בדרך כלל מקובל כיום להתייחס לגיל 18 שנה כגיל הבגרות והאחריות המתאימה לקבלת החלטות עצמאיות. אכן, גוברת המגמה להוריד את הגיל שבו תתקבל החלטה אוטונומית כמחייבת^[28].

לפי השקפת התורה יש להגיע להחלטה סופית על ידי שלושה גורמים עיקריים: החולה, הרופא והרב. כל אחד תורם את חלקו, מומחיותו וסמכותו, וההכרעה הסופית היא הלכתית, וכפי שיבואר להלן בפרטי המצבים השונים. ראוי להדגיש את הממצאים של חוקרים שונים, שהיחס הנפשי לתהליך המיתה ולמוות עצמו נתפס בצורה חיובית ונוחה יותר על ידי אנשים בעלי אמונה דתית, אשר מוצאים כוחות נפשיים ונחמה רבה באמונתם בשעות הקשות הללו^[29].

היחס ליסורים

לכל הדעות יש להפחית את יסוריו של כל אדם ככל הניתן^[30], וגם כשסנהדרין הוציאו אדם להורג בגלל פשעים חמורים, היו צריכים להשקותו סם, כדי שתיטרף דעתו, ולא יסבול בשעת חולה ככל הניתן בכאב וסבל^[31]. וכן מצינו דרשה של חז"ל על הפסוק^[32] 'על זאת יתפלל כל חסיד אליך לעת מצא', לעת מצא זו מיתה^[33], שימות במיתה יפה ונאה^[34].

אכן, מוסכם על כל הפוסקים, שבכל מקרה אין היתר להרוג אדם בידיים כדי למנוע את יסוריו^[35]. אלא שנחלקו הפוסקים, אם מניעת המשך היסורים בחולה הנוטה למות מצדיקה הימנעות מטיפול המאריך את חייו, או שגם בתנאים אלו יש לערך החיים חשיבות גדולה יותר מערך מניעת היסורים.

יש שהוכיחו מהגדרת התלמוד, שיסורים שאין להם קיצבה קשים ממיתה^[36], ומכאן שנוח לבני אדם יותר למות מלחיות חיי יסורים קשים, ורשאים הם להעדיף מיתה על יסורים שאין להם קיצבה, ולכן במקום יסורים קשים מותר לאדם להימנע מלקבל טיפול מאריך חיים^[37]. עוד יש מי שכתב, שדין הצלה נאמר דווקא במקום שנהנה הניצול מהארכת ימיו, וטוב לו שיאריכו לו ימיו, ואז גם מחללים עליו שבת להצלתו, אבל במקום שטוב מותו מחייו מחמת יסוריו, אין כלל דין הצלה. ולכן מי שסובל יסורים והוא נוטה למות, אין חיוב להאריך חייו להצילו^[38].

ולעומתם, יש המוכיחים שיסורים יכולים לעתים להיות זכות, בכך שהם מביאים לכפרת עוונות, ובעצם קיום החיים יש זכות, אפילו הם חיי צער ויסורים^[39]. עוד יש מי שכתב, שיש מצווה להתרפאות בכל מצב, ולקיים מצות 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם'^[40], ולהימנע מאיבוד עצמו לדעת^[41], וכופים על המצוות^[42], וממילא חייבים להמשיך ולטפל בכל האמצעים^[43]. אך יש לדחות, שכל זה מדובר כשיש אפשרות של ריפוי והצלה, שעל זה נאמר 'ורפא ירפא', ועל זה יש חיוב של 'ונשמרתם מאד לנפשותיכם', אבל כשהוא גוסס, ורוב גוססים למיתה, וכשהרופאים קובעים שאין להם עוד דרך להצלה, נראה פשוט שאין חיוב להאריך חיים מטעמים אלו.

יש פוסקים הסבורים, שבמצבים קיצוניים של צער וסבל מותר לאדם עצמו להתאבד, אך רוב הפוסקים חולקים על כך^[44].

נאמנות הרופאים

כל דיון הלכתי-מוסרי בנושא כה חמור צריך להתבסס על נתונים ועובדות נכונים ומדוייקים ככל האפשר. לפיכך, יש לוודא שאמנם נעשה כל האפשר לברר את האבחנה, הטיפולים החלופיים, והתחזית, ושאכן נקבעו כל העובדות על סמך חוות דעת של המומחים הראויים ביותר לטיפול באותו חולה^[45]. אחת העובדות שצריך להתחשב בהן היא אי-הוודאות והאפשרות לטעות בקביעה הרפואית של האבחנה, הטיפולים האפשריים, והתחזית; יתכן שינוי פתאומי ובלתי צפוי לטובה במצבו של החולה; יתכן חידוש רפואי, שעשוי להציל את החולה וכיו"ב^[46]. אמנם ברוב המקרים ניתן להגיע להכרעה רפואית ברורה ובדוקה של המצב הנתון, ולקבוע את הגישה המוסרית-הלכתית המתאימה, אך לעתים נוצר מצב של ספק בדברי הרופאים, ובמצבי פיקוח נפש יש להחמיר לטובת הארכת החיים^[47]. ולכאורה היה מקום להחמיר בענייני פיקוח נפש, לחשוש למיעוט שיחיה, ולא לקבוע לעולם מצב של חולה סופני או גוסס על פי דברי הרופאים. אכן, מהעובדה שכבר חז"ל קבעו שרוב גוססים למיתה, ומשמע שידעו שמיעוט גוססים חיים, ובכל זאת התירו הפוסקים הסרת המונע בגוסס^[48], משמע שסומכים על קביעת הרוב על ידי הרופאים. ומצינו שאף בפיקוח נפש לא חוששים למיעוט קטן ורחוק^[49], ומה שחוששים בפיקוח נפש אפילו לספק רחוק, היינו דווקא אם יש סיכויים להחזיר החולה לחיים, אבל אם מבחינה רפואית נראה שנעשו כל המאמצים ואפסו התיקוות, למרות שיש מקרים שכשהמשיכו את המאמצים, הצליחו להחזיר את החולה לחיים, אלו מקרים רחוקים ויוצאים מן הכלל שאין לחוש להם, ואין הם עושים אפילו גדר ספק^[50].

משאבים מוגבלים, חלוקה צודקת של המשאבים, ושיקולי קדימויות כל אלו הם עניינים חשובים בהכרעות במצבים סופניים^[51]. אכן, יש שהוכיחו ששינוי במדיניות ביחס לחולה הנוטה למות לא יביא לצימצום משאבים, ולפיכך גורם זה כשלעצמו איננו מצדיק את שינוי המדיניות^[52]. יתר על כן, יש מי שכתב, שלעתים מדיניות בריאות הבאה לצמצם בהוצאות עלולה לפגוע לרעה באוטונומיה של החולה הנוטה למות, ולנצל לרעה המתות חסד, ולעתים יש לראות בצידוקים כלכליים להמתות חסד והגבלת טיפול בחולים הנוטים למות מעשה פסול מבחינה מוסרית^[53]. כמו כן יש הרואים בהתפתחות המגמה של כתיבת הנחיות רפואיות מקדימות^[54] משום מכשיר לצמצום עלויות ולאו דווקא מכשיר לביטוי אוטונומיה, ובכך יש החטאה מוסרית של עקרון ההנחיות הרפואיות המקדימות^[55].

טעויות בהערכת תוחלת החיים ו/או איכות החיים קיימות אפשרויות רבות לטעות באבחנה, בתחזית, ביעילות הטיפולים, בסיבוכי המחלה או בסיבוכי הטיפולים, במידת הכאב והסבל. יש לשאוף להפחיתם עד כמה שניתן, על ידי שיקול דעת רחב ורב-מקצועי בהתאם לצורך, ועל ידי הערכות חוזרות ומחודשות בהתאם להתפתחות המחלה ולזמן החולף.

מראשית שנות ה-80 של המאה ה-20 התפתחו שיטות רפואיות מורכבות להערכת מצבו של החולה, ולקביעת התחזית להיוותרותו בחיים^[56]. אכן נמצא כי מבחנים אלו ודומיהם הם אמינים בקביעת תחזית סטטיסטית לקבוצות גדולות של חולים, אך אין כיום שיטה אמינה דיה לקביעת תחזית בחולה אינדיבידואלי. במחקר שבדק את יכולת החיזוי של רופאים לזמן מותם של חולים הנוטים למות בגלל מחלה ממארת נמצא כי הרופאים נטו להיות אופטימיים יתר על המידה גם בשלבים הסופיים ביותר של החיים, והם העריכו הישרדות ממוצעת של 42 ימים, כאשר בפועל ההישרדות הממוצעת היתה רק 29 ימים^[57]. יחד עם זאת קיימים מצבים ברורים, ששיעור הטעות בהם הוא מיזערי, ולפיכך ניתן להחיל עליהם את הכללים המוסריים הנובעים מהערכת המצב הרפואי.

המדרון החלקלק ^[58] - הוא מצב, שאם מתירים התנהגות מסויימת אשר נראית נכונה מבחינה מוסרית, קיים חשש סביר שהיתר זה יוליך להתנהגות אחרת, שהיא בלתי ראויה בעליל מבחינה מוסרית. לפיכך יש לאסור את ההתנהגות הראשונה, כדי למנוע הידרדרות להתנהגויות בלתי רצויות. יש שההדרדרות הצפויה נובעת מדמיון בין ההתנהגויות, ללא יכולת הבחנה מספקת ביניהן, ויש שההדרדרות הצפויה נובעת מלחצים חברתיים בעקבות ההיתר הראשון, למרות שניתן להגדיר הבדלים רעיוניים בין ההתנהגויות הנכונות והבלתי-נכונות^[59]. ראוי להדגיש, שחז"ל היו מודעים היטב לחולשת הטבע האנושי, ולחוסר יכולתם של בני אדם להבדיל בין מצבים שונים, ולכן גזרו גזרות ועשו סייגים, כדי להרחיק אדם מהעבירה. שכן אפילו אם אנשים נבונים וחכמים מסוגלים לקבוע לעצמם גדרים וגבולות, בוודאי אין הם אלא מיעוט, ורוב בני האדם עלולים להיכשל במדרון חלקלק. יחד עם זאת, הכירו חז"ל במגבלות ראויות ורצויות לגזרות ולסייגים, וקבעו כללים מתי להנהיג סייגים ומתי להימנע מכך^[60].

יש המתנגדים להפעלת שיקול זה בהתייחסות לחולה הנוטה למות, מחשש ששימוש מופרז בטיעון המדרון החלקלק עלול להביא לנזק גדול יותר מתועלת. כמו כן טוענים המתנגדים, שהחברה המערבית המודרנית הינה אחראית ושקולה, ואין לחשוש מפני הידרדרות למעשים בלתי מבוקרים ובלתי מוסריים. אכן, טיעוניהם אינם עומדים בפני ביקורת ההיסטוריה והעובדות הנוכחיות. ויתור על ערך החיים לטובת איכות החיים, כשהמושג האחרון לא ניתן להגדרה מדוייקת ומחייבת, מוליד חשש כבד מפני הידרדרות בנושא כה חיוני לעצם קיומה של החברה. קיימות שתי דוגמאות היסטוריות לגישות הקיצוניות של התייחסות מירבית לאיכות החיים:

תורתו של אפלטון^[61] בעבר הרחוק, שאין להשאיר בחיים נכים ומוגבלים, בהיותם מעמסה וטירחה על החברה, תורה שהתקבלה הלכה למעשה במדינת ספרטה היוונית. תורה דומה היתה מקובלת גם על פילוסופים מאוחרים יותר, כגון שיטתו של תומס מור (1535-1478), בספרו 'אוטופיה', שבו תיאור של מדינה 'אידיאלית', אשר בין השאר מסדירה באופן שיטתי תכנית אותנזיה לאזרחיה. אכן, דברים אלו נשארו בגדר תיאוריה בלבד.

הגישה המתועבת והאכזרית של הנאצים ועושי דברם בזמננו-אנו. כבר בגרמניה שלפני עליית הנאצים לשלטון, נהגה במוסדות הרפואיים שלה מסורת מסויימת של מתן 'עזרה למות במקרים גבוליים', מתוך מניעים של חסד. אחד ממניחי היסודות הפילוסופיים לגישה זו היה הפילוסוף והזואולוג הגרמני ארנסט הקל, אשר התבסס על תיאוריית ההתפתחות של דרווין, והמליץ להרעיל ולהרוג במהירות מאות אלפי אנשים 'חסרי ערך'. אכן, היטלר ימ"ש יסד והוציא לפועל תכנית אותנזיה מוגדרת בשם הצופן טי4, על שם מקום מישכנו של המרכז ברח' טירגרטן 4 בברלין, והטיל את הוצאתה לפועל על מנהל המזכירות שלו, פיליפ בולר, ועל ד"ר קרל ברנט, ורופאים נאמנים לו. הם החלו בפעולתם בראשית פרוץ מלחמת העולם השניה, ביום 1.9.1939, ובאופן רשמי סיימו את פעולתם עם מתן ההוראה של היטלר לבטל את 'מבצע אותנזיה' ב 1.9.1941. זאת לאחר הביקורות הציבוריות על מבצע זה, ובעיקר דרשתו הביקורתית של ההגמון הקתולי קלמנס פון גלן. בשנות פעולתו הרשמית של מרכז האותנזיה נרצחו 70,273 בני אדם. אכן, המבצע נמשך בצורה בלתי רשמית עד סוף המלחמה, וההערכה היא שבכל פעולותיו נרצחו כ-275,000 בני אדם. הנהרגים היו דרי מושבי זקנים, הומוסקסואלים, חניכי מוסדות סעד, חולי רוח, מפגרים, מובטלים ועוד. אחד המבצעים המוקדמים של הנאצים בנידון היה אותנזיה פעילה של ילדים מוגבלים מבחינה פיזית או שכלית. רציחת ילדים אלו נעשתה בראשותו של רופא-הילדים הגרמני ורנר קאטל^[62]. הביסוס הרעיוני של תוכנית אכזרית זו היה תורת 'היגיינת הגזע הגרמני', ויצירת 'עם אדונים', שופע בריאות ועליונות גופנית ורוחנית. יש להדגיש, כי פעילות יחידת האותנזיה היתה מנוגדת לחוק, אפילו זה שעוד נהג בגרמניה בשנים ההם, ובכל זאת בוצעו הפשעים הללו כמעט בגלוי. השיטות להריגה שהתפתחו במוסדות האותנזיה שימשו מאוחר יותר להשמדת היהודים^[63]. כמו כן מן הראוי לציין את חלקם של רופאים-מדענים גרמנים ידועי-שם בתכניות האותנזיה האאוגנית הנאצית, ובראשם הרופא-המדען ד"ר יוליוס הלרוורדן^[64]. יתר על כן, דווקא ההתייחסות לחולה הנוטה למות בתרבות המערבית בשנים האחרונות מדגימה ומוכיחה את נכונות החשש מפני המדרון החלקלק^[65].

המתה פעילה בהלכה

איסור מוחלט חולה נוטה למות, גם אם הוא סובל יסורים קשים, ואפילו הוא מבקש באופן צלול וברור שיהרגוהו, אין שומעים לו, וההורגו חייב מיתה כדין רוצח, שהרי אין הבדל בין ההורג את הבריא, או את החולה הנוטה למות, ואפילו הרג את הגוסס, נהרג עליו, כי עשיית כל פעולה שתיגרום לקיצור החיים אפילו ברגע אחד אסורה מדין שופך דמים^[66]. ובטעם הדבר, שאף במקום יסורים קשים אסור לאבד חיים בידיים, יש מי שכתב, שגזירה היא מלפני הקב"ה, וזה בוודאי רצונו שיהיו אנשים שימותו מיתה מהירה וקלה, ויהיו כאלה שימותו מיתה ממושכת וכואבת, ויתכן שהמת בעולם הזה בצורה קלה יידון בעולם הבא לרעה, ודווקא זה שמת ביסורים בעולם הזה, יתכפרו לו חטאיו, ויזכה לעולם שכולו טוב^[67].

חומר קטלני הזרקת חומר רעיל שגורם למוות, דינו כרציחה, וחייב מיתה^[68].

גוי יש מי שכתב, שגם גוי אסור לו להרוג גוסס יהודי, ודינו בעניין זה כמו יהודי^[69]; ויש מי שכתב, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת, בתנאי שהחולה עצמו מבקש זאת מפאת רוב יסוריו^[70].

יש מי שכתב, שהמתת חסד של גוי על ידי יהודי אסורה. דין זה נכון גם אם הגוי החולה מבקש שיקרבו מותו מחמת יסוריו, וגם אם מתכוונים לטובתו של החולה כדי להקל על יסוריו. וכמו כן אסור ליהודי אפילו לאשר המתת חסד של גוי. טעמו: יש בזה גרם רציחה, לפני עיוור, וחילול השם^[71]; ויש מי שכתב, שאם לפי דיני הגויים אין איסור על המתת חסד פעילה, מותר ליהודי שהוא מנהל בית החולים לאשר בחתימתו את המתת החסד של חולה גוי^[72].

גרם מיתה אף הוא אסור מן התורה^[73]. לפיכך, אסור לרופא לסייע להתאבדותו ולמותו של חולה הנוטה למות^[74].

צוואה מחיים ^[75], שלפיה מבקש החולה שיהרגוהו, או שיפסיקו טיפולים חיוניים, או שימנעו מלתת לו טיפולים חיוניים, אינה מועילה, אם היא מכתיבה תנאים שאינם תופסים על פי ההלכה^[76].

אכן, לאור הדרישות הגוברות בארה"ב בשנים האחרונות, כולל דרישות חוקיות^[77], שאנשים יודיעו מחיים בפירוש מה רצונם שייעשה בהם בעת שלא יוכלו לקבל החלטות בעצמם, ניסחו כמה גורמים יהודיים בארה"ב נוסחי צוואה מחיים המתאימים לדרישות ההלכה. המשותף להם, שהם מגדירים במפורש במה חייבים להמשיך ולטפל בחולה, ובעיקר שהם מבקשים להעביר את כל ההכרעות בבעיות בלתי ברורות לרב אורתודוקסי. יש שהוסיפו גם פירוט הנחיות בקשר לקביעת רגע המוות, תרומת איברים להשתלה, וניתוחים לאחר המוות^[78].

יש מי שכתב, שאם הנחה אדם כשהיה בריא שלא יאריכו את חייו אם יחלה במחלת אלצהיימר ויהיה שוטה גמור, שומעים לו להימנע מפעולות מאריכות- חיים, אבל לא לפעולות שמקרבות את מותו^[79].

ממית עצמו חולה נוטה למות, אשר סובל יסורים קשים מאד, אם המית עצמו בידיים, אין לו דין מאבד עצמו לדעת, ואין מונעים ממנו שום דבר הנוגע לקבורה, לאנינות, ולאבלות^[80].

הפסקת טיפול מאריך-חיים

השיטות השונות בין הפוסקים

יש הסבורים, שאין להבדיל בין סוגי טיפולים שונים, ובין חולים שונים, אלא חייבים להמשיך ולטפל בכל חולה ובכל מצב, בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא, כדי להאריך את חייו, כל עוד החולה מוגדר כחי. דבר זה נכון גם אם החולה סובל, וגם אם אינו מסכים לכך^[81].

יש מי שכתב, שאם מדובר בחולה הנוטה למות שאיננו בהכרה, וגם הטיפולים מאריכי החיים לא יחזירוהו להכרה, מותר להימנע מטיפולים כאלו, אבל אם יש סיכוי שיחזור להכרה, חייבים לטפל בו בכל האמצעים הרפואיים, גם אם יהיו כרוכים בסבל^[82].

יש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל מיסורים קשים, או אפילו סבל נפשי חזק מאד, ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים שמוסיפים סבל, יש לו רשות להתנגד לטיפולים מאריכי חיים בשב ואל תעשה, ומותר להימנע מטיפולים כאלה^[83], ואם הוא מתנגד לטיפול, וספק גדול אם הטיפול יועיל להאריך ימיו, אי אפשר לכופו^[84]. הטעם העיקרי הוא שהימנעות מטיפול איננה בגדר רציחה, אלא עבירה על 'לא תעמד על דם רעך'^[85]. לפיכך, אם מדובר במצב שאין בו חיוב הצלה, ממילא פקע האיסור הזה^[86].

יש הסבורים, שאם החולה הנוטה למות סובל, לא רק שאין חובה להאריך את סבלו, אלא מצווה וחובה להימנע מלהאריך את חיי הסבל שלו, ואסור לנקוט בפעולות שיאריכו את גסיסת הסבל שלו^[87].

ויש הסבורים שבתנאים מסויימים מותר אף להפסיק טיפול תומך-חיים לאחר שכבר החלו לתיתו^[88].

במצב של תירדמת יש מי שכתב, שאם החולה הנוטה למות שרוי בחוסר הכרה מוחלט, ולא ברור שהוא סובל יסורים, חייבים לטפל בו בכל האמצעים, כולל החייאה^[89]; יש מי שכתב, שגם חולה בתירדמת עמוקה סובל, ולכן מותר גם בו להימנע מהארכת חייו^[90]; ויש מי שכתב, שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו, אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתאריך את גסיסתו ואשר תגרום לכאבים קשים, גם אם החולה נמצא ללא הכרה ואינו סובל^[91].

טיפולים שונים באופן עקרוני יש חובה להמשיך בכל הטיפולים הממלאים צרכים טבעיים של החולה, כגון אוכל, שתיה וחמצן; או טיפולים יעילים לסיבוכים שכל חולה אחר היה מקבל אותם, כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות, או דם למצבי דימום חריף. דבר זה חייבים לעשות גם נגד רצונו של החולה. מאידך, אין חיוב לטפל באמצעים שמיועדים למחלה היסודית, או לסיבוכים קשים שברור שהחולה ימות מהם, ואין הטיפולים באים אלא להאריך את החיים במידת-מה, אבל אין כל סיכוי שטיפולים אלו יביאו להחלמה ולריפוי, ובוודאי אם הטיפולים הללו יגבירו את הכאב והסבל, ובוודאי אם אין החולה מסכים לכך. בהגדרות אלו כלולים החייאה, הנשמה, ניתוחים, דיאליזה, כימותרפיה, הקרנות וכיו"ב^[92].

אכן, אם הגיעו הרופאים למסקנה, שאפסו כל הסיכויים להציל את חיי החולה, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, וכגון שהגיע החולה לאי-ספיקה סופית ובלתי הפיכה של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו, ואשר כל הרופאים המטפלים בו החליטו שאפסו הסיכויים להציל את חייו, ומותו על פי מהלך מחלתו צפוי בתוך זמן קצר מאד, ודווקא בתנאי שהרופאים מעריכים שהחולה סובל - יש הסבורים, שמותר להימנע, לשנות, או להפסיק איבחונים וטיפולים שונים, בתנאי שבפעולות אלו לא ימות החולה מיד, אף שבעקבות הפעולות הוא ימות ממחלתו בתוך מספר שעות, ובתנאי שהשינויים יתבצעו באופן הדרגתי, תוך ביקורת ומעקב אחרי מצבו של החולה לאחר ביצוע השינויים. בכל מקרה אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה, ואפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה, אסור לעשות זאת^[93]. לפיכך יש להימנע מלהתחיל כל טיפול חדש שיאריך את חיי הסבל של החולה ללא תוחלת, כולל טיפול אנטיביוטי וכיו"ב; יש להפסיק לבצע בדיקות שונות, כגון בדיקות דם המיועדות לעמוד על מצבו של החולה, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת; אין צורך להמשיך ולנטר את החולה במצב זה, היינו להמשיך ולבדוק את לחץ הדם, קצב הלב, וריווי החמצן (למרות שדברים אלו נעשים באופן אוטומטי במכשירים המחוברים לחולה מקודם), ואין צורך לתקן את מצבו של החולה על פי הנתונים שייראו על המסך, הואיל והחולה סובל, ואין בבדיקות אלו שום תועלת^[94].

באופן פרטני נידונו בין הפוסקים המצבים הבאים:

מזון ונוזלים כל הפוסקים קבעו, שאסור להפסיק מזון ונוזלים מחולה אנוש כדי לקרב מיתתו, ודבר זה אסור אפילו בשב ואל תעשה^[95]. טעמם: אכילה היא דבר טבעי, שכל בני האדם ובעלי חיים מוכרחים לזה, והמונע מזון מאדם נחשב כרוצח^[96], וכבר קבעו חז"ל^[97] שמיתה ברעב היא המיתה הקשה ביותר. ואם החולה מסרב לאכול, צריך לשכנעו ולהסביר לו את החשיבות באכילה. אם בכל זאת מסרב - יש מי שכתב, שאין לכפות עליו את האוכל בכוח, כשהוא גדול ובר-דעת^[98]; ויש מי שכתבו, שחייבים להאכילו אפילו נגד רצונו^[99]. ומכל מקום בחולה שלהערכת הרופאים אפסו כל הסיכויים להציל את חייו, והוא סובל, מותר להפסיק את ההזנה העל-וורידית של החולה, היינו המזון המרוכז הניתן לו דרך הווריד, ולהעביר את ההאכלה דרך הפה בזונדה, או אפילו להסתפק במתן מים וסוכר דרך הווריד^[100].

יש מי שכתב, שגם אם נפסק העירוי התוך-וורידי, חייבים לחדשו^[101]; ויש מי שכתב, שאם נפסק העירוי ולא חידשוהו, אין כאן מעשה בידיים, ולכן לא ניתן להגדירו בגדרי רציחה^[102].

אכן ברור שיש להאכיל ולהשקות את החולה הנוטה למות בשיטה, בכמות ובאיכות כזו שלא תיגרום לתופעות-לוואי ולנזקים בגין ההאכלה^[103].

חמצן אסור להפסיקו מחולה הנוטה למות^[104].

החייאה והנשמה בין הטיפולים שמותר להימנע מלתת לחולה נוטה למות הוא החייאה וחיבור למכשיר הנשמה. אכן נחלקו רבני דורנו במקרה שחיברו חולה נוטה למות למכשיר הנשמה, האם מותר לנתקו ממנו, כשהרופאים סבורים שאפסה כל תקווה. יש הסוברים, שמותר לנתק חולה סופני ממכשיר הנשמה, ואף חובה על הרופאים לעשות כן, כדי למעט היסורים^[105]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא בגדר מעכב יציאת הנפש באופן מלאכותי, ועל כן מותר להסירו. אם לכתחילה עשו שלא כהוגן להאריך חיי הגוסס, מותר לסלק גורם זה, ולאפשר לחולה למות; אך רוב הפוסקים סבורים, שבשום מקרה אסור לנתק חולה ממכשיר הנשמה^[106]. טעמם: מכשיר ההנשמה הוא דבר חיוני לחיים, הוא פיסיולוגי, הוא מחובר לחולה, ואינו בגדר מעכב יציאת הנפש, ולכן זהו גרם רציחה בידיים; ויש מי שסבורים, שבגוסס וודאי, כגון שיש לו סימני מוות מוחי על פי בדיקות קליניות^[107], מותר לנתקו בהדרגה ממכשיר הנשמה, אבל בסתם חולה נוטה למות, אסור לנתק את מכשיר ההנשמה, שכן פעולה זו עלולה לגרום למותו המיידי של החולה^[108].

לשיטת האוסרים לנתק חולה ממכשיר הנשמה - יש מי שכתבו, שהדרך העדיפה היא לחבר חולה מסוכן למכשיר הנשמה כשיש צורך בכך, ולחבר את המכשיר לשעון הדומה לשעון שבת. השעון יפעיל את מכשיר ההנשמה לפרקי זמן קצובים, ויפסיק את פעולתו לזמנים קצרים, ואם בעת ההפסקה יתברר שהחולה מת, ינתקוהו מהמכשיר^[109]; יש מי שכתב, שכאשר מפסיקים את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך טיפול בחולה או במכשיר, כגון לניקוי הפרשות מן הריאות, אין חיוב לחזור ולחבר את המכשיר לחולה, אם התברר שאינו נושם עוד^[110]; יש מי שכתב, שאם הפסיקו את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך הטיפול בחולה או במכשיר, מותר להימנע מלחבר את החולה חזרה למכשיר ההנשמה, אם מצבו מצדיק הימנעות המשך טיפול מאריך-חיים מבחינת ההלכה^[111]; ויש הסבורים, שבחולה שהרופאים הגיעו למסקנה שאפסו כל הסיכויים להציל את חייו, למרות מאמצים טיפוליים מירביים ביחידה לטיפול נמרץ, ואם הערכת הרופאים היא שהחולה סובל, מותר להוריד את קצב ההנשמה של מכונת ההנשמה עד למידה שהחולה עדיין נושם בכוחות עצמו, ומותר להוריד את ריכוז החמצן המוזרם לחולה על ידי המכונה עד ל-21%, שהוא הריכוז של החמצן באויר הרגיל שכולנו נושמים במצב רגיל^[112].

יש מי שכתב, שבמקרה שקיימת שאלת קדימות, מותר להפסיק את מכשיר ההנשמה ממי שאין סיכויים לחייו, כדי לתיתו למי שיש סיכויים לחייו^[113], ויש מי שחולק ואוסר הפסקת מכשיר ההנשמה גם בתנאים אלו^[114].

יש מי שכתב, שחולה המוגדר כטריפה^[115], מותר להפסיק ולנתק את מכשיר ההנשמה, אך מוטב לעשות זאת בדרך שהחולה לא ימות מיד עם הפסקת המכשיר^[116], ויש מי שאוסר^[117].

תינוק שריאותיו אינן מפותחות, ואין הוא יכול לחמצן את דמו, וגם ברור שטיפול בהנשמה מלאכותית ובתרופות לא יועילו לו, ניתן לחברו למכשיר חדיש ומיוחד אשר מחמצן את דם התינוק מבלי לעבור דרך הריאות^[118]. ההנחה היא שבמשך מספר ימים יגיעו הריאות לבשלות מספקת, ואז יוכל לנשום דרך ריאותיו. אכן, אם מתברר בוודאות שריאותיו לא יגיעו לתיפקוד, מותר לנתקו ממכשיר זה, ואפילו אין לפנינו תינוק אחר הזקוק למכשיר זה, מכיוון שלא היה לתינוק זה חזקת חיים עצמיים^[119].

תרופות יש מי שכתב, שאסור לתת תרופות לגוסס, כי דינם כמעכבים יציאת הנשמה^[120]; ויש מי שכתב, שמי שבקי ברפואות, ונותן אותן לגוסס כדי למנוע מותו אפילו לזמן מה - מותר^[121].

בעניין תרופות המיועדות למחלה הסופנית, אשר יכולות להאריך במקצת את חיי החולה, אך אינן יכולות להבריאו - יש מי שכתבו, שתרופות חייבים לתת בכל מקרה, והפסקתם היא בגדר רציחה^[122]; יש מי שכתב, שמותר לתת תרופות, אך אין חיוב לעשות כן^[123]; ויש הסבורים, שאין לתת תרופות כאלו, כי אין בהם תועלת, והן רק מאריכות את חיי הסבל והגסיסה, ובפרט אם החולה דורש להפסיק התרופות^[124]. יש הסבורים, שאם החלו בטיפולים בתרופות כאלו, ומתברר שהחולה במצב של אי ספיקת איברים חיוניים, מותר להוריד את מינון התרופות הללו, בתנאי שהדבר נעשה בהדרגה, ואין הורדת המינון מביאה לשינוי משמעותי במצבו של החולה^[125].

בעניין תרופות שניתנות למחלות אחרות בחולה הנוטה למות, או לסיבוכים הניתנים לריפוי בתוך המצב הסופני, כגון אינסולין לחולי סוכרת, אנטיביוטיקה לזיהומים שונים כמו דלקת ריאות או דלקת בדרכי השתן, דופאמין לשמירה על ערכי לחץ הדם, תרופות הניתנות באופן מניעתי למנוע קרישים או דימומים, כמו הפרין וכיו"ב - יש הסוברים, שאם ברור לדעת הרופאים, שאין עוד תקווה להציל את חיי החולה, והערכת הרופאים היא שהחולה סובל, יש להימנע מלהאריך חייו גם על ידי תרופות כאלו^[126]; ויש הסבורים, שחייבים להמשיך ולטפל במחלה המשנית, אשר הטיפול בה נחשב כיעיל, אף על פי שהוא חולה במחלה סופנית אחרת, וצריך לעשות כן אפילו נגד רצונו של החולה^[127].

ניתוחים חולה הנוטה למות שסובל מנמק ברגליו, אך הוא מסרב לעבור ניתוח לכריתת הרגל הנימקית - יש מי שכתב, שיש לשכנעו להסכים לניתוח, אך אין לכפות עליו, ואם עומד בסירובו, מותר להימנע מניתוח זה^[128].

פסק הלכה בכסלו תשנ"ה נתפרסם פסק הלכה בעניין החולה הנוטה למות, חתום על ידי ארבעה מגדולי הדור בישראל, וזה לשונו:

"מדין תורה חייבים לטפל בחולה, אפילו אם לדעת הרופאים הינו חולה סופני הנוטה למות, בכל התרופות והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי הצורך.

חלילה לקרב קיצו של חולה סופני, כדי להקל על סבלו, על ידי הימנעות ממתן מזון או טיפולים רפואיים. כל שכן שאסור לקרב קיצו על ידי מעשה [למעט אם ברור שאלו הן שעותיו האחרונות, שאז גם לטלטלו אסור, מכיוון שהוא גוסס].

להלן רשימת טיפולים רפואיים כפי שנוסחה על ידי רופאים בכירים.

לאור האמור לעיל, על משפחות החולים הסופניים לדאוג ולבקש, שהחולים יקבלו את הטיפולים, לפי העקרונות האמורים לעיל.

וע"ז באעה"ח: יוסף שלו' אלישיב שלמה זלמן אויערבאך שמואל הלוי ואזנר ש.י. נסים קרליץ

אלו הטיפולים הרפואיים כפי שנוסחו על ידי רופאים בכירים:

יש להזין את חולה הסופני, ובמידת הצורך גם על ידי זונדה או פיום קיבה. כמו כן יש לתת עירוי נוזלים לוריד, זריקת אינסולין, מורפיום במינון מבוקר, אנטיביוטיקה ומנות דם".

הפסקת טיפול באופן עקרוני מותר רק להימנע מטיפול מאריך-חיים, אבל אסור להפסיק טיפול שכבר הוחל בו, אפילו אם מדובר בטיפולים בלתי שגרתיים ומכוונים למחלה הסופנית, שכן מעשה כזה נחשב כמעשה בידיים, בעוד שהימנעות מטיפול היא שב ואל תעשה^[129].

מצב חירום כל הדיונים אם להימנע מטיפולים מסויימים אם לאו נוגעים רק לחולים כרוניים ומוכרים, שלאחר שיקול דעת הוחלט שהטיפול הוא עקר ומוסיף סבל; אבל כשמגיע חולה בלתי מוכר באופן דחוף, יש לבצע את כל הפעולות הנדרשות להצלת חייו, עד שיש יכולת לברר את מצבו לאשורו.

רצון החולה אם אי אפשר לרפא את החולה, אלא שהטיפול מועיל רק להאריך ימי החולה ביסורים, צריך להודיע לחולה ולשאול אותו אם רוצה שיתנו לו טיפול זה, אבל אם אין החולה רוצה לחיות בחיי צער אלו, אין לתת לו טיפול כזה^[130].

אם החולה ירא שמים, ולא נטרפה דעתו, רצוי מאד להסביר לו, שיפה שעה אחת בתשובה בעולם הזה מכל חיי העולם הבא, ויש זכות לסבול בעולם הזה יותר מאשר למות מיד, אך אם בכל זאת אינו רוצה ביסורים, יש לשמוע לו^[131].

דעות רפואים אם יש צורך להאריך את חיי הנוטה למות עד שישיגו רופא מומחה יותר, חייבים לעשות כן, אפילו אם הוא סובל, ואפילו אם הוא אינו רוצה בכך^[132].

ההחלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בחולה הנוטה למות שסובל הוא דווקא לאחר שכל הרופאים הסכימו שאין עוד סיכויים להצילו, ואין לסמוך רק על מספר קטן של רופאים מומחים^[133], אבל אם יש סיכויים למנוע את הגסיסה, חייבים לטפל^[134].

טיפולים נצרכים גם מי שהוחלט על פי דין, שמותר להימנע מלהאריך את חייו, מכל מקום כל עוד הוא חי חייבים לטפל בו באותם דברים שהוא נצרך להם, ובעיקר למנוע כאבים, ועל דבר זה מותר אף לחלל שבת^[135].

חובות הרופא חולה בחיי שעה, שהמשפחה מתנגדת להמשיך פעולות הצלה, ומצד החוק אסור לרופא המטפל לעבור על בקשה זו, שאם לא כן הוא עלול להפסיד את פרנסתו ותעודתו, אין הוא מחוייב להשתדל עוד להחיות חולה זה, ולא חל עליו איסור 'לא תעמוד על דם רעך'^[136].

איכות חיים ותנאים אחרים בחולה גיל החולה, מצבו השכלי, מצבו הכלכלי-חברתי, וכל דבר המוגדר כ"איכות חיים" ירודה, אינם מהווים גורמים בשיקולי הטיפול או אי-הטיפול בחולה הנוטה למות^[137]. רק יסורים של החולה מהווים שיקול בהכרעת ההלכה אם להאריך חיי חולה נוטה למות אם לאו^[138].

בתקופה האחרונה מצינו דיונים מיוחדים ביחס למספר מצבים סופניים:

מחלת טרשת צד חוט השדרה ^[139] - היא מחלה ניוונית מתקדמת של השרירים, שסיבתה לא ידועה. היא גורמת בהדרגה לשיתוק מלא של כל השרירים, כולל שרירי הנשימה, פרט לשרירי גלגלי העינים. במצב מתקדם של המחלה אין החולה יכול להזיז שום חלק מגופו, וגם לא להפעיל את שרירי הנשימה, והוא מת מחנק, אלא אם כן מחברים אותו למכשיר הנשמה, שאז הוא יכול, כאמור, להניע רק את שרירי גלגלי העינים. יש מי שכתבו, שמותר להימנע מלחבר חולה כזה למכשיר הנשמה, בגלל הסבל הרב שיסבול בשארית חייו על המכונה, ובפרט אם ביקש החולה דבר זה בהיותו בריא^[140], ואם החולה הזה סובל מדלקת ריאות, יש לתת לו אנטיביוטיקה דרך הפה, אבל אם אינו רוצה שיאריכו חייו, לא מחוייבים לתת לו טיפול תוך וורידי^[141]. יחד עם זאת יש להדגיש, כי החלטה להימנע מהנשמה מלאכותית אין פירושה הזנחת החולה, וקיימות שיטות טיפול להקלת מצבו הסופני^[142]. כמו כן יש לציין, כי קיימות שיטות טיפול זמניות פחות פולשניות, אשר מייצבות את המצב ולעתים אף משפרות אותו^[143]. עוד יש לציין תוצאות של מחקרים אחדים ששימוש במכשירי הנשמה שונים בחולים כרוניים במחלות שריר-עצב לא שינו לרעה את איכות חייהם הבסיסית, ואלו מבין חולי מחלת טרשת צד חוט השדרה שבחרו בשיטת הטיפול עם מכשירי הנשמה ביתיים, היו מרוצים מהחלטתם. אמנם המטפלים בחלקם הגדול דיווחו על קשיים רבים^[144].

קיימות עוד מחלות רבות של מערכת שריר-עצב[145], אשר מתבטאות בקשיים גוברים והולכים להפעיל את שרירי הנשימה, בדומה למצב במחלת טרשת צד חוט השדרה[146]. בסקרים שונים התברר, שילדים שסבלו כל ימיהם ממחלות כגון אלו, ואשר הגיעו לגיל בו יכלו להביע רצונם, העדיפו שיבצעו בהם פעולות החייאה והנשמה מלאכותית קבועה בשיטות שונות[147].

מצב 'צמח'^[148] - ברור שאסור להורגו, אסור לקחת ממנו איברים להשתלה, ופשוט שלענייני אישות הרי הוא כחי, ואשתו היא אשת איש^[149]. יתר על כן, חולה כזה איננו מוגדר כגוסס או כחיי שעה, שכן תוחלת חייו היא ארוכה, ויכול לחיות יותר מי"ב חודש. לפיכך יש אומרים, שחייבים להחיותו ככל חולה אחר, שמחוייבים להחיות ולהציל במה שאפשר לכל אדם, בלא חילוק בחכמתו ובדעתו^[150], וכן יש חובה להוציא הוצאות ככל הנדרש להחיותו כמו לכל אדם אחר^[151], שכן מצות 'לא תעמוד על דם רעך' שייכת בכל חולה, ואפילו אם עקב החייאתו תישאר אשתו עגונה לשנים רבות^[152], ומפני שאין לנו שום קנה-מידה לקבוע ערכם של חיים, וגם ראינו שטעו הרופאים, ואנשים שהוגדרו כצמח שבו להכרתם ולדעתם^[153]; אבל אם יש לחשוש שהוא סובל, יש שמשמע מהם, שמותר להימנע מלהאריך את חייו^[154], וכן אם הטיפול יגרום להעירו מתרדמתו, אך עקב כך יסבול סבל נפשי ו/או פיזי חמור, מותר להימנע מפעולה כזו^[155]; ויש אומרים, שכאשר החולה מגיע לדום לב או להפסקת נשימה מתוך מהלך המחלה, לא צריך לבצע בו החייאה, אבל אם דברים אלו קרו פתאום, ללא קשר ישיר להידרדרות הצפויה של המחלה, יש לבצע החייאה, בתנאי שהדבר אינו גורם סבל לחולה, אבל אם הדבר גורם לו סבל, לא צריך לבצע החייאה, ומכל מקום צריכים להמשיך בטיפולים הרגילים, כגון אנטיביוטיקה וכיוצ"ב^[156]. עוד יש מי שכתב, שילדיו חייבים בכבודו, וצריכים לבקרו אף אם נראה שאין הוא מרגיש בכך כלל^[157].

משככי כאב

הטיפול במשככי כאב, כגון בתרופות מקבוצת הנרקוטיקה - מותר, אף אם יש חשש רחוק, שהם עלולים לקרב את מותו של החולה הנוטה למות, שכן כאב וסבל הוא מצב של מחלה, ומותר לטפל בזה כמו בכל מחלה אחרת, למרות שיש סיכונים מסויימים בטיפולים, מה גם שהסיכון הוא מיזערי^[158], וכן מפני שזו דרך טיפול מקובלת בחולים הסובלים מיסורים קשים, וכיוון שכך נוהגים שייך בזה הכלל 'שומר פתאים ה'^[159], והרי זה בבחינת דבר שאינו מתכווין בלא פסיק רישא. אם החולה בהכרה - יש מי שכתב, שצריכים להודיעו על מתן משככי הכאבים ועל הסיכונים הכרוכים בכך, ואם אינו בהכרה, או חוששים להודיעו על מצבו המסוכן, מותר לתת לו טיפול משכך כאבים, כי מן הסתם כל אדם רוצה להשקיט את כאביו^[160]. יש מי שכתב, שמותר לתת מורפיום גם בשלבי הגסיסה כדי להקל על תחושת המחנק הגורמת ייסורים קשים, ויש לשאול את פי החולה אם רוצה טיפול כזה^[161].

תנאי ההיתר דין זה כפוף לתנאים הבאים: הטיפול ניתן במטרה להקל על הכאב, ולא כדי לקרב את מותו של החולה; הרופא המטפל מכיר היטב את דרכי הטיפול הללו; מצבו של החולה אינו כה חמור, שזריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו, ואף זה מותר אם הוא מחובר למכשיר הנשמה^[162]. יש הטוענים, שמתן נרקוטיקה יש בכוחה אף להאריך את החיים, שכן במניעת הכאב והסבל מרגיש החולה יותר טוב, ויכול לאכול ולשתות בצורה טובה יותר^[163].

סמים מסוכנים חולה הנוטה למות, אשר מבקש שיתנו לו סמים כמו קוקאין או לס"ד, כדי שירגיש טוב ויפליג לעולם של הזיות, מותר למלא את רצונו, כי יש בכך כדי להקל על סבלו ויתכן שבכך גם יאריכו ימיו במקצת^[164].

תפילה למותו של החולה הנוטה למות

דוגמאות מהתנ"ך והתלמוד מצינו בתנ"ך ובחז"ל כמה דוגמאות, שאנשים התפללו על עצמם שהקב"ה ימיתם, כדי לגואלם מיסוריהם, כגון אליהו^[165], יונה^[166], וחוני המעגל^[167]. ממקורות אלו משמע, שמותר לאדם להתפלל על עצמו שימות, כשהוא סובל מאד^[168].

עוד מצינו דוגמאות אחדות בחז"ל, שביקשו חכמים רחמים על חולה גוסס, או על חולה שניטלה ממנו דעתו - שימות^[169], ובעיקר יש לציין את סוף ימיו של רבי יהודה הנשיא, שאמתו התפללה עליו שימות בגלל יסוריו הרבים, אבל חכמים לא הסכימו איתה, והמשיכו להתפלל לחייו^[170]. וכן את סוף ימיו של רבי יוחנן, שנטרפה עליו דעתו עקב מותו של ריש לקיש, והתפללו עליו חכמים שימות^[171].

ואמנם יש מי שכתב, שלפעמים טעות היא להתפלל על אריכות ימים יותר מידי, כי אריכות ימים ושנים יותר מידי אינם טובים^[172].

הלכה למעשה בשאלה אם מותר להתפלל על חולה אנוש שמתפתל מיסורים שימות מהרה - יש מי שאסרו, ובמיוחד אסורים בכך קרובי המשפחה, שיש להם טירדה יתירה סביב החולה^[173]; יש מי שכתבו, שקרובי החולה אינם רשאים להתפלל עליו שימות, כי יש לחשוש שרצונם להיפטר מטירחתם, ועוד שאין זה שורת דרך ארץ ורחמנות משאר בשר, ומאידך אין לומר שיתפללו להאריך חייו כשהם מלאים סבל, ולכן ביחס לקרובים שב ואל תעשה עדיף, אבל אחרים, הרשות בידם להתפלל שימות^[174]; יש מי שכתב, שאין הכוונה שמותר להתפלל בפירוש שימות החולה, אלא מותר להתפלל שיצילהו הקב"ה מיסוריו בכל דרך אפשרית, וממילא משמע גם על ידי מיתתו^[175]; ויש מי שכתב, שמותר להתפלל למותו של חולה הנוטה למות כשיש לו יסורים קשים ואין סיכוי שיחזור לתפקוד שכלי, אבל אם הוא בדעה צלולה, או שיש סיכוי שיחזור לדעה צלולה, אסור להתפלל למותו^[176]. אך רוב הפוסקים התירו להתפלל למותו של חולה נואש, הסובל מיסורים קשים^[177].

עוד יש מי שכתב, שדין זה נאמר דווקא ליחידי סגולה, שאמנם יתפללו שהחולה ימות כדי שיינצל מהיסורים^[178]. ועוד יש מי שכתב, שאין דבר זה מסור לכל אדם לדעת מתי הזמן להתפלל למותו של אדם, ולכן לא מביאים הפוסקים דין זה בפירוש^[179].

יש מי שכתב, שכשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים^[180].

מי שנמצא זמן רב במצב 'צמח', ולא ידוע שיש לו יסורים, יש מי שכתב, שאין להתפלל למותו, אבל מכל מקום אפשר להפסיק להתפלל לרפואתו^[181].

חולה נוטה למות שהתייאשו הרופאים מלרפאותו בדרכי הטבע, יש מי שכתב, שלא ירבו להתפלל לרפואתו, ואפילו הוא גברא רבה, כי אם לא ייענו לתפילתם יש לחוש לרפיון האמונה, אלא מוטב להתפלל שייטב הקב"ה לחולה וייטב למשפחתו, ולא יזכירו רפואה בדווקא^[182]. והוא על פי מה שכתבו הפוסקים, שאין לו לאדם להתפלל לבקש דבר שאינו כפי הטבע, או לעשות לו נס, ואף שיש יכולת בידי הקב"ה לעשות זאת^[183].

נוסח תפילה יש מי שכתב נוסח תפילה זו:

"אנא ה', בכח רחמיך הרבים, וברוב חסדיך הגדולים, יהי רצון מלפניך, שתוציא ממסגר אסיר, נפש פלוני או פלונית, ותוציאהו מיסורים במהרה בימינו, והרוח תשוב אל האלקים אשר נתנה"^[184].

מקורות התייחסות להמתת חסד פעילה

מעשה שאול המלך ^[185] נידון בהרחבה בחז"ל ובפוסקים, מבחינת דיני מאבד עצמו לדעת^[186]. לעומת זאת, מעשה הנער העמלקי, שקירב את מותו של שאול, נידון בקשר לדיני המתת חסד. שהרי שאול המלך, לאחר נסיון ההתאבדות, היה בגדר חולה הנוטה למות, הסובל יסורים קשים, אשר ביקש בצורה ברורה וצלולה שיקרבו את מותו ויגאלוהו מן היסורים, והנער העמלקי מילא בקשה זו. דינו של הנער נחרץ על ידי דוד המלך למיתה^[187]. יש מי שכתב, שמעונשו של הנער העמלקי למדנו, שאכן יש איסור רציחה מן התורה גם בתנאים אלו, וגם לפי בקשת החולה, ואפילו לפי פקודת המלך^[188]. אמנם יש מי שכתבו^[189], שבעצם לא הרג הנער העמלקי את שאול, כי שאול כבר היה מת מקודם, ולא אמר הנער את דבריו אלא כדי להתפאר בפני דוד, ולפיכך אין מסיפור זה כל ראיה לנידוננו.

המעשה של שני בני חוזאי , שאחד שחט את חברו, ואחר כך פנה לעולא ושאל אם נהג כשורה, ואמר לו עולא שנהג נכון, והוסיף לומר לו, שיפרע לנרצח את בית השחיטה, כלומר שיקרע את החתך בצוואר, ועולא אמר כך כדי להציל את נפשו^[190]. יש מי שכתבו, שפריעת בית השחיטה היתה כדי לחזק את דבריו, וגם כדי שימהר למות^[191]. לפי הסבר זה משמע, שמותר לקרב בידיים מותו של אדם שנותרו לו חיי שעה בלבד, וכבר יש מי שהקשו על כך, ודחו הסבר זה מהלכה^[192]. בתירוץ מעשה זה על פי ההלכה - יש מי שכתב, שהנרצח כבר היה מת, ואין פריעת בית השחיטה עושה בו מאומה^[193]; יש מי שכתב, שהיה זה רק להחזיק ידיהם של הרוצחים, אבל עצה זו לא היתה משנה כלום לגבי הנרצח^[194]; יש מי שכתב, שכאשר מול חיי שעה של חברו עומד חיי עולם של עצמו, הרי הוא עדיף^[195]; יש מי שכתב, שבדיבור בלבד ללא כל מעשה, ובמקום אונס של פיקוח נפש, היה מותר^[196]; ויש מי שכתב, שבני חוזאי היו גויים^[197].

עניין העיר לוז , שמלאך המוות אין לו רשות לעבור בה, אלא זקנים שבה, בזמן שדעתם קצה עליהם, יוצאים חוץ לחומה, והם מתים^[198]. יש מי שכתב, שאין זה בגדר מאבד עצמו לדעת, שכן האדם לא נברא לחיות לנצח, אלא שיושבי לוז ניצלו ממלאך המוות בנס, וחזרתם למצב הטבעי אינו אסור^[199]; ויש מי שכתבו, שיציאתם מחוץ לעיר היתה בדרך גרמא, וסילוק דבר המונע מיתה טבעית^[200].

מעשה רבי חנינא בן תרדיון מעשרת הרוגי מלכות , שהביאו ספוגים של צמר, ושראום במים, והניחום על ליבו, כדי שלא תצא נשמתו מהרה, וסירב לפתוח פיו כדי שתיכנס בו האש וימות מהר יותר, אבל כשהציע הקלצטונירי, היינו הממונה על הוצאתו להורג, שירבה את השלהבת, ויטול את הספוגים, וכך ימות מהר יותר, הסכים רבי חנינא, ונשבע לו שהוא בן עולם הבא^[201]. יש הסבורים, שמעשה הסרת הספוגים היה מותר מדין הסרת המונע^[202], מה גם שהשמת הספוגים היתה שלא כדין, בגדר הארכת חיי סבל של גוסס^[203]; יש מי שכתב, שהתנהגותו של רבי חנינא היתה רק מידת חסידות^[204], ולכן הגוי לא היה מחוייב במידת החסידות^[205]; יש הסבורים, שהמתת חסד על ידי גוי מותרת^[206]; ויש מי שכתב, שאמנם מעשהו של הקלצטונירי היה אסור מעיקר הדין, ובמעשה רבי חנינא בן תרדיון היה זה הוראת שעה^[207].

מקורות התייחסות להימנעות מטיפול מאריך חיים

מעשה יום מותו של רבי יהודה הנשיא , שתלמידיו גזרו תענית, והתפללו לרפואתו ולהמשך חייו, אבל אמתו, שראתה את צערו הגדול, אמרה שעליונים מבקשים את רבי, ותחתונים מבקשים את רבי, יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים, ועשתה פעולה שהתלמידים ישתתקו מתפילתם, וכך נפטר רבי^[208]. יש מי שהוכיח ממעשה רבי יהודה הנשיא, שלפעמים צריך לבקש רחמים על חולה שמצטער הרבה, ואי אפשר לו שיחיה - שימות^[209]. ומכאן יש מוכיחים, שמותר להימנע מלהאריך חיי סבל של חולה הנוטה למות^[210].

סיפור דומה למעשה רבי יהודה הנשיא מתייחס לרבי יוחנן, שמרוב צער על מותו של ריש לקיש נעקרה ממנו דעתו ונשתטה, וביקשו חכמים רחמים עליו שימות^[211].

דין מפולת בשבת מי שנפלה עליו מפולת בשבת, ומצאוהו כשראשו מרוצץ, אף על פי שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה, מחללים עליו שבת, ומצילים אותו לחיי אותה שעה^[212]. יש שהוכיחו מכאן, שיש לעשות הכל כדי להאריך כל רגע של חיים, שאם לא כן היה אסור לחלל שבת^[213]; לעומתם יש שהפרידו בין הדברים, ואף שמחללים שבת עבור חיי שעה, אין זו ראיה שחייבים להאריך כל חיים^[214], ויתכן שהחיוב לחלל שבת עבור חיי שעה הוא דווקא במצב שאין סבל לחולה, או שיתכן שאחרי פעולת ההצלה ניתן יהא להקל על סבלו, כמו מי שנתרוצץ מוחו, אבל במקום כאב וסבל, גובר שיקול זה על החיוב להאריך חיים^[215]. או שדין זה הוא דווקא כשמדובר בדבר חיצוני שממיתו, שחייבים להסיר אותו, אבל כאשר תהליך המיתה הוא טבעי, יתכן שאין חיוב להאריך חיי שעה קצרים^[216].

מי שבלע צירעה איננו יכול לחיות, אבל יש להשקותו רביעית חומץ חזק, כי אפשר שיחיה זמן קצר, ויוכל לצוות לביתו^[217]. מכאן משמע, שיש להאריך חיי שעה למטרת עריכת צוואה.

מעשה האשה הזקנה מעשה באשה אחת שהזקינה הרבה, ובאה לפני רבי יוסי בן חלפתא, וטענה בפניו שעכשיו חייה חיים של ניוול הם, והיא מבקשת להיפטר מן העולם. נתן לה עצה שתמנע עצמה מללכת לבית הכנסת שלושה ימים זה אחר זה, הלכה ועשתה כן, וביום השלישי חלתה ומתה^[218]. יש מי שכתב, שהיה זה בדרך של הסרת המונע^[219], ויש מי שכתב, שלא הותרה הימנעות מפעולות מאריכות חיים, אלא דווקא בדרכים שהם שב ואל תעשה, ובדברים סגוליים^[220].

דיני הסרת המונע 'ועת למות'^[221], למה הוצרך קוהלת לאמר כן? אלא כשאדם גוסס, כשנפש אדם יוצאה, אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי איננו יכול לחיות כי אם מעט ימים, ואותם ימים יסבול יסורים^[222]. מכאן יש המוכיחים, שבמצב סופני המלווה בסבל, אין לעשות פעולות כלשהן להאריך את הגסיסה.

אין גורמים לאדם שלא ימות מהרה, כגון שהיה אחד גוסס, והיה אחד קרוב לאותו בית חוטב עצים, ואין הנשמה יכולה לצאת, מסירים החוטב עצים משם, ואין משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר שאינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר, אל יזיזוהו משם^[223].

נראה לאסור מה שנוהגים קצת אנשים כשהמת גוסס, ואין הנשמה יכולה לצאת, ששומטין הכר מתחתיו כדי שימות במהרה, שאומרים כי יש במיטה נוצות של עופות שגורמים לנפש שלא תצא, וכמה פעמים צרחתי ככרוכיא להסיר המנהג הרע ולא עלה בידי, ורבותי חלקו עלי, והר"ר נתן איש איגרא ז"ל כתב על זה להתיר וכו', וודאי לעשות דבר שיגרום שלא ימות מהרה הגוסס אסור, כגון לחטוב עצים שם כדי שתתעכב הנשמה לצאת, או לשים מלח על לשונו כדי שלא ימות מהרה וכו', וכל כיוצא בזה מותר להסיר הגרמא ההוא, אבל לעשות דבר שיגרום מיתתו מהרה אסור, והלכך אסור להזיז הגוסס ממקומו וכו', ואסור גם לשים מפתחות בית הכנסת תחת מראשותיו של הגוסס כדי שימות מהרה, כי גם זה ממהר יציאת נפשו^[224]. ולפי זה אם יש שם דבר, שגורם לנפשו שלא תצא, מותר להסיר אותו הגורם^[225].

אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך, אסור להשמיט הכר והכסת מתחתיו, מכוח שאומרים שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו, וכן אסור לשים מפתחות בית הכנסת תחת ראשו כדי שיפרד, אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, שאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע^[226].

בשלושת המקורות הללו הונחו היסודות למושג ההלכתי של מסיר המונע, וניתנו דוגמאות למותר ולאסור ביחס לחולה הנוטה למות. הפוסקים דנו בכמה פרטים מהדוגמאות שניתנו להסרת המונע; בעקרונות הכלליים, אשר מגדירים את גדרי הסרת המונע; וביישום ההגדרות הללו למצבים רפואיים בימינו.

דוגמאות, עקרונות וכללים בעניין הסרת המונע

דוגמאות להסרת המונע בענין השמטת הכר והכסת, יש שהתירו^[227], ויש שאסרו^[228]. בטעמם של האוסרים: יש מי שכתב, שהוא טעם סגולי, משום שסגולת הנוצות שבכר היא, שאם מסלקים אותם, הם מקרבים את מותו של הגוסס^[229]; ויש שכתבו, שהטעם הוא משום הזזת הגוסס^[230].

בענין הסרת גרגיר המלח - יש שהתירו^[231]; ויש שאסרו^[232]. בטעם המתירים: יש הסוברים, שאין זה אלא נענוע קל ביותר, ולכן אינו כלום^[233]; ויש הסוברים, שכיוון שמלכתחילה עשו שלא כהוגן, שכן אסור היה לשים המלח שמרחיק את מותו, לכן מותר להסיר זאת, אלא שיעשו בנחת שלא יזיזו איבר^[234]. טעם האוסרים הוא, שיש בפעולה זו הזזה של הגוסס, ואף שהיא מועטה - אסור.

עקרונות בהסרת המונע יש מי שכתב, שההיתר להסיר המונע הוא רק מפני היסורים שיש לגוסס, שבוודאי היתה קבלה לפוסקים אלו, שיש יסורים במצב כזה, שאם לא בגלל היסורים אין הצדקה להסיר המונע^[235].

יש הסבורים, שדין היתר הסרת המונע חל בכל מקרה שהרופאים סבורים, שאין עוד כל תקווה להציל את החולה, שהרי מצב כזה הוא אף ברור יותר ממצב של גוסס, שרק רובם מתים, אבל יש שנשארים בחיים, ובכל זאת התירו הסרת המונע^[236]; ויש הסבורים, שדין זה מוגבל רק לגוסס, ולא לכל נוטה למות על פי דעת הרופאים^[237].

כל פעולה של הסרת המונע הגורמת להזזת הגוסס, אסורה מדין רציחה, ולא הותרו פעולות של הסרת המונע אלא אם כן אין הן מזיזות את הגוסס^[238].

יש מי שחילק בין החובה שלא להתייאש מן הרחמים, ואפילו חרב חדה מונחת על צווארו^[239], שהוא רק לענין בקשת רחמים ותפילה, לבין הסרת המונע במקרים שאין בטיפול כזה עוד כל תועלת, אלא שהוא רק מאריך ומגביר את היסורים, שאז אין להוסיף עוד צער על ידי טיפולים, שזה כעושה מעשה בידיים לצערו, אלא ינהג בשב ואל תעשה^[240].

יש שדנו בהבדל בין גרם רציחה - שהוא אסור, והעושה כן חייב בידי שמים בעוון רציחה, אבל לא נהרג בבית דין^[241], לבין פעולות שונות של הסרת המונע, שאינן אלא בגדר מניעת הצלה, ובמקום שאין חובת הצלה, אין דין גרם רציחה^[242]; ויש מי שכתב, שכל גרמא ברציחה חייב, ואין לחלק בין הגרמות השונות, ולא התירו הסרת המונע אלא בדברים סגוליים, אבל דברים טבעיים ופיסיולוגיים המקיימים את החיים, אכן אסור להפסיקם מדין גרם רציחה^[243].

הגדרות וכללים בהסרת המונע בין האחרונים מצינו הגדרות והכללות על המותר והאסור ביחס להסרת המונע^[244]:

מותר להסיר דברים שאין בהם מעשה כלל, ובתנאי שאין נוגעים בגוסס כלל^[245].

כל הדברים שאסרו לעשות בגוסס, כגון שאין קושרים לחייו וכיו"ב^[246], הוא במצב שאין הנשמה רוצה לצאת כל כך מהרה, ואין שום דבר מונעה מלצאת, אלא שלא הגיע זמנה, אז אין לעשות דברים אלו לקרב מיתתו; אבל כשהנשמה רוצה לצאת, אלא שיש דבר המונע אותה מלצאת, אז מותר להסיר דבר המונע, ואין זה מקרב מיתתו, שאלולא הדבר ההוא היתה הנשמה יוצאת^[247].

מעשה הסרת המונע חוץ לגופו של הגוסס מותר, שאין כאן אלא קירוב מיתה, אבל מעשה בגופו של גוסס אסור, כי יש לו צער בהזזה^[248].

כל מעשה שמקרב את מותו של הגוסס - אסור, אפילו אם אין המעשה בגופו של הגוסס; אבל דבר צדדי שמעכב את יציאת הנפש, מותר להסיר^[249].

יש הסבורים, שאם עשו מתחילה מעשה שמאריך את הגסיסה שלא כהוגן, מותר להסיר אותה מניעה, ובתנאי שעושים זאת בנחת, בלי להזיז את הגוסס^[250].

ההיתר להסיר את המונע הוא דווקא כשאי אפשר למנוע את הגסיסה; אבל אם יש סיכויים רפואיים להצילו אפילו לפי שעה, חייבים לטפל בו, ולחלל עליו את השבת^[251].

יש שחילקו בין מניעת דבר המקיים את האדם באופן טבעי, כגון אוכל ושתיה, שהמונעו נחשב כגרם רציחה; לבין דבר שאינו טבעי, אלא מחזיק את החיים בכוח סגולה או תכונה רפואית, שאז מניעתו והסרתו אינו בגדר גרם רציחה^[252].

מושגים רפואיים

אותנזיה - מושג שפירושו מיתה יפה, או מיתה טובה. הראשון שהשתמש במושג זה היה לקי בשנת 1869^[253]. יש לציין, שמושג זה מופיע לראשונה במקורותינו^[254]. אכן הבדל גדול יש בשימוש של המונחים: לפי מקורותינו הכוונה לרחמים בעת ההמתה, בעוד שלפי השימוש כיום הכוונה להמתה מתוך רחמים. על ההיסטוריה של אותנזיה ביחס לחולה הנוטה למות^[255]. יש להדגיש, כי המושג אותנזיה לא מוגדר דיו ברמה הפילוסופית-פילולוגית, יש לו מובנים רבים, והוא גורם לבלבול רב^[256].

יש המחלקים את האותנזיה לשתי קבוצות: אותנזיה פעילה - היינו פעולה ישירה ומכוונת להריגת החולה, כגון הזרקת חומר רעיל על ידי הרופא, או סיוע של הרופא להתאבדותו של החולה בעזרת סיפוק האמצעים וההוראות למעשה זה; ואותנזיה סבילה - היינו הימנעות מפעולות המאריכות חיים, או הפסקת פעולות מאריכות חיים.

קיים קושי מוסרי להגדיר את ההבדל בין הריגה פעילה וישירה, לבין הפסקת טיפול שיביא למוות מיידי, ולבין הימנעות מטיפול שיביא למוות מיידי. הגבולות המוסריים בין שלושת המצבים הללו לא מוגדרים דיים, והם נעשים על פי נטיות ותחושות אינדיבידואליות וציבוריות^[257]. בעיקר קיימת תפיסה מוסרית המתנגדת להבחנה בין הפסקת טיפול לבין הימנעות מטיפול, כאשר המטרה והתוצאה הסופית הם זהים^[258], לעומת הדוגלים בהבחנה כזו, הרואים הבדל מהותי-מוסרי או למיצער הבדל רגשי, בין פעולה המביאה למותו של אדם, לבין הימנעות מפעולה המביאה את המחלה הבסיסית לידי סיום במותו של האדם. חלק גדול מהפילוסופים ומהאתיקאים סבורים, שאין הבדל מוסרי בין הימנעות מטיפול מאריך חיים לבין הפסקתו, ולעומתם דווקא בין עובדי בריאות, כגון רופאים ואחיות, שעליהם מוטלת ההחלטה המעשית, יש רבים הרואים הבדל משמעותי בין שתי הגישות הללו, ומעדיפים הימנעות מטיפול על פני הפסקה פעילה וישירה של הטיפול^[259].

במחקר בארה"ב שבדק את הקשר בין נתונים דמוגרפיים של רופאים לבין החלטות על הפסקת טיפול נמצא כי ככל שהרופאים היו צעירים יותר, חשופים יותר ליחידות לטיפול נמרץ, וביצעו בעבר יותר פעמים הפסקות טיפול, כן גדולה יותר היתה נכונותם לבצע הפסקות טיפול בעתיד. מהמחקר הזה עלה כי למצב הקליני הספציפי ו/או לשאיפותיהם של החולים לא היתה השפעה יחידה על ההחלטות הללו^[260].

כמו כן יש המבחינים בין הפסקת טיפול רציף, שתוצאותיו הם מוות וודאי ומיידי, כגון הפסקת מכשיר הנשמה או ניתוק קוצב לב, שהוא דומה יותר להמתה פעילה וישירה, לבין הפסקת טיפול בדיד, שבאופן מעשי משמעותו הימנעות מהמשך הטיפול הזה במחזור הבא, שהוא נפרד ומוגדר היטב, כגון טיפול בדיאליזה, שהוא דומה יותר להימנעות מטיפול^[261].

טיפול עקר ^[262] - השימוש במושג 'טיפול עקר' במובנו המוגדר ביחס לחולה הנוטה למות החל בשנת 7198^[263], ומאז הפך להיות מושג נפוץ בקרב האתיקאים והרופאים העוסקים בתחום זה^[264].

אכן, מושג זה קשה מאד להגדרה. יש המתייחסים לטיפול כעקר, רק כאשר הטיפול הוא כה חסר תועלת, שלא צפוי שהוא ישיג אפילו את מטרותיו הפיסיולוגיות, כגון כאשר לא צפוי שהחייאה תצליח להשיב את התיפקוד הנשימתי והלבבי; יש הכוללים במושג זה גם טיפולים שרק יאריכו חיים לזמן קצר, אך לא צפוי שהטיפול ישיג מטרות הבראה, כגון כאשר לא צפוי שבעקבות ההחייאה החולה יוכל להישאר בחיים ללא המשך הנשמה מלאכותית בעזרת מכשיר; יש המרחיבים את ההגדרה גם למצבים שבהם איכות החיים הנותרת צפויה להיות ירודה; ויש הסבורים שגם שיקולי הסתברות נכונים בהגדרת טיפולים עקרים^[265]. יש להדגיש, שרק ההגדרה הראשונה היא מדעית; כל הגדרה אחרת היא בעצם הערכה ערכית של החלטה אם לטפל אם לאו, ולא החלטה רפואית-אובייקטיבית. ואמנם הוויכוח על ההגדרות והיישומים של המושג 'טיפול עקר' נמשך ללא יכולת הכרעה^[266], עם מגמה ברורה לדחיית השימוש במושג זה^[267]. יש אף הרואים בשימוש במושג זה על ידי רופאים משום ניצול לרעה של עקרון מוסרי^[268]. ואמנם בכל התביעות שנידונו בבתי המשפט בארה"ב נדחו טיעונים של רופאים אודות טיפול עקר, כאשר החולה או בני משפחתו דרשו המשך טיפול כזה^[269].

מצב סופני ^[270] - בדרך כלל מדובר במצב רפואי שאין יכולת רפואית מדעית-טכנולוגית לטפל בו, כשהמצב הוא בלתי הפיך, ואשר יביא באופן בלתי נמנע למוות באופן ישיר, או בגלל סיבוכי המצב, בתוך פרק זמן נראה לעין. הגדרה זו מעוררת בעיות מעשיות שונות: עד כמה בטוחה האבחנה, ובעיקר התחזית, שהמצב יביא למוות באופן בלתי נמנע? מה צריך להיות פרק הזמן הנראה לעין שהחולה ימות - ימים אחדים, שבועות, חודשים, שנה? על כן, יש שהציעו הגדרה זהירה יותר ופחות מחייבת: מחלה סופנית מתייחסת למצב שעל יסוד קני המידה האבחנתיים הטובים ביותר, הידועים באותו זמן ובאותו מקום, ולאור האפשרויות הטיפוליות הקיימות באותו זמן ובאותו מקום, ניתן להעריך בסבירות גבוהה, שהחולה ימות בתוך פרק זמן קצר מאותה מחלה, או מסיבוכיה הישירים והצפויים^[271].

התוצאה הכפולה ^[272] - היינו פעולה שיש לה שתי תוצאות אפשריות, אחת טובה ואחת רעה, מותרת לביצוע מבחינה מוסרית, בתנאים הבאים: הפעולה כשלעצמה היא מוסרית; הפעולה מכוונת רק לתוצאה הטובה, למרות שהתוצאה הרעה היא אפשרית ונצפית; התרחשות התוצאה הטובה איננה נגרמת באמצעות התוצאה הרעה; והפעולה מבוצעת עבור מטרות נאותות מבחינה מוסרית^[273]. יש להדגיש, כי בתפיסה הנוצרית של מושג זה, וכפי שהוא התקבל גם באתיקה הכללית, אין מגבלה מוסרית גם כאשר התוצאה הרעה לא רק נצפית ואפשרית אלא אפילו הכרחית, ובלבד שהתקיימו ארבעת התנאים הללו. מבחינה יהודית מקובל העקרון באותן מגבלות בנוסח של "דבר שאינו מתכווין", אך עם מגבלה חמישית, היינו שהתוצאה הרעה איננה הכרחית, בבחינת 'פסיק רישא', שאם לא כן פעולה המביאה בהכרח לתוצאה רעה היא אסורה מלכתחילה, גם אם הכוונה לא היתה לתוצאה הרעה.

עקרון זה משמש בעיקר להיתר המוסרי לשימוש במשככי כאבים במטרה מכוונת להקל על סבלו של החולה הנוטה למות, למרות האפשרות שטיפול זה עלול להחיש את מותו של החולה.

הדעות בין החוקרים והאתיקאים חלוקות ביחס לקבילות המוסרית של עקרון התוצאה הכפולה^[274].

דרכי הטיפול וההתייחסות לחולה הנוטה למות

עד לפני מספר שנים היה מקובל לחנך את הרופאים, שתפקידם ואחריותם הוא להאריך כל חיים בכל צורה אפשרית. כיום מעטים מאד הרופאים והאתיקאים שדוגלים בגישה זו בצורתה הקיצונית. אסכולה קיצונית הפוכה דוגלת בהכרה המוסרית לקצר חיי סבל בפועל. אכן, רוב הרופאים, האתיקאים והמשפטנים דוגלים כיום בשיטת הביניים של אותנזיה סבילה, היינו איסור על קיצור חיים בפועל מחד גיסא, והימנעות מהארכת חיים בתנאים מסויימים מאידך גיסא; אלא שהם חלוקים בהגדרות מעשיות ויישומיות שונות של תפיסה זו.

הימנעות מטיפול לעומת הפסקת טיפול הדעות של החוקרים חלוקות בשאלה האם אותנזיה סבילה מתירה רק הימנעות מטיפול מאריך-חיים, או שהיא מצדיקה גם הפסקת טיפול כזה. שאלה זו נידונה בהרחבה בספרות האתית והמשפטית. בארה"ב, מגמת רוב האתיקאים, והכרעת בתי המשפט שם, שאין הבדל מוסרי ומהותי בין שתי הפעולות, שכן בשני המקרים קיימת מגמה לאפשר לחולה למות^[275]. אדרבה, יש הרואים עדיפות להפסקת טיפול על פני הימנעות מטיפול, שכן ניתנת ההזדמנות לנסות טיפולים תקיפים, ואם יתברר שהם אינם יעילים, אזי יופסק הטיפול; מאידך, אם אסור להפסיק טיפול, יימנעו הרופאים מלתת טיפול גם במצבים שיתכן שהטיפול היה עוזר, מחשש שברוב המקרים הטיפול לא יהיה יעיל, ואז לא ניתן יהיה להפסיק את הטיפול. עיקר הדיון עד שלהי המאה ה-20 נסב סביב הימנעות מחיבור למכשיר הנשמה או ניתוק החולה ממכשיר הנשמה לאחר שכבר חובר אליו. בראשית המאה ה-21 הורחב הדיון על הפסקת טיפול גם ביחס לקוצב לב, כאשר גם ניתוקו החל להיחשב כהפסקת טיפול תומך-חיים מותר^[276]. לעומתם, יש המבחינים בין הימנעות מטיפול לבין הפסקתו, ורואים בהפסקה בעיה מוסרית גדולה יותר, שכן זוהי פעולה ישירה שמביאה למוות, והגבול בינה לבין אותנזיה פעילה הוא מטושטש מאד. כמו כן הימנעות מטיפול מאפשרת לחולה למות ממחלתו, בעוד שהפסקת טיפול מקרבת את מותו על ידי פעולה של הרופא^[277].

סוגי הטיפולים האפשריים הדעות בין הרופאים והאתיקאים חלוקה גם בשאלת ההגדרות השונות לברירת הטיפולים שיש להמשיך בהם, לעומת הטיפולים שניתן להימנע מהם או להפסיקם: טיפול שגרתי לעומת טיפול בלתי שגרתי. הגדרה זו נוסחה בעבר על ידי הקתולים, ובעיקר על ידי האפיפיור פיוס ה-12 בשנת 1958, אך איננה עומדת בביקורת המציאות, שכן יתכן מצב שטיפול מסויים הוא בלתי שגרתי במובן של עלות גבוהה, או קושי טכני בביצועו, אך הוא יכול להיות מתאים ויעיל ביחס לחולה מסויים; ולהיפך, יש שטיפול מסויים הוא שגרתי מבחינה טכנית, אך בלתי סביר וחסר תועלת ביחס לחולה מסויים. כמו כן אמצעי שהיום הוא בלתי שגרתי יכול להפוך עם הזמן לשגרתי^[278]; טיפול טבעי לעומת טיפול מלאכותי; טיפול יעיל לעומת טיפול בלתי יעיל; טיפול מוצדק לעומת טיפול בלתי מוצדק; טיפול מתאים למצבו המסויים של החולה לעומת טיפול שאינו עונה על הגדרות אלו. המשותף למרבית ההגדרות כיום הוא, שאין התייחסות הגדרתית גורפת, אלא שיש להתייחס לכל טיפול ולכל חולה בהתאם לנתונים המיוחדים שלהם.

היקף ההחלטות על אותנזיה סבילה גם במדינות שבהם מקובל מבחינה מוסרית ומשפטית להימנע ו/או להפסיק טיפול תומך-חיים, אין נתונים מדוייקים ומהימנים על ההיקף המספרי של פעולות אלו.

המצב בארה"ב - באחד המחקרים מארה"ב משנות ה-80 של המאה ה-20 נמצא כי רק ב-1% מהחולים שהתקבלו ליחידה לטיפול נמרץ נתקבלה החלטה להימנע מטיפול, וב-5% מכלל החולים באותן יחידות נתקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול^[279]. מרבית ההחלטות נגעו להימנעות מהחייאה, או להפסקת פעולת מכשירי הנשמה. סביר להניח, כי אחוז יותר גבוה של החלטות כאלו התקבלו במחלקות רגילות, אך אין בידינו נתונים מספריים על היקף ההחלטות הללו. בשנות ה-90 של המאה ה-20 הסתמנה מגמה גוברת והולכת לקבל החלטות על הימנעות או הפסקת טיפול ביחידות לטיפול נמרץ. בסקר ביחידות אלו בארה"ב בשנת 1994 נמצא כי החלטה כזו התקבלה ב-9.3% מתוך 2185 אשפוזים; רוב החולים הללו נפטרו בתוך 48 שעות מרגע קבלת ההחלטה^[280]. במחקר משנת 1998 נמצא כי ביחידות לטיפול נמרץ בארה"ב התקבלה החלטה על הפסקת טיפול ב-12.6% מכלל החולים המאושפזים, והסיבות התחלקו כמעט באופן שווה בין מצב פיזי של מוות קרוב ביותר, לבין שיקולים של איכות חיים^[281]. במחקר אחר על חולים ביחידות לטיפול נמרץ מארבע מדינות מערביות נמצא כי ב-10.9% מכלל החולים נרשמו בגיליון פקודות מפורשות ביחס להחייאה, כאשר רק במחציתם היתה הפקודה להימנע מהחייאה^[282]. לעומת זאת ממחקר אחר עולה, כי כ-90% מרופאי היחידות לטיפול נמרץ בארה"ב הצהירו, שהם ביצעו אותנזיה סבילה, הן בדרך של הימנעות מטיפול, והן בדרך של הפסקת טיפול בחולים נוטים למות^[283].

המצב בצרפת - בשלהי המאה ה-20 היה איסור חוקי להימנע מטיפול מציל-חיים או להפסיקו, וכן לא היו קיימים הנחיות רשמיות על דרכי הטיפול בחולים הנוטים למות. יחד עם זאת נמצאה שכיחות משמעותית של ביצוע החלטות כאלו: ביחידות לטיפול נמרץ בצרפת היה השיעור הכולל של החלטות הנוגעות להגבלת טיפול מציל-חיים בגובה 11%, מתוכם שיעור ההימנעות מטיפול היה בגובה 4.6% ושיעור הפסקת טיפול - 6.4%; רוב ההחלטות התקבלו על ידי הצוות הרפואי של היחידה לטיפול נמרץ, מתוכם ב-12% היתה ההחלטה של רופא בודד; משפחת החולים היתה מעורבת בתהליך קבלת ההחלטה רק בשיעור של 44%; דעתו של החולה בנידון היתה ידועה רק ב-8%, ושיתוף החולה בתהליך קבלת ההחלטות היה רק בשיעור של 0.5%^[284].

המצב בישראל - עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל היא: הימנעות מטיפול מאריך חיים מותרת, בעוד שניתוק חולה ממכשיר הנשמה אסור. כמו כן אסור לרופא לסייע לחולה להתאבד, והמתה פעילה אסורה^[285]. במחקר באחד מהיחידות לטיפול נמרץ בישראל בשלהי המאה ה-20 נמצא כי ב-13.5% מהחולים המאושפזים התקבלה החלטה להגביל טיפול תומך-חיים. בכולם התבטאה ההחלטה בהימנעות מהמשך טיפול, אך לא בהפסקת הטיפול. בכל המקרים לא נמנעו הרופאים מהמשך טיפול באנטיביוטיקה ובהמשך מתן מזון ונוזלים. זמן המוות הממוצע של החולים שלגביהם התקבלה החלטה כזו היה שלושה ימים^[286]. במחקר על שיעורי ההחלטות לאי-מתן טיפול תומך חיים באגף לרפואה פנימית באחד מבתי החולים בישראל בראשית המאה ה-21 נמצא כי החלטה כזו התקבלה ב-8.8% מכלל החולים שאושפזו באגף הפנימי. ההחלטה התקבלה בכל המקרים ללא שיתוף החולים, ורק ב-29% מהמקרים התקבלה ההחלטה בשיתוף בני המשפחה. ב-26% התקבלה ההחלטה על ידי רופא זוטר ללא קיום דיון בצוות הרפואי, או דיון עם רופא בכיר^[287].

הפסקת טיפול תומך-חיים, ובעיקר ניתוק ממכשיר הנשמה והפסקת מזון ונוזלים, כרוכה בסבל ניכר, בעיקר כאשר מדובר בחולה בהכרה. אי לכך, קיימות שיטות רפואיות שונות המיועדות להקל על הסבל הזה, ובעיקר מדובר בשיכוך כאבים ובהרדמה^[288].

להלן דיון פרטני על מספר טיפולים:

החייאה והנשמה אחת השאלות המוסריות הקשות ביותר ביחס לחולה הנוטה למות היא האם לבצע פעולות אלו בכל מקרה ובכל תנאי, האם מותר להימנע מפעולות אלו בתנאים מוגדרים, והאם מותר להפסיק פעולות אלו, גם לאחר שהתחילו בהם? ברוב מדינות העולם מקובל כיום, שיש חובה לבצע החייאה בכל מקרה, אלא אם כן הוחלט במפורש אחרת. החלטה מפורשת להימנע מהחייאה בלבד מוגדרת כפקודה להימנע מהחייאה^[289].

כאשר החולה בר-כושר שיפוט לקבל החלטות, נדרש על ידי האתיקאים לשוחח עמו בגלוי בשאלה זו, והוא זה שיחליט אם בבוא העת יבצעו בו החייאה אם לאו^[290]. אכן, בפועל רוב החולים אינם משותפים בהחלטות אלו, כי הנושאים הם קשים לדיון, והרופאים נמנעים מלדון עם החולים על כך^[291].

יש הסבורים, שכאשר הרופאים מעריכים שפעולת ההחייאה תהיה עקרה, אין צורך בהסכמה מודעת של החולה להימנע מביצוע ההחייאה, ואין צורך אפילו לשוחח על כך עם החולה או עם משפחתו, אלא היא נתונה לשיקולו הבלעדי של הרופא, בהיותה חלק מהתנהגות רפואית סבירה^[292]. יתר על כן, יש אפילו הסבורים, שבמצבים מסויימים יש זכות לרופא ולחברה להימנע מהחייאה, אפילו כאשר החולה ו/או בני משפחתו מבקשים במפורש לבצע החייאה^[293]. לעומתם, יש הסבורים שהחלטה כזו היא ערכית ביסודה, ומהווה חלק יסודי מזכויות האוטונומיה של החולה, ולכן היא זקוקה בכל מקרה להסכמה של החולה^[294]. יתר על כן, לאור העובדה שיכולת התחזית להצלחה או כשלון של טיפול החייאתי היא מוגבלת, יש מצבים לא מעטים שבהם לא ניתן לנבא בוודאות שהחייאה תהיה עקרה בחולה מסויים^[295]. הדבר חמור במיוחד כאשר מונעים החייאה מחולה בר-כושר שיפוט המבקש זאת, שכן זו פגיעה בעקרון האוטונומיה של החולה.

במקרה שהמשפחה דורשת החייאה, והרופאים סבורים שאין היא מוצדקת - יש הסבורים, שמותר לרופאים לקבל החלטה בניגוד לעמדת המשפחה, אם להערכתם התקיימו התנאים הבאים: המעמסה של הטיפול עולה על התועלת; החולה איננו כשיר להחלטה, ולא הביע רצונו בצורה ברורה בעבר; המשפחה איננה נותנת נימוקים משכנעים להצדקת עמדתם. לעומתם יש הסבורים, שיש זכות אוטונומית למשפחה לבקש המשך טיפול מאריך-חיים על פי תפיסתם הערכית, ועל הרופאים לכבד בקשתם זו^[296].

"החייאה איטית"^[297] היא בלתי מוסרית בעליל, ואסור לרופא לנהוג בדרך זו^[298]. אם סבור הרופא שאין הצדקה לביצוע החייאה עליו לדון על כך בגלוי עם החולה או עם בני משפחתו, ולהגיע להחלטה מוסכמת על הימנעות מהחייאה. מאידך, אם לא הצליח הרופא לשכנע את החולה או את בני משפחתו בנכונות ההחלטה כזו, עליו לבצע את ההחייאה כראוי, או להסתלק מהמקרה ולהעבירו לטיפולו של רופא אחר, או לפנות לגורם מחליט אחר, כגון וועדה אתית או בית המשפט, להכרעה. אמנם יש הסבורים, שמוצדק לבצע החייאה חלקית, היינו רק עיסוי לב והנשמה, ללא מתן תרופות החייאה, וללא הנשמה מלאכותית מלאה, כדי לראות אם יש סיכוי להחייאה, וגם זאת דווקא בגלוי ולאחר דיון עם החולה או עם בני המשפחה.

שאלה מוסרית מיוחדת נוגעת למצב בו הוחלט על הימנעות מהחייאה, אך לא על הפסקת יתר הטיפולים, והחולה עובר ניתוח, האם יש חובת החייאה בשלב ההרדמה או על שולחן הניתוחים?^[299].

מרבית המחקרים וההמלצות הרפואיות ביחס להחייאה נחקרו במצבים שפעולות אלו נעשו בתוך כותלי בית החולים במחלקות אישפוז. אכן, שאלת ביצוע או אי ביצוע החייאה מתעוררת גם במצבים אחרים. למשל - כאשר ההחייאה מבוצעת מחוץ לבית החולים, היא מבוצעת על פי רוב על ידי אנשים מיומנים בהחייאה, אך אינם רופאים. הנוהל המקובל הוא לא להפסיק במאמצי ההחייאה עד שהחולה מגיע לבית החולים, או עד שהוא מגיע לטיפולו של רופא. לאחרונה מתרבות ההמלצות להפסיק את מאמצי ההחייאה גם מחוץ לבית החולים, וגם כאשר הטיפול מבוצע על ידי אנשים שאינם רופאים, אם אין חזרה של דופק עצמוני לאחר 30-25 דקות של מאמצי החייאה^[300]. בעיה מיוחדת ניצבת בפני רופאים בחדרי מיון, אשר לעתים קרובות מקבלים חולה במצב קשה הזקוק להחייאה, והרופאים כלל אינם מכירים אותו. המקובל הוא לבצע החייאה בכל חולה בלתי מוכר, אך לאחרונה יש נטיה לקבוע כללים וסייגים גם במצב זה^[301].

הגיל מהווה בפועל מרכיב חשוב בשיקולי הרופאים אם לבצע החייאה אם לאו, ויש הסבורים שמבחינה רעיונית יש להגביל את השימוש בשיטות החייאה בגיל מתקדם, שכן יש לראות בהחייאה בזקנים טיפול עקר, גם אם מבחינה רפואית אין זה כך^[302], ובעיקר יש התנגדות להחייאה בגילים מתקדמים בגלל שיקולי עלות ומשאבים מוגבלים. אך רבים סבורים, שהדבר אינו מוצדק מבחינה מוסרית, ויש לשקול את המצב הרפואי-עובדתי ללא קשר לגיל^[303].

פיגור שכלי או שיטיון^[304] מהווה בפועל מרכיב חשוב בשיקולי הרופאים ביחס להחייאה, אך יש הסבורים שהדבר איננו מוסרי, כי אין לשפוט מי יחיה ומי ימות לפי שוויו החברתי של האדם.

הגישה האתית המקובלת בארה"ב היא, שיש מקום לשקול הימנעות מהחייאה או הפסקתה בתנאים הבאים: האבחנה והתחזית ברורים לגמרי מבחינה רפואית; ההערכה שהחייאה היא עקרה, ולא תשיג החלמה, אלא תאריך סבל; החולה ו/או בני משפחתו הסכימו להימנע מהחייאה; מתקיימת הערכה מחודשת של מצבו של החולה במשך מחלתו ועד למותו, כדי לוודא שלא חלו שינויים במצב המחייבים שינוי בהחלטה; ההחלטה התקבלה לאחר דיון מפורט ומוקדם של הצוות הרפואי והסיעודי, ושל החולה ו/או בני משפחתו; מתקיים רישום מדוייק של תהליך קבלת ההחלטה, נימוקיה ותנאיה. כבר בשנת 1974 הציעה ההסתדרות הרפואית האמריקאית סדרת הנחיות להחלטה על הימנעות מהחייאה או הפסקתה^[305]. מאז התרבו מאד התקנונים וההנחיות שהתפרסמו בספרות הרפואית, ואשר מיושמים בבתי חולים רבים בארה"ב^[306]. תקנונים אלו מכילים עקרונות מוסריים כלליים, דרישות ותנאים לביצוע החלטה זו, והדרכים המעשיות ליישומה ולרישומה. הנחיות דומות תוקנו גם במדינות אחרות, כגון בריטניה^[307].

בכל מקרה צריך לדאוג לטובתו של החולה, וגם אם הוחלט על הימנעות מהחייאה יש להמשיך בטיפול תומך ובמניעת כאב וסבל. כמו כן יש צורך להתייחס לשאלה כיצד לבצע החלטה זו, שכן קיים דירוג רפואי ומוסרי ביחס לפעולות ולאמצעים הטיפוליים השונים, ולסדר הזמנים של הימנעות מהפעלתם או הפסקתם^[308].

ניתוק חולה נוטה למות ממכשיר הנשמה מבוצעת תוך כדי מתן חומרים מטשטשים ומרדימים, כולל בנזודיאזפינים ומורפיום, במינונים גדלים והולכים, כאשר המטרה היא לדכא כל תסמנין של תחושת מחנק אצל החולה לאחר ניתוקו ממכשיר ההנשמה. במחקרים שונים נמצאו זמנים שונים למותו של החולה מרגע הפסקת מכשיר ההנשמה: במחקר אחד נמצא כי מות חולה לאחר ניתוקו ממכשיר ההנשמה מתרחש בין שתי דקות ועד ל-10.5 שעות, בממוצע 6.2 שעות. כמו כן נמצא כי לא היתה התאמה בין מינון התרופות המרדימות והמטשטשות לבין רגע מותו של החולה^[309]; במחקר אחר נמצא כי מות החולה לאחר הפסקת טיפול בהנשמה התרחש בין 2.1 לבין 6.5 שעות, בממוצע 4.3 שעות^[310]; ובמחקר אחר נמצא שהמוות התרחש בממוצע 7.5 שעות לאחר ניתוק ממכשיר הנשמה, עם טווח של שעה ועד 24 שעות^[311].

החלטות על הפסקת טיפול תומך-חיים בדרך כלל מגשימות את עצמן. היינו, הפסקת טיפול תומך-חיים במקרים שהרופאים מעריכים שתוחלת החיים הצפויה היא קצרה בגין המחלה או האירוע החמור שממנו סובל החולה מביאה ברוב המקרים למותו של החולה. ואמנם אם מתקבלת החלטה על טיפול אגרסיבי למרות תוצאות צפויות גרועות, ניתן להדגים תוצאות שונות. באחד המחקרים ביחס לחולים שסבלו משטף-דם מוחי נרחב התברר שטיפול אגרסיבי הביא לתוצאות טובות יותר ממה שהיה צפוי על פי נתונים במחקרים אחרים. זאת מאחר והנתונים במחקרים האחרים התבססו על מקרים שבהם הוחלט על הפסקת טיפול תומך-חיים כמדיניות הבנויה על ההנחה שתוחלת החיים הצפויה במקרים כאלו היא קצרה^[312].

מזון ונוזלים עד לפני מספר שנים לא עלה על דעת איש להפסיק מזון ונוזלים, גם מחולים הנוטים למות. דבר זה נחשב בלתי מוסרי, בלתי חוקי, ובלתי נכון מבחינה רפואית. מאז שנות ה-70 של המאה ה-20 התפתחה מגמה ברורה להרחיב את הפקודה להימנע מהחייאה לפקודה להימנע ו/או להפסיק כל טיפול, ולאו דווקא החייאה. לפיכך, גם מתן מזון בצנתר לקיבה^[313], מתן מזון דרך פיום-קיבה^[314], או מתן נוזלים דרך עירוי וורידי, נחשב ומוגדר כטיפול. יש שהוסיפו חיזוק לטיעון נגד המשך מתן מזון ונוזלים בכך, שפעולה כזו בחולים בתירדמת עלולה גם לגרום לסיבוכים^[315]. ואכן, התגבשו המלצות של אתיקאים שונים בארה"ב להפסיק מתן מזון ונוזלים, וגם בתי משפט שונים בארה"ב קיבלו דעה זו, והורו על הפסקת מזון ונוזלים^[316]. לפי דעות אלו מותר ואף צריך להפסיק מזון ונוזלים בכל דרך שהיא מארבעה קבוצות של חולים 'סופניים': אלו שמתן נוזלים לא יועיל לתקן את מחסורם, כגון הסובלים מכוויות קשות ונרחבות; אלו שמסרבים באופן מודע להמשך קבלת מזון ונוזלים; אלו הנמצאים במצב של 'צמח'; ואלו הסובלים משטיון בגיל מבוגר^[317].

לעומתם, יש המתנגדים להחלטה זו, ומנמקים את התנגדותם בכמה טיעונים: מזון ונוזלים הם אמצעי קיום חיוניים מינימליים, יש להם ערך סמלי ורגשי, הם מהווים כבוד לחיים, אין להתייחס אליהם כטיפול במובן הרגיל, החלטות להפסקת מזון ונוזלים יתפרשו כאכזריות ויגרמו לפגיעה ביחסי האימון של הציבור כלפי הרופאים, סילוק מזון ונוזלים גורם למוות ישיר, ללא קשר למחלה היסודית^[318]. יש הטוענים שהימנעות ממזון ונוזלים גורם לסבל נוסף לחולה, ולפיכך אין להפסיקו; ולעומתם יש הטוענים שהתובנה על סבל הקשור ברעב ובצמא הוא השלכה ממצב פיזיולוגי תקין ורגיל, אך במצב של חולה הנוטה למות אין בהימנעות ממזון ונוזלים משום הגברת הסבל לחולה^[319]. אכן, יש לציין כי מחקרים אלו מתייחסים לרוב לחולים בימים האחרונים לחייהם, בעוד שיש המשליכים מנתונים אלו גם לחולים נוטים למות בחודשים האחרונים לחייהם, ואין כל הוכחה שבשלבים מוקדמים של מצב סופני אין סבל נוסף. יתר על כן, אין כיום נתונים מדעיים בדוקים האם חולה הסובל משטיון או ממצב הכרה ירוד סובל או איננו סובל ממתן מזון ונוזלים או מאי-מתן מזון ונוזלים. לפיכך, יש צורך בשיפוט רפואי אינדיבידואלי ביחס לכל חולה וחולה האם יש לו סיבוכים, מה חומרתם ומה ניתן לעשות כדי למנוע אותם.

עוד הוכח שחולים נוטים למות שהם בהכרה, אך מאושפזים בהוספיס ומטופלים היטב מבחינת כאב וסבל, אינם בוחרים להימנע ממזון ונוזלים. במחקר מהוספיס סנט כריסטופר באנגליה נמצא כי במשך 30 שנות קיומו של ההוספיס רק שני חולים בחרו להפסיק מזון ונוזלים; ובמחקר ממדינת אורגון בארה"ב רק 102 מתוך 40,000 חולים בחרו בדרך זו; ומבין חולים אלו 12.5% חזרו לאכול ולשתות^[320].

היישום של עקרונות האותנזיה הפסיבית, כולל הימנעות ממתן מזון ונוזלים, הוחל לאחרונה גם על חולים שאינם נוטים למות, אך חסרי הכרה או משותקים לחלוטין.

דוגמא אחת למצבים אלו היא חולים המוגדרים כ"צמח". הנוירולוגים האמריקאים המטפלים במבוגרים, סבורים ברובם הגדול, שמוצדק מבחינה מוסרית לסלק מזון ונוזלים מחולים כאלה, אף על פי שאין הם חולים הנוטים למות, בעוד שהנוירולוגים המטפלים בילדים, סבורים ברובם הגדול, שאין להפסיק מזון ונוזלים מחולים כאלו, ויש אפילו לבצע פיום-קיבה, כדי להמשיך ולהאכילם בצורה נוחה^[321]. הדעות בין יועצים אתיים בבתי חולים בארה"ב חלוקות באשר לתנאים ולהנחיות הנוגעים להפסקת טיפול מאריך-חיים בחולים המוגדרים כ'צמחים'^[322]. בית הלורדים בבריטניה החליט בשנת 1993, שמותר מבחינה חוקית להפסיק מזון מחולה במצב של 'צמח', אך בכל מקרה אסור לקרב מותו בידיים^[323]. ההסתדרות הרפואית הבריטית המליצה לשקול הפסקת כל טיפול תומך-חיים בחולה המוגדר כצמח, כולל מזון ונוזלים, אך רק לאחר עבור 12 חודשים מאז האבחנה, ולאחר שאין כל חילוקי דעות בין כל הרופאים המטפלים ביחס לאבחנה ולתחזית. כמו כן הומלץ להתחשב בדעתו של החולה עצמו, אם היא ידועה מהעבר, וכן בדעותיהם של קרובי המשפחה והצוות הרפואי-סיעודי כולו^[324].

דוגמא נוספת לחולים שאינם נוטים למות, כשהם בהכרה מלאה, אך משותקים לחלוטין, וזקוקים להנשמה מלאכותית^[325]. האקדמיה הנוירולוגית האמריקאית הציעה להתיר מבחינה מוסרית את הפסקת מכשיר ההנשמה מחולים כאלו, כדי לאפשר להם מיתה מהירה, בתנאי שהדבר נעשה בהסכמת החולים עצמם^[326].

אותנזיה פעילה - יש הסבורים, שכאשר פעולה זו מבוצעת לפי בקשת החולה ורצונו החופשי, הרי היא העזרה והסעד הטוב ביותר שהרופא יכול להגיש לחולה במצב כזה, ולכן זה תפקידו; עקרון האוטונומיה מאפשר לכל אדם לקבוע כיצד, מתי ואיך הוא ימות; עקרון ההטבה מתקיים דווקא בביצוע מיתה מהירה וחסרת יסורים; אין הבדל מהותי ומעשי בין הצדקת אותנזיה סבילה, ובעיקר הכללת ההיתר להפסיק טיפול, לבין המתה פעילה^[327].

אכן רבים מתנגדים לאותנזיה פעילה, ומעלים את הטיעונים הבאים: יש בכך פגיעה בכבוד ובערך של החיים; רצח הוא רצח, גם כשהוא נעשה למטרה חיובית; קיים חשש ניכר למדרון חלקלק^[328], שבעקבות הסכמה לאותנזיה רצונית, תבוא אותנזיה סלקטיבית של בני אדם בלתי רצויים; בהחלטות מסוג כזה קיים קושי בהגדרת הרצון והבחירה החופשית, וכן קיים קושי באבחנה של מצב סופני; רצון החולה למות איננו תמיד אוטונומי ושקול; ההסכמה לדרך זו מעוררת את האנשים להרגיש מחוייבות למות מהר, כדי לא להוות מעמסה על המשפחה, וכך עלולה "הזכות למות" להפוך ל"חובה למות"; לעתים ה'חסד' בהמתה הוא לקרובי המשפחה ולחברה, ולאו דווקא לחולה הנוטה למות^[329]; הסכמה חברתית לדרך פעולה כזו תימנע את המחקר והקידמה בפיתוח שיטות טיפול יעילות למניעת כאב וסבל; פעולה כזו תיגרום להרס האימון בין החולים לרופאים; אין זה תפקיד הרופא להיות התליין של החברה; תפקיד הרופא והרפואה הוא להאריך ולשפר חיים, ולא להרוג חולים; קיים הבדל בסיסי בין אותנזיה פעילה, שבה סיבת המוות היא פעולת הרציחה הישירה של הרופא, לבין אותנזיה סבילה, שבה החולה מת ממחלתו, והמוות בא באופן טבעי; תפקיד הרופא מסתיים כשאין לו מה להציע לחולה, אבל איננו נמשך עד להמתתו; אותנזיה פעילה היא בלתי הפיכה, בעוד שאותנזיה סבילה עדיין משאירה לעתים מקום לשיקול-דעת חוזר, ולתיקון טעויות באבחנה ובתחזית; יש דרכים אחרות להקל על סבלו של חולה הנוטה למות, והצעה מהירה ונדיבה להורגו כדי לגואלו מיסוריו איננה מוצדקת גם על רקע הרצון לעזור לחולה^[330].

הדעות בין הרופאים והאחיות בעולם המערבי חלוקות ביחס למוסריות של המתה פעילה של חולים. קיימת נטיה גדולה יותר להתנגדות לפעולה כזו בין הרופאים^[331]. לעומתם, קיימת נטיה גדולה יותר לעודד את ההסכמה הציבורית להמתה פעילה בקרב הפילוסופים והאתיקאים. לפיכך היה מי שהציע שהפילוסופים הם שיבצעו בפעול את ההמתה הפעילה ולא הרופאים^[332].

ההסתדרות הרפואית העולמית^[333], קבעה שהמתה פעילה של חולה, גם אם היא על פי בקשתו, נוגדת את האתיקה הרפואית.

וועדה מיוחדת של בית הלורדים הבריטי החליטה כי המתה פעילה של חולה היא מעשה בלתי חוקי ובלתי מוסרי, ואין מקום להתיר פעולה כזו בשום מקרה^[334].

האסיפה הפרלמנטרית של מועצת אירופה קבלה בשנת 1999 החלטה המתנגדת להמתה פעילה ולסיוע רופא להתאבדות. ההחלטה כוללת גם דרישה לטיפול פליאטיבי יעיל ומקיף, להבטיח הכרה בצוואה מחיים, בהנחיות מקדימות ובעמדת מיופי כוח שהחולה מינה, ולהבטיח ששום חולה לא יטופל בניגוד לרצונו.

ההסתדרות הרפואית הקנדית הביעה התנגדות הן להמתה פעילה והן לסיוע להתאבדות, וקראה לחבריה לדבוק בעקרונות של רפואה פליאטיבית טובה^[335].

במחקר שבדק עמדות של רופאים אונקולוגיים בארה"ב נמצא כי ככל שהרופאים היו יותר מיומנים בטיפול במצבים של סוף-החיים, וככל שהיו מוכנים יותר לטיפולים פליאטיביים, כן היה נמוך יותר שיעור הרופאים שתמכו באותנזיה פעילה או בסיוע להתאבדות^[336].

הנוירולוגים האמריקאיים הביעו התנגדות לסיוע רופא להתאבדות ולהמתה פעילה של חולים נוטים למות, ודרשו עידוד ושיפור הטיפולים הפליאטיביים לחולים אלו^[337].

תפיסת הרופאים הפסיכיאטריים בארה"ב בשלהי המאה ה-20 היתה שאין להתיר סיוע רפואי להתאבדות עבור חולים במחלות נפשיות קשות, ובעיקר דכאון קשה; זאת בניגוד לעמדת הפסיכיאטרים ההולנדים, אשר ברובם סברו שיש הצדקה לסייע בהתאבדותם של חולי נפש שונים^[338].

בין אנשים עם מוגבלויות פיזיות שונות בארה"ב חלוקות הדעות אם יש להתיר סיוע רפואי להתאבדות, ואם יש לראות בסיוע כזה חלק מהזכות החוקתית של האזרח האמריקאי^[339].

ואמנם יש הסבורים שטיפול תומך ומסייע אופטימלי בשלהי החיים, מודעות לכאב ולסבל וטיפול נכון בהם, ואמפתיה לנוטים למות היא הדרך הראויה, ולא קירוב מותם של הנוטים למות בדרך של סיוע להתאבדות או המתה פעילה^[340].

בארה"ב, בשלהי המאה ה-20, נערך מחקר בקרב חולים הנוטים למות, באשר לרצונם להמתת חסד פעילה או לסיוע רפואי להתאבדות. המדובר בחולים שהחלטות כאלו אינן עוד בגדר שיקול תיאורטי ורעיוני, אלא הופך להיות מוחשי ומעשי. 10.6% דיווחו שהם שוקלים ברצינות אופציות אלו. במהלך מחלתם כמחצית מהם שינו את דעתם, והתנגדו לאופציות אלו, בעוד שכמחצית מהחולים שבראשית מחלתם התנגדו לאופציות אלו שינו דעתם לחיוב האופציות. הגורמים שהשפיעו על התנגדות להמתת חסד בקרב חולים אלו היו: תחושת שייכות והערכה של הזולת, גיל מעל 65 שנים, ומוצא אפריקאי-אמריקאי. לעומת זאת גורמים שהשפיעו לשיקול חיובי של המתת חסד היו: דכאון, צורך בסיוע של הזולת, וכאבים. בסוף התהליך רק חולה אחד (0.4%) מת בדרך של המתת חסד, חולה אחד עשה ניסיון התאבדות בלתי מוצלח, וחולה אחת בקשה באופן עקבי המתת חסד^[341].

בסקר שנערך בשלהי המאה ה-20 בארה"ב נמצא כי כ-7% מהרופאים בצעו לפחות פעם אחת המתה פעילה או סייעו להתאבדות, למרות שפעולות אלו היו בלתי חוקיות בארה"ב באותה עת^[342].

באירופה בראשית המאה ה-21, היה איסור חוקי על המתה פעילה בכל המדינות למעט בלגיה והולנד^[343].

בהולנד מתבצעת אותנזיה פעילה באופן רשמי וגלוי, למרות שבמשך כשני עשורים היתה פעולה זו בלתי חוקית בעליל גם במדינה זו. באותן שנים ניסחו בתי המשפט והחברה ההולנדית המלכותית לקידום הרפואה הנחיות מפורטות מתי ניתן לסלוח לרופא המבצע המתת חסד פעילה, למרות האיסור המשפטי. התנאים הם: החולה מצהיר בעצמו, שסבלו הגופני והנפשי הוא בלתי נסבל; החולה בעצמו מבקש ומסכים לפעולה זו, כשהוא בר כושר שיפוט מלא; הסבל והרצון למות הם קבועים ומתמידים; הסכמתו של החולה לפעולת ההמתה היא חופשית, מודעת ומתמידה; החולה מבין את מצבו, את החלופות העומדות לרשותו, ואת משמעות ההחלטה; הרופא והחולה מסכימים, שמדובר במחלה חשוכת מרפא, המלווה בסבל קשה; נעשו נסיונות אחרים להפחית את הכאב והסבל, אך לא נמצא פתרון אחר, שהוא מתקבל על דעתו של החולה; רופא נוסף מסכים לאותם ממצאים; רק הרופא, ולא כל שליח אחר, יבצע את ההמתה; המעשה לא יגרום לאחרים סבל מעבר לצורך; ההחלטה והביצוע ייעשו בזהירות מירבית; הנתונים ותהליך קבלת ההחלטה יירשמו ויתועדו באופן ברור; במקרה של ילדים - מועילה הסכמת ההורים באותם התנאים^[344]. רק בסוף שנת 2000 התקבל חוק בבית התחתון של הפרלמנט ההולנדי, המכיר חוקית בהמתת חסד בתנאים אלו, והבית העליון קיבל סופית את החוק באפריל 2001.

בסוף שנת 1994 הוקרן בטלויזיה הממלכתית ההולנדית סרט דוקומנטרי, המתאר בפירוט רב את תהליך ההריגה של חולה סופני על ידי רופא^[345]. ביקורת קשה פורסמה על התהליך, ובין היתר נטען שלא התקיימו במקרה המצולם התנאים ההכרחיים להצדקת הריגה פעילה, אפילו על פי קני-המידה של ההולנדים עצמם^[346].

מספר המומתים בשיטה זו בהולנד איננו ידוע באופן וודאי, אך על פי סקרים שונים עולה, כי מדובר ב-2,000 עד 10,000 אנשים כל שנה^[347]. מספר הפניות של חולים בבקשה למות בדרך של אותנזיה פעילה הוא כ-5000 לשנה^[348]. בשלהי המאה ה-20 דווח כי 2.1% מכלל המתים בהולנד בכל שנה הומתו בדרך של המתה פעילה או סיוע של רופא להתאבדות; שיעור גדול במיוחד של המתות פעילות וסיוע להתאבדות היה בקרב חולי אידס-הומוסקסואלים, ששיעורם הגיע ל-22%^[349]. בשלהי המאה ה-20 הומתו בהולנד בשיטות אותנזיה או סיוע רפואי להתאבדות 20% מכלל חולי טרשת צד חוט השדרה^[350]. מספר המקרים של המתות פעילות על פי דיווחים רשמיים בהולנד עלה מ-19 מקרים בשנת 1984 ל-2216 מקרים בשנת 1999^[351], אך על פי כל המחקרים והעדויות היו מקרים רבים מאד שלא דווחו כלל^[352].

אכן, תוך מספר מועט של שנים לאחר התחלת הדרך הזו בהולנד נודע על חריגות שונות וחמורות, אשר בחלקן גם אומצו רשמית על ידי ההסתדרות הרפואית המלכותית של הולנד. רק מיעוט קטן מההמתות הפעילות מדווחות כנדרש; בוצעו מקרים לא מעטים של המתת קטינים ויילודים פגומים, אפילו ללא הסכמת ההורים^[353]; בוצעו המתות קטינים עם מחלות סופניות^[354]; בוצעו המתות חסד של אנשים מחוסרי הכרה, ללא הסכמה מודעת מפורשת של החולה^[355]; בוצעו המתות חסד של אנשים הסובלים משטיון^[356], מפיגור שכלי^[357], ממצב של 'צמח'^[358], ומהפרעות פסיכיאטריות שונות^[359]. במקרים רבים התקבלה ההחלטה על ידי רופא בודד, ללא שיתוף וייעוץ של רופא נוסף^[360]. ואמנם בשנת 1994 נידון בבית המשפט העליון של הולנד מקרה של פסיכיאטר הולנדי^[361], אשר סייע בהתאבדות של חולה שסבלה מדכאון. חולה זו סרבה לקבל טיפול תרופתי למחלתה, למרות שהוא יכול היה להיות מועיל מאד, והתעקשה למות. לפיכך, סייע רופא זה להתאבדותה. בית המשפט העליון מצא את הרופא אשם רק בפרט אחד, והוא שרופא נוסף לא בדק את החולה על מנת לאשר את הממצאים. יחד עם זאת לא קבע בית המשפט עונש לרופא זה. המסקנות שהוסקו מפסק דין זה בהולנד הן שמותר להרוג אף חולים עם בעיות נפשיות, ולא רק חולים עם בעיות גופניות, אף שבמקרים של דכאון קיים ספק אם ניתן להתייחס לרצונם כהבעה אוטונומית לגיטימית. יתר על כן ניתן להסיק שמותר להרוג גם חולים שאינם נוטים למות^[362]. מצב זה הוא ללא ספק הידרדרות חמורה במדרון החלקלק^[363]. יש מי שטען, שהאותנזיה בהולנד יצאה מכלל שליטה, ויש מאות ואלפי מקרים של המתת חסד ללא הסכמת הנהרג, וללא דיווח לרשויות^[364]. יתר על כן, השקפת העולם של מצדדי האותנזיה הפעילה בהולנד עברה מגישה המכירה ומתירה פעולה זו, לגישה הרואה בהיענות הרופא לבקשה כזו חובה מוסרית לסיים חיים חסרי תועלת^[365]. עוד יש לציין, שסיוע רופא להתאבדות מתקדם לעתים להמתה פעילה על ידי הרופא, כאשר תהליך ההתאבדות לא מתקדם בקצב משביע רצון. עובדות כאלו דווחו מהולנד בשיעור של כ-20% מכלל המקרים שהבקשה היתה לסיוע להתאבדות, והסתיימה באותנזיה פעילה^[366].

גם בבלגיה מבוצעות המתות חסד פעילות. בשלהי המאה ה-20, עת פעולות כאלו היו בלתי חוקיות, דווח על שיעור של 1.3% של המתות ישירות על ידי רופאים או בדרך של סיוע להתאבדות על ידי רופאים, וב-3.2% ניתנו כמויות קטלניות של מורפיום לחולים הנוטים למות ללא הסכמתם המפורשת^[367]. ביחס ליילודים פגומים, התברר כי ב-16% מכלל התינוקות שמתו מתחת לגיל שנה בוצעה המתה פעילה^[368]. מספר שנים לאחר האישור החוקי לבצע המתות חסד בבלגיה, התירה המדינה למכור ערכות להמתת חסד בבתי המרקחת. הערכות כוללות את החומרים לביצוע ההריגה, וכן הדרכה על מינונים ועל הליכים לביצוע הפעולה.

בשוויצריה, אף כי החוק לא התיר המתה פעילה או סיוע להתאבדות, התקיים בשלהי המאה ה-20 ארגון פרטי בשם דיגניטס, אשר ביצע סיוע להתאבדות לכ-120 אנשים מכל רחבי אירופה. בגין שמועות שארגון זה סייע להתאבדותם של אנשים בריאים מבחינה גופנית, אך סובלים מבעיות נפשיות ודכאון, היתה ביקורת רבה על התנהגותם באירופה^[369].

בטריטוריה הצפונית של אוסטרליה התקבל בשנת 1996 חוק המתיר אותנזיה פעילה^[370]. בגין ביקורת ציבורית חזקה בוטל החוק הזה כעבור תשעה חודשים. במהלך התקופה הקצרה שהחוק היה בתוקף היו שבע בקשות של חולים הנוטים למות לבצע בהם המתה פעילה, ומתוכם בוצעה אותנזיה פעילה בארבעה חולים^[371].

במרבית המדינות המערביות יש איסור לא רק על המתה פעילה אלא גם על סיוע רופא להתאבדות, למעט אסטוניה ושוויצריה, שבהן אין איסור חוקי לדרך זו, ומדינת אורגון בארה"ב, שבה הדבר מותר על פי חוק^[372].

הגישה בארה"ב חלוקה מאד, והוויכוח הציבורי חריף ולוהט. אכן מבחינה חוקית אין מדינה בארה"ב שאישרה אותנזיה פעילה, והתהליך הוא בלתי חוקי, פלילי ובר-ענישה בכל מקום בארה"ב. ניסיון להעביר חוק בעד אותנזיה פעילה במדינת קליפורניה ובמדינת וושינגטון בשנים 1988-1992 - נכשל, אם כי ברוב קטן^[373]. גם סיוע של רופא להתאבדות של חולה אסורה בארה"ב^[374], למעט מדינת אורגון, ובמדינות מערביות אחרות, כגון קנדה, שבה סיוע להתאבדות על ידי רופא, גם לפי בקשה מפורשת של חולה, היא בלתי חוקית, כפי שנקבע על ידי בית המשפט העליון במדינה זו בשנת 1993^[375].

בארה"ב התפרסמה "המצאתו" של הפתולוג האמריקאי ג'ק קוורקיאן, שהמציא "מכונת התאבדות", וכן נקט בשיטות המתה שונות, כגון שימוש בחד-תחמוצת הפחמן. במהלך כ-10 שנים הוא סייע להתאבדותם של כ-130 חולים. החולה הראשונה שהתאבדה בעזרתו של רופא זה היתה חולת אלצהיימר בשם ג'נט אדקינס, ביום 4.6.1990. רופא זה, שכינויו היה "דוקטור המוות", נשפט וזוכה שלוש פעמים בבתי משפט במדינת מישיגן בארה"ב, אך שיטותיו עוררו התנגדות ציבורית רחבה. בשנת 1999 הוא צילם בוידיאו את הריגתו של חולה בשם תומאס יוק, שסבל מטרשת צד חוט השדרה, ובה הוא נראה מזריק בעצמו את החומר הקטלני לחולה. קוורקיאן מסר את הוידיאו לטלביזיה אמריקאית, וזו שודרה בכל רחבי ארה"ב. בעקבות זאת הוא הועמד לדין, והפעם נמצא אשם ברצח, ונשפט למאסר ממושך. ראוי להדגיש, שמדובר באדם ללא כל ניסיון כרופא קליני, ללא כל יכולת מקצועית לאמת את הנתונים הרפואיים של החולים, וללא כל ביקורת מקצועית על רצינות הכוונות של המבקשים להתאבד בעזרתו הפעילה^[376].

בסוף שנת 1994 נחקק חוק 'מוות בכבוד'^[377] במדינת אורגון שבארה"ב^[378]. חוק זה מתיר סיוע להתאבדות על ידי רופא בתנאים מוגדרים ומפורטים בחוק: מצבו של החולה המבקש למות, חיוביו של הרופא בתהליך הסיוע, שיטות סיוע ההתאבדות, צורות הרישום והדיווח, חסינות למבצע, ועוד. חוק זה נכנס לתוקף בשנת 1997. בתום השנה הראשונה לתוקפו של החוק הוגשו 23 בקשות לסיוע להתאבדות, ומתוכם 15 אנשים נטלו את התרופות הקטלניות ומתו^[379]; בתום שלש שנים מאז חקיקת החוק מתו במדינת אורגון בדרך של סיוע להתאבדות 0.4% מכלל החולים בסרטן ו-5% מכלל החולים בטרשת צד חוט השדרה^[380]; בתום חמש שנים מחקיקת החוק מתו בדרך זו 129 חולים, שהיוו 65% מכלל החולים שבקשו סיוע להתאבדות^[381]. יחד עם זאת קבע בית המשפט הפדרלי העליון בארה"ב שאין ליחיד זכות חוקתית לקבוע את עתוי מותו בדרך של סיוע אחרים להתאבדותו^[382]. רבים בארה"ב התנגדו לחוק זה, והתובע הפדרלי הכללי אף טען שהוא מנוגד לחוקה האמריקאית^[383].

בארה"ב פורסם ספר שלם המוקדש לעצות על התאבדות^[384], ובו תעמולה למען סיוע בהתאבדות, עידוד חולים להתאבד, ועצות מעשיות כיצד לעשות זאת. הספר זכה לביקורות שליליות וחמורות, שכן מעבר לוויכוח הערכי-יסודי יש בספר פגמים מוסריים-חברתיים רציניים: אין הוא מתייחס דווקא לחולים הנוטים למות, הוא המוני, והוא משמש כלי עזר שלילי לכל מיני אנשים, ובעיקר בני נוער, שיש להם נטיות התאבדות^[385].

המתות פעילות פליליות ברחבי העולם ידועים מקרים בודדים, שהגיעו לבתי המשפט ונידונו באשמת רצח/הריגה עקב פעולות ישירות של המתות חסד. בחלק מהמקרים היה מדובר בקרובי משפחה שאינם רופאים, שהרגו את יקיריהם הסובלים, ולעתים לאו דווקא ממחלות סופניות, כגון המקרה של סוזן ון-דה-פוט בעיר לייג' שבבלגיה, אשר בעזרת בני משפחתה הרגה את תינוקה, שנולד פגוע בעקבות בליעת תלידומיד בהריונה. בית המשפט זיכה אשה זו מכל אשמה^[386]; באנגליה, בשנת 1990, הואשם רופא בשם סטפן לודביג בהריגת חולה נוטה למות על ידי הזרקת כלוריד האשלגן בכמות קטלנית, אך משפטו בוטל; בארה"ב, בשנת 1991, הואשם וזוכה רופא שהודה במאמר רפואי על סיוע להתאבדות^[387]; באנגליה, בשנת 1992, הואשם והורשע רופא בשם ניגל קוקס על הריגת חולה נוטה למ ות על ידי הזרקת כמות קטלנית של כלוריד-האשלגן^[388]; בגרמניה, בשנת 1993, נשפט אדם בשם אבוט על מכירת כמוסת הרעל ציאניד במחיר מופקע לאשה שביקשה להתאבד, לאחר שקיימה יחסי מין עם חולה אידס^[389].

שיכוך כאבים קיים וויכוח בין רופאים ואתיקאים ביחס למשמעות של שיכוך כאבים והרדמה בשלב סופי של החיים, כאמצעי להקל על השעות האחרונות של החיים. יש הרואים דמיון וזהות בין המתה פעילה לבין סדציה סופנית, שכן בשניהם משתמשים באותן תרופות ובמינונים גבוהים, ושניהם מחישים את מותו של החולה^[390]; ויש הסבורים, שקיים הבדל מהותי ומעשי ביניהם, כאשר בהמתה פעילה המטרה המוצהרת היא קירוב מותו של החולה, בעוד שבסדציה סופנית המטרה המוצהרת היא הקלה על סבלו. יתר על כן, במחקרים אחדים נמצא שבסדציה סופנית לא הטיפול המקל הוא המחיש את המוות, שכן חולים במצבים דומים מתו באותם פרקי זמן בין אם קבלו טיפול סדטיבי ובין אם לאו^[391], ובטיפול סדטיבי מושכל התברר כי דווקא מטופלים אלו בסוף חייהם האריכו יותר ימים בהשוואה לחולים דומים ללא סדציה^[392].

מדרון חלקלק יש הרואים במתרחש כיום לנגד עינינו בעולם המערבי מדרון חלקלק מדאיג מאד, החל מהתפיסה המשפטית-אתית-חברתית המתירה ניתוק חולה בתירדמת ממכשיר הנשמה, דרך הכללים המתרחבים והולכים של שיקולי הימנעות מטיפול והפסקת טיפול בחולים נוטים למות, הכוללים גם הפסקת מתן מזון ונוזלים, וגם ניתוק קוצב לב, דרך ההיתר לסיוע להתאבדות, דרך ההיתר להמתה פעילה של חולים ברי-כושר שיפוט, ועד ההיתר להמתה פעילה של חולים שאינם ברי-כושר שיפוט. כל השינויים הללו התרחשו בתוך פרק זמן קצר מאד של פחות משני עשורים, החל מפסק הדין בארה"ב בעניינה של קארן קווינלן בשנת 1976^[393].

עוד יש לזכור כי קיימות גישות שונות לחולה הנוטה למות המבוססות על מערכות ערכיות ותרבויות שונות. לפיכך לא ניתן להחיל גישות אתיות מערביות עכשוויות על כל קבוצות האוכלוסיות המגוונות במדינות השונות^[394].

מקבלי ההחלטות

הגורמים היכולים להיות מקבלי ההחלטה הסופיים הם: החולה עצמו, קרובי משפחה וידידים, הרופא המטפל, הצוות הרפואי, וועדה אתית, מנהיג דתי, בית משפט, המחוקק. מקובל לחלק את הדיון ביחס לקביעת מקבלי ההחלטה לשני מצבים עיקריים: החולה הוא בר-כושר שיפוט (קומפטנטי), או שהחולה אינו בר-כושר שיפוט. המצב האחרון מתחלק אף הוא לשניים: חולה שמעולם לא היה בר-כושר שיפוט, וחולה שבעבר היה בר-כושר שיפוט. המצב האחרון מתחלק אף הוא לשניים: חולה שבעבר הביע את רצונו בצורה ברורה, וחולה שלמרות שהיה בעבר בר-כושר שיפוט, מעולם לא הביע את רצונו בצורה ברורה, או שיש מחלוקת מה היה רצונו.

חולה בר-כושר שיפוט על פי עקרון האוטונומיה החולה הוא הקובע הבלעדי מה ייעשה בו. לפיכך, אם הוא צלול ובר-כושר שיפוט, הוא המחליט. חולה כשיר לצורך קבלת החלטות רפואיות מוגדר כאדם שיש לו כושר קבלת החלטות נאות; החלטותיו מתקבלות ללא כל כפיה ולחץ; והוא יודע ומבין כל מה שדרוש לצורך קבלת ההחלטה, ומשמעות התוצאות של החלטתו^[395].

מבחינה מדעית/רפואית קיים קושי בהגדרת כושר השיפוט של אדם לצורכי קבלת החלטות, ובעיקר קיים קושי ממשי ביישום ההגדרות ובקביעת האבחנה הנכונה במקרים קונקרטיים. קיימות גישות שונות בנידון בין פסיכיאטרים ונוירולוגיים^[396], ובין מערכות רפואיות ומערכות משפטיות. מבחינה מעשית מקובל להניח שאדם הוא כשיר לקבלת החלטות אלא אם כן הוכח אחרת, או למיצער עלה ספק ביחס לכושרו. במקרים כאלו נעזרים בדרך כלל בהערכות פסיכיאטריות. בסופו של דבר, קביעת כושר השיפוט לקבלת החלטות היא הכרעה שיפוטית, אך גם היא מסובכת ונתונה לשיקולי דעת משתנים של השופטים הדנים בכל מקרה לגופו.

אכן, יש המטילים ספק בכושרו של חולה נוטה למות לקבל החלטות כה גורליות בשלב הקריטי והאמיתי: האם אמנם כל חולה מסוגל לקבל החלטות אוטונומיות חופשיות ורצוניות במצבים סופניים? האם אין למצבו הפיסי והנפשי השפעה על החלטותיו, כך שההחלטה לא לגמרי אוטונומית? מה מידת ההשפעה של הגורמים הבאים על ההחלטות: המצב הדכאוני, התרופות, הסבל והכאב הזמניים, הפחדים המודעים והבלתי מודעים, השפעות חברתיות-סביבתיות, השקפות עולם של הסובבים, ודרך השפעת הסביבה בהעברת המידע. בוודאי שהסתמכות פזיזה על בקשה רגעית ומיידית של חולה כזה יכולה להסתיים באסון בלתי הפיך^[397]. ואמנם בפועל הרופאים כמעט שאינם דנים עם החולים הנוטים למות אם לבצע בהם החייאה אם לאו, אפילו אם הם במצב של כושר שיפוט תקין, ורבים מקרובי המשפחה אף מתנגדים לדיון כזה. זאת למרות העובדה שחולים ברי-כושר שיפוט תקין שנשאלו על רצונם לדון בנושא זה, אמנם הביעו רצון חיובי ברור^[398].

חולה שאיננו בר-כושר שיפוט, אך היה בעבר בעל כושר שיפוט מצב זה הוא השכיח ביותר בשלבי החיים הסופיים, וההערכה היא שהוא חל על כ-75% מהחולים הנוטים למות^[399].

חולה כזה יכול היה להביע את רצונו בעת שהיה בר-כושר שיפוט מה ייעשה בו, כשיגיע למצב שלא יהיה עוד בר-כושר שיפוט. דבר זה יכול להיעשות בשתי דרכים עיקריות: הנחיות מפורשות ומפורטות מראש, שניתנו על ידי החולה עצמו בדרכים שונות; או אמירות ורמזים שונים, שניתנו בעקיפין על ידי החולה בעת היותו בר-כושר שיפוט.

הנחיות מראש כוללות את הצורות הבאות:

'צוואה מחיים'^[400], או הנחיות רפואיות מקדימות^[401] - מסמך כתוב ומאושר באופן משפטי, המכיל את הוראותיו של החולה בעת שהיה בר-כושר שיפוט, על מה ייעשה בו, או שלא ייעשה בו, לכשיהיה במצב של חולה הנוטה למות, ובאותה עת יהיה חסר כושר שיפוט. שיטה זו החלה להתפתח בארה"ב בשנות ה-70, ומאז הוצעו הרבה ניסוחים ושינויים, וחלקם אף הוכנסו כחוקים במדינות שונות בארה"ב^[402]. קיימים מסמכים שונים ביחס לדרגת הפירוט הכלול בהם מבחינת תיאור המצב הרפואי שאליו מתייחסות ההנחיות, ו/או מבחינת עצם ההנחיות המבוקשות; יש שהדרישה היא למילוי טפסים קבועים מראש, ויש המאפשרים ניסוחים עצמאיים; יש שההנחיות מוגבלות על ידי תנאים שונים ביחס לדרך כתיבתן, לתוכנן, לשיטות תיעוד, לתהליכים מקדמיים הנדרשים לחוקיותן, לסייגים אישיים וחברתיים שונים, ולדרכי ביטול ההנחיות, ויש שאין כל הגבלות לדרך כתיבת ההנחיות^[403]. כמו כן יכול שההנחיות יינתנו בכתב, או יתועדו בדרכים אחרות כמו הקלטה, וידיאו וכיוצ"ב, ויכול שההנחיות יינתנו למיופה-כוח שאדם מינה בעת היותו בר-כושר שיפוט, על מנת שהוא יקבל את ההחלטות בבוא העת כאשר הממנה יהיה חולה הנוטה למות שאיננו בר-כושר שיפוט.

היתרון של הנחיות רפואיות מקדימות הוא בכך, שהן מאפשרות לאדם להביע את רצונותיו בזמן שהוא מסוגל לכך, הן מגדירות את רצונותיו של החולה כלפי הזולת, והן מקילות על מקבלי ההחלטות להחליט על פי מה שמשוער שהיה רצון החולה. אכן לשיטה זו חסרונות רבים: הצוואות נכתבות בגיל צעיר יחסית, ובמצב בריאות תקין, ולא ברור אם אמנם הן עדיין רצויות בגיל מבוגר, ובמצב בריאות אחר, שכן מה שהיה חשוב לאדם בעבר, בעת כשירות גופנית ונפשית מלאה, משתנה בהווה כשמצבו הגופני והנפשי השתנה, ובני אדם עשויים למצוא סיפוק בפעילויות בהווה, שלא עלו על דעתם בעבר. לפיכך, קיים חשש, שהחולה חזר בו מצוואתו, אך לא ביטל ושינה את הצוואה, שכתב שנים רבות לפני כן^[404]; בלתי אפשרי לנסח בצורה ברורה וחד-משמעית את כל המצבים העתידיים האפשריים, ואת כל ההתייחסויות, כי מיגוון האפשרויות האמיתיות הוא גדול ביותר, וההתאמה בין הצוואה לבין המציאות דורשת פרשנות. ואמנם לכל ניסוח קמו מערערים, והדגישו בעיות מגוונות הנובעות מהניסוחים. אי לכך, היישום המעשי של המצב, ומידת ההתאמה בין המצב בפועל לבין הכתוב במסמך, ימשיך להיות נתון לפרשנות של הרופאים וקרובי המשפחה בזמן אמת, ולא ברור אם המסמך יעזור להבהיר את רצונו האוטונומי של החולה, או שיהא בו כדי להכריע בחילוקי דעות בין הרופאים, המשפחה או בתי המשפט^[405]. יתר על כן, מחקרים הוכיחו כי חולים רבים אינם רוצים שיקיימו את הצוואות מחיים שלהם בדיוק המילולי כפי שנוסחו, אלא מעוניינים לאפשר חופש תימרון בדרגות שונות, בהתאם למצב האמיתי שיקרה בזמן אמת^[406]. כמו כן מתברר ממחקרים שונים שחלק מהרופאים נוטים להתעלם מההנחיות המקדימות בזמן אמת בטוענות שונות, ואינם מקיימים את הדרישות הכלולות במסמכים כאלה^[407]. אמנם כבר היו תביעות משפטיות בארה"ב נגד רופאים שביצעו החייאה או טיפולים תומכי-חיים אחרים בחולים נוטים למות שהשאירו הנחיות רפואיות מקדימות שאין רצונם בטיפולים כאלו^[408].

בעיה נוספת היא מיעוט יחסי של האנשים המוכנים נפשית לתת הנחיות רפואיות מקדימות בהיותם בריאים. התברר שלמרות המגמה בארה"ב לחזק ולעודד את ההנחיות מחיים, ולמרות שבמדינות שונות בהן צוואות מחיים תופסות ומחייבות מבחינה משפטית, הרי שאחוז האנשים המכינים הנחיות מקדימות הוא נמוך יחסית^[409]. מחקר שבדק את שיעור ההנחיות הרפואיות המקדימות בין חולים המטופלים בדיאליזה מצא כי בארה"ב היה שיעור זה 30%, וההנחיות להפסקת הדיאליזה יושמו ב-3.2% מהחולים, בעוד שביפן ובגרמניה רק ל-0.3% מחולי הדיאליזה היו הנחיות מקדימות, והן יושמו רק ב-0.09% מכלל החולים^[410]. מספר סיבות הוצעו להסבר תופעה זו: אי ידיעת האפשרות הזאת; קשיים טכניים במילוי טפסים מסובכים; מחסום פסיכולוגי מפני החלטות מסוג זה; הסתמכות על קרובי המשפחה, שבבוא העת יחליטו עבורם מה לעשות בהם^[411].

לאור נימוקים אלו ואחרים יש הסבורים שהנחיות מקדימות נכשלו לחלוטין, לא השיגו את מטרותיהם, ויש להפסיק את הפעלתם וקידומם^[412].

לאור הקשיים ביישום הנחיות רפואיות מקדימות, ולאור העובדה שלא רבים נוקטים בדרך זו, יש המציעים ליישם שיטות של הנחיה בזמן אמת, במקום הנחיות מראש^[413]. היתרונות של שיטה זו הם הפתיחות הגדולה יותר לדון במצבים אמיתיים, הביטוי האמיתי יותר של אוטונומיה המבוסס על הבנת העובדות וההרגשות האמיתיות ולא התיאורטיות. החסרון כמובן נוגע לכל אותם אנשים שבזמן אמת אינם ברי-כושר שיפוט, ולפיכך לא יוכלו ליישם את ההנחיות בזמן אמת.

דרך נוספת היא מינוי אדם מוגדר ומסויים^[414] בעת היות החולה בר-כושר שיפוט, בדרך של יפוי כוח בלתי חוזר^[415], על מנת שאותו אדם יקבל החלטות עבור החולה שמינה אותו, בעת שהחולה עצמו לא יוכל לקבל החלטות. בשיטה זו נמנעים כמעט כל החסרונות שבשיטת הצוואה מחיים. ברם, לא לכל אדם יש מישהו שיוכל לסמוך עליו בצורה כה מלאה, שהחלטותיו ביחס לחיים ומוות יהיו קבילות עליו. יתר על כן, יש שהעלו ספקות ביחס ליכולתו וקבילותו של הזולת להחליט נכונה בשאלות כה גורליות; ביחס לבסיס המוסרי של קבלת החלטות גורליות בעקבות מינוי כללי; וביחס לשאלה בסיסית אם אין לראות באדם שהפך לבלתי-כשיר כמישהו אחר לחלוטין מבחינת אישיותו^[416].

יש המשלבים את שתי השיטות גם יחד - מפרטים מצבים רפואיים שונים, וכיצד יש לפעול בהם לפי רצונם, וגם ממנים אדם מסויים, אשר יחליט מה ייעשה במצבים שלא פורטו במסמך הצוואה^[417].

בארה"ב הכירו כמעט כל המדינות בתוקף המשפטי של צורה זו או אחרת של הנחיות מראש, והקונגרס האמריקאי חוקק חוק בסוף שנת 1991, אשר מחייב את כל בתי החולים ליידע את החולים על האפשרות הניתנת להם לקבוע מראש מה ייעשה בהם^[418].

בבריטניה קיבל בית המשפט העליון בשנת 1993 החלטה שיש לצוואות מחיים תוקף משפטי מחייב^[419].

אכן יש להדגיש, כי במחקר מבוקר שנערך בארה"ב התברר, שלא היה הבדל משמעותי בין אלו שחתמו על הנחיות מחיים, לבין אלו שלא עשו כן מהבחינות הבאות: ההרגשה האישית, מצב הבריאות, הטיפולים הרפואיים, ועלות הטיפול^[420]. יתר על כן, התברר שהיישום בפועל בזמן שהחולה היה במצב סופני לעתים איננו תואם את הדרישות על פי מה שנכתב בצוואות מחיים, בגלל אילוצים ושינויים במצב בזמן אמת^[421].

אמירות ורמזים כאשר אין הנחיות ברורות מצד החולה כיצד לנהוג בו, מסתמכים לעתים על עדויות נסיבתיות ורמזים שונים, שהביע החולה בהיותו בר-כושר שיפוט, והמשפחה היא המביאה דעות אלו לידיעת הרופאים. דברים אלו במקרים רבים אינם אמינים, הן בגלל שהרמזים אינם מספיקים בדרך כלל לקבוע מה היה החולה רוצה באמת, והן בגלל חוסר התאמה בין דיווחי בני המשפחה, והתרשמותם מרצונותיו של החולה^[422], ועל כן יש קשיים בקבלת נתונים כאלו.

בהקשר זה היו מספר משפטים בארה"ב, שבחנו את מידת המהימנות של מידע כזה. בחלק מהמקרים השתכנעו בתי המשפט שהנתונים מהימנים, והורו על פיהם להפסיק טיפול מאריך-חיים^[423], ובחלק מהמקרים לא השתכנעו בכך^[424].

חולה שאינו כשיר, אשר היה בר-כושר שיפוט, אך לא הביע רצונו בכל דרך שהיא במצבים אלו הדבר הוא מחוייב המציאות, שמישהו אחר יקבל החלטה עבור חולה זה בדרך פטרנליסטית. מקבלי ההחלטה חייבים לשקול ולהכריע במקום החולה על פי המצב הרפואי, ועל פי מה שמקבלי ההחלטה מכירים ויודעים את מערכת ערכיו, מטרותיו ורצונותיו של החולה. הדרישה המוסרית מצד מקבלי ההחלטה היא להגיע להחלטה כזו שהחולה עצמו היה מחליט אילו יכול היה להחליט^[425]. אכן, במחקר מבוקר בארה"ב נמצא שלא היתה התאמה סבירה בין רצון החולים לבין הערכת רצונם על ידי אנשים קרובים להם, ולפיכך הועלה ספק רב ביעילותו ונכונותו של קנה-מידה זה^[426]. מה גם שמבחינה מוסרית האדם בהיותו כשיר איננו אותו אדם כשאיבד את כשירותו, ולפיכך לא ניתן להשליך אוטומטית את ההערכה על רצונותיו ממצב אחד למישנהו^[427].

חולה שאינו כשיר, ואשר מעולם לא היה בר-כושר שיפוט , כגון יילוד, קטין, או מפגר מלידה. במצבים אלו לא רק שאין אנו יודעים באופן ישיר או עקיף מה החולה היה רוצה שייעשה בו, אלא שאין בידינו אפילו נתונים על מערכת ערכיו, רצונותיו ושיקוליו. אי לכך, על מקבלי ההחלטה להכריע על פי שיקול של טובת החולה^[428]. אכן, קיימת בעיה קשה ביחס להגדרה של טובת החולה. באופן כללי מגדירים זאת כמצב שהמעמסה והנזק מהטיפול והמשך הארכת החיים עולה על התועלת. אך מי יכול להגדיר עבור הזולת מהי התועלת שלו לחיות? איזה חיים אינם שווים לחיות? האם יש כלים אובייקטיביים לכך? יש הטוענים שכאב וסבל בלתי נסבל, במצב שהוא ממילא סופני, וכאשר הטיפול הוא 'עקר', אלו הם נתונים אובייקטיביים, הנוגדים את טובת החולה, ואז יש להימנע מהארכת חייו^[429]. אכן דבר זה נתון למחלוקת, בגלל הקושי לקבוע אמות מידה נכונות לכל בני האדם.

הוועדה הביואתית של האקדמיה הפדיאטרית האמריקאית קבעה נהלים ביחס להימנעות מטיפול או הפסקת טיפול תומך-חיים בילדים הסובלים ממחלה סופנית. בהמלצותיה מאמצת וועדה זו את כל העקרונות המקובלים בארה"ב ביחס לחולה נוטה למות מבוגר^[430]. ההחלטה הסופית צריכה להתקבל על ידי ההורים או האפוטרופסים יחד עם הרופאים- המטפלים, ברוח העקרונות הנוהגים בחולים מבוגרים וכשירים לקבלת החלטות^[431]. באופן דומה נידון גם מצבו של יילוד נוטה למות^[432]. השיקול של ערך החיים של יילוד בכל מצב לעומת איכות חייו במצבים של נזק מוחי קשה, והשפעתו על קבלת החלטות ביחס ליילוד נבדק גם בין ניאונטולוגים במדינות אירופאיות. נמצא כי הגורם החשוב ביותר להעדפת ערך החיים לעומת איכות החיים היה ארץ-המוצא - רופאים מהונגריה, אסטוניה, ליטא ואיטליה העדיפו את ערך החיים, לעומת רופאים מאנגליה, שבדיה והולנד, שנתנו משקל רב לאיכות החיים הצפויה. גורמים נוספים בעלי משקל על עמדות רופאים אלו לטובת שיקולי איכות חיים היו: נשים, היעדר ילדים, פרוטסטנטים או חילונים, ויחידות לטיפול נמרץ עם אחוז גבוה של פגים קטנים מאד^[433]. במדינות אירופאיות נוהגים הרופאים להגביל את הטיפול ביילודים פגומים מאד או בעלי סיכויים נמוכים להישרדות בצורות שונות: יש הנמנעים מטיפולים תומכי-חיים, יש המפסיקים טיפולים כאלו, ויש אפילו הממיתים במכוון יילודים פגומים, בעיקר בצרפת ובהולנד. סוג ההגבלה הטיפולית משתנה ממדינה למדינה באירופה^[434].

הגורמים מקבלי ההחלטות כאמור לעיל, יש מצבים שהחולה בעצמו יכול לקבל החלטות מה ייעשה בו - אם באופן ישיר, או באופן עקיף. אכן, רבים הם המקרים, שההחלטה צריכה להתקבל על ידי גורם אחר, שאיננו החולה עצמו.

להלן יפורטו הגורמים הבאים בחשבון כמקבלי ההחלטות:

הרופא המטפל השיקולים להעדיף את הרופא כגורם המכריע בקבלת ההחלטות הם: הרופא הוא המומחה בהיבט המקצועי-רפואי, ולכן הוא מכיר ומבין את הנתונים העובדתיים בצורה הטובה ביותר; הוא בעל נסיון מקצועי, ובר-כושר שיפוט רפואי; יש לו יכולת טובה להעריך נכונה את מידת הסבל, מידת הסיכויים, ויעילות הטיפולים. הנימוקים נגד קביעת הרופא כגורם מכריע הם: הרבה מההחלטות בעניינים אלו נתונים לשיקולים ערכיים, ולאו דווקא לשיקולים עובדתיים-רפואיים; מעורבותו הרגשית והמקצועית של הרופא עלולה להטות את שיקוליו; הרופא לא תמיד שוקל בהגיון קר, ולעתים הוא פועל מתוך שיקולים של השקפת עולמו, רגשותיו, ואפילו מצבי רוח משתנים, וכן מושפע הוא ממשתנים שונים של החולה, כגון הגיל, המצב השכלי, המצב החברתי-כלכלי וכיוצ"ב; כמעט כל הנתונים ניתנים להסברה נאותה לחולה או לבני משפחתו, והם מסוגלים לשקול במידה ראויה, ולפיכך מומחיותו של הרופא איננה שיקול מכריע^[435].

ללא ספק מקומו של הרופא הוא חשוב מאד בקביעת העמדה הסופית ביחס לטיפול - הוא הקובע את הנתונים הרפואיים החיוניים, שעל פיהם נידונים ההיבטים המוסריים; ועליו לשמש גשר בין החולה, המשפחה והחברה. אכן, כאמור לעיל, ההחלטה הסופית לעתים קרובות בנושאים אלו היא ערכית, ולכן לעתים אין לנתונים העובדתיים משקל מכריע בהחלטה.

הצוות הרפואי השיקולים ביחס לרופא המטפל דומים לשיקולים ביחס לצוות רפואי, אלא שלגורם זה יש יתרון ניכר בתהליך קבלת ההחלטה, שכן ההחלטה מתקבלת לא על ידי אדם בודד, אלא על ידי קבוצת אנשים מקצועיים, אשר חושבים, בודקים ומבררים את הנתונים, ובכך מפחיתים במידה ניכרת את האפשרויות לטעויות. יחד עם זאת, הם מהווים קבוצה הומוגנית מבחינת התייחסותם, ולפיכך חסרה בגורם זה ההסתכלות הרב-מקצועית הרחבה.

בני משפחה ביחס לילדים קטנים, שהם באופן טבעי בלתי כשירים לקבלת החלטות, יש זכות החלטה טבעית וראשונית להורים, שכן הם מהווים אפוטרופסים טבעיים ליוצאי חלציהם, הם המעורבים ביותר בגידולם ובחינוכם, והם המעוניינים ביותר לדאוג לטובתם. אך לעתים יש מקום להתנגד להחלטתם, וזאת כאשר ניכר בעליל שהחלטתם איננה לטובת הילד, אלא לטובת עצמם. ביחס למבוגרים חסרי כושר שיפוט, אמנם מקובל על כולם שלקרוביהם צריך להיות מעמד בתהליך קבלת ההחלטה, וללא ספק יש ליידע את בני המשפחה, ולשמוע את דעתם ורצונותיהם. ככל שדרגת הקירבה והמעורבות גבוהה יותר, כן מקובלת יותר המעורבות של אותם קרובים וידידים. אכן, רבים סבורים, שאמנם יש להתחשב בדעת המשפחה, אך אין להכריע בכל מקרה כדעתם, כי יכולים להיות להם שיקולים משלהם, שאינם תמיד טובת החולה, כגון רצונם לזכות בירושה, או רצונם להיפטר מהמעסה הכלכלית והנפשית של הטיפול בחולה הנוטה למות, או שהשקפות העולם שלהם שונות מזו של החולה^[436].

מחקר בסקוטלנד העלה שמשפחות של יילודים פגומים סברו שהם המתאימים ביותר לקבל החלטה סופית ביחס להגבלת טיפול ביילודים שלהם, בעוד שהרופאים סברו, שאמנם יש לשתף את בני המשפחה בתהליכי קבלת ההחלטות, אך העול של ההחלטה הסופית כבד מידי על המשפחה, והוא צריך להישאר בידי הרופאים^[437].

במחקר שנערך בארה"ב ביחס למשפחות שנדרשו להחליט על הגבלת טיפול בקרוביהם הנוטים למות שהיו מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ בארה"ב עלה כי מספר גורמים הקלו עליהם את תהליך קבלת ההחלטה: ידיעה מוקדמת על רצונותיו ושאיפותיו של החולה, סיוע והתייעצות עם נציג דת, זיהוי רופא מוגדר וספציפי מהיחידה שליווה את בני המשפחה ועדכן אותם על מצב החולה, ומיקום פיזי נוח במסגרת היחידה לצורך קיום הדיונים הנדרשים^[438].

בית משפט השימוש בבתי משפט לפתרון בעיותיהם של חולים הנוטים למות החל רק באמצע שנות ה-70 של המאה ה-20 בארה"ב, ונידונו בהם כמה עשרות מקרים^[439]. הנימוקים בעד קביעת בית המשפט כגורם מכריע הם: השופטים הם אנשים אובייקטיביים, בלתי תלויים, ובלתי מעורבים רגשית או מקצועית; הם אמינים ומיומנים בשיקולי דעת, ובהכרעות במצבים מגוונים של חילוקי דעות; תפקיד בית המשפט להגן על האינטרסים של היחיד ושל החברה, ולאזן בין אינטרסים אלו. הנימוקים נגד מעמד בית המשפט כגורם מכריע הם: הדיונים בבתי משפט הם ארוכים, ולרוב מסתיימים אחרי שהחולה מת; דיוני בית המשפט הם יקרים עקב תשלומים לעורכי דין, עדים וכו'; בתי המשפט עמוסים מאד, ותוספת זו מכבידה באופן משמעותי על עבודתם; ההכרעות בשאלות אלו הן ביסודן ערכיות-מוסריות ולא משפטיות, ולכן לא ברור מדוע תהיה לשופטים בודדים זכות קביעה מוחלטת בנושאים כה ערכיים, כאשר הם עצמם אנשים מן השורה, עם השקפות עולם משלהם^[440], מה גם שחלק גדול מהשופטים אינם מצויים כלל בסבך הבעיות העובדתיות והמוסריות הכבדות^[441].

וועדה אתית ^[442] - וועדה רב-מקצועית המורכבת ממומחים בתחומי הרפואה, הסיעוד, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה, משפט, דת, פילוסופיה, ניהול, וכן אזרחים מהשורה. תפקידי הוועדה לבדוק ולברר את הנתונים העובדתיים המהווים בסיס לדיון ולהחלטה אינדיבידואלית; לנתח את כל ההיבטים האישיים, המשפחתיים, הערכיים, הסביבתיים-תרבותיים, הנפשיים, הכלכליים, המשפטיים והדתיים הרלוונטיים למקרה הנידון; לייעץ על דרך הפעולה הטובה ביותר; להכריע בחילוקי דעות בתוך הצוות המטפל, ובינו לבין המשפחה; לקבוע נוהלים עקרוניים לקבלת החלטות במצבים בעייתיים; לחנך את צוות בית החולים בנושאים אלו. וועדות כאלו התפתחו בארה"ב החל משנות ה-70 של המאה ה-20, בעקבות קריאתו של בית המשפט העליון של מדינת ניו-ג'רסי^[443] להקמת וועדות כאלו, שהן המקום הראוי יותר לדיון בנושאים אלו מאשר בית המשפט, והן קיימות שם בבתי חולים רבים. הנימוקים בעד קבלת החלטות על ידי וועדה אתית הם: הדיונים הם מיידיים וענייניים; הדיונים מתנהלים על ידי אנשים מקצועיים בתחומים רלוונטיים; דיוני הוועדה מאפשרים בירור נוקב של הנתונים העובדתיים והמוסריים; הכרעות הוועדה נותנות תחושה טובה הן לרופאים והן לבני המשפחה, שההחלטה התקבלה תוך שיקול דעת מירבי וענייני. הנימוקים נגד וועדות אתיות הם: אין לוועדה סמכות הכרעה מחייבת, אלא רק מייעצת; במשך הזמן הופכות הוועדות לחותמת גומי להחלטות שהחברה מצפה מהם; כאשר יש חילוקי דעות בתוך הוועדה, אין הגיון להכריע לפי רוב, כי החברים בוועדה מייצגים גישות והשקפות בסיסיות, ורק החלטה פה-אחד היא משמעותית, דבר שבמקרים רבים הוא בלתי אפשרי; לעתים קרובות משמשים בוועדות אלו חברים שאינם בקיאים דיים בהיבטים האתיים הנוגעים לעניין; קיים חשש שההחלטות של חלק מהמשתתפים תושפענה מהקבוצה, והן אינן בהכרח דעתם האמיתית והנכונה; ריבוי המשתתפים מקשה על קשר בלתי-אמצעי עם החולה ו/או נציגיו^[444].

לאור ההתפתחויות של וועדות אתיות וריבוי השימוש בהן בארה"ב, מוצע להסדיר את תיפקודן בחקיקה, כגון מתן חסינות משפטית להחלטותיהם, או חיוב ההיזדקקות להן במצבים רפואיים מסויימים. לעומת זאת, יש הקוראים לבחינה מחודשת של תיפקוד הוועדות הללו, והערכה מדעית של יעילותן, דרכי עבודתן, הרכב החברים בהן, ואיכות מסקנותיהן^[445].

עוד יש לציין, כי וועדות אתיות שכיחות במיוחד בארה"ב, אך הן פעילות פחות ומקובלות פחות בארצות אחרות^[446].

בישראל הוקמו וועדות אתיות על פי חוק זכויות החולה^[447], אך פעילותן היתה מצומצמת מאד^[448], ויש הסבורים שאין להן כלל מנדט לדון בנושא החולה הנוטה למות. בהצעת חוק החולה הנוטה למות^[449] הוצע לשנות את הרכב הוועדות האתיות, את סמכותן ואת דרכי פעילותן, על מנת לייעל את תיפקודן, וכמו כן הוצע להקים וועדה אתית ארצית, שתדון בערעורים על החלטות של וועדות אתיקה מוסדיות, וכן לדון במקרים בעלי חשיבות עקרונית.

המחוקק יש המתנגדים להסדר מלא ופרטני של נושא החולה הנוטה למות בדרך של חקיקה, שכן חוק כזה ידרוש כל כך הרבה סייגים, עד שיגרום ליותר קשיים מתועלת; חקיקה תמיד מייצגת איזה שהוא ממוצע מוסרי נכון לאותו מקום ולאותו זמן, ושינויים בחקיקה הם מורכבים ומסובכים; המחוקקים נתונים להשפעות פוליטיות שונות, ולא תמיד טובת העניין לנגד עיניהם, ובנושאים הנוגעים לחיים ולמוות עדיף ללא התערבותם; השוני בין המקרים האמיתיים הוא כה רב, ששום חוק לא יוכל לכסות את כל האפשרויות. אכן, לאור מורכבות הבעיה, ריבוי הנזקקים לפתרונותיה הן מקרב החולים, הן מקרב בני המשפחה, והן מקרב עובדי הבריאות לסוגיהם, ולאור העובדה שהדיונים הפילוסופיים, דתיים, חברתיים ורפואיים כבר מיצו את עצמם והגיעו ליציבות בטיעונים השונים - סבורים רבים, שיש צורך לעגן את ההתייחסות לחולה הנוטה למות בדרך של חקיקה שתחייב אחידות מסויימת, כללים ברורים, וסייגים חברתיים מתאימים לסוגיה כה חשובה וחיונית.

מנהיג דתי מאחר וההחלטות הנוגעות לטיפול או אי-טיפול בחולה הנוטה למות הן ביסודן ערכיות, קיים יתרון רב להתערבותו והכרעתו של המנהיג הדתי, אשר מייצג עבור החולה את דרך החיים הראויה והרצויה לו. אי לכך, חולה ורופא המאמינים בהשקפת עולם דתית ימצאו את הפתרון הנכון והראוי על פי הכרעתו של מנהיגם הדתי.

כללי כל מקרה של חולה נוטה למות דורש ומחייב דיון מפורט ומעמיק, בצוות רב מקצועי, לגופו של ענין, ועל פי הנתונים המיוחדים לכל חולה וחולה. יש לשאוף לקיים את הדיונים הנוגעים לחולה הנוטה למות בשלב שעדיין אין צורך בהחלטות מיידיות ודחופות. הדיון המוקדם בא להכין את הקרקע להחלטה שקולה, ללא לחץ של זמן וצורך לפעולה מיידית. כמו כן יש לתעד את הדיונים, השיקולים, העמדות וההכרעות על מנת לאפשר בקרה ופיקוח, ועל מנת למנוע אי-הבנות וטעויות בהחלטות הרפואיות הרלוונטיות.

הצהרות והנחיות שונות

קבוצות שונות של מומחים ברחבי העולם פירסמו הנחיות והצהרות על ההיבטים המוסריים השונים הנוגעים לחולה הנוטה למות. רובם דנו בהרחבה בנושאים הבאים: הרקע המוסרי והעקרונות הבסיסיים; סוגי החולים השונים; סוגי הטיפולים השונים; מקבלי ההחלטות השונים; תהליכי קבלת ההחלטות. להלן רשימת ההצהרות העיקריות:

וועדה מיוחדת של נשיא ארה"ב, לחקר בעיות מוסריות ברפואה^[450]; מרכז הייסטינגס בניו-יורק, לחקר בעיות מוסריות ברפואה^[451]; ההסתדרות הרפואית הבריטית^[452]; ההסתדרות הרפואית האמריקאית^[453]; החברה האמריקאית לרפואת חירום^[454]; הקולג' האמריקאי של רופאי ריאות^[455]; הקולג' האמריקאי של רופאי חירום^[456]; החברה האמריקאית למחלות ריאה^[457]; קבוצה בינלאומית של רופאים ופילוסופים^[458]; הקולג' האמריקאי של רופאים^[459]; הסתדרות בתי החולים האמריקאיים^[460].

פסיקות משפטיות בארה"ב פסקי דין רבים בארה"ב התפרסמו ביחס לקביעת עמדת המשפט במדינה זו לבעיות הנידונות כאן. להלן ציון מספר פסקי דין עיקריים: הפסקת מכשיר הנשמה מחולה בת 21 שנה בחוסר הכרה ממושך, לפי בקשת הוריה^[461]; הימנעות מטיפול כימוטרפי בחולה מפגר קשה בן 67 שנה, שסבל מסרטן הדם, על פי החלטת האפוטרופסים^[462]; הפסקת מכשיר הנשמה בחולה בן 83 שנה במצב צמח, שהביע דעתו בעבר נגד הארכת חייו^[463]; הפסקת מתן מזון ונוזלים מחולה בחוסר הכרה בלתי הפיך, על פי דרישת אפוטרופוס^[464]; הפסקת מכשיר הנשמה מחולה במחלה כרונית, לאו דווקא סופנית, על פי צוואה מחיים, ומינוי אדם מוגדר ביפוי כוח בלתי חוזר^[465]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים, מחולה בת 84 שנה, במצב דמנטי קשה, מתוך הנחה שזהו טובתה להפסיק את סבלה^[466]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים, מחולה בן 49 שנה במצב 'צמח', על סמך אמירות שלו בעבר, שכך הוא רצונו^[467]; הפסקת כל טיפול, כולל מזון ונוזלים מחולה בשיתוק מוחין, שאיננו נוטה למות^[468]; איסור להימנע מהמשך מתן מזון ונוזלים דרך צינור לקיבה בחולה דמנטי, כשאין עדות ברורה ומשכנעת שכך היה רצונו^[469]; החובה להמשיך הנשמה מלאכותית בחולה במצב של צמח, כאשר המשפחה דורשת זאת, גם בניגוד להמלצת הרופאים^[470]; הפסקת מזון ונוזלים מחולה בת 41 שנה, במצב צמח, על פי עדות הבעל שכך היה רצונה, בניגוד לעמדת הוריה שדרשו המשך טיפול במזון ונוזלים^[471].

בית המשפט העליון של ארה"ב קבע בפסק דין עקרוני, שיש זכות חוקתית לכל מדינה לקבוע את הדרישות הנוהליות, שעל פיהן תתקבלנה בקשות של אפוטרופסים להימנעות או להפסקת טיפול מאריך חיים מחולים בלתי כשירים להחלטה. חקיקות כאלו כוללות את הדרישה לעדות ברורה ומשכנעת מה היה רצון החולה בעת שהיה בר-כושר שיפוט. יחד עם זאת הכיר בית המשפט העליון של ארה"ב בזכות האוטונומיה של כל אדם לדרוש הפסקת כל טיפול מאריך חיים, כולל הפסקת מזון ונוזלים, גם במצבים המוגדרים כצמח^[472].

המדרון החלקלק ההתפתחות המשפטית בארה"ב והגישה האתית החילונית שם מדגימה באופן ברור שינויים הולכים וגדלים לכיוון החשת המוות בחולים הנוטים למות: החל מהפסקת מכשיר הנשמה אצל חולה נוטה למות, ועד להפסקת מזון ונוזלים גם מחולים כרוניים-דמנטיים שאינם נוטים למות; החל מחולים שבעבר היו ברי-כושר שיפוט ויכלו להיחשב כבעלי רצון לדרך חיים מסויימת, ועד לחולים שמעולם לא היו כשירים להחלטה; החל מחולים חסרי הכרה מוחלטת ("צמח") ועד חולים במצב הכרה 'מיזערי'^[473]; והחל מהפסקת טיפולים רפואיים ועד לסיוע של רופא בהתאבדות, ובמדינות אירופאיות אחדות גם להמתה פעילה, ישירה ומכוונת. יש לראות בכך מדרון חלקלק בפרק זמן קצר מאד^[474].

רקע משפטי

המתה פעילה שלא על ידי רופאים בשנת 1964 נשפטה גיזלה כפרי על רצח בנה המפגר בעזרת גלולות שינה ששמה במזונו, ונידונה לשנת מאסר בפועל^[475]; בשנת 1975 נאשמה עליזה הלמן בכך שהרגה ביריית אקדח את בנה בן ה-37, שלקה במחלה ממאירה, ונשפטה לשנת מאסר בפועל^[476]; מידת העונש הראויה להורים הממיתים את ילדיהם מתוך רחמים נידונה גם בבית המשפט העליון^[477]; בשנת 1993 הורשעה מינה קרוגולץ בסיוע להתאבדות עת הכינה תערובת של נומבון, וליום ורעל עכברים והשקתה את בעלה אשר סבל ממחלת פרקינסון וביקש למות^[478].

פסיקה מקרים בודדים הנוגעים לטיפול בחולה הנוטה למות הובאו לדיונים בפני בתי המשפט בישראל. בתי המשפט דנו במספר מקרים של בקשות להימנע מטיפול מאריך-חיים, או להפסיק טיפולים כאלו בחולים הנוטים למות.

בפסיקת בתי המשפט קיימת שונות בין השופטים ביחס לשאלה העקרונית האם קיימת הצדקה עניינית שהרשות השיפוטית היא שתכריע בנושאים אלה, הטעונים התחשבות בבעיות יסוד החורגות מהתחום המשפטי גרידא.

מתוך עשרות הפסיקות בנושא זה מאז העשור האחרון למאה ה-20 עולה מגמה ברורה של ליברליות וגישה האוטונו- מיסטית בפסיקת בתי המשפט המחוזיים^[479], לעומת נטייה לכוון גישת 'קדושת החיים' וזהירות-יתר בקירוב מותם של חולים בפסיקת בית המשפט העליון^[480].

כמו כן ניכרת מגמה גוברת והולכת מצד בתי המשפט המחוזיים לדמות את המצב המשפטי בישראל בעניין החולה הנוטה למות למצב בארה"ב. בפסיקות המוקדמות בנידון ניתן רק סעד משפטי להימנע מחיבור למכשיר הנשמה בבוא העת; בהמשך ניתנו גם פסקי דין לניתוק חולים ממכשיר הנשמה כשהם כבר מחוברים אליו; אחר כך ניתנו פסיקות לניתוק עתידי של חולים ממכשיר הנשמה, למרות שבעת הדיון המשפטי הם טרם חוברו למכשיר הנשמה; ובהמשך אף ניתנו פסקי דין המתירים הימנעות ממתן מזון ונוזלים וסילוק זונדה מחולים דמנטיים. חלק מפסקי הדין הללו של בתי המשפט המחוזיים נדחו על ידי בית המשפט העליון.

להלן סיכום קצר של פסקי הדין שניתנו בישראל בעניין חולים הנוטים למות:

המקרה של גדעון נקש, שסבל ממחלת טרשת צד חוט השדרה^[481], והיה מחובר למכשיר הנשמה. אשתו ביקשה לנתקו ממכשיר ההנשמה, על סמך פרשנותה לרמזים קלושים של החולה, שהוא מבקש לנתקו ממכשיר ההנשמה, אך הוא נפטר לפני תום ההליכים המשפטיים, ובית המשפט העליון דחה את העטירה בהיותה אקדמית בלבד, ללא השלכה מעשית למקרה קונקרטי^[482].

המקרה של שמעון נחייסי, שסבל ממחלת שרירים ניוונית חשוכת מרפא. הוא ביקש בעצמו, בהיותו בר כושר לקבלת החלטות, להורות לרופאים שימנעו מלעשות כל מעשה אשר תכליתו היחידה היא להאריך את חייו באופן מלאכותי באמצעות מכשיר החייאה. בית המשפט העליון דחה את העטירה בגין סיבות נוהליות, וגם בהיות השאלה תיאורטית בלבד בשלב הדיון^[483].

המקרה של יעל שפר, תינוקת שסבלה ממחלת תיי-זקס. אמה פנתה לבית המשפט בבקשה למתן פסק דין הצהרתי, שתהא הקטינה באמצעות אמה זכאית לסרב לכל טיפול מאריך-חיים, למעט שיכוך כאבים גרידא. בית המשפט המחוזי מחק את הבקשה על הסף^[484]. האם הגישה ערעור על כך לבית המשפט העליון, אשר דחה את ערעורה, וקיים את פסק הדין שניתן בבית המשפט המחוזי, וזאת על סמך העדויות הרפואיות שנמסרו לבית המשפט, שאין הקטינה סובלת, כבודה נשמר, ולפיכך קדושת חייה גם במצבם הסופני היא הערך הבלעדי והקובע, וכל התערבות ופגיעה בהם עומדת בניגוד מוחלט לערכים של מדינה יהודית ודמוקרטית^[485].

המקרה של בנימין אייל, שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש בעצמו פסק-דין הצהרתי בעת שהיה בר-כושר שיפוט, להורות לרופאים שימנעו מלעשות כל מעשה אשר תכליתו היחידה היא להאריך את חייו באופן מלאכותי באמצעות מכשיר החייאה. בית המשפט^[486] קבע, שבנסיבות המקרה הנידון התביעה הכללית לא תראה כמחדל פלילי או ניזקי אם הרופא המטפל ייענה לבקשת החולה, ולא יכפה עליו בבוא העת חיבור למכשיר הנשמה^[487].

המקרה של מרים צדוק, שסבלה ממחלת אלצהיימר, ואשר השאירה תצהיר וקלטת, ובהם בקשה לא להאריך את חייה באמצעים מלאכותיים. בעלה של האשה ביקש מתן סעד הצהרתי, שיכיר בזכותה של החולה לבל יוארכו חייה באופן מלאכותי, באמצעות הזנה מלאכותית, ו/או מתן חמצן, ו/או חיבורה למכונת הנשמה. בית המשפט^[488] קבע, שאין לחייב את הרופא להימנע ממתן מזון וחמצן, כאשר הוא סבור שיש בכך כדי להקל על מצוקה זמנית; אבל משעה שהתברר שהמצב אינו זמני, והקיום של החולה תלוי בהזנה ובמתן חמצן - יש לכבד את רצון החולה, ולהפסיק את אמצעי ההקלה.

המקרה של רחל צעדי, חולה סוכרתית שנזקקה לטיפול בדיאליזה, אשר הביעה סירובה לכך באמצעות בנותיה. בית המשפט קיבל את בקשתה^[489].

המקרה של ראובן רודני, שסבל מנפחת ריאתית^[490] ושבר בחוליה צווארית חמישית, ועקב כך נזקק להנשמה מלאכותית. אשתו ביקשה לנתקו ממכשיר ההנשמה. תביעתה נדחתה, כי לפי הערכת בית המשפט על סמך עדויות רפואיות לא היה החולה במצב הנוטה למות, והמדובר בטיפול שבאותו שלב הצליח לשפר את מצבו של החולה^[491].

המקרה של ישראל גלעד, שסבל מטרשת צד חוט-השדרה, אשר בקש פסק דין הצהרתי שבבוא העת לא יחובר למכשיר הנשמה. בית המשפט נמנע מליתן הצהרה כמבוקש, מכיוון שהנושא הוא מוסרי ולא משפטי, ואין לבית המשפט יתרון על פני גורמים מחליטים אחרים. לפיכך, השאיר את ההחלטה בידי רופאים וגורמים רלוונטיים אחרים^[492].

המקרה של פלונית, שסבלה מטרשת נפוצה. הוגשה בקשה לפסק דין הצהרתי שבבוא העת לא תחובר החולה למכשיר הנשמה^[493].

המקרים של איתי ארד וי.ש., שניהם סובלים מטרשת צד חוט-השדרה. הדיון בעניינם אוחד, בגלל הזהות בנושאים. חולים אלו בקשו מתן סעד משפטי שיורה לרופאים להימנע מלחברם למכשיר הנשמה בבוא העת. פסק הדין ניתן בהתאם לבקשתם^[494].

המקרה של איתי ארד, שלמרות ההיתר המשפטי שניתן בעניינו שלא לחברו למכשיר הנשמה בבוא העת, הוא חובר בהסכמתו למכשיר הנשמה, אך כעבור זמן-מה הוא ביקש לנתקו מהמכשיר במסגרת בית חולים, שבוא תינתן לו סדציה טרמינלית שתימנע ממנו את הסבל של תחושת המחנק לאחר הניתוק ממכשיר ההנשמה. בית המשפט הורה לרופאים לכבד את בקשתו, והניתוק של מכשיר ההנשמה בוצע במרכז הרפואי הדסה בירושלים. זאת למרות שועדת האתיקה של המוסד הרפואי הזה שללה את הפעולה הזו כבלתי מוסרית^[495].

המקרה של ביבס, חולה שסבל מנפחת ריאתית. הוא ביקש שיאפשרו לרופאים לנתקו ממכשיר ההנשמה, וסעד משפטי זה ניתן על ידי בית המשפט^[496].

המקרה של הקטין בן אכר, שסבל מפגור שכלי ושיתוק מוחין מלידה, ופיתח אי-ספיקת כליות סופנית עם צורך בדיאליזה. ההורים בקשו למנוע את הטיפול בדיאליזה ולאפשר לילד למות ממחלת הכליות, בגין היותו מפגר ומשותק. בית המשפט דחה את הבקשה, וכפה את הטיפול בדיאליזה בניגוד לרצון ההורים, מתוך הנחה שמדובר בקטין שיש לו איכות חיים מסויימת, ומחלתו הכלייתית ניתנת לטיפול^[497].

המקרה של עידית מאיר, שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא בקשה לא רק הימנעות מטיפול החייאתי, אלא גם ניתוק ממכשיר הנשמה. הערעור נמחק עקב פטירתה^[498].

המקרה של גב' לובצקי, אשה זקנה ודמנטית, שבנה ביקש סעד משפטי להפסיק לתת לה מזון ונוזלים, על סמך רמזים שונים שעליהם דיווח שכך הוא רצונה. בית המשפט המחוזי קיבל את בקשת הבן, והורה לנתקה מהזונדה, ולהפסיק מתן מזון ונוזלים^[499], אך בית המשפט העליון דחה את הפסיקה הזו בנימוק שלא הוצגו עדויות משכנעות על רצונה האמיתי של גב' לובצקי^[500].

המקרה של נחמה שמחי, חולה שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא תיעדה בווידיאו בקשה לא רק להימנע מטיפול החייאתי, אלא גם לנתקה ממכשיר הנשמה. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[501].

המקרה של אסתר וייץ, חולה שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא בקשה לקבל אישור מראש שבבוא העת אם תחובר למכשיר הנשמה יוכלו הרופאים לנתקה מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה היא טרם חוברה למכשיר הנשמה. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[502].

המקרה של מלמה סמי, חולה שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחובר למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקו מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הוא טרם חובר למכשיר הנשמה. בקשתו אושרה על ידי בית המשפט^[503].

המקרים של פלוני ופלונית, שסבלו מטרשת צד חוט-השדרה. הם כבר היו מחוברים למכשיר הנשמה, וביקשו סעד משפטי להיתר ניתוקם מהמכשיר. הבקשה נענתה בהסכמת היועץ המשפטי לממשלה^[504].

המקרה של יוסי קניג, חולה שסבל מטרשת צד חוט-השדרה. הוא ביקש לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחובר למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקו מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הוא טרם חובר למכשיר הנשמה. בקשתו אושרה על ידי בית המשפט^[505].

המקרים של פלוני ופלונית, שסבלו מטרשת צד חוט-השדרה. הם ביקשו לקבל אישור מראש שבבוא העת אם יחוברו למכשיר הנשמה, יוכלו הרופאים לנתקם מהמכשיר, למרות שבעת מתן הבקשה הם טרם חוברו למכשיר הנשמה. בקשתם נדחתה על ידי בית המשפט^[506]. חולים אלו עתרו לבית המשפט העליון, אשר אישרר את פסיקת בית המשפט המחוזי, בנימוק המרכזי שהעניין טרם הפך למעשי, ובבוא העת יוכלו לפנות לבית המשפט לקבל פסיקה על ניתוק ממכשיר ההנשמה אם יחפצו בכך^[507].

המקרה של פלוני שעבר אירוע של דום לב ונשימה, חובר למכשיר הנשמה, ונותר בתירדמת עמוקה במשך כמה חודשים. בני המשפחה העידו כי באירועים רפואיים קשים אחרים חזר החולה וביקש שלא יאריכו את חייו באופן מלאכותי. ניתן צו המרצה שלא לחזור ולחבר את החולה למכשיר הנשמה לאחר ניתוקו ממנו לצורך פרוצדורות רגילות, ומכל מקום אין להפסיק את הזנתו^[508].

המקרה של פלונית, שסבלה מטרשת צד חוט-השדרה. היא ביקשה לקבל אישור מראש שבבוא העת יוכלו הרופאים לנתקה ממכשיר הנשמה שאליו היא מחוברת מזה כמה שנים. בקשתה אושרה על ידי בית המשפט^[509].

המקרה של פלונית, שנתונה מספר שנים במצב סיעודי מלא, בהכרה זעומה, וללא קשר קוגניטיבי עם הסובבים אותה. הוגשה בקשה על ידי בני המשפחה לנתקה ממכשיר הזנה, תוך שהם מעידים שהאשה אמרה להם בהזדמנויות שונות שאיננה רוצה לחיות חיי צמח. הבקשה נדחתה על ידי בית המשפט^[510].

חקיקה החוק הישראלי קובע כי "בכל אחד מן המקרים המנויים להלן, יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף, ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר: ... # במעשהו או במחדלו החיש את מותו של אדם הסובל ממחלה או מפגיעה שהיו גורמות למותו גם אילולא מעשהו או מחדלו זה"^[511]. בית המשפט העליון הבהיר, שהדין הפלילי מבחין בין מעשה אסור למחדל אסור. מעשה שנאסר בחוק הפלילי, תמיד אסור הוא; ואילו מחדל, כדי שיהווה עבירה פלילית, דרוש שיהיה בו משום הפרת חובה שבדין. ואמנם על הרופא מוטלת חובה שבדין להעניק טיפול רפואי לחולה שבטיפולו, אך היקף חובה זו וגדריה הם מוגבלים במידה מסויימת, והדין מכיר בזכותו של חולה בתנאים מתאימים לסרב לטיפול רפואי. לפיכך קבע בית המשפט העליון, שיש הבדל בין המתת חסד פעילה, לבין הימנעות מנקיטת אמצעים שיש בהם כדי להציל חיים - המתת חסד פעילה אסורה על פי החוק בכל מקרה ובכל תנאי^[512], ודבר זה אסור אף אם היתה צוואה מחיים ובה בקשה מפורשת לביצוע פעולה כזו, ואף אם החולה עצמו מבקש ומסכים לכך^[513]; אך המתת חסד סבילה, כאשר החולה מבקש שיימנעו מהארכת חייו, ומסרב לקבל טיפול כזה, או כאשר ברור שהחולה סובל, מותרת בתנאים ובמגבלות מוגדרים. זכות כזו יכולה להיות נתונה רק לחולה עצמו שהוא בגיר וכשיר, ולא לחולה שהוא קטין או פסול דין^[514], וגם בקשת ההורים להמתת חסד כלשהי של ילדיהם הקטינים איננה קבילה בחוק, אלא אם כן השתכנע בית המשפט שדבר זה הוא לטובתם המוחלטת של הקטינים, וכגון שמצבם הרפואי הוא סופני, והם סובלים. בכל מקרה של החלטה להימנע מטיפול מאריך חיים בקטינים, חובה על הרופא לפנות לבית המשפט ולקבל את אישורו^[515].

בעקבות ההתפתחויות המשפטיות ביחס לחולה הנוטה למות בעולם, ובעקבות פסקי דין בישראל המתייחסים למקרים אינדיבידואליים שתוארו לעיל, נעשו מספר ניסיונות חקיקה ישירה בנידון:

בשנת 1992 הובאה בפני הכנסת הצעת חוק זכויות החולה, התשנ"ב-9921, אשר כללה את הסעיף הבא: "10. חולה סופני זכאי למות בכבוד ועל פי עיקרי השקפת עולמו ואמונתו, וככל שהדבר אפשרי, בנוכחות אדם שהמטופל רצה בו, והרופא המטפל והמוסד הרפואי יסייעו לו במימוש זכותו זו, וימנעו כל דבר העלול לפגוע בכבודו". הצעת חוק זכויות החולה עברה קריאה ראשונה בכנסת רק לאחר שהמציעים הסכימו למחוק ממנה את סעיף 10 הנ"ל^[516]. בדיונים ממושכים על החוק הנ"ל בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת לפני הקריאה השניה הוסכם על נוסח שיגדיר את הגישה החוקית לחולה הנוטה למות, אך בצורתו הסופית של חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 הושמטה לחלוטין כל התייחסות חוקתית לחולה הנוטה למות.

בשנת 1994 נתקבל בכנסת תיקון לחוק העונשין התשל"ז-1977^[517]. בסעיף 34.יג לתיקון האמור נאמר: "לא ישא אדם באחריות פלילית למעשה שעשה באחד מאלה: ... # עשהו באדם בהסכמה כדין, תוך פעולה או טיפול רפואיים, שתכליתם טובתו או טובת הזולת". יש מי שראו בסעיף זה היתר גורף להמתת חסד פעילה, תוך פרשנות רחבה של תנאי ההיתר הכלולים בתיקון זה^[518]. ולעומתם יש הסבורים, שסעיף 34יג# אינו עוסק כלל בהמתת חסד, אלא בא לפטור רופא מאחריות פלילית במצב של מות חולה תוך כדי פעולה ניתוחית או פעולה רפואית פולשנית אחרת^[519].

בשנת 1996 פורסם חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הטיפול בחולה הנוטה למות^[520].

בפני וועדת חוקה חוק ומשפט של הכנסת עלו שתי הצעות חוק פרטיות בנידון^[521]. שתי הצעות החוק הללו אוחדו להצעת חוק אחת^[522]. הצעת חוק זו עברה רק קריאה ראשונה בכנסת.

הצעה מפורטת מאד להסדר חוקי של כל הסוגיות הנוגעות לחולה הנוטה למות הוגשה על ידי וועדה ציבורית לענייני החולה הנוטה למות ("וועדת שטינברג")^[523].

הצעת חוק זו, בשינויי נוסח מסויימים, התקבלה על ידי ועדת שרים לחקיקה, והפכה להיות הצעת חוק ממשלתית. בשלהי שנת 2005 התקבלה הצעת חוק זו על ידי הכנסת, והפכה להיות "חוק החולה הנוטה למות, ה'תשס"ו-2005"^[524].

הערות שוליים

---

הנשמה מלאכותית

• להכניס הקשר כאן

---

הסכמה לטיפול רפואי

• להכניס הקשר כאן

---

הפיכת מין העובר

• תפילת לאה על דינה
• משלשה ועד ארבעים יבקש רחמים שיהא זכר

---

הפלה מלאכותית

• מחתכין את העובר

---

הפסקת הריון

הפסקת הריון בצורה יזומה היא סוגיה המעסיקה הרבה את עולם ההלכה והרפואה.

ראה הפלה.

• כוס של עיקרין

---

הפסקת טיפול מאריך חיים

• אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש

---

הפריה מלאכותית

• להכניס הקשר כאן

---

הפרעות שינה

• תענית יב. היכי דמי מתנמנם? אמר רב אשי נים ולא נים. תיר ולא תיר. דקרו ליה ועני ולא ידע אהדורי סברא, וכי מדרכרי ליה מדכר.

---

הצטננות

• תלגא
• הכל בידי שמים חוץ מצינים פחים

---

הצלת עובר

• אפשרות ראשונה:

הצלת העובר ע"י שחותכים בו אבר, כדי שיוכל לצאת מבטן אמו:

ע"פ שמות רבה פרשה א: "ד"א ותחיין את הילדים, יש מהם שראוים לצאת חגרים או סומים או בעלי מומין או לחתוך בו אבר שיצא יפה". דהיינו לחתוך אבר כדי להציל את כל התינוק שיוכל לצאת וישאר בחיים.

• אפשרות שניה

הצלת העובר כשיש סכנה לאמו, תלוי אם הוציא את ראשו או שלא הוציא את ראשו:

ע"פ שולחן ערוך חושן משפט סימן תכה סעיף א וב.

סעיף א: "הרודף את חבירו להרגו, והזהירוהו, והרי הוא רודף אחריו, אפילו היה הרודף קטן, הרי כל ישראל מצווים להצילו באבר מאברי הרודף, ואם אינם יכולים לכוין ולא להצילו אלא א"כ יהרגו לרודף, הרי אלו הורגים אותו אף על פי שעדיין לא הרג".

סעיף ב: "לפיכך העוברת שהיא מקשה לילד, מותר לחתוך העובר במעיה, בין בסם בין ביד, מפני שהוא כרודף אחריה להרגה. ואם הוציא ראשו, אין נוגעים בו, שאין דוחים נפש מפני נפש וזהו טבעו של עולם".

---

הקרנות

• להכניס הקשר כאן

---

הרגלי אכילה

הרגלי אכילה הוא היחס למזון הרגיל אצל האדם, הרגלי אכילה נכונה מועילים לבריאות בעוד שהרגלי אכילה שאינם כאלו מזיקים לבריאות.

• ואמר רב יהודה אמר רב אלו אנטונינוס ורבי שלא פסק משלחנם לא צנון ולא חזרת ולא קשואין לא בימות החמה ולא בימות הגשמים (ברכות נז, ב).
• אמר רב יהודה אמר רב כך היה מנהגו של רבי יהודה ברבי אלעאי: ערב תשעה באב מביאין לו פת חריבה במלח ויושב בית תנור לכיריים ואוכל ושותה עליה קיתון של מים (תענית ל, א).
• וחנינא בני די לו בקב חרובין מערב שבת לערב שבת (ברכות יז, ב).
• אמר רב אשי באוכלי פירות גנוסר שנו (ברכות מד, א).
• חמשה דברים משיבים את הלימוד פת פחמין וכל שכן פחמין עצמן והאוכל ביצה מגולגלת בלא מלח והרגיל בשמן זית... (הוריות יג, ב)
• כל תלמיד חכם המרבה סעודתו בכל מקום סוף מחריב את ביתו ומאלמן את אשתו ומייתם את גוזליו ותלמודו משתכח ממנו... (פסחים מט, א)
• בר קפרא [היה אומר]... עד דכפנת - אכול [כלומר, כשאתה רעב תאכל, ופירש רש"י: "שאם תשהא תעבור ממך תאות המאכל, ואין המאכל מועיל"], עד דצחית [צמאת] - שתי... (ברכות סב, ב)
• ראה רמב"ם דעות ד, א-ג.

---

הרדמה

• "אשקיוהו סמא דשינתא"

---

הרדמת התינוק במילה

• אגרות משה יורה דעה ח"ד סימן מ

הערות שוליים

---

הרעבה עצמית

• גיטין נו. דרבי צדוק יתיב ארבעין שנין בתעניתא.

---

הרפס

• להכניס הקשר כאן

---

השמנת יתר

• כשעמדו ר' ישמעאל ברבי יוסי ור' אלעזר בנו של רשב"י היה יכול לעבור צמד שוורים תחת בטנם.

---

השתלות איבריים מלאכותיים

• להכניס הקשר כאן

---

התאבדות

• מאבד עצמו לדעת
• אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש
• החובל בעצמו פטור בדיני אדם וחייב בדיני שמים

---

התכוצויות רחמיות

• להכניס הקשר כאן

---

התעמלות

• כל זמן שאדם מתעמל ויגע הרבה ואינו שבע, ומעיו רפים אין חולי בא עליו וכוחו מתחזק... (משנה תורה הלכות דעות ד'/י"ט)

---

ויטמינים

• להכניס הקשר כאן

---

זונדה

• להכניס הקשר כאן

---

זיבה

"דברוּ אל בני ישראל ואמרתם אלהם איש איש כי יהיה זב מִבשרו זובו טמא הוא"(ויקרא טו,ב)

• זב

---

זיהום מזון

זיהום מזון יכול להתרחש במקרה של חולה או לכלוך הנוגע במזון. זיהום יכול להיות בשוגג או במזיד על מנת לפגוע. לפי ההלכה אין לגרום לזהם המזון: (שו"ע יו"ד סי קטז סעיף ה): "ולא יתן ככר לחם תחת השחי, מפני הזיעה". הרב צבי שפיץ (משפטי התורה ב"ק פרק א) דן במקרה בו חולה במחלה מדבקת אכל מסיר כללי וזיהם בכלל את כל האוכל האם חייב לשלם ומביא צדדים לכאן ולכאן.

אפשרות ראשונה מבעלי ראתן:

• ע"פ גמרא בכתובות עז ב: "אמר רבי יוסי, שח לי זקן אחד מאנשי ירושלים: עשרים וארבעה מוכי שחין הן, וכולן אמרו חכמים תשמיש קשה להן, ובעלי ראתן (שרץ יש לו במוחו. רש"י) קשה מכולן:

מכריז רבי יוחנן: הזהרו מזבובי של בעלי ראתן. (זבובים השוכנים עליו קשות להביא אותו חולי על איש אחר. רש"י) רבי זירא לא הוה יתיב בזיקיה. (במקום שתנשב רוח אחת על שניהם. רש"י) רבי אלעזר לא עייל באהליה. (לא נכנס לאוהל ששכב שם) רבי אמי ורבי אסי לא הוו אכלי מביעי דההיא מבואה. (לא אכלו מביצים שבאותו רחוב).

ומה שכתוב רבי אמי ורבי אסי לא הוו אכלי מביעי דההיא מבואה. הוא משום זיהום הביצים. (המזון)

אפשרות שניה ממצורע:

• ע"פ ויקרא רבה פרשה טז: רבי יוחנן ורשב"ל ר"י אומר אסור לילך במזרחו של מצורע ארבע אמות, ור"ש אמר אפי' מאה אמה, ולא פליגי מאן דאמר ד' אמות בשעה שאין הרוח יוצא ומאן דאמר ק' אמה בשעה שהרוח יוצא. רבי מאיר לא אכיל ביעי מן מבואה דמצורע. ר' אמי ור' אסי לא הוו עיילי למבואות של מצורע. ר"ל כד הוה חמי חד מנהון במדינתא, (כשראה מצורע נכנס לעיר) מרגם להון באבניא (רגם אותם באבנים), אמר לו, פוק לאתרך לא תזהום ברייתא. (צא למקומך ולא תזהם את הבריות).

ומה שכתוב רבי מאיר לא אכיל ביעי מן מבואה דמצורע. הוא משום זיהום הביצים. (המזון)

אפשרות שלישית

• ע"פ שולחן ערוך יורה דעה סימן קטז סעיף ה: צריך ליזהר מליתן מעות בפיו, שמא יש עליהן רוק יבש של מוכי שחין. ולא יתן פס ידו תחת שחיו, שמא נגע ידו במצורע או בסם רע. ולא יתן ככר לחם תחת השחי, מפני הזיעה.

ומה שכתוב ולא יתן ככר לחם תחת השחי, מפני הזיעה. הוא משום זיהום הככר. (המזון)

---

זיהומים

• א. פרזלא מזרף זריף. (חולין עז.)
• לחתוך את סביבות המקום שעושים בו טיפול רפואי עם שעורה אבל לא עם כלי מתכת שכן הוא מיזרף זריף. (יבמות עו.)
• ב. פצע שנעשה מכוח מכת ברזל אפילו שהוא חיצוני, יש בו משום סכנת נפשות, ומחללים עליו את השבת. (עבודה זרה כח)
• ג. ע"פ שולחן ערוך יורה דעה סימן קטז סעיף ה: צריך ליזהר מליתן מעות בפיו, שמא יש עליהן רוק יבש של מוכי שחין. ולא יתן פס ידו תחת שחיו, שמא נגע ידו במצורע או בסם רע.

---

זירוז לידה

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות העובר

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות חולה מחוסר הכרה

• להכניס הקשר כאן

---

זמן המוות

• אדם אינו מטמא, עד שתצא נפשו. ואפלו מגיד, ואפלו גוסס... וכן בהמה וחיה אינן מטמאין, עד שתצא נפשם. התזו ראשיהם , אף על פי שמפרכסין, טמאין, כגון זנב של הלטאה שהיא מפרכסת.
• אין מעידין אלא עד שתצא נפשו ואפי' ראוהו מגוייד וצלוב והחיה אוכלת בו אין מעידין אלא עד ג' ימים ר' יהודה בן בבא אומר לא כל האדם ולא כל המקום ולא כל השעות שוין

---

זריקות

זריקה היא החדרת חומר (בדרך כלל תרופה) על ידי מחט המותקנת על מזרק דרך העור לתוך הוריד.

• להכניס הקשר כאן

---

חבישה

• משל לאדם שהכה את בנו מכה גדולה והניח לו רטיה על מכתו וכו' קידושין ל:

---

חגורת הצלה

• להכניס הקשר כאן

---

חובת החולה להתרפאות

• ונשמרתם לנפשותיכם
• אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש

---

חובת הרופא לרפאות

הגמרא בקידושין דף פב עמוד א' אומרת שהטוב שברופאים לגיהנום ורש"י מסביר שם מספר סיבות ואחת מהן היא "ויש בידו לרפאות העני ואינו מרפא", שברור מכאן שעל הרופא לרפא את העני אך אינו עושה כן ולכן מגיע לו גיהנום.

• טוב שברופאים לגיהנם
• ...ומצוה היא ובכלל פיקוח נפש הוא ואם מונע עצמו הרי זה שופך דמים (שו"ע יו"ד של"ו)

---

חולה סופני

• שכיב מרע
• חליש ליה עלמא
• להכניס הקשר כאן

---

חיטוי

• נטילת ידים

---

חיטוי וניקוי

---

חילוקי דעות בין רופאים

• האכלת חולה ביו"כ ע"פ בקיאין - רוב דעות
• הטוב שברופאים לגהינם (לפי אחד הפירושים- שלא מתייעץ עם אף אחד)

---

חיסונים

חיסון הוא החדרת חומר בעל השפעה רפואית (לרוב תרופה) לגוף על יד מזרק. קיימת בעיה הלכתית בעופות המקבלים חיסונים האם החיסונים מביאים אותם למצב של טריפה והדבר טעון בדיקה והשגחה.

• האכלת נשוך מכלב שוטה מכבד שלו

---

חיסיון רפואי

חיסיון רפואי הוא המניעה המוסרית והחוקית של רופא או כל המחזיק במידע רפואי על פלוני לפרסם את אותו מידע בלי לקבל אישור לכך. ההגיון מאחורי חיסיון רפואי דומה לאיסור לשון הרע כדי לשמור על כבודו ופרטיותו של החולה.

• להכניס הקשר כאן

---

חלוקת משאבים מוגבלים

• שנים שהיו מהלכין בדרך וביד אחד מהן קיתון של מים אם שותין שניהם מתים ואם שותה אחד מהן מגיע לישוב דרש בן פטורא מוטב שישתו שניהם וימותו ואל יראה אחד מהם במיתתו של חבירו עד שבא ר' עקיבא ולימד וחי אחיך עמך חייך קודמים לחיי חבירך (ב"מ סב:)

---

חם הגוף

חם הגוף

---

חסימת מעיים

• להכניס הקשר כאן

---

חסר הכרה

• א.לא נותרה בו נשמה (ע"פ מלכים יז יז, בסיפור אליהו שהחיה את בן האלמנה, "ויהי חוליו חזק מאד, עד אשר לא נותרה בו נשמה", עיין רד"ק שם שמשמעותו גם לחוסר הכרה. לא נותרה בו נשמה הוא גם ביטוי למת ממש).
• ב. פרחה נשמתו (ע"פ מדרש תנחומא ויחי ה: "א"ל יוסף למה אתם מסתכלין לכאן ולכאן אני יוסף אחיכם, מיד פרחה נשמתן ולא יכלו לענו' אותו עשה הקב"ה להם נס וחזרה נשמתן", במדרש רבה לא מופיע "עשה הקב"ה להם נס וחזרה נשמתן", וגם לתנחומא יכול להתפרש לא מת ממש אלא חוסר הכרה. פרחה נשמתו הוא גם ביטוי למת ממש)

---

חצוצרות

אפשרות אחת על פי הרמב"ם: חצוצרות = קרניים.

• על דברי המשנה מסכת נדה פרק ב משנה ה: משל משלו חכמים באשה החדר, והפרוזדור, והעלייה. כותב בפירוש המשנה לרמב"ם מסכת נדה פרק ב משנה ה: חדר: הוא חלל הרחם איזה משני החללים שיהיה, לפי שיש לרחם שני חללים. ופרוזדור: צואר הרחם. ועליה: הם שתי התוספיות הדומות לקרנים שהם על עורף הרחם (= בחלק האחורי של הרחם), ולפניהם שתי הביצים (= השחלות שנראות כמו שני ביצים) וצורה זו נתבארה בספרי הנתוח. ומתחברים בקרקעית הרחם והוא הנקרא חדר עורקים בהם זורם דם הנדה ונשפך ברחם ויוצא לצואר הרחם הנקרא פרוזדור.

אפשרות שניה על פי ספר הברית: חצוצרות = שפורפרות

• בספר הברית כותב (חלק א כתב יושר מאמר י"ז) "והנה כשהאשה מקבלת הזרע תוך רחמה נעשה השתנות בתחילה באשכול הביצים הנקרא שחלה, דהיינו שאחת מהם מתעבה, ואחרי כשלשה ימים, אותה הביצה מובאת ע"י שפורפרת שנקרא חצוצרה, הנמצאת סמוך לרחמה אל תוך הרחם".

---

חשוך מרפא

חשוך מרפא הוא מי שלפי הרפואה הידועה (הקונבציולנית) אין תרופה למחלתו והוא נידון להשאר במחלה זו עד יום מותו אלא אם כן יתרחש "נס רפואי".

• חליש ליה עלמא

---

טביעת אצבעות

• להכניס הקשר כאן

---

טבעונות

• להכניס הקשר כאן

---

טיפול בגוסס

• אין מעמצין את המת והמעמץ עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים

---

טיפול בעקרות

• דודאים

---

טיפול נמרץ

• להכניס הקשר כאן

---

טיפול רפואי בהורים

המקור: סנהדרין פד: וראה פסיקת הרמב"ם בהלכות ממרים פ"ה, ה"ז.

וכן פסק בשו"ע סימן רמג א: היה קוץ תחוב לאביו, לא יוציאנו, שמא יבא לעשות בו חבורה. וכן אם הוא מקיז דם, או רופא, לא יקיז דם לאביו ולא יחתוך לו אבר, אף על פי שמכוין לרפואה. הגה: בד"א, בשיש שם אחר לעשות. אבל אם אין שם אחר לעשות והוא מצטער, הרי הוא מקיזו וחותך לו כפי מה שירשוהו לעשות. (גם זה בטור ורמב"ם פ"ה מה' ממרים).

---

טיפול רפואי בחולי נפש

• להכניס הקשר כאן

---

טיפול רפואי במחוסר הכרה

• להכניס הקשר כאן

---

טיפול רפואי בעובר

• להכניס הקשר כאן

---

טיפול רפואי בקטין

• להכניס הקשר כאן

---

טיפול רפואי כפוי

• רופא אומר צריך וחולה אומר אינו צריך שומעין לרופא. מאי טעמא תונבא הוא דנקיט ליה (יומא פג.)

---

טיפול תומך

• להכניס הקשר כאן

---

טיפולי פוריות

• דודאים

---

טיפולים מסוכנים

• להכניס הקשר כאן

---

טמפונים

טמפונים הם התקן המשמש נשים לספיגת דם המחזור. בלשון ההלכה נקרא "מוך"

• מוך

---

טעויות רפואיות

• הרי שהיה רבו רופא ואמר לו כחול עיני וסימאה חתור לי שיני והפילה (בבא קמא כו:)

---

טרשת

• להכניס הקשר כאן

---

יעוץ רפואי

• להכניס הקשר כאן

---

כאבי מחזור

• להכניס הקשר כאן

---

כבוד המת

כבוד המת הוא ערך על שמירת כבודו של נפטר. בכלל כבוד המת שלא ללכת עם תפילין^[1] וציצית^[2] ליד קברו משום לועג לרש. משום כבוד המת התירו סוגים שונים של טלטול להצילו^[3] בכלל האיסורים שנובעים מכבוד המת הם: איסור להלין נבלתו של חייב מיתת בית דין כל שכן מי שלא הומת בבית דין, הגמרא במסכת סנהדרין דנה אם ההספד הוא מדין כבוד המת או כבוד החיים. בהלכה, כבוד המת הוא עיקרון הלכתי האומר כי יש לשמור על כבודו של אדם מת.

התעסקות בכבוד המת ובצרכיו

כבוד המת נחשבת למצווה חמורה, שכדי לקיימה נדחות רוב המצוות שבתורה. כך נפסק במשנה:

	מי שמתו מוטל לפניו פטור מקריאת שמע ומן התפילה ומן התפילין ומכל מצוות האמורות בתורה; נושאי המטה וחלופיהן וחלופי חלופיהן את שלפני המטה ואת שלאחר המטה את שלפני המטה צורך בהם פטורים ואת שלאחר המטה צורך בהם חייבין ואלו ואלו פטורים מן התפלה; קברו את המת וחזרו אם יכולין להתחיל ולגמור עד שלא יגיעו לשורה יתחילו ואם לאו לא יתחילו העומדים בשורה הפנימיים פטורים והחיצונים חייבים
– משנה ברכות פ"ב א.

בקרב פרשני התלמוד הובאו מספר מקורות להלכות אלו. התוספות הביאו בשם הירושלמי את הטעם לפטור ממצוות קריאת שמע, שאודותיה כתוב "למען תזכור את יום ... כל ימי חייך", ימים שאתה עוסק בחיים ולא ימים שאתה עוסק במתים‏^[4]. הרא"ה מביא טעם הלכתי אחר הכתוב בתלמוד הירושלמי, שכבודו של מת הוא שפנה מכל ענייניו ועוסק רק בכבודו, ולכן כל עוד לא נקבר המת, פטור הוא מכל המצוות אפילו אם אינו עוסק בצרכיו אלא יושב ודומם, כך פוסק הרא"ה למעשה ומביא ראיות מהתלמוד בבלי שפסק כך, כראיה שזהו הטעם העיקרי‏^[5]. הלכות אלו תקפים כל זמן ש"מתו מוטל לפניו" או כל זמן שמוטל עליו לקברו, שנחשב כמוטל לפניו מפני שמחויב לעסוק בצרכיו‏^[6], אם אכן יכול לקברו וקיימת אפשרות כזו ולא נתפשה גופתו‏^[7]. לעומת זאת, אלו שעומדים לעסוק בצרכי המת אך אינן קרובים למת, אינם פטורים אלו ממצוות תפילה שהיא מדברי חכמים.

כמו כן, לכבוד המת קבעו חז"ל כי מי שמתו מוטל לפניו אוכל בחדר אחר כי בזיון המת הוא שהחי עושה דברים שהמת אינו יכול לעשותם, והרי זה נחשב כ"לועג לרש", כאדם עשיר המתעסק בצרכיו לעיני העני שאין בידו לעשות. כמובן, שלא גזרו חז"ל שירעב האדם לכבוד המת, אך עליו למעט בזלזול המת ככל שאפשר. לכן אם אין לו חדר אחר אוכל בבית חברו, ואם אין לו בית חברו עושה הלכה ואוכל, ואם אין לו דבר לעשות ממנו מחיצה הגבוהה עשרה טפחים, מחזיר את פניו לכיוון אחר ואוכל. גם אכילה זו, צריכה ליעשות באופן מוגבל וצנוע, לא בהסיבה בדרך נוחות וחירות, לא יאכל בשר או ישתה יין, ואף לא יברך ברכת המזון ואינו מיסב ואוכל ואינו אוכל בשר ואינו שותה יין ואינו מברך ואינו מזמן ואף אסור לו להצטרף עם שני אנשים אחרים לזימון.

הולכת המת ממקום למקום

כחלק מכבוד המת נפסק בתלמוד, כי המוליך עצמות של מת ממקום למקום לא יתנם בכלי עור על גבי חמור וירכב עליהם, שדבר זה הוא מנהג בזיון למת, אך אם זה נעשה לצורכי המת עצמו מפן ימצאוהו שודדים ויבזו את גופו, מותר לעשות זאת. בהלכה זו השווה המת לדבר הקדוש ביותר ביהדות - ספר תורה, שגם אודותיו נאמרו כללים אלו.

הלוויה

מעמד מיוחד שנעשה לכבוד המת הוא מעמד ההלוויה. במעמד זה המשתתפים מכבדים את זכרו של המת ומראים כי קשה עליהם מותו וקבורתו ומתקשים להפרד ממנו. כמו כן, ההספד נעשה לכבוד המת, בו מספידים את המת, מעלים על נס את מעשיו הטובים ואת זכרו, ואם רוצה למחול על ההספד רשאי, שכן זה נעשה לכבודו בלבד (בשונה מהקבורה הנעשית כמצווה מהתורה)‏^[8].

לא רק קרובי המת חייבים לבוא למקום, אלא אמר רחבה בשם סבו ורבו רב יהודה, כי "כל הרואה המת ואינו מלוהו עובר משום "לועג לרש חרף עושהו"". אודות המלווה את המת התבטא רב אסי כי "עליו הכתוב אומר מלוה ה' חונן דל‏^[9], ומכבדו חונן אביון‏^[10]."

לצורך מצווה זו מבטלים מצוות תלמוד תורה, כדי צורכי המת, ומספר משתתפים סביר.

קבורה

ערך מורחב - קבורה

כמו כן, חלה חובה לקבור את המת במקום כראוי לכבודו ומעמדו, אסור להלין את המת לחינם (אלא אם כן דבר זה נעשה כדי להרבות בכבודו, במספר המשתתפים בהלוויתו שיבואו ממקום רחוק ובזמן נוח), לאחר הקבורה אסור לטלטל אותו מקברו לחינם.

כבוד המת הכרוך באיסורי שבת וחג

ערך מורחב - תזאורוס לוגי

בהלכה קיים כלל כי "גדול כבוד הבריות שהוא דוחה לא תעשה שבתורה". בתלמוד‏^[11] פירשו כי הכוונה היא על המצוות לא תעשה של "לא תסור", שדחו חכמים את דבריהם ותקנותיהם מפני כבוד הבריות החשוב עד מאוד. נחלקו הפוסקים האם כלל זה קיים גם בנוגע לכבוד המת, ויש הסוברים שאיסור זה נאמר לכבוד המת הנחשב גם הוא ל"כבוד הבריות". עם זאת, הותרו לצורך כבוד המת רק איסורים מדרבנן, ולא כולם. הותר איסור מוקצה באופן חלקי בלבד - על ידי הנחת כיכר או תינוק על גוף המת וטלטול שניהם ביחד, וכן הותר איסור טלטול בכרמלית. לעומת זאת, לא הותרה מלאכה שאינה צריכה לגופה גם לפי הדיעה (המובילה הלכתית) שהוא איסור מדברי חכמים. כמו כן, לא התירו חז"ל אמירה לנכרי לצורך כבודו, מכיוון שהם קבעו כי כבוד המת הוא שלא מחללים שבת עבורו (גם אם נעשה זאת על ידי אדם שמותר לחלל שבת), וחילול השבת לצורכו הוא בזיון עבורו.

חג

למרות שהלכות החג שווים בכול להלכות שבת, התירו חז"ל את יום טוב שני של גלויות לצורכי המת וכבודו, ולא עוד אלא שקבעו שהוא חשוב כיום חול ומותר לעשות עבורו ביום זה את כל צרכיו, אפילו חיתוך תכריכיו ושחיקת בשמים לצורכיו‏^[12].

הערות שוליים

• מת מצווה.
• "לא תלין"

---

כבוד חיי האדם

• להכניס הקשר כאן

---

כבילת חולים

• להכניס הקשר כאן

---

כוויות

• כיבא

---

כיס המרה

• להכניס הקשר כאן

---

כירוגיה

• להכניס הקשר כאן

---

כסא גלגלים

כסא גלגלים הוא כסא עם גלגלים המיועד לאנשים המוגבלים בתנועתם באופן קבוע או זמני.

רקע טכני

כסא גלגלים בהלכה

הפוסקים דנו בנושא כסא גלגלים מהיבטים שונים:

• האם עדיף לא למנות שליח ציבור שיושב על כסא גלגלים? ^[1]
• מצוה לקרות בתורה מעומד האם היושב בכסא גלגלים יכול לקרוא בתורה? ^[2]
• מה יעשה היושב בכסא גלגלים לענין שלש פסיעות לאחוריו בסוף תפילת שמונה עשרה?

כסא גלגלים בשבת

מספר שאלות עולות בהקשר של כסא גלגלים בהלכות שבת:

• כסא גלגלים שהתפרק, האם מותר לתקנו בשבת?
• האם מותר לצאת עם כסא גלגלים מחוץ לעירוב? ^[3]
• האם בנסיעה בכסא גלגלים במקומות עם חול אין בעיה של עשיית חריץ או אשווי גומות?

הערות שוליים

• להכניס הקשר כאן

---

כרומוזומים

• להכניס הקשר כאן

---

כריתת רחם

• אין פרה וחזירה יוצאת מאלכסנדריא של מצרים אלא אם כן חותכין האם שלה כדי שלא תלד (בבלי

סנהדרין לג א).

---

כריתת שד

כריתת שד

---

לב מלאכותי

• להכניס הקשר כאן

---

לבלב

• להכניס הקשר כאן

---

לימוד מקצוע רפואה

• אמר ליה רב הונא לרבה בריה: מאי טעמא לא שכיחת קמיה דרב חסדא דמחדדן שמעתיה? אמר ליה: מאי איזיל לגביה? דכי אזילנא לגביה מותיב לי במילי דעלמא. אמר לי: מאן דעייל לבית הכסא לא ליתיב בהדיא, ולא ליטרח טפי. דהאי כרכשתא אתלת שיני יתיב, דילמא משתמטא שיני דכרכשתא ואתי לידי סכנה. אמר ליה: הוא עסיק בחיי דברייתא ואת אמרת במילי דעלמא? כל שכן, זיל לגביה.
• רב הונא בריה דרב יהושע חף ביה חד מינייהו בשוקא שלחינהו למאניה ורהיט אמר קיימתי בעצמי (קהלת ז, יב) החכמה תחיה בעליה

---

לקויי דיבור

• כבד פה
• כבד לשון
• אנשי אפרים לא יכלו לומר שין ימנית, אלא רק שין שמאלית (שופטים יב, ו).

---

לקויי למידה

• לא הוי ידע מאי קאמרי רבנן

---

לקויי שמיעה

• חושים בן דן

---

לקויי תקשורת

• להכניס הקשר כאן

---

מאמץ גופני

• להכניס הקשר כאן

---

מגפות

• בחומש מסופר על מספר מגיפות בעיקר כעונש אלוקי.
• "מותנא" תענית כא:.

---

מד חום

מדחום הוא מכשיר רפואי המשמש לבדיקת חום הגוף. בהלכה יש נידון בסוגים שונים של מדחומים לענין שימוש בשבת.

• להכניס הקשר כאן

---

מוות מוחי

• להכניס הקשר כאן

---

מוות עריסה

מוות עריסה (ידוע ברפואה כ-SIDS ראשי תבות של Sudden Infant Death Syndrome) היא מצב של מוות של תינוק (עד גיל שנה) תוך כדי שינה. הגורמים למוות בעריסה אינם מוסכמים אבל ביניהם נמנים עישון או צריכת הירואין של האם חימום יתר של התינוק או גורמים גנטיים.

• במשפט שלמה אחת האמהות הלכה לישון ובבוקר מצאה את תינוקה מת

---

מומים ופגמים מולדים

• משנה הבריות על הבהקנים ממעי אימו

---

מונגולואיד

• להכניס הקשר כאן

---

מורפיום

• להכניס הקשר כאן

---

מח עצמות

• להכניס הקשר כאן

---

מחזור חדשי

• וסת

---

מחלה תורשתית

• נכפין ומצורעין: מקור: בבלי יבמות סד:
• גבוה וכו': ריש לקיש, בבלי בכורות מה:

• לא ישא אדם אשה לא ממשפחת נכפין ולא ממשפחת מצורעים.
• גבוה לא ישא גבוהית - שמא יצא מהן תורן, ננס לא ישא ננסת - שמא יצא מהם אצבעי, לבן לא ישא לבנה - שמא יצא מהם בוהק, שחור לא ישא שחורה - שמא יצא מהן טפוח

---

מחלות מין

• להכניס הקשר כאן

---

מחלות נפש

• שעמום
• שוטה
• מרה שחורה (פירוש המשניות להרמב"ם אבות ב')
• שף דעתיה (בבלי בבא מציעא פד, א)

---

מחקרים רפואיים בקטין

• להכניס הקשר כאן

---

מיצרי הקול

• להכניס הקשר כאן

---

מכונת הנשמה

מכונת הנשמה היא מכונה המסייעת לפעולת הריאות להכניס חמצן לגוף המתקשה בכך.

ניתוק ממכונת הנשמה

לעיתים במקרים של מחלה סופנית יש חולים המעוניינים שלא לחדש את פעולת מכונת ההנשמה ודנו הפוסקים באופן המותר (אגרות משה יו"ד ח"ב סי' קעב, ציץ אליעזר חלק יג סי' פט סע' ד.)

• בענין ניתוק ממכונת הנשמה - אגרות משה יו"ד ח"ב סי' קעב ענף ג.

---

מכונת לב ריאה

• להכניס הקשר כאן

---

מכשיר אדים

קישורים חיצוניים

• שימוש במכשיר אדים בשבת

• להכניס הקשר כאן

---

מכשיר שמיעה

• המשתמש בו אינו מוגדר כחרש

---

מלריה

• להכניס הקשר כאן

---

מניעת הריון

מניעת הריון היא כל פעולה המאפשרת קיום יחסי אישות ללא אפשרות להיווצרות עובר עקב קיום היחסים

בכלל מניעת הריון נמנים:

• מניעת הריון מצד הגבר
• מניעות הריון מצד האשה - הכוללת כדורים ו/או התקנים תוך רחמיים

• משמשת במוך

---

מניעת ולדות פגומים

• "מארבעים יום ועד שלשה חדשים יבקש רחמים שלא יהא (העובר) סנדל (פחוס)" (ברכות ס.)

---

מסז'

מסז' (נקרא גם עיסוי) היא פעולה שנועדה לשחרר ולרפות שרירים. המסז' מתבצע ע"י תנועות מעגליות על איזור השריר אותו רוצים לרפות.

• להכניס הקשר כאן

---

מסירת מידע לחולה

• להכניס הקשר כאן

---

מערכת הדם

• להכניס הקשר כאן

---

מערכת העיכול

• להכניס הקשר כאן

---

משככי כאבים

• להכניס הקשר כאן

---

נאמנות רופא

• חיה נאמנת לומר זה יצא ראשון וזה יצא שני (קידושין עג:)

---

ניסוי קליני

• "וישם דניאל על ליבו אשר לא יתגאל בפת בג המלך וביין משתיו ויבקש משר הסריסים אשר לא יתגאל וייתן האלקים את דניאל לחסד ולרחמים לפני שר הסריסים ויאמר שר הסריסים לדניאל ירא אני את אדוני המלך אשר מינה את מאכלכם ואת משתיכם אשר למה יראה את פניכם זועפים מן הילדים אשר כגילכם וחייבתם את ראשי למלך ויאמר דניאל אל המלצר אשר מינה שר הסריסים על דניאל חנניה מישאל ועזריה נס נא את עבדיך ימים עשרה וייתנו לנו מן הזירועים ונאכלה ומים ונשתה וייראו לפניך מראינו ומראה הילדים האוכלים את פת בג המלך וכאשר תראה עשה עם עבדיך וישמע להם לדבר הזה וינסם ימים עשרה ומקצת ימים עשרה נראה מראיהם טוב ובריאי בשר מן כל הילדים האוכלים את פת בג המלך" - דניאל א פסוקים ח-טו

---

ניסויים רפואיים בבני אדם

הגדרת המושג

מרבית הידע הרפואי, הכולל נתונים על גוף האדם ותיפקודו, על המחלות, ועל דרכי האבחון, הריפוי, והמניעה שלהן, בא כתוצאה ממחקרים וניסויים מגוונים, אשר בחלקם הגדול נשענים על עריכת ניסויים בבני אדם.

מצד אחד קיימת חשיבות רבה למחקר בבני אדם לטובת האנושות והחברה, במטרה לשפר את הבריאות, ולשם השגת פתרונות רפואיים למחלות; אך מאידך קיימת החובה להגן על שלומו וחירותו של היחיד הבריא או החולה, אשר צריך להיות נשוא המחקר, ואשר עלול להינזק, או לפחות לא להפיק כל תועלת מהניסוי. לפיכך, קיים הכרח למצוא את האיזון הנכון בין הצרכים הללו.

באופן עקרוני כמעט כל טיפול יומיומי הוא ניסוי, שכן במקרים רבים אין לדעת מראש אם הטיפול יהיה יעיל, חסר תועלת, או מזיק^[1]. הנסיבות המיוחדות של כל חולה, כל מחלה, וכל רופא שונים ממקרה למקרה, ומכאן יסוד הניסוי שבמרבית הטיפולים הרפואיים^[2]. אכן זו דרך העולם ברפואה, שכן היא מבוססת על ניסיון קודם וידע סטטיסטי, אשר בדרך כלל מסייע להכריע בעד או נגד טיפול, גם אם אין ההכרעה תמיד וודאית ומוחלטת. לפיכך, טיפול הנחשב כשגרתי ומקובל איננו מוגדר כניסוי. כמו כן יש הבדל בין המטרות המוצהרות של טיפול, גם כשהוא איננו וודאי, לבין מטרות הניסוי.

ניסוי מדעי הוא מחקר פרוספקטיבי, שיטתי ומתוכנן, המיועד לבדוק בטיחות, יעילות, או מינון של הנחה, שיטה, תרופה, מיכשור, או פעולה רפואית, בדרכים מבוקרות ובשיקולים סטטיסטיים, בהתאם לתוכנית פעולה מוגדרת מראש, תוך מעקב לזיהוי תופעות רצויות או בלתי רצויות של הדבר הנחקר. הניסוי מורכב מבדיקת שינויים הנובעים מפעולה נחקרת, ומאיסוף המידע המתקבל בדרך זו. הניסוי הרפואי בבני אדם מתייחס לכל פעולה הנעשית בבני אדם שאיננה מקובלת כשגרתית, או שימוש הנעשה בבני אדם בתכשירים, בתרופות, או בחומרים מגוונים, שלא בהתאם לפעולות הידועות והמקובלות לתכשירים אלו.

הניסויים בבני אדם מיועדים לגרום להרחבת הידע התיאורטי או המעשי, הנוגע למבנה או לתיפקוד של גוף האדם, או חלקים ממנו; הבנת תהליכי מחלה; הבנת תהליכי ריפוי; הבנת תהליכי פעולה של חומרים שונים הניתנים לבני אדם; ובחינת השפעות של חומרים על בריאותו, גופו או נפשו של אדם, עובר, או המערך התורשתי.

הניסויים הרפואיים הכרחיים לתהליך הרישוי והרישום של כל טכנולוגיה רפואית, ולקבלת אישור רשמי לשיווקה לאוכלוסיית היעד. המדובר בתרופות, ציוד או מכשור רפואי, או פעולות ניתוחיות חריגות.

על פי ההלכה יש הבחנה בין קמיע מומחה, לבין קמיע שאינו מומחה^[3], ובלשון הפוסקים יש הבחנה בין רפואה בדוקה, לבין רפואה שאינה בדוקה^[4], היינו קיימת הבחנה בין טיפול ניסיוני, לבין טיפול שיעילותו הוכחה בעקבות חזרה מוצלחת^[5].

יש מי שהגדיר את ההבדל בין בחינה לניסוי בכך, שבחינה בודקת תכונות הנמצאות בטבעו של החפץ, בעוד שניסוי בודק אם נמצא בדבר תכונה שאינה ידועה בטבעו של החפץ^[6].

בערך זה יידונו רק העניינים הנוגעים לניסויים בבני אדם^[7].

רקע היסטורי

בעולם העתיק רופאי העולם העתיק לא עסקו בניסויים בבני אדם במובן המקובל של המושג, היינו הם לא בדקו באופן שיטתי ומבוקר תוצאות של שינויים בנחקרים בעקבות טיפולים, אלא הם עסקו רק בתצפיות, ובתיאור המצב הטבעי, או המצב לאחר התערבות רפואית. באותן שנים נעשו מחקרים רפואיים רק בבעלי חיים ובגוויות.

גלינוס היה מהראשונים שערך מחקרים מכוונים לבדיקת מצב נתון או שינוי בבעלי חיים, ורופאי אלכסנדריה בעת העתיקה היו מהראשונים שערכו ניסויים בגוויות. מחקר כזה מתואר בתלמוד^[8], בניסוי של המלכה קליאופטרה, על עוברים של נשים שהוצאו להורג^[9].

בימי הביניים האנטומיסט הפלמי אנדריאס וזליוס (1514-1564) היה כנראה הראשון שביצע נתיחות על גוויות בצורה מסודרת, לצורך לימוד האנטומיה.

בראשית העת החדשה החלו מחקרים בבני אדם, אך הם בוצעו על ידי החוקרים בקרובי משפחה וידידים, כגון אדוארד ג'נר (1749-1823) שפיתח את החיסון נגד אבעבועות שחורות, על ידי הזרקה לבנו ולילדי השכנים; או שהחוקרים ביצעו את המחקרים בגופם-הם, כגון ג'ון הנטר (1728-1793) שהדביק עצמו בעגבת ובזיבה, יוהן יורג (1779-1856) שבלע 17 תרופות ניסיוניות כדי לבדוק את השפעותיהן, וג'יימס סימפסון שנשם כלורופורם במטרה למצוא תכשיר הרדמה חדש^[10].

רק בסוף המאה ה-19 הוחל במחקרים על מספרים קטנים של חולים מאושפזים בבתי חולים^[11]. אחד המחקרים המתוכננים הראשונים בבני אדם היה המחקר שבדק את דרכי ההעברה של הקדחת הצהובה^[12], שבוצע על ידי ולטר ריד בשנת 1900. המחקר בוצע בקובה, על ידי חשיפת מתנדבים ליתוש המעביר את המחלה, בעת שלא היה ידוע חיסון או טיפול למחלה^[13].

תקופת מלחמת העולם השניה היוותה נקודת מפנה במחקר רפואי בבני אדם, וביחס הראוי למחקרים כאלו. האמריקאים החלו לראשונה לבצע מחקרים בקנה מידה גדול. המחקרים יועדו בעיקר למציאת חיסונים למחלות זיהומיות נפוצות בין החיילים ברחבי העולם בתוך המלחמה, כגון דיזנטריה, שפעת, מחלות מין, מלריה וכיו"ב^[14]. המחקרים בוצעו בעיקר על חיילים, ולעתים על מפגרים, ועל אסירים. במחקרים אלו לא היתה הקפדה על הסכמה מודעת, ולא על שיקולים ברורים של נזק מול תועלת. נדרשה הנחה הגיונית למחקר, מחקר קודם על בעלי חיים, ומניעת נזק חמור או מוות. ההנחה המוסרית היתה, שכל האומה צריכה להתגייס למאמץ המלחמתי, וכל אחד חייב לתרום את חלקו לחברה, גם אם יש בכך סיכון. החיילים בחזית בוודאי מסתכנים עבור הזולת והציבור, ללא הסכמה מודעת, וללא חישובים מדוייקים של נזק מול תועלת, ולפיכך מוצדק לחשוף חיילים שאינם בחזית, וכן אזרחים אחרים, לסיכונים מסויימים לטובת הכלל, גם ללא הסכמתם המודעת^[15].

הניסויים של הנאצים סוג אחר של "מחקרים" שהתפתח בתקופת מלחמת העולם השניה היו הניסויים האכזריים והמחרידים של הרופאים הנאצים^[16]. בשנות מלחמת העולם השניה נעשו במחנות הריכוז כ-70 מחקרים רפואיים שונים. מספר בני האדם שעליהם נערכו הניסויים הכפויים נאמד ב-7,000. נתונים אלו מתבססים על תיעוד, ויש להניח שנעשו הרבה יותר ניסויים שלא תועדו. את כל הבקשות לניסויים רפואיים ריכז הרופא הראשי של הס"ס, ארנסט רוברט גרוויץ.

הניסויים הנאציים התחלקו למספר קבוצות:

ניסויים למטרות מילוט והצלה, בעיקר של הטייסים הנאציים: הניסויים הללו נערכו במחנה הריכוז דכאו. זיגפריד רוף, האנס רומברג, וזיגמונד ראשר בדקו את כושר ההסתגלות לגובה רב עם לחץ חמצן נמוך, וללא תוספת חמצן. כ-200 אסירים הוכנסו לתוך חדר, ונחשפו לתנאי לחץ אטמוספירי שתאמו לגובה של 21 ק"מ מעל פני המים. 70-80 אסירים נפטרו במהלך הניסוי; ארנסט הולצלונר, א. פינקה, וזיגמונד ראשר בדקו את יכולת ההישרדות בתנאים של טמפרטורות נמוכות ביותר^[17]. כ-300 אסירים הוכנסו למי קרח, והוחזקו שם כשעה וחצי עד לאיבוד הכרה. אחר כך הוציאו אותם מהמים, והפעילו שיטות חימום שונות. בסך הכל נפטרו כ-90 אסירים, חלקם בתוך המים הקפואים, וחלקם בעת החימום מחדש; כ-60 אסירים הוצאו עירומים לחצר המושלגת של בלוק הניסויים בחודשי ינואר פברואר, והוחזקו שם בטמפרטורות של 6- מעלות צלסיוס במשך כל הלילה. מפאת זעקות הכאב נאלצו הנאצים להפסיק ניסוי זה^[18]; 44 בני אדם הושקו כ-1000 סמ"ק ביממה של מי ים מלוחים, או מי ים שטעמם שופר באמצעים כימיים, אך ריכוז המלח נשאר זהה, על מנת להוכיח שאין הבדל בין שני סוגי מים אלו.

ניסויים למטרות ריפוי: גבהארט בדק את יעילות התרופה סולפניל-אמיד^[19] כתכשיר אנטיביוטי לפצעי מלחמה מזוהמים, ובעיקר כטיפול לגז-גנגרינה. לצורך זה נלקחו 75 אסירות במחנה רבנסברוק. הנאצים פצעו אותם, זיהמו את הפצעים, ונתנו להן את התרופה הניסיונית. מאחר והזיהומים לא היו קשים מספיק, נערך ניסוי חוזר עם זיהום קשה יותר לפצעיהן, ובמהלך הניסוי מתו 5 נשים מסיבוכי הזיהום, ושאר הנשים נותרו נכות לכל חייהן; גבהארט שבר את רגליהן של 24 אסירות במחנה רבנסברוק, כדי לבדוק שיטות ריפוי שונות בשברים של גפיים. במהלך הניסויים הללו גם הוציאו עצמות שלימות ורקמות אחרות, ואף כרתו גפיים שלימות, כדי להשתילם בחיילים גרמניים; באותו מחנה נערכו גם ניסויים לטיפול בפצעים מוגלתיים, על ידי הזרקת מוגלה לרקמות רכות של כ-60 אסירים, ובדיקת יעילותם של תכשירים כימיים שונים. 19 מהאסירים מתו; אוגוסט הירט ערך ניסויים נרחבים בגז החרדל בכ-220 בני אדם, במחנה נאצויילר, שמתוכם מתו כ-50 מהאסירים; באותו מחנה ערך ביקנבך ניסויים בגז פוסגן, שהוא גז משניק הגורם למצוקה נשימתית. כ-40 אסירים מתו בניסויים אלו; במחנה נוינגמה נערכו ניסויים בכ-150 בני אדם במי שתיה שזוהמו בחומרי לוחמה כימיים; כ-1,200 אסירים במחנה הריכוז דכאו הודבקו על ידי שילינג בקדחת הביצות. כ-400 מהם מתו כתוצאה מהמחלה, או מהתרופות שניתנו להם; קארל גנצקן ויואכים מרוגובסקי הדביקו כ-730 אסירים במחנה בוכנואלד במחלת טיפוס^[20], כדי לבדוק יעילות חיסון ניסויי. מתוכם מתו 154 מחמת הזיהום; האאגן ערך ניסויים דומים בתרכיבי חיסון נגד טיפוס על כ-90 אסירים במחנה נאצויילר, ומתוכם מתו כ-30 בני אדם.

ניסויים אידיאולוגיים נאציים, להוכחת הייחוד הארי, והנחיתות של גזעים אחרים: יוזף מנגלה במחנה הריכוז אושוויץ ערך ניסויים מוזרים ואכזריים בתאומים, כדי למצוא את הסיבה הגנטית ללידת תאומים, במטרה לאפשר תכנון הכפלת הגזע הארי. הוא הרג כ-180 תאומים, כדי לערוך בהם בדיקות פתולוגיות; פישר והורנק עשו ניסויים בבני גזעים שונים, כדי להוכיח קיומם של הבדלים סרולוגיים; אוגוסט הירט אסף 115 אסירים ממחנה הריכוז באושוויץ, שלח אותם למחנה נאצויילר, שם הם הומתו בשיטות מיוחדות ואכזריות, ואחר כך נשלחו הגוויות למכון לאנטומיה באוניברסיטת שטראסבורג, כדי ללמוד אנתרופולוגיה על השלדים, ולהוכיח שיש הבדל במבנה השלד של היהודים.

ניסויים לעיקור המוני: הורסט שומאן ניסה לפתח שיטה לעיקור המוני על ידי חשיפה לקרני רנטגן. במבנה 10 של מחנה אושוויץ נערכו מחקרים כאלו על כ-500 אסירים, ונבדקה כמות הקרינה המינימלית הדרושה לעיקור. האסירים עברו הקרנות שונות, והשחלות או האשכים נכרתו לצורך בדיקה פתולוגית; ויקטור ברק ערך ניסויים דומים במחנה רבנסברוק; קרל קלאוברג הזריק חומר כימי לתוך הרחם, וגרם להרס רירית הרחם והשחלות, ובכך נגרם עיקור מוחלט בצורה מהירה. הוא הגיע עד 1,000 עיקורים ליום.

ניסויים של יפנים בשנים האחרונות הולכות ומתגלות עדויות על "ניסויים" מזעזעים רבים שביצעו היפנים בשבויים סיניים בזמן מלחמת העולם השניה.

מחקרים בלתי מוסריים בעולם המערבי לאחר מלחמת העולם השניה עדיין בוצעו מחקרים בלתי מוסריים, וחלק מהם פורסם ברבים. המדובר הוא במחקרים שבוצעו במרכזים רפואיים מפורסמים, תוקצבו על ידי מוסדות מרכזיים בארה"ב, ופורסמו בבטאונים רפואיים מהשורה הראשונה^[21]. להלן מספר דוגמאות:

במשך למעלה משלושים שנה, בשנים 1907-1941, בצעו רופאים אמריקאיים למעלה מ-40,000 עיקורים, לרוב באנשים מוגבלים בשכלם, ללא כל הסכמה^[22].

במשך שלושים שנה, בין השנים 1944-1974, נערכו מחקרים על אזרחים אמריקאיים רבים, ללא הסכמתם וללא ידיעתם, ביחס להשפעת קרינה על מחלות^[23].

בשנות ה-50 הודבקו ילדים שהתקבלו למוסד לילדים מפגרים במדינת ניו-יורק^[24] בנגיף דלקת הכבד^[25]. הדבר נעשה על ידי הזרקת נסיוב דם מזוהם, או על ידי האכלת הילדים בתמציות צואה מילדים שחלו בדלקת הכבד. מטרות המחקר היו להעמיק את ההבנה על המהלך הטבעי של דלקת כבד נגיפית, ולנסות לפתח חיסונים יעילים נגד מחלה זו^[26].

במשך כארבעים שנה, עד שנת 1972, נערך מחקר על כ-400 אנשים השייכים לאוכלוסית השחורים בארה"ב לבירור המהלך הטבעי של עגבת, לעומת מהלך המחלה בעת טיפול בפניצילין. החוקרים לא יידעו את הנחקרים שהם סובלים מעגבת, לא קבלו הנחיות למניעת הדבקה במחלה, ולא קיבלו טיפול תרופתי כלשהו. מחקר זה נערך בתקופה שכבר היתה ידועה ההשפעה החיובית של פניצילין לריפוי העגבת, ובכך נגרם נזק לקבוצת הבקרה שלא קיבלה את הטיפול הראוי, וכמו כן הוא נערך על קבוצת אנשים מקופחים, שגוייסו למחקר בכפיה ובמרמה^[27].

בשנות ה-60 בוצע מחקר בבית החולים לחולי סרטן בניו-יורק^[28] לבדיקת מידת יכולתו של הגוף לדחות תאים סרטניים המוזרקים מתחת לעור. בבדיקות קודמות נמצא, שבני אדם בריאים דוחים 'שתל' זה במשך 6-4 שבועות, בעוד שחולי סרטן דוחים זאת תוך 6 שבועות עד מספר חודשים. המחקר הזה בא לבדוק את מידת הדחייה אצל אנשים הסובלים ממחלות כרוניות ובמצב כללי ירוד. המחקר נערך על 22 זקנים בבית החולים היהודי לחולים כרוניים בניו-יורק, שהוזרקו להם תאים סרטניים אלו, מבלי לקבל את הסכמתם המודעת לכך^[29].

בשנות ה-60 נערך מחקר על 109 חולים, שלקו בזיהום סטרפטוקוקלי בדרכי הנשימה העליונים. חלק קיבלו טיפול בזריקות פניצילין, וחלק קיבלו אינבו^[30], זאת בעת שכבר היתה ידועה ההשפעה החיובית של פניצילין למניעת דלקת פרקים שגרונית. בקבוצת האינבו לקו שניים בדלקת פרקים, ואחד לקה בדלקת כליות חריפה^[31].

בשנות ה-60 נערך מחקר סמוי-כפולות לבירור ההשפעות של הגלולות למניעת הריון. המחקר נערך בנשים מכסיקניות, שלא ידעו כלל כי הן משתתפות במחקר. קבוצה אחת קיבלה גלולות למניעת הריון, וקבוצה שניה קיבלה אינבו. עשר מתוך 76 הנשים שקיבלו אינבו נכנסו להריון, למרות שלא רצו בכך, וחשבו לתומן כי הן מוגנות על ידי "הגלולות" למניעת הריון שקיבלו מהרופאים^[32].

בשנות ה-70 נערך מחקר בניו-זילנד לבדיקת המהלך הטבעי של סרטן צוואר הרחם^[33], שבו מנעו טיפולים מקובלים מחלק מהנשים, וכמו כן ביצעו בדיקות וטיפולים ללא הסכמה מודעת של הנחקרות. לצורך בירור פרשה זו הוקמה וועדת חקירה ממלכתית בשנת 1987^[34].

מחברים שונים דיווחו על מחקרים בלתי מוסריים רבים אחרים^[35].

יתר על כן, אפילו בשלהי המאה ה-20 עדיין היו דיווחים ועדויות אמינים על חריגות משמעותיות מדרכי המוסר, החוק והנורמות המחייבות בניהול מחקרים בבני אדם^[36].

התפתחויות מוסריות עד מלחמת העולם השניה לא היתה פעילות ציבורית, חוקית ומוסרית להגנה על נחקרים. בכל המסמכים האתיים של רופאים מהזמן העתיק, דרך ימי הביניים, ועד למחצית הראשונה של המאה ה-20 אין איזכורים ודיונים ישירים בנושא הניסויים בבני אדם. אמנם יש לציין, כי המדען הדגול קלוד ברנארד הקדיש דיון להיבטים המוסריים הבסיסיים לניסויים בני אדם^[37], אך היו אלו מחשבות ראשוניות בלבד^[38].

לאור זוועות "המחקרים" של הרופאים הנאציים התעורר העולם לפעולה, וזאת בעיקר לאור "משפט הרופאים" הנאציים בנירנברג^[39].

המסמך המוסרי הראשון בנידון היה קוד נירנברג^[40], שנוסח בעקבות משפטי הרופאים הנאציים, ואשר הכיל עשרה עקרונות מוסריים-חוקיים בסיסיים הנדרשים למחקר בבני אדם, אם כי המימסד הרפואי בעולם המערבי לא הפנים את המשמעות של המסמך עד שנות ה-60^[41] .

בעקבות ההתפתחויות הללו התכנסו חברי ההסתדרות הרפואית העולמית וניסחו את הצהרת הלסינקי בשנת 1964^[42].

מאז נוסחו מסמכים, הנחיות והצהרות לאומיים ובינלאומיים רבים^[43], וכמו כן נחקקו חוקים מפורטים כמעט בכל מדינות העולם^[44].

מחקרים מודרניים המחקר הקליני הראשון בדרך של מחקר אקראי^[45] היה המחקר שנעשה מיד לאחר מלחמת העולם השניה לבחינת ההשפעה של התרופה האנטיביוטית סטרפטומיצין על שחפת הריאות^[46].

רקע מדעי

כללי כל מערכת הרפואה בנויה על ניסיונות ברמות ובדרגות שונות. בעבר היו הניסויים מוגבלים מאד, והתייחסו בעיקר לטיפול המיידי של רופא בודד בחולה בודד. התוצאות החיוביות או השליליות של טיפולים שונים התקבלו באיטיות ולאחר זמן רב. כיום מדובר על ניסויים בקנה-מידה עצום: ריבוי נחקרים, גיוון שיטות, שימוש בעקרונות סטטיסטיים, עלות כלכלית גבוהה, ותוצאות המתקבלות במהירות ובמהימנות.

מטרות הניסויים המודרניים מתחלקים למספר מטרות:

יש מחקרים המיועדים להרחבת הידע בלבד, ללא השלכה טיפולית מיידית; יש שהמחקר בא לבדוק תרופה, תכשיר, או שיטת טיפול חדישה, שמעולם לא הופעלה; ויש שהמחקר בא לאשר או לשלול תוצאות של טיפולים שכבר קיימים במידה זו או אחרת.

מטרות מחקרים יישומיים כוללות ריפוי מחלות, הארכת תוחלת החיים ושיפור איכות החיים. אמנם קיימים קשיים מתודולוגיים בבדיקת ההישגים של חלק ממטרות אלו^[47].

שיטות מחקר קיימות שיטות מחקר מגוונות, כגון בדיקת נחקרים בלבד, והסקת מסקנות מממצאים המתרחשים בנחקרים עצמם^[48]; התייחסות לקבוצות בקרה מהעבר, מבלי לחשוף אנשים נוספים כקבוצת בקרה בעת עריכת המחקר, ומבלי להשתמש באינבו^[49]; שיטות תצפית בממצאי מחקר^[50]; ממצאי מעקב של רופאים-מטפלים לאורך זמן^[51].

אכן, כיום התקבלה בעיקר שיטת מחקר אחת, והיא מחקר אקראי, סמוי כפולות^[52]. במחקר כזה מפולגים הנחקרים לשתי קבוצות: הקבוצה הנחקרת וקבוצת בקרה. הקבוצה הנחקרת מקבלת את הטיפול הניסויי, וקבוצת הבקרה מקבלת אינבו^[53], היינו תכשיר או פעולה דומים באופן חיצוני לזה הנחקר, אך חסר הפעילות הפיסיולוגית הנחקרת, או טיפול שגרתי ומקובל. הקבוצות נבחרות באקראי, כגון לפי רשימה של ספר טלפונים, או לפי סדר קבלתם של הנחקרים לבית החולים וכד', וגם התפלגותם לקבוצה נחקרת ולקבוצת בקרה נעשית באקראי. הן החוקרים והן הנחקרים בשתי הקבוצות אינם יודעים מי מהם מקבל את התרופה הנחקרת, ומי מקבל את האינבו.

הצורך בשיטות מחקר אלו נובע מהעובדה, שללא קבוצות בקרה נוצר לעתים הרושם שהטיפול יעיל, אך לאמיתו של דבר יכולים היו להיות גורמים אחרים שהטעו את החוקרים. לפיכך, המטרה בשימוש בשיטות המחקר הללו היא להביא לתוצאות אובייקטיביות ככל האפשר, ללא השפעות חיצוניות וצדדיות, כגון המהלך הטבעי של המחלה, השפעת האינבו^[54] על החולים, או הטייה מכוונת או בלתי מכוונת של החוקרים. דבר זה יכול להתברר רק אם בו זמנית נחקרת קבוצת בקרה^[55].

שלבי המחקר מחקרים לפיתוח תרופות חדשות בבני אדם מתחילים רק לאחר שיש יסוד תיאורטי סביר להצעה, ולאחר ניסויים במעבדה ובבעלי חיים.

בבני אדם עוברות התרופות הניסיוניות ארבעה שלבים:

שלב 1^[56] הוא השלב שבו מתחיל ניסוי בקבוצה קטנה של בני אדם (20-80), ללא קבוצת ביקורת, במטרה לברר ולהגדיר את נתוני התרופה מבחינת הספיגה, ההפרשה, ופעילויות פרמקולוגיות אחרות; הדרך הנבחרת ללקיחת התרופה; המינון היעיל הנמוך ביותר; משך ההשפעה של התרופה; והרעילות של התרופה. במחקרים הנוגעים לתרופות שאינן מיועדות לחולי סרטן נעשה שלב זה בדרך כלל במתנדבים בריאים; בתרופות המיועדות לחולי סרטן נעשה שלב זה בחולים שכבר נוסו בכל הטיפולים המקובלים ללא הצלחה.

שלב 2 הוא השלב שבו נחקרים חולים במספר מוגבל ומצומצם (100-300), בהשוואה לקבוצת בקרה שמקבלת אינבו, או טיפול מקובל. המטרה בשלב זה היא לבחון את יעילות התרופה למחלה המוגדרת, ובמקרים של חולי סרטן - לאפשר להם סיכוי נוסף, לאחר שכל הטיפולים המקובלים נכשלו.

שלב 3 הוא שלב המחקר שבו משתתפים מספר גדול של נחקרים (1,000-3,000), כולל קבוצת בקרה המטופלת באינבו, ובמקרה של תרופה נוגדת סרטן נבדקת התרופה הניסויית מול תכשירים מקובלים, במטרה לבחון אם התרופה החדשה יעילה יותר, ו/או גורמת פחות תופעות לוואי ורעילות, וכמו כן נבחנות התגובות ותופעות הלוואי בשימוש ממושך יותר. כאשר יש צורך בשיווק מהיר של תרופה חדשה, כגון כאשר המדובר במחלות חמורות ביותר ומסכנות-חיים, ניתן לאחד את שלבים 3-2^[57].

שלב 4 הוא השלב בו מוכנסת התרופה החדשה לטיפול מקובל, אך נמשך ניטור קפדני ורישום ודיווח מדוייקים יותר של תופעות לוואי ורעילות בהשוואה לתרופה שנמצאת כבר תקופה ארוכה בשימוש.

מהלך פיתוח תרופה והעלויות הכרוכות בכך לאור הדרישות הנוקשות לצורך אישור תרופה חדשה משלב ניסיוני לשלב טיפולי נמצא כי משך הזמן הממוצע מרגע שעולה רעיון לתרופה חדשה במעבדה ועד לשיווקו לציבור הנצרך הוא כ-12-15 שנים; רק 5 תרופות מתוך 4,000 תירכובות ניסיוניות עוברות משלב המעבדה לשלב הניסוי בבני אדם; ורק תרופה אחת מה-5 הנ"ל עוברת את כל הביקורות, ומאושרת לשימוש בבני אדם^[58].

במקביל להתארכות משך הפיתוח והאישור של תרופות גברו גם העלויות הכרוכות בפיתוח תרופות. לדוגמא: בשנת 0220 היתה ההוצאה הכוללת על ניסויים קליניים בארה"ב לבדה בסך 15 מיליארד דולר; על פי ניסיון העבר עולה כי צפויה עלייה שנתית ממוצעת בשיעור של 12.3%^[59].

מחקרים קליניים בישראל הניסויים הרפואיים בישראל מבוצעים הן על ידי חוקרים מקומיים, והן כחלק ממחקרים רב-מרכזיים בינלאומיים על ידי חברות תרופות גדולות מהעולם המערבי. בשנת 1997 אושרו כ-1600 מחקרים קליניים על ידי ועדות הלסינקי מקומיות ומשרד הבריאות; בשנת 2001 אושרו 2850 בקשות; ובשנת 2003 - 2450 בקשות. קיימות מספר סיבות להעדפה של מדינת ישראל לביצוע ניסויים רפואיים: קיימת מערכת בריאות מודרנית ומאורגנת עם כללי אתיקה נאותים; קיימת רמה מקצועית גבוהה של חוקרים ורופאים בתחום מדעי הבריאות והחיים; יש שיעור היענות גבוה של חולים-מתנדבים; עלות מחקרית נמוכה יחסית למדינות באירופה המערבית ובארה"ב; מינהל המזון והתרופות של ארה"ב מכיר בישראל כמדינה שבה ניתן לבצע ניסויים קליניים^[60].

ההשקעה הכספית בניסויים קליניים בישראל עמדה בשנת 2000 על סך 70 מיליון ש"ח, ובשנת 2002 היא הגיעה ל-83 מיליון ש"ח^[60].

בעלי חיים לא ניתן להתמיר מחקרים בבני אדם על ידי מחקרים בבעלי חיים בלבד, שכן יש הבדלים בפיסיולוגיה, בפרמקולוגיה, ובעיקר בתגובת המחלות לעצם התרופה ולמינונים השונים, בין בני אדם לבין בעלי חיים^[61].

הנחקרים המחקרים בבני אדם מצריכים שיקולי בחירה של הנחקרים ושל קבוצות הבקרה בהתאם למטרות המחקר, ובהתאם לנתונים מוקדמים על הצפוי במחקר. יש להחליט את מי לכלול במחקר, ואת מי לא לכלול, וכן את מי להוציא מהמחקר תוך כדי ביצועו; מה מספר הנחקרים המתאים לסוג המחקר הספציפי; איזה משתנים צריכים להיות קבועים; בחירת השיטה הסטטיסטית המתאימה. קיימות בעיות שונות בהשגת מספר אופטימלי של נחקרים וקבוצות בקרה^[62], ויש לעשות מאמץ כן והוגן לכלול את האנשים המתאימים במחקרים מבוקרים^[63].

פרטי דינים

השיקולים הבסיסיים קיימים מספר עקרונות הלכתיים-מחשבתיים המנחים את גישת ההלכה בשאלת המחקר בבני אדם^[64]:

הערך העליון של חיי אדם - כל המאבד נפש אחת מישראל מעלה עליו הכתוב כאילו איבד עולם מלא, וכל המקיים נפש אחת מישראל מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא^[65]; איסור התאבדות^[66]; איסור חבלה עצמית^[67]; החובה להציל ולשמור על החיים והבריאות של עצמו, והחיוב להתרחק מסכנות^[68]; החיוב להציל את הזולת מדין מצות פיקוח נפש^[69], ומדין 'לא תעמד על דם רעך'^[70], והחיוב לגמול טוב לאחרים מדין 'ואהבת לרעך כמוך'^[71], ומדין 'ועשית הישר והטוב'^[72]; השאלה אם מותר לאדם להכניס עצמו לספק סכנה עבור הצלת חברו מסכנה וודאית^[73]; השאלה אם מותר לאדם להקריב ספק חיי שעה שלו מול ספק חיי עולם^[74].

בעניין איסור חבלה עצמית יש אומרים, שהאיסור לחבול בעצמו הוא איסור תורה^[75]; ויש אומרים, שמן התורה אדם רשאי לחבול בעצמו^[76].

כמו כן נחלקו הפוסקים אם מועילה נתינת רשות לזולת לחבול בעצמו^[77] - יש אומרים, שאסור להכות את חברו, אפילו הוא נותן רשותו לכך, כי אין לאדם רשות על גופו כלל להכותו, ולא לביישו, ולא לצערו בשום צער^[78]; יש אומרים, שלא מועילה נתינת רשות להכות את אביו ואת אמו, אבל באחרים מועילה נתינת רשות^[79]; יש אומרים, שבכל מקרה מועילה נתינת רשות, ואפילו באביו ואמו^[80]; ויש מי שכתב, שלעניין נטילת נפשו לכל הדעות אין לאדם רשות על עצמו להסכים לכך, אבל לעניין נזקי גוף ונפש, אמנם בדרך כלל אסור להכותו, וגם לא מועילה הסכמתו, אבל כאשר יש סיבה מוצדקת לכך, כגון שההכאה היא לטובתו לצורך תשובה, או לצורך רפואה^[81], או כשההכאה היא לטובת זולתו, יש רשות לאדם להסכים להכותו, אבל אין עליו חובה לעשות זאת^[82].

יישום העקרונות לניסויים בבני אדם הגישה ההלכתית לניסויים בבני אדם תלויה בהגדרת העקרונות הללו, ובאיזון ביניהם בהתאם לנתוני המחקר, והיא משתנה בהתאם למטרות המחקר, סיכוניו, ומהות הנחקרים.

סוגי הנחקרים יש שהניסוי נערך בבני אדם בריאים, המתנדבים למחקר לתועלת הרבים, אך להם עצמם לא צפויה כל תועלת ישירה מהניסוי. קבוצה זו מתחלקת לשתי תת קבוצות: קבוצת-מחקר שבו לא צפוי כל נזק לנחקר, פרט לאי-נוחות והזמן הכרוך במחקר, וקבוצת-מחקר שצפוי נזק בדרגות שונות לנחקר; יש שהניסוי נערך בבני אדם שהם בעצמם חולים, והמטרה היא לבחון טיפול תרופתי או טיפולי אחר שהוא ניסיוני, אך עשוי לעזור לנחקרים בעצמם, ולפיכך הוא נעשה לטובתם של הנחקרים. קבוצה זו מתחלקת לשתי תת-קבוצות: מחקרים הנוגעים לחולים שיש בהם סכנה, ומחקרים הנוגעים לחולים שאין בהם סכנה.

ניסויים במתנדבים בריאים, כאשר לא צפוי נזק כלשהו לנחקר יש מי שכתב, שבמקרה כזה יש חובה להשתתף במחקר מדין 'לא תעמד על דם רעך', ומדין החובה לגמול חסד לזולת, שהרי יתכן שהמחקר יניב תוצאות שיהיה בהם עזרה לזולת^[83], וגם אם המחקר כרוך בהוצאת דם, אף שיש בזה חבלה לגופו - מותר, כי אין זה חובל לצורך בזיון או לצורך נציון^[84]; ויש מי שכתב, שבכל מקרה אין חובה לאדם להתנדב לניסוי בגופו, ואפילו אם יש צורך להועיל לחברו הנתון בסכנה, שכן מצות גמילות חסדים בגופו הכוונה להשתדל בגופו, אבל לא מצינו כל חיוב לתת מגופו, ולפיכך מותר לאדם להתנדב לניסוי שאין לו כל סכנה בו, ואף עושה בכך מצווה, אבל אין לחייב אותו לניסוי כלשהו^[85], ובכל מקרה יש צורך בקבלת הסכמתו להשתתף בניסוי^[86].

יש מי שכתב, שאין איסור לבצע מחקר בקטן או במי שאינו בר-דעת, אם מדובר בבדיקות שלא גורמות נזק, כאב או צער; אבל אם הניסוי כרוך בצער או בנזק, אפילו כלשהו - אסור, ולא מועילה לכך הסכמת ההורים, אלא אם כן מדובר בנזק מועט והניסוי עשוי לעזור לקטן עצמו^[87].

ניסויים במתנדבים בריאים כאשר צפוי נזק לנחקר השאלה תלויה במחלוקת אם מותר לאדם להכניס עצמו לספק סכנה בשביל להציל את חבירו מוודאי סכנה^[88]. וכתבו מפוסקי זמנינו, שאמנם אין חיוב לאדם להתנדב להכניס עצמו אפילו לספק סכנה עבור זולתו גם אם חברו נמצא במצב של וודאי סכנה, אבל מותר לו לעשות כן, ואף יש מצווה בכך, אם על כל פנים יש סיכוי שתינצל נפש מישראל^[89], ובתנאים אלו מותר אפילו אם הניסוי כרוך בסכנת איבר, ואפילו לצורך פרנסה^[90], אבל אם יש חשש לסכנת נפשות לנחקר - אסור, והמסכים לכך דינו כמאבד עצמו לדעת, והעושה על פי הסכמתו קרוב להיות רוצח^[91], ואם יש חולה מסוכן לפנינו, ויש סבירות שהמחקר יועיל להציל את חייו, מותר להתנדב, אפילו כשיש חשש סכנה למתנדב^[92], ויש לראות בניסויים לתרופות חדשות כמו מצב של מלחמת מצווה, כאשר המחלות הן האויב האורב לבני האדם להמיתם, וכן יש להתייחס למצב כדין "חולה בפנינו", שהרי המחלות והחולים נמצאים בעולם, ולפיכך יש בניסויים על תרופות חדשות משום ספק הצלת נפשות, ולא רק ריבוי חוכמה ומחקר, ולכן כאשר הדבר נעשה על ידי מומחים ובזהירות רבה, אין איסור להתנדב לכך^[93].

ניסויים בחולים שיש בהם סכנה חולה שצפוי למות בזמן קרוב, וכבר קיבל את כל הטיפולים הידועים והמקובלים עד כה, וכעת רוצים לנסות עליו תרופה חדשה, או טיפול ניסיוני אחר, אשר מצד אחד יתכן שיאריך את חייו, אך מאידך עלול לקרב את מיתתו - דין זה תלוי בשאלה, אם מותר לאדם לסכן חיי שעה שלו עבור ספק חיי עולם. מסקנת הפוסקים היא, שמותר לעשות כן אם הסיכוי להצלה הוא גדול יותר מהסיכון למות, אך אין חיוב לאדם לסכן את חיי השעה שלו עבור חיי עולם^[94], ואפילו אם לא צפוי כל סיבוך בגלל השימוש בטיפולים הניסויים, אין חובה על חולה להשתמש בהם^[95]. ומכל מקום מותר לחולה כזה להסכים לטיפול הניסיוני^[96]. התנאים להיתר זה הם: מדובר בחיי שעה, היינו שהתחזית היא לחיים פחות משנים עשר חודש, והחולה ימות בוודאי ממחלתו; רוב הרופאים מסכימים שהמחלה היא סופנית, שנוסו כבר כל הטיפולים המקובלים, ושקיימת סבירות שהטיפול הניסויי יוכל לסייע; כל זה הוא דווקא היתר אבל לא חובה^[97].

הסכמת החולה להיכנס לספק חיי שעה עבור חיי עולם היא בעלת משמעות חשובה בנידון, אפילו לשיטת הסוברים שאין לאדם בעלות על גופו^[98].

בשבת מותר לרופא לערוך ניסויים רפואיים בחולה שיש בו סכנה, גם כאשר יש ספק אם הטיפולים הללו יועילו, וגם אם הם כרוכים בחילול שבת מן התורה^[99].

ניסויים בחולים שאין בהם סכנה חולה אשר טיפולים מקובלים לא מועילים לו, ולפיכך באים לנסות טיפול חדיש, שעלול להחמיר את מצבו, אך מאידך עשוי לשפר או לרפא את מחלתו - יש מי שכתב שהדבר מותר, בין אם יש לו צער, ובין אם אין לו צער^[100]; ויש אומרים, שאם אין לו צער, אסור לו להכניס עצמו בספק סכנה של טיפולים בלתי מקובלים וניסיוניים^[101].

חובת הזהירות והכבוד לנחקרים באופן כללי חייבים הרופאים והחוקרים העורכים ניסויים בבני אדם להישמר מכל משמר שהחולה לא ייהפך לשפן-ניסויים, היינו שלא ינצלו בני אדם למחקרים ללא ידיעתם, ותוך גרימת נזק לגופם או לנפשם^[102]. יתר על כן, יש חובה להתייחס לנחקר בכבוד, ואם המחקר כרוך בבושה, יש לשלם לנחקר דמי בושת^[103].

חובת המדען לכל מדען יש אחריות אישית לתוצאות מחקרו, ולפיכך עליו לשקול היטב את התוצאות האפשריות של מחקרו, ומה יהיו השלכותיו ביחס ליחידים וביחס לחברה בכללותה. הוא חייב לקחת בחשבון את התועלת האפשרית שתצא ממחקרו ולשקול אותה לעומת האפשרות שיצא נזק מיידי או עתידי ממחקרו, כולל האפשרות של ניצול לרעה ושימוש בתוצאות המחקר למטרות שליליות^[104].

בשר מן החי ואיבר מן החי מותר לערוך ניסויים רפואיים על בשר מן החי, כגון איבר שנכרת מחולה, שכן אין כלל איסור הנאה מבשר מן החי, אלא רק מבשר מן המת^[105], ואף שיש אומרים שאיבר מן החי חייב בקבורה^[106], הכוונה רק שיאבד מן העולם ולא יהיה מונח בביזיון, ולכן אם עושים מחקר עליו, והוא נשמד בדרך כלשהי, אין בכך איסור, ובלבד שיקברו את הנותר^[107].

פרסום מחקרים בעת פירסום תוצאות מחקרים רפואיים חייבים לדייק בנתונים ובתוצאות, ואסור לשנותם או להעלים חלק מהפרטים על מנת שיתקבלו לפרסום, ואפילו אם אין בשינויים כדי לגרום תקלה^[108].

איסורים טיפולים ותכשירים שהם בשלבים ניסיוניים, היינו שטרם הוכחה יעילותם, בדרך כלל אסור להשתמש בהם עבור חולה שאין בו סכנה כשהשימוש כרוך באיסור. לפיכך, אסור לצאת בשבת בקמיע שאינו מומחה, היינו בקמיע שלא הוכחה יעילותו שלוש פעמים^[109]; אין לכפות על חולה טיפול ניסיוני, שטרם הוכחה יעילותו^[110]; אין להאכיל חולה ברפואה המיוצרת מדברים אסורים, אם היא איננה בדוקה^[111].

שימוש בתוצאות של מחקרים אסורים ניסוי בבני אדם שנעשה בדרך אסורה, שלכתחילה היה צריך לאסור את ביצועו, אבל בדיעבד התברר שתוצאות הניסוי מביאים תועלת רבה לבני אדם, יש לראות בזה משום "מצווה הבאה בעבירה", ולפיכך לכאורה אסור להשתמש בתוצאות מחקרים כאלו, בפרט שכאן מדובר במצב שמחמת העבירה באה המצווה, והיא הגורם הישיר להתהוות המצווה, והעבירה נעשתה במזיד, באיסור חמור, וללא דרך לתקן את העבירה^[112]. אכן, יש הסבורים שכאשר העבירה כבר נעשתה ונגמרה, ואי אפשר לחזור ולתקנה, אדם יוצא ידי חובת המצווה מכאן ולהבא^[113]; כמו כן יש הסבורים, שאיסור מצווה הבאה בעבירה הוא רק מדרבנן^[114], ויתכן שבמקום שיש תועלת ממשית לבני האדם מתוצאות המצווה הבאה בעבירה לא גזרו חכמים, ובפרט שעל ידי איסור השימוש בתוצאות המועילות גם בדיעבד גורמים נזק ממשי לבני אדם^[115]; ועוד יתכן לומר שלפנינו מצב של איסור גברא ולא איסור חפצא, ויש הסבורים שבמצב כזה אין איסור מצווה הבאה בעבירה^[116].

רקע אתי

צדדי הדילמה האתית הדילמה המוסרית במחקר בבני אדם היא מציאת האיזון הנכון בין הצורך לקידום רפואי לטובת הכלל, והחובה של כל יחיד לתרום את חלקו לטובת הכלל מחד גיסא, לבין הצורך להגן על חירותו ושלומו של כל יחיד, והחובה של החברה למנוע נזק ופגעים מאזרחיה מאידך גיסא. מדינות ותרבויות המדגישות את עליונות החברה והעם, יטו את הכף לטובת עריכת מחקרים, גם כאשר קיים חשש לנזק לנחקרים; תרבויות ומדינות המדגישות את עליונות האזרח והפרט בחברה, יטו את הכף להגבלת מחקרים רפואיים, גם במחיר עיכוב בקידמה הרפואית^[117]. השאלה המרכזית היא, איפוא, מתי מותר לחברה בכלל, ולחוקרים בפרט, לחשוף בני אדם לנזק, על מנת למצוא מזור והטבה לזולת, ומה היא ההצדקה המוסרית לנצל יחידים מהחברה לטובת אחרים.

הבעיות המוסריות הנוגעות לשאלת הניסויים בבני אדם הם: שימוש וניצול אנשים עבור זולתם, ופגיעה בחירות הפרט, בעיקר במחקרים על מתנדבים בריאים, שתועלת המחקר היא אך ורק עבור הזולת; הפגיעה האפשרית באנשים בריאים או חולים, ועקב כך פגיעה בעקרון של מניעת נזק לזולת^[118]; הפגיעה באיזון שבין חובת הרופא כלפי החולה האינדיבידואלי שלו, לבין חובתו כחוקר לחברה בכללותה, שכן החובה הראשונית של רופא לחולה שלו היא לדאוג לשלמותו, בריאותו וחייו במידה המירבית, בעוד שחובתו של החוקר כלפי החברה היא לשפר את הידע המדעי, האבחוני והטיפולי לטובת אנשים רבים, ולעתים מטרה אחת באה על חשבון המטרה השניה^[119].

החמרת הדילמות האתיות בשנים האחרונות הפך נושא המחקר הרפואי בבני אדם לבעייתי במיוחד מכמה סיבות:

המחקרים המודרניים מבוצעים על מספר גדול של בני אדם, בשיטות בעייתיות מבחינת ההסכמה המודעת, בתיחכום מדעי רב, ובשיטות העלולות לגרום נזק מצד אחד, ולמנוע תועלת משמעותית מצד שני^[120]; משאבים מוגבלים, אשר מקשים על תיקצוב ותיגמול חוקרים ונחקרים; דרישות אקדמיות למחקרים, שהם היסוד להתקדמות אקדמית של חוקרים במדעי הבריאות ושל רופאים, ומכאן הלחץ לעסוק במחקר ובפרסום; נטיה גוברת והולכת לטיפולים מורכבים ונמרצים, ודרישה ציבורית לעשות יותר ויותר למען חולים קשים ומסובכים יותר.

שאלת המניע ^[121] במחקר הרפואי הפכה להיות בעייתית במיוחד, שכן השפעת גורם זה על המחקרים היא רבה. קיימים מניעים שביסודם הם חיוביים, כגון הרצון לשרת את האנושות ולהיטיב לבני האדם - מטרה חיובית כשלעצמה^[122], אך היא תלויה בהגדרות מוסכמות מה הוא הדבר הטוב לאנשים בחברה נתונה, ויש שהרצון לשרת את האנושות או חלק ממנה גורם לניצול לרעה אנשים אחרים, כמו שקרה אצל הנאצים; סקרנות שכלית ורצון להעשיר את הידע האנושי והפרטי של החוקר - מטרה שכשלעצמה איננה סותרת רעיון מוסרי, אך היא עלולה להוביל להתנהגות בלתי נאותה.

מבחינת ההשקפה היהודית מניע חשוב ביותר במחקר מדעי בכלל הוא השאיפה להלל ולכבד את הקב"ה, בבחינת 'מה גדלו מעשיך ה'^[123], ו'מה רבו מעשיך ה'^[124].

אכן, קיימים מניעים אחרים, מודעים או תת-מודעים, שמניעים את מרבית החוקרים, אף אם אין הם מודים בכך בגלוי. מניעים אלו כוללים את הרצון להשיג פרסום עצמי, ואמנם רבים מגדולי החוקרים בעולם נלחמו על ההכרה בזכויותיהם לצרכי פרסום עצמי^[125]; הרצון להתקדם באופן אקדמי, שכן תנאי הקידום האקדמי בכל האוניברסיטאות מותנה בפרסומים מדעיים של מחקרים רבים ככל האפשר; והרצון להתקדם באופן כלכלי, שכן רבים מהחוקרים מתפרנסים ממחקרים שהם מבצעים, או שזוכים לתמלוגים מחברות מסחריות שונות עבור חידושיהם המחקריים. יתר על כן, לא מעטות הן הרמאויות השונות במחקרים, כדי להשיג את המטרות האישיות של פרסום, קידום אקדמי, או קידום כלכלי של חוקרים שונים^[126].

פרסומים בשנים האחרונות נכתבו עשרות ספרים ואלפי מאמרים על ההיבטים המוסריים וההנהגות הראויות במחקר בבני אדם.

מסמכים עקרונות, הצהרות, הנחיות, חוקים, ומסמכים שונים, לאומיים ובין לאומיים, ניסחו כללים שונים בדרך ההתנהגות הראויה במחקר בבני אדם^[127]. כמו כן ניסחו גופים מרכזיים שונים נהלים מפורטים המוטלים על החוקרים והגופים-המאשרים על מנת להבטיח מחקר בבני אדם שיהיה מוסרי^[128]

קיימים הבדלים דקים בין המסמכים השונים, אך באופן עקרוני קיימת הסכמה במרבית ההנחיות.

סיכום עקרונות והנחיות להלן סיכום העקרונות החשובים הדרושים לשמירה על המוסריות והחוקיות של מחקרים בבני אדם^[129]:

כללים הנוגעים לתוכנית המחקר

כל מחקר בבני אדם צריך להתנהל על פי אמות-מידה נאותות מבחינה מדעית, סטטיסטית ורפואית;

כל ניסוי בבני אדם צריך להיות מבוסס מבחינה תיאורטית ומחקרית, ולעולם צריך להקדים לניסויים בבני אדם ניסויים במעבדה ובבעלי חיים, בהתאם לתחזית המדעית-מחקרית, ובהתאם לתנאי המחקר;

יש לבצע הכנות מתאימות למחקר, ולספק אמצעים נאותים לביצועו ולהגנה מירבית על הנחקרים;

אין לבצע מחקרים בבני אדם כשתוצאותיהם הצפויות הן חסרי תועלת, בלתי נחוצות ואקראיות בלבד;

על המחקר להניב תוצאות מועילות לטובת החברה, אשר לא ניתנות להשגה בדרכים אחרות, שאינן כרוכות בניסויים בבני אדם;

מידת הנזק הצפוי לנחקרים לעולם לא תעלה על החשיבות והתועלת החיובית הצפויים מהמחקר; לעולם צריכה התועלת מהמחקר לעלות על הנזק הצפוי;

כל מחקר בבני אדם צריך להתנהל כך שיפחית, ובמידת האפשר ימנע לחלוטין, כל סבל, כאב, או נזק גופני או נפשי לנחקרים;

יש להפעיל את המחקר על המספר הקטן ביותר של נחקרים על פי השיקולים הסטטיסטיים המתאימים למחקר;

יש להפסיק כל מחקר ברגע שהחוקר סבור או חושש שהמשכו עלול להזיק לנחקר;

אסור להציע מחקר בבני אדם כאשר ישנה סבירות משמעותית למוות או לנכות חמורה של הנחקרים.

כללים הנוגעים לחוקר

כל מחקר בבני אדם יבוצע אך ורק על ידי מדענים בעלי כישורים ומיומנויות נאותים לביצוע המחקר הנתון, ובשיתוף ושילוב פיקוח קליני נאות של רופא עם כישורים מתאימים לכך;

על החוקר והרופא המשתתפים במחקר בבני אדם להישאר המגן על חייו ובריאותו של הנחקר, ושיקול זה עולה על שיקולי המחקר לטובת הזולת והחברה;

אסור לחוקר להשתמש בשקרים, ברמאויות או בהסתרת האמת מנחקרים;

על החוקרים לבחון ולסלק כל סיבוך חזוי שניתן למניעה.

כללים הנוגעים לנחקר

אין לשתף שום אדם בניסוי, אלא אם כן הביע את הסכמתו המודעת להשתתף במחקר. לפיכך, צריך כל נחקר לקבל את מלוא המידע הנחוץ לו לשם קבלת החלטתו להשתתף במחקר;

נחקר שאינו כשיר לקבל החלטות, כגון קטין, מפגר, מוגבל, פסיכוטי, סנילי, או מחוסר הכרה, לא ישתתף במחקר אלא אם כן ניתנה לכך הסכמתו המודעת של אפוטרופסו (אכן, אין הסכמה כללית שאפוטרופוס מוסמך לתת הסכמה למחקר בחסוי);

הנחקר רשאי בכל עת להפסיק את השתתפותו במחקר, מכל סיבה שהיא;

בחירת נחקרים צריכה להיות על בסיס שוויוני ואקראי במידת האפשר, מבלי להטיל את מלוא העומס על קבוצות בודדות בחברה;

הדאגה לחייו ולבריאותו של הנחקר צריכה תמיד לגבור על הרצון להשיג הישגים לטובת הזולת או החברה.

כללים הנוגעים לחברה

על החברה מוטלת חובה לחקוק חוקים ולהתקין תקנות, אשר יסדירו את האיזון הנכון והצודק בין צרכי המחקר לבין טובת הפרט הנחקר;

על החברה למנות וועדות שתפקידן לבקר את המחקרים בבני אדם, ולפקח על הביצוע הנאות של המחקרים.

יש מי שסיכמו שבעה עקרונות, ששמירתם הופכת מחקר בבני אדם להליך מוסרי:

ערכו של המחקר - צפי לשיפור הבריאות והידע הנחוץ לתועלת בני האדם; תקפות מדעית - שימוש בשיטות מתודולוגיות מוצקות ונכונות; בחירה הוגנת של נחקרים - התייחסות למטרות אובייקטיביות, ופיזור הוגן בין כל סוגי האוכלוסיה של היתרונות והחסרונות הצפויות מהמחקר, ולא ניצול אוכלוסיות חלשות ופגיעות או בעלות יתרונות סובייקטיביים; יחס נכון בין התועלת לנזק - מאמץ להפחית את הנזק ולהגדיל את התועלת, כשבכל מקרה התועלת הצפויה ליחיד ולחברה חייבת לעלות באופן ניכר על הנזק הצפוי; בקרה בלתי-תלויה - מינוי אנשים בלתי תלויים במחקר שיבקרו את המטרות, השיטות, והביצוע של המחקר, תוך סמכות להפסיקו אם יש צורך בכך; הסכמה מודעת - הנחקרים צריכים לקבל מידע רלוונטי על המחקר; כיבוד הנחקרים - הגנה על פרטיותם, שמירה על בריאותם ושלימותם, ומתן הזדמנות להפסיק את המחקר בכל שלב^[130].

קשיי יישום הרבה מהעקרונות ופרטי ההתנהגות במחקר בבני אדם ניתנים ליישום ולמימוש, אך יש פרטים חשובים מאד שקשים ביותר ליישום.

הסכמה מדעת אחת הדרישות המוסריות המרכזיות לעריכת מחקר בבני אדם היא ההסכמה המודעת^[131] של הנחקרים. דרישה זו נחוצה הן מבחינה מוסרית וחוקית, והן מבחינה חברתית. זכותו של היחיד לחופש בחירה ולהחלטה עצמית ראויה להגנה קפדנית, במיוחד כאשר מדובר במחקר טהור, שאינו משולב בטיפול רפואי. אין מתנדב יכול להיות, אלא מי שמבין לאשורה את ההזמנה להתנדב, והחליט מרצונו החופשי לעשות כן. על מנת למלא את דרישות ההסכמה המודעת חייב החוקר לספק לנחקר מידע הולם לגבי הנתונים הבאים: מהות הניסוי, מטרתו, הליכיו, שיטות המחקר, הסיכונים הכרוכים בו לנחקר, התועלת שעשויה לצמוח ממנו לזולת או לחברה, אפשרויות טיפוליות חלופיות, זכותו המלאה של הנחקר להסתלק מהמחקר בכל שלב, והמשמעות של ניסוי אקראי סמוי-כפולות. על ההסבר להינתן באופן, בסגנון ובצורה שכל נחקר יוכל להבין במה מדובר.

אכן, במקרים רבים קל יותר לדרוש זאת מאשר לבצע זאת, ויש המטילים ספק באפשרות קיומו של דו-שיח יעיל, מלא והוגן כזה בין חוקר לנחקר. במקרים רבים, אף אם ממלאים את הדרישות להסכמה מודעת עושים זאת כחובה משפטית, אך לא כדרישה מוסרית, ולכן רמת ההסבר לא תמיד נאותה^[132]. בעיה חמורה במיוחד בהקשר זה נוגעת לניסויים בעולם השלישי, שבו במקרים רבים אין הקפדה על קני המידה המוסריים המקובלים בעולם המערבי.

קיימים מספר קשיים ביישום ההסכמה המודעת במחקרים בבני אדם:

רמת הידיעה וההבנה של הנחקרים - בבדיקת נושא ההסכמה למחקר התברר, שמרבית הנחקרים ידעו שהם משתתפים במחקר, אך חלק גדול מהם לא ידע את מטרות המחקר, ואת העובדה שיכולים הם לסגת מהסכמתם במהלך המחקר. כמו כן נמצאו חסרים אחרים במהות המידע שנמסר, וההנחה היא שבחלק מהמחקרים הבעיה נאוצה בצורה שבה החוקרים מעבירים את המידע^[133]. יתר על כן, יש הסבורים, שמילוי כל הדרישות להסכמה מודעת עלול לגרום נזק לנחקרים עצמם, ובוודאי שיש בו משום פגיעה למחקר, וליכולת להשיג מספר גדול של נחקרים מתאימים.

בעיה מיוחדת היא כאשר חוקרים קבוצות שאינן מסוגלות לתת הסכמה כלשהי, כגון עוברים, יילודים, קטינים, מפגרים, פסיכוטים, סנילים, חולים במצב וגטטיבי, ומחוסרי הכרה. לעתים יש צורך לערוך את המחקרים דווקא על פסולי דין כאלו, כי לא תמיד ניתן להסיק מסקנות לגביהם מנחקרים בריאים ובוגרים. מכאן יש חשיבות וטובה רבה לנחקרים מאוכלוסיות אלו, אך יש צורך בהקפדה רבה במציאת האיזון בין טובתם וההגנה על חירותם לבין טובת הזולת, והפתרון של אפוטרופוס טבעי ו/או חוקי לא תמיד עונה על הצרכים האמיתיים.

ביחס לקטינים - בשנים הראשונות של התגבשות הכללים המוסריים במחקר בבני אדם לא הוקדש דיון רב לילדים, אך בשנים האחרונות הוקדש לנושא זה דיון נרחב. יש הסבורים, שקיימת הצדקה למחקר עליהם רק אם המחקר הוא לטובתו האישית של הילד, וגם להורים אין זכות להסכים למחקר על ילדיהם הקטנים, אם אין במחקר טובה ישירה לילד^[134]; יש הסבורים, שאם מדובר במחקר שלא ניתן לבצעו במבוגרים, וניתן להניח שמבוגר סביר היה מסכים להתנדב לניסוי כזה, וניתנה לכך הסכמה מודעת של ההורים, יש להתיר את המחקר^[135]; ויש הסבורים, שיש חובה מוסרית לסייע לזולת, ולכן אם אין סיכון במחקר, יש זכות מוסרית להורים להסכים למחקר על ילדיהם^[136]. בכל מקרה יש להקפיד על כללים מוסריים נוקשים בשימוש בקטינים למחקר^[137].

ביחס למחוסרי הכרה - יש המציעים לקבל הסכמה מדעת מחולים הנוטים למות בעת היותם כשירים, בטרם יגיעו למצב שבו לא יהיו כשירים עוד לתת הסכמה^[138].

רמת חופש ההחלטה של הנחקר - אחת הדרישות המרכזיות בהסכמה מודעת היא הצורך בהסכמה חופשית לחלוטין, ללא כל מרכיב של כפיה או רמאות. אכן, דרישה זו לא תמיד מתמלאת בצורה נאותה. שכן אנשים מוכנים להיות מתנדבים בריאים למחקר, ולשמש כקבוצת מחקר או קבוצת ביקורת בגלל סיבות שונות: רצון אידיאלי לתרום לזולת ולחברה; שאיפה להרפתקנות; רווח כספי, או רווח ממשי אחר; תחושת כבוד והערכה לחוקר; חשש שמא יבולע להם אם יסרבו. הסכמה מודעת בחלק מתנאים אלו מעוררת בעיות, שכן לא תמיד ניתן להתייחס להסכמה כחופשית לחלוטין, או כאוטונומית לחלוטין. יתר על כן, יש שמשתמשים בקבוצות 'שבויות'^[139], כגון אסירים, חיילים, עובדי המוסד החוקר, וכיו"ב^[140], ובהם בוודאי קיים חשש סביר שההסכמה, גם אם היא ניתנת באופן רשמי, איננה חופשית^[141].

במחקרים מסויימים יש בעיות ייחודיות בנושא ההסכמה המודעת. במחקרים אפידמיולוגיים על תיקים של חולים רבים לא ניתן לבקש הסכמה מודעת מאלו שמשתמשים בנתוניהם בתיקים הרפואיים. לפיכך, יש שהציעו לבקש מראש הסכמת כל חולה, שייתכן שבעתיד ישתמשו בממצאים שלו למחקר, ויש שהציעו לוותר על הסכמה מודעת בתנאים אלו, ובלבד שתישמר בקפדנות רבה האנונימיות של הנחקרים, ולא יוטרדו במהלך המחקר, ויהיה על כך פיקוח קפדני של וועדה ציבורית^[142]; במחקרים הנוגעים לפעולות חירום, שאין כל אפשרות להשיג הסכמה מודעת מהחולה או מבני משפחתו בטרם המחקר, יש מי שהציעו מושג מיוחד, והוא הסכמה מודעת נדחית, היינו שמותר להתחיל במחקר ללא הסכמה, ומיד לאחר מכן לבקש הסכמה. דוגמא לכך היא ניסויים בתרופות החייאה, שניתן לבצעם רק בבני אדם שנפגעו בצורה חריפה וקשה, ולא ניתן להשיג הסכמתם המודעת מראש^[143]; במחקרים אקראיים וסמויי- כפולות^[144] יש וויכוח האם צריך לספר לנחקרים את העובדה שהם חלק ממחקר סמוי-כפולות, או שיש לחשוף בפניהם רק את הסיבוכים והסיכונים הידועים והצפויים מהשיטה החדישה, מבלי לגלות להם שחלק מהם לא ייהנה כלל מהטיפול - יש המצדיקים הסתרה זו של האמת, כי אחרת הסיכוי למצוא נחקרים קטן מאד; ויש הסבורים, שקיימת חובה מוסרית לגלות את כל האמת ואת כל הנתונים לצורך הסכמה מודעת^[145].

מחקרים אקראיים, סמויי-כפולות בשנים האחרונות הפכה המובהקות הסטטיסטית לדבר הכרחי במחקרים, ולכן מרבית המחקרים מתנהלים בדרך של אקראיות וסמוי-כפולות^[146].

יש המצדיקים דבקות מירבית בשיטות סטטיסטיות, כי אחרת אין אמינות לתוצאות מחקרים שלא נעשו בשיטות כאלו, שכן הם יכולים להיות בלתי משמעותיים, מקריים, בלתי קבועים, או מוטים בגלל סיבות צדדיות שונות^[147].

אכן, התמדת יתר ודבקות מוגזמת בשיטות סטטיסטיות יכולות לגרום לעתים לנזק, הן לקבוצה הנחקרת, והן לקבוצת הבקרה. יתר על כן, גם מחקרים סטטיסטיים מובהקים אינם חסינים מפני טעויות, ויש לקבל כהנחת יסוד את העובדה שקיימת דרגה מסויימת של חוסר וודאות בכל החלטה רפואית^[148]. עוד יש לציין כי נתונים סטטיסטיים ניתנים לפרשנויות שונות, או שניתן להשתמש בשיטות סטטיסטיות שאינן מתאימות לנתוני המחקר, ויש מי שכתב שאם החוקר "מענה" זמן מספיק את הנתונים, הם יגידו לו בדיוק מה שהוא רוצה לשמוע, שכן שיטות איסוף נתונים, שיטות ניתוחים סטטיסטיים, החלטה על מספר המשתנים, שיטת גיוס הנחקרים וכיו"ב, יכולים להשפיע בצורה ניכרת על התוצאה הסופית, שלא תמיד היא התוצאה הנכונה אלא התוצאה הרצויה^[149]. עוד מתברר, שלמרות האמינות הגבוהה יותר של מחקרים אקראיים סמויי-כפולות, אין הרופאים ממהרים ליישם את התוצאות בגלל סיבות מגוונות, ובכך אובד במידה רבה היתרון של מחקרים כאלו^[150]. כמו כן יש נתונים המעידים על חוסר שביעות רצון של החולים המשתתפים בניסויים כאלה, כאשר יש הקפדת-יתר על שיטת האקראיות, דבר המשפיע על ירידה בהסכמת חולים להשתתף במחקרים כאלה^[151].

לפיכך, יש צורך באיזון בין הדרישות הללו. מחד גיסא צריך להגיע לדרגה גבוהה של דיוק, אמינות והוכחה מדעיים, על ידי שימוש מושכל במחקרים אקראיים סמויי-כפולות ושיטות סטטיסטיות נאותות, ובפרט הצורך להקפיד הקפדה יתירה על ביצוע נכון של המחקר, שימוש נכון בשיטות הסטטיסטיות, וביקורת רצינית לפני פרסום^[152]. עוד נמצא בשנים האחרונות שיש יתרון לבדיקת תוצאות מחקריות ממקורות שונים ומגוונים^[153], ובכך להגדיל את מספר הנתונים, לברור את המחקרים הטובים יותר, ולהפחית את השפעת המחקרים הטובים פחות. אכן, אף שהיא טובה יותר ממחקרים בודדים, אין היא חסינה מפני בעיות וביקורות^[154]. אך מאידך גיסא אין להקריב עבור זה שיקולים מוסריים-אנושיים, ולא להפסיד הטבות שיכולות לקרות גם ללא הוכחות מדעיות הנוהגות במדעים המדוייקים. עובדה זו מצריכה שיקול דעת והגינות מצד כל המעורבים במחקרים, הן החוקרים עצמם, והן העורכים של כתבי העת המדעיים המפרסמים מחקרים אלו. ואמנם קבוצות שונות של חוקרים ועורכי כתבי עת מדעיים הציעו מבנים מפורטים של עריכת ניסויים כאלו ודרכי הדיווח שלהם^[155].

יתר על כן, יש הצדקה מוסרית לבצע מחקרים בדרך של סמוי-כפולות ואקראיות רק בתנאי שלדעת החוקר שני צידי המחקר שווים באי הידיעה שלנו לגביהם^[156], היינו שבעת ההצעה למחקר לא ידוע אם יש עדיפות או מגרעת לאחד מענפי המחקר^[157], ובתנאי שאין טיפול ידוע ומקובל יעיל עבור החולים הנחקרים^[158]; אבל אם קיימת סבירות שלגבי חולים מסויימים יש עדיפות לצד אחד של המחקר, אין להכניסו לסוג כזה של מחקר^[159], ובוודאי אם המחקר בא רק לאשש ולחזק נתונים שכבר הוכחו, ולחוקר או לקהיליה המדעית יש נתונים מספיקים להניח שצד אחד של המחקר עדיף או גרוע מהצד השני, אין הצדקה מוסרית למחקר המיועד לצרכים סטטיסטיים בלבד.

ברמה העקרונית, כמעט שאי אפשר לספק את כל הדרישות המוסריות המוגדרות בהנחיות למחקרים בבני אדם בעת עריכת מחקרים המערבים מספרים גדולים של אנשים, ואשר נעשים באופן אקראי וסמוי-כפולות^[160]. אי לכך, יש הסבורים שלעתים יש הצדקה למימוש תוצאות מחקרים פתוחים, אף אם לא עונים הם על כל דרישות הסטטיסטיקה^[161], ומכל מקום אין הצדקה מוסרית להפוך את השיקול הסטטיסטי לגורם המכריע בכל מקרה^[162].

בעיות מוסריות בניסויים אקראיים, סמויי כפולות בעיה מוסרית גדולה היא השאלה אם להפסיק מחקר שתוך כדי ביצועו מתגלה ענף אחד עם תוצאות חיוביות בולטות, או כאשר בו זמנית מתנהלים מחקרים דומים, וחלק מהחוקרים מקדימים את האחרים, ומפרסמים תוצאות חיוביות, בעת שהאחרים טרם סיימו את מחקריהם. מצד אחד, אין הצדקה מוסרית למנוע את הטובה שבתכשיר הניסויי מקבוצת הביקורת שאיננה מקבלת אותו רק על מנת למלא אחר הדרישות הסטטיסטיות. לפיכך יש "לשבור את הקוד", להפסיק את המחקר, ולתת לכל החולים את הטיפול שנראה על פניו כיעיל, אף על פי שטרם הוכח על פי כל עקרונות התורה הסטטיסטית; מאידך, ישנם שיקולים נגד הפסקת מחקר בשלב שיש רושם על יעילות התכשיר הנחקר, אך לפני שנתקבלה הוכחה סטטיסטית מובהקת. שיקולים אלו הם: חוסר אימון של הקהיליה המדעית והרפואית בתוצאות כאלו; משך זמן ארוך עד שהתכשיר יתקבל לשימוש רחב; ציפיות גבוהות ובלתי מבוססות מצד ציבור הצרכנים; ובעיקר החשש מטעות בממצאים, והכנסת תרופה לשימוש רחב, כאשר לאמיתו של דבר יתכן שהיא בלתי יעילה, ואולי אף מזיקה. לפתרון שאלה זו נדרשת גישה מאזנת עדינה, ושיקול דעת מעמיק בכל מקרה לגופו^[163].

להלן מספר דוגמאות הנוגעות לשאלה הנידונה:

המחקר בתרופה חדישה^[164] לחולי איידס שנערך בשיטה סמויית-כפולות, ובמהלך ביצוע המחקר התברר שמתוך 137 חולי-בקרה שקיבלו אינבו היו 13 מקרי מוות, בעוד שמתוך 145 החולים שקיבלו את התרופה הניסויית היה רק מקרה מוות אחד. הוחלט להפסיק את המחקר בשלב זה, למרות שלא הגיע לסיומו מבחינה סטטיסטית, ולתת גם לקבוצת הבקרה את התכשיר החדש.

המחקר ליעילות תרופה^[165] לדלקת-מוח בגין נגיף השלבקת^[166], שהיא מחלה קטלנית ב-70% מהחולים. הנחקרים נחלקו באופן אקראי לשתי קבוצות: אחת קיבלה את התרופה הנחקרת, והאחרת קיבלה אינבו. בשלב מוקדם של המחקר התברר בעליל, כי בקבוצת הבקרה היתה התמותה 70% כמקובל במחלה זו, בעוד שבקבוצה הנחקרת היתה התמותה רק 28%. אי לכך הופסק המחקר, למרות שבאותו שלב טרם הגיעו החוקרים לנתונים סטטיסטיים מובהקים. מחקר זה עורר וויכוח נרחב בקהיליה המדעית, הן בגין ההחלטה לבצעו מלכתחילה בדרך אקראית סמויית כפולות, והן בגין הפסקת הטיפול בשלב שאיננו סטטיסטי^[167].

המחקר האקראי סמוי-כפולות לטיפול ביילודים עם יתר לחץ ריאתי מתמיד^[168], שבו נערכה השוואה בין קבוצת יילודים שקיבלה טיפול תרופתי מקובל, לבין קבוצת ניסוי בטיפול חדשני של חימצון הדם בדרך של מעקף לב-ריאות^[169]. תוך כדי הניסוי התברר, שארבעה יילודים מתוך עשרה בקבוצת הבקרה מתו, בעוד שלא היה אף מקרה מוות בקבוצת הניסוי. הוחלט להפסיק את הניסוי בשלב זה, למרות שטרם התקבלה הוכחה סטטיסטית מובהקת, ולתת לכל היילודים עם הפרעה זו את הטיפול החדשני^[170]. החלטה זו עוררה וויכוח מדעי ואתי, ועד כה טרם הוכרע סופית אם אמנם הטיפול הזה יעיל^[171].

במחקר לבדיקת יעילות תרופות מונעות הפרעות קצב לב לאחר התקפי לב חילקו את החולים לקבוצת מחקר שקיבלה תרופה נגד הפרעות-קצב, ולקבוצת בקרה שקיבלה אינבו. במהלך המחקר התברר, שדווקא בקבוצה שקיבלה טיפול פעיל היה אחוז התמותה גבוה בהרבה מהקבוצה שקיבלה (7.7% לעומת 3.0%). לפיכך, הוחלט להפסיק את המחקר לפני השלמתו המתוכננת^[172].

במחקר האקראי סמוי-הכפולות לבירור יעילות תרופה מונעת קרישי-דם^[172] למניעת תמותה מהתקפי לב^[173] בחמשת השבועות הראשונים לאחר ההתקף, נחקרו 17,187 חולים, כשחלק מהם קיבלו את התרופה הניסויית, וחלק קיבלו אינבו. בקבוצה הנחקרת היה שיעור התמותה 9.2%, בעוד שבקבוצת הבקרה היתה התמותה 12.0%, ומבחינה סטטיסטית היה הבדל זה משמעותי באופן מובהק ביותר^[174]. עורכי הניסוי התמידו בו עד תום, למרות שללא ספק כבר בשלב מוקדם יותר ניתן היה לראות שהתרופה יעילה למניעת תמותה^[175]. החלטה זו עוררה וויכוח מוסרי בקהיליה המדעית, שכן המשך הניסוי חשף אנשים לתמותה בשלב שניתן היה למנוע זאת^[176].

במחקר לבירור יעילות תכשיר^[177] לטיפול בחולים הסובלים מטרשת צד חוט-השדרה^[178] נתנו לקבוצה אחת את התרופה, ולקבוצה אחרת נתנו אינבו. המחקר נערך בשיטה אקראית סמויית-כפולות. בשלב מסויים של המחקר התברר שאין לתרופה הניסויית כל השפעה חיובית על מהלך המחלה בהשוואה לאינבו, ועלה אף החשד שיש בתרופה הניסויית נזק. לפיכך, הוחלט להפסיק את המחקר לפני תום השלב המתוכנן^[179].

במחקר אקראי סמוי-כפולות על הטיפול המומלץ לחולים עם היצרות קשה של עורק התרדמת^[180], התברר בשלב מסויים של המחקר כי הטיפול הכירורגי לכריתת החומר החוסם בתוך העורק עדיף על טיפול תרופתי. לפיכך, הוחלט להפסיק את המחקר בטרם סיומו המתוכנן, ולהמליץ טיפול כירורגי גם לקבוצת הבקרה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד^[181].

נערך ניסוי במתן חומצה פולית לנשים בהריון, כדי למנוע לידת יילודים עם פגם רציני בעמוד השדרה^[182]. הניסוי נערך בשיטה אקראית עם שימוש בקבוצות בקרה שקיבלו אינבו, לעומת קבוצות נחקרות שקיבלו את החומצה הפולית, כאשר התוצאות הדגימו בבירור את היעילות של הויטמין למניעת המום החמור^[183].

במחקר לבדיקת יעילות תרופה למניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם בחולים בסיכון מוגבר ללקות באוטם בשריר הלב או בשבץ מוחי, נמצאה בתוצאות ביניים ירידה מובהקת סטטיסטית בסיכון לחלות במחלות אלו ובעיקר בסיכון לתמותה ממחלות אלו בקבוצת הניסוי שטופה באותה תרופה לעומת קבוצת הבקרה שטופלה באינבו. עקב כך הופסק הניסוי שנה לפני המועד המתוכנן^[184].

השיקול הסטטיסטי צריך להיות השיקול העיקרי להפסקה מוקדמת של מחקר אקראי סמוי-כפולות, הן כאשר מתגלים סימנים חיוביים לתרופה הניסויית, והן כאשר מתגלות תופעות שליליות, כך שלעתים יש מספיק ממצאים לחישוב סטטיסטי שיביא להפסקה מוקדמת של ניסוי^[185].

מחקר בשימוש באינבו שאלה מוסרית נוספת היא השימוש באינבו^[186], כאשר קבוצה של נחקרים מקבלת תכשיר דומה באופן חיצוני לתכשיר הנבדק, אך הוא חסר כל השפעה פיסיולוגית- פרמקולוגית על המחלה הנחקרת. שאלה זו חמורה במיוחד במחקרים פסיכולוגיים- פסיכיאטריים, שבהם יש צורך לוודא את ההשפעה הנפשית של תרופות, ללא ההשפעה הצדדית של אינבו. במחקרים מודרניים יש שימוש רחב בכך, ולעתים מפסידים החולים בקבוצת האינבו מכך שאינם מקבלים את התכשיר הפעיל. הבעיה המוסרית בשימוש באינבו כוללת גם את מרכיב הרמאות.

יש הטוענים, כי במקרים שבהם יש תרופה קיימת למחלה נתונה, ורוצים להשוותה לתרופה ניסיונית חדשה, די להשוות בין שתי התרופות, או שניתן להסתפק בהשוואת חולים המקבלים את התרופה הניסויית לעומת חולים שלא מקבלים טיפול כלשהו, ואין לחשוף את החולים לאינבו; ולעומתם יש הסבורים, שקיים יתרון מדעי ממשי בהשוואה לאינבו, ולפיכך כאשר לא צפוי נזק לחולים בגין הימנעות מטיפול בתרופה פעילה, מוסרי הוא להשתמש באינבו^[187].

תיגמול כספי או אחר לנחקרים אחת הבעיות המוסריות הנובעות מהצורך במספר גדול של נחקרים, ובעיקר כאשר מדובר בנחקרים בריאים, היא שאלת התשלום. מחד גיסא, יקשה להשיג מתנדבים למחקרים בחינם, ומבחינה מהותית גם אין הצדקה למנוע תגמול נאות לאי-הנוחות, הסיכון ובזבוז הזמן הכרוך בהשתתפות במחקר; אך מאידך, קיים חשש סביר שהמתנדבים יבואו דווקא משכבות נחשלות ועניות, אשר יראו בהשתתפות במחקר דרך להכנסה, אך ספק אם תהיה זו הסכמה חופשית לחלוטין, וקיים החשש להיווצרות מעמדות ניזוקות במחקר.

קיימות שיטות תיגמול שונות לאנשים המסכימים להשתתף במחקרים מרובי- נחקרים. יש שיטות של תיגמול עקיף, כגון כיסוי ביטוח בריאות, מתן תרופות בחינם וכיו"ב, ויש שיטות תיגמול ישיר, היינו תשלום בכסף. מבין שיטות התיגמול הישיר יש הדוגלים בתבנית השוק, היינו התשלום לנחקרים ספציפיים במחקר ספציפי ייקבע בהתאם להיצע וביקוש, היינו כאשר מדובר במחקרים שכרוכים בהם אי-נוחות או סיכון ללא כל תועלת ישירה לנחקר, או כאשר יש צורך בגיוס מהיר של מספר גדול של נחקרים, יקבלו הנחקרים תשלומים גבוהים, לעומת זאת כאשר מדובר בניסויים שלנחקרים צפויה תועלת ישירה רבה, וכאשר יש "קופצים" רבים לניסויים כאלו, לא יקבלו הנחקרים תשלום כלל, או שיקבלו תשלום מועט; יש הדוגלים בתבנית שכר-עבודה, היינו תשלום שוויוני כמקובל בשוק-העבודה עבור עיסוק בלתי מקצועי, בדרך כלל בגובה שעת-עבודה, עם תוספות לפי סיכונים ועומסים מיוחדים לכל מחקר; ויש הדוגלים בתבנית החזר הוצאות, היינו תשלום לנחקר על הוצאותיו הכרוכות באותו ניסוי בלבד^[188].

תיגמול כספי או אחר לחוקרים בעיה מוסרית מיוחדת במחקר בבני אדם כיום היא ההשפעה של המקורות הכספיים במימון המחקר. חברות תרופות מעוניינות להוציא לשוק תכשירים רפואיים למטרות רווח. אי לכך הן משלמות לחוקרים תמלוגים שונים, שעולים בהרבה על היכולת של מוסדות מחקר לשלם לעובדיהן. חוקרים כאלו עלולים להיות מוטים לטובת חברת התרופות הן בגיוס נחקרים, אף שלא תמיד יש הצדקה לעצם המחקר, או להשתתפות אנשים מסויימים בו, והן בהצגת התוצאות לטובת החברה שממנה הם מקבלים תשלומים. יש מי שהציעו למנוע מחברות התרופות לשלם ישירות לחוקרים, אלא להפנות את התשלומים למוסדות המעסיקים את החוקרים, והללו יעשו שימוש מתאים בכסף, וכמו כן לחייב את החוקרים ליידע את הנחקרים על מקורות המימון, כדי שיחליטו אם הם מעוניינים להשתתף במחקרים כאלו^[189].

בעיה אתית נוספת היא העובדה שהתשלום לחוקרים איננו מדווח לנחקרים, ואין זה חלק מתהליך ההסכמה מדעת שלהם. יש הסבורים, שאי-גילוי נתון זה הוא מעשה בלתי מוסרי^[190].

נחקרים מארצות מתפתחות בעיה מוסרית נוספת נוגעת למחקרים המבוצעים על אוכלוסיות של העולם השלישי על ידי חוקרים מהעולם המערבי. קיימות סיבות שונות לרצונם של חוקרים ממדינות מפותחות לבצע את המחקר במדינות מתפתחות. בעיקר יש לציין את הסייגים המחמירים והנוקשים לביצוע מחקרים בבני אדם במדינות המערביות לעומת קלות יחסית מבחינת הפיקוח והדרישות המוסריות-חוקיות בעולם המתפתח. כמו כן יש לציין את העלויות הנמוכות ביותר בביצוע מחקרים בעולם המתפתח, לעומת עלויות גבוהות מאד בעולם המערבי. יתר על כן, פעמים רבות מדובר בניסויים על תרופות שאף אם יוכחו כיעילות לטיפול במחלות המתאימות תהיה עלותן לשימוש גבוהה ביותר, ולפיכך הנהנים מתוצאות המחקר בעולם המתפתח יהיו דווקא אזרחי העולם המפותח, ולא האזרחים במדינות שבהן נערכו הניסויים. לאור זאת הוצעו הגבלות שונות לביצוע מחקרים בעולם השלישי שמטרתן למנוע ניצול בלתי-מוסרי של התושבים במדינות אלו^[191].

שימוש בתוצאות מחקרים בלתי מוסריים נחלקו הדעות ביחס לשאלה אם מותר ללמוד ממסקנות של מחקרים, שנעשו בתנאים ובדרכים בלתי מוסריים בעליל, ובעיקר נידונה השאלה ביחס למחקרים הנאצים. יש אומרים, שאסור להפיק כל תועלת ממחקרים כאלה, כדי לא לחלל את זכרם של הקרבנות, וכדי לא לעודד בדרך כלשהי מחקרים מסוג כזה. כמו כן קיים ספק רציני באמינות הממצאים, כאשר הביצוע היה כה בלתי-מוסרי^[192]; אחרים אומרים, שאם ניתן להפיק תועלת מהמחקרים הללו לעזרת חולים, יש לעשות זאת כדי לעזור לחיים^[193].

באשר לניסויים של הנאצים^[194] - היתה קיימת הנחה כי הניסויים היחידים בעלי משמעות מדעית כלשהי הם ניסויי ההישרדות בתנאי קור קיצוני^[195]. אכן, בדיקת הנתונים הללו הראתה כי השיטות והביצוע, בנוסף להיותם חייתיים ואכזריים, היו חסרי ערך מדעי, ולכן לא ניתן להסיק מהם מסקנות מדעיות^[196]. לפיכך, כל הוויכוח אם מוסרי הדבר להשתמש בתוצאות המחקרים הנאציים הוא חסר משמעות מעשית, שכן אין תוצאות בעלי ערך מדעי לניסויים אלו^[197].

משאבים מוגבלים שיקולי העלות היא בעיה מוסרית הנוגעת למחקרים רפואיים, ומצריכה החלטות של קדימויות^[198]. יחד עם זאת, אין להפסיק מחקר שהוחל בו בטרם ניתן להגיע להערכת התוצאות רק בגלל שיקולי קדימויות בהשקעות הכספיות. הפסקה מוקדמת של מחקר שיכול להועיל היא בלתי מוסרית אם היא נעשית רק בגלל שיקולי כלכליים של החברה^[199].

מקצועות ייחודיים קבוצות מקצועיות מוגדרות דנו בבעיות הייחודיות שלהן ביחס למחקר בבני אדם^[200].

הונאה ותרמית במחקר בצורה כלשהי - אסורה. לפיכך, אסור לשנות נתונים^[201], להמציא נתונים^[202], להשתמש ללא רשות ו/או ללא הודעה בנתונים של חוקרים אחרים^[203], להעלים נתונים, ולנהוג בכל דרך שקרית ביחס להצעות מחקר, ביצוע מחקר, ודיווח על תוצאות המחקר^[204].

ואמנם, מעשים כאלו אינם נדירים בקהיליה המדעית, והדברים הגיעו עד לחקירה של הקונגרס האמריקאי בנידון בשנת 1981^[205], ולאחר מכן עוד כ-12 חקירות נוספות של הקונגרס האמריקאי. אי לכך החליט משרד הבריאות האמריקאי להתקין תקנות מיוחדות נגד תופעה זו, עם סנקציות למניעת תקציבים פדרליים למפירים תקנות אלו^[206]. לפרסום שלילי במיוחד של רמאות במחקר זכה המקרה של דרסי^[207], וכן המחקר לגילוי נגיף האיידס^[208].

האיזון הראוי קיים צורך לאזן בין הדרישות למחקר לטובת הכלל, לבין הדרישות להגנת הפרט. מספר דרכים אפשריות: שליטה עצמית של החוקרים; פיקוח על החוקרים על ידי גופים מקצועיים, כגון מוסדות המחקר, חברות מקצועיות, כתבי עת מדעיים; פיקוח ציבורי ומשפטי על מחקרים.

שליטה עצמית - אין ספק שיש חשיבות עליונה ליושרה, להגינות, למיומנות ולמוסריות של החוקרים. אכן ההסתמכות הבלעדית על יושרם ותבונתם של החוקרים עצמם לנהל מחקרים בצורה מוסרית, להגן על הנחקרים, ויחד עם זאת להגיע להישגים מחקריים התבררה כבלתי יעילה במידה מספקת^[209].

פיקוח על ידי גופים מקצועיים - דבר זה נעשה על ידי חינוך והדרכה בבתי ספר לרפואה ובמוסדות מחקר; קביעת נהלים והנחיות עקרוניים לניהול מחקרים נאותים בבני אדם מבחינה מוסרית-מקצועית; ביקורת מקצועית של חברים למקצוע^[210]; מדיניות של כתבי עת מדעיים, אשר אינם מקבלים לפרסום עבודות מחקר בבני אדם שהושגו באמצעים בלתי מוסריים, ללא קשר לחשיבות הממצאים מבחינה מדעית^[211]. ברם, גם שיטות אלו לא הוכחו כמספקות להשגת המטרה של פיקוח יעיל למניעת מחקרים בלתי מוסריים בבני אדם^[212].

פיקוח ציבורי ומשפטי - בהרבה מדינות בעולם, ובתוכם בישראל, נחקקו חוקים המסדירים את תנאי המחקר בבני אדם; נקבעו תקנות והנחיות מפורטות כיצד ראוי לנהוג במחקרים בבני אדם^[213], ובעיקר יש לציין את הקמת וועדות מיוחדות להערכת תוכניות המחקר בכל מוסד שבו נערכים מחקרים בבני אדם. בישראל הן מכונות "וועדות הלסינקי", על שם הצהרת הלסינקי, שבעקבותיה הוקמו וועדות כאלו^[214]. תפקידי הוועדה להעריך את מטרות הצעת המחקר בבני אדם, את הנתונים המדעיים, את יחסי הנזק הצפוי מול התועלת הצפויה, את כישורי החוקרים, את התאמת הנחקרים, ואת תהליכי קבלת הסכמתם^[215]. הגדרת התפקידים של וועדות אלו דומה במדינות שונות בעולם^[216].

אכן, לא די בוועדות הבוחנות את הצעות המחקר, היינו בדיקת ההתאמה של הצעות המחקר לדרישות המוסריות והחוקיות המתאימות, אלא יש צורך בוועדות שיבקרו את ביצוע המחקר בעת שהוא מיושם בפועל, היינו וועדה שתבדוק אם אמנם מבצעים החוקרים את המחקר על פי הדרישות המוקדמות והמוסכמות על וועדת המחקרים ועל החוקרים^[217].

ואמנם בנוסף לוועדות בקרה ואישור של מחקרים בבני אדם, מקובל כיום שבמחקרים אקראיים סמויי-כפולות ממנים וועדת ניטור-ממצאים. מדובר בוועדת בקרה חיצונית, המורכבת מאנשים בלתי תלויים בחוקרים, חסרי עניין אישי מבחינה מחקרית או כספית במחקר הנדון, מומחים בתחום הנחקר מבחינת המחלה הנחקרת, ומבחינת דרכי המחקר המתאימים, מומחים בשיטות סטטיסטיות, אשר אינם מעורבים בתכנון המחקר ובביצועו. חברי הוועדה חייבים לקבל באופן שוטף את ממצאי הביניים של תוצאות המחקר^[218]. חברי וועדה זו צריכים לדאוג לטובתם ולבטיחותם של הנחקרים בכל שלב של המחקר, לוודא נוהל תקין של הוצאות כספי ציבור, ולייעץ לחוקרים מתי מוצדק מבחינה מוסרית ומחקרית להפסיק את המחקר לפני תום כל השלבים המתוכננים^[219]. מומלץ שנציגי חברות התרופות לא ישותפו בוועדות הניטור הללו, מחשש שתהיה להם השפעה אינטרסנטית על קבלת ההחלטות^[220], או לפחות שמעורבותם תהיה מוגבלת ומבוקרת^[221].

בארה"ב^[222] ובאיחוד האירופאי^[223] קיימים גופים מפקחים המוסמכים על ידי המדינה לאשר או לשלול תוצאות של מחקרים רפואיים. גופים אלו קובעים אמות-מידה מחמירות מאד על דרכי הניסויים בבני אדם, ומהווים בלמים למחקרים בלתי מוסריים ולשיווק תרופות או ציוד רפואי שאינם בטוחים או יעילים דיים.

עיתוי הפרסום היבט חברתי נוסף הוא הצורך למנוע פרסום ציבורי מוקדם של מחקרים, בשלב שנראית השפעה חיובית לתרופה הנחקרת, אך היא טרם הוכחה סטטיסטית. פרסום כזה לציבור רחב בלתי מקצועי יכול לגרום לנזק רב, ורק במקרים חריגים מאד יש הצדקה להתנהגות כזו^[224].

ההגינות הנדרשת אכן, למרות כל התקנות, ההנחיות, החוקים והביקורות החברתיים בנידון עדיין תלויים אנו הרבה בהגינות, ביושר ובאחריות האישית של כל חוקר, כדי שהמחקרים אכן ישיגו את מטרותיהם החיוביות מבלי לפגוע שלא לצורך ובמידה בלתי מוצדקת בנחקרים^[225]. צורך זה גבר במיוחד בשלהי המאה ה-20, בעקבות הגל העצום של חידושים בכל תחומי הרפואה, וסביר להניח שהוא עוד יגבר במאה ה-21, בעיקר בעקבות הפיתוחים הצפויים בתחום הגנטיקה.

רקע משפטי

הבסיס החוקי הגדרת ניסויים רפואיים בבני אדם, ודרכי הפיקוח עליהם מוסדרים בישראל בצורה חוקית^[226].

החוק בארץ מסדיר רק את הניסויים הרפואיים בבני אדם הנערכים בבתי חולים; כאשר המדובר בניסויים שאינם נערכים בבתי חולים חלים עליהם תקנות הצהרת הלסינקי.

הצהרת הלסינקי ^[226] איננה בגדר מסמך משפטי מחייב בישראל, אך היא מהווה בסיס לחוק בישראל, אשר מסדיר את עניין המחקר בבני אדם, והיא משמשת כמדריך לכל מי שעוסק במחקר בבני אדם^[227].

בצה"ל קיימת "וועדה למחקרי אנוש", אשר ממונה על אישור כל מחקר הנערך בחיילים, בין אם החוקרים הם מחוץ לצבא, ובין אם הם מן הצבא, ובין אם החיילים הנחקרים שוהים בצבא, או שהם שוהים בבתי חולים. באופן עקרוני יש היבטים ייחודיים למחקרים הנוגעים לאנשי צבא, שאינם יכולים להיחקר באוכלוסיות אזרחיות, ואשר תועלתם הצפויה לבריאותם של החיילים יכולה להיות משמעותית; מאידך, מהווים חיילים "אוכלוסיה שבויה" בכך שהם נתונים ללחצים ולפחדים שונים, שאינם מצויים במיגזר האזרחי. אשר על כן, שומה על וועדה אתית-מקצועית לוודא כי מחד גיסא לא נפגעים זכויותיהם המלאות של החיילים הנחקרים כבני אדם, ומאידך גיסא לאפשר מחקרים הולמים עם פוטנציאל מועיל^[228].

פסיקות בית המשפט העליון אסור לעשות שימוש ניסיוני בתכשיר רפואי שלא בהתאם להתוויה שנקבעה לו ואושרה לו^[229], אפילו אם רופא ממליץ על כך. כך נפסק על ידי בית המשפט העליון בשני מקרים: המקרה של מעיין^[230], והמקרה של טיבט^[231].

במקרה של ראובן מעיין היה מדובר בגבר שחלה בסרטן הריאות, והידרדר למצב סופני. הרופאים קבעו שהטיפולים הידועים אינם יעילים עוד. המשפחה ביקשה לטפל בחולה בתרופה ניסיונית^[232], שפותחה על ידי ד"ר דוד רובין, אשר לא היתה רשומה בפנקס התכשירים, ואשר הוועדה לניסויים קליניים של משרד הבריאות קבעה, שתכשיר זה אינו עומד במבחן הדרישה המוקדמת לתקיפות מדעית מקצועית, ואף שלא היו ידועים סיבוכים לתכשיר זה, לא ניתן לוודא זאת בהיעדר נתונים מחקריים מתאימים. בית המשפט העליון דחה את בקשת העותרים, ולא אישר את השימוש בתרופה זו, מחשש שהתרופה עלולה לקצר את חיי החולה, ובעיקר מפני ההיבטים הכלליים וההשלכות שתהיינה לחריגה זו על הציבור, והחשש לניצול לרעה של משפחות במצוקה, המוכנות להקריב כל אשר להן, גם לרפואות שאינן בדוקות. החלטה זו עוררה הד ציבורי נרחב, ואפילו דיון במליאת הכנסת, שכן על פי הידוע אז לא היו לתכשיר זה תופעות לוואי, והחולה הביע את רצונו לקבל טיפול ניסויי זה^[233].

במקרה של טיבט היה מדובר בשימוש בהורמון מסויים^[234] לצורך הרזייה. הורמון זה מאושר לטיפול בעקרות, אך הרזייה איננה נימנית בהתוויות של תרופה זו.

דיון משפטי ותגובה ציבורית דומים לאלו התקיים בארה"ב בנושא 'התרופה' לטריל^[235], שחלק מהציבור האמריקאי האמין שהיא יעילה נגד מחלת סרטן, וחולים סופניים במחלה זו ביקשו לספק להם תרופה זו. מינהל התרופות והמזון בארה"ב התנגד בתוקף להכנסת תרופה זו, בהיותה בלתי יעילה לחלוטין. עמדה זו ניבחנה על ידי בית המשפט העליון בארה"ב^[236], אשר אסר את השימוש בתכשיר זה, אפילו בחולים סופניים "שאין להם מה להפסיד".

על הצהרות וחוקים שונים הנוגעים להסדרת הבעיה של ניסויים בבני אדם - ראה בנספח.

מחקרים על עוברים ראה ערך עובר

טיפולים מסוכנים ראה ערך סכון עצמי

מחקרים הנוגעים למערכת התורשה ראה ערך תורשה

נספח א

חקיקה מוסרית של ההסתדרות הרפואית העולמית - הצהרת הלסינקי, 1964^[237]

1. הקדמה

1.

ההסתדרות הרפואית העולמית פיתחה את הצהרת הלסינקי כמסמך של עקרונות מוסריים הנותן הנחיות לרופאים ומשתתפים אחרים במחקר רפואי בבני אדם. מחקר רפואי בבני אדם כולל מחקר בחומר אנושי מזוהה או בנתונים מזוהים.

2.

חובתו של הרופא היא לשמור על בריאותם של בני-אדם. ידיעותיהם ומצפונם צריכים להיות מוקדשים כולם למילוי משימה זו.

3.

הצהרת ג'נבה של ההסתדרות הרפואית העולמית מחייבת את הרופא ששלומו של החולה יהא בראש מעייניו, והחוקה הרפואית-מוסרית הבינלאומית מצהירה: 'הרופא יפעל אך ורק לטובתו של החולה בעת מתן טיפול רפואי, וכל פעולה או עצה העלולה להחליש את העמידות הגופנית או הנפשית של יצור אנושי תבוצע רק לטובתו-הוא'.

4.

קידמה רפואית מבוססת על מחקר שבסופו של דבר זקוקה בחלקו לערב ניסויים בבני אדם.

5.

במחקר רפואי בבני אדם יש להעדיף שיקולים לשלמותו של החולה על פני טובת המדע והחברה.

6.

המטרה העיקרית של המחקר הביו-רפואי שכרוכים בו בני אדם חייבת להיות שיפורם של הליכים מניעתיים, אבחוניים וריפויים, והבנתן של הסיבות להתחוללות מחלות. אפילו השיטות המניעתיות, האבחוניות והטיפוליות הטובות ביותר צריכים לעמוד במבחן חוזר ורציף של מחקר באשר ליעילותן, לנגישותן ולאיכותן.

7.

בנוהג הרפואי ובמחקר הרפואי המצוי כרוכים סיכונים במרבית הליכי האבחון, הריפוי או המניעה.

8.

מחקר רפואי נתון לבקרה של סטנדרטים אתיים המעלים על נס את הכבוד לכל בני האדם, והמגנים על בריאותם וזכויותיהם. אוכלוסיות נחקרות מסויימות הן פגיעות במיוחד וזקוקות להגנה מיוחדת. יש להכיר בצרכים המיוחדים של אוכלוסיות נזקקות מבחינה כלכלית ורפואית. תשומת לב מיוחדת נדרשת גם לאלו שאינם יכולים להסכים או לסרב למחקר, לאלו העלולים לתת הסכמתם מתוך כפיה, לאלו שבאופן אישי לא ייהנו מתוצאות המחקר, ולאלו שהמחקר כרוך אצלם עם הטיפול.

9.

חוקרים צריכים להיות מודעים לדרישות האתיות והחוקיות הנוגעות למחקר בנני אדם במדינותיהם וכן לדרישות הבינלאומיות המתאימות. אין להרשות שום דרישה אתית או חוקית המפחיתה או מונעת הגנה כלשהי על בני אדם כמבואר בהצהרה זו.

1. עקרונות יסודיים

10.

חובתו של הרופא החוקר להגן על חייו, בריאותו, פרטיותו וכבודו של האדם הנחקר.

11.

מחקר ביו-רפואי בבני אדם חייב להתאים לעקרונות מוסריים ומדעיים מקובלים המצדיקים מחקר רפואי, והוא חייב להתבסס על ידע מעמיק של הספרות המדעית, על עובדות מדעיות מבוססות אחרות, ועל ניסויים מעבדתיים מתאימים, ובמידת הצורך על ניסויים בחיות.

12.

יש לנקוט בזהירות מיוחדת בניהול מחקר העלול לפגוע בסביבה, ויש לשמור על רווחתם של בעלי חיים המשמשים למחקר.

13.

תיכנונו וביצועו של כל מחקר ביו-רפואי בבני אדם צריך להיות מנוסח בבהירות בפרוטוקול ניסויי. פרוטוקול זה חייב להימסר לעיון, הערות והנחיות של וועדה אתית שנתמנתה במיוחד לשם כך. וועדה זו חייבת להיות בלתי תלויה בחוקר, במממן, או בכל השפעה בלתי ראויה אחרת. וועדה בלתי תלויה זו צריכה להיות תואמת לדרישות החוקיות של המדינה בה היא פועלת. לוועדה זכות לנטר את המחקר במהלך ביצועו. לחוקר יש חובה לספק לוועדה נתוני-ניטור מתאימים, ובמיוחד אירועים חריגים של תופעות לוואי. על החוקר להמציא לוועדה נתונים הנוגעים למימון, למממנים, לקשרים מוסדיים, וכל ניגודי אינטרסים אחרים.

14.

פרוטוקול המחקר חייב להכיל תמיד הצהרה בדבר השיקולים האתיים הקשורים במחקר בבני אדם, ויצויין כי ממלאים הם אחר העקרונות שהובעו בהצהרה זו.

15.

מחקר ביו-רפואי בבני אדם חייב להתנהל אך ורק על ידי אנשים בעלי כישורים מדעיים, ותחת השגחתו של איש רפואה בעל הכשרה רפואית. האחריות לגבי בני האדם תהא מוטלת תמיד על איש הרפואה, ולעולם לא תהא מוטלת על הנחקרים, אפילו נתנו הסכמתם המלאה לכך.

16.

כל תכנית מחקר ביו-רפואי בבני אדם צריכה לעבור הערכה זהירה מקדימה של הסיכונים הטבועים בה והניתנים לחיזוי, בהשוואה לתועלת הצפויה לנחקר או לאחרים. דרישה זו איננה שוללת השתתפות נחקרים מתנדבים בריאים במחקר. תכנית המחקר צריכה להיות פומבית.

17.

רופאים חייבים להימנע מהשתתפות במחקר בבני אדם אלא אם כן הם משוכנעים שהסיכון הכרוך בו נשקל היטב, וניתן לטפל בו אם יהיה צורך בכך. רופאים חייבים להפסיק כל מחקר אם מתברר כי הסיכון בו עולה על התועלת הצפויה, או בשלב בו יש הוכחה סופית לתוצאות חיוביות או מועילות של המחקר.

18.

מחקר ביו-רפואי בבני אדם לא יכול להתבצע באורח חוקי אלא אם כן חשיבות מטרתו עולה על הסיכון העלול להיגרם לנחקר. דבר זה חשוב במיוחד כאשר מדובר בנחקרים מתנדבים בריאים.

19.

יש הצדקה למחקר רפואי רק כאשר קיימת סבירות שהאוכלוסיות הנחקרות יוכלו להפיק תועלת מתוצאות המחקר.

20.

הנחקרים חייבים להיות מתנדבים ומודעים לתכנית המחקר.

21.

יש לכבד תמיד את זכותו של הנחקר לשמור על שלימות אישיותו. יש לנקוט בכל אמצעי זהירות כדי לשמור על פרטיותו וסודיותו של הנחקר, ולהפחית למינימום את הפגיעה בשלימותו הגופנית והנפשית, ובאישיותו של הנחקר.

22.

בכל מחקר בבני אדם יש להודיע במידה מתאימה לכל מועמד להיות נחקר על מטרותיו, שיטותיו, מקורות המימון, כל ניגוד עניינים צפוי, קשרים מוסדיים של החוקרים, תועלתו הצפויה של המחקר, הסיכונים הטמונים בו, וכן על אי-הנוחות העלולה להיגרם בעקבותיו. יש להודיע לכל נחקר כי הוא בן-חורין להימנע מהשתתפות במחקר, וכי הוא חופשי להסתלק בכל עת מהסכמתו להמשך השתתפותו במחקר. לאחר שהחוקר השתכנע כי הנחקר הבין את המידע, עליו לקבל את הסכמתו המודעת של כל נחקר כשהיא חופשית, רצוי בכתב. אם לא ניתן לקבל את ההסכמה בכתב, יש לתעד רשמית, בנוכחות עדים, את ההסכמה הבלתי-כתובה.

23.

בקבלת ההסכמה המודעת לתוכנית המחקר, על הרופא להיות זהיר במיוחד אם הנחקר מצוי ביחסי תלות עמו, או שהסכמתו עלולה להיות ניתנת מתוך כפיה. במקרה זה ישיג ויקבל את ההסכמה המודעת רופא המודע היטב למחקר, שאינו מועסק במחקר, ושהוא בלתי תלוי לחלוטין במערכת היחסים שלו עם הנחקר. קבוצות אלו לא ייכללו במחקר אלא אם כן המחקר נחוץ לקידום בריאותם של האוכלוסיות הללו, וכי מחקר כזה לא יכול להתבצע בבני אדם כשירים.

24.

כאשר נחקר מוגדר כבלתי כשיר מבחינה חוקית, כגון קטין, אך הוא מסוגל להביע דעתו ביחס להחלטה על השתתפותו במחקר, חובה על החוקר לקבל את הסכמתו בנוסף להסכמה של האפוטרופוס החוקי.

25.

מחקר על בני אדם שלא ניתן לקבל את הסכמתם, כולל הסכמה מראש, יוכל להתבצע רק אם המצב הפיסי או השכלי המונע את קבלת ההסכמה המודעת הוא מאפיין הכרחי של האוכלוסיה הנחקרת. יש לציין בפרוטוקול המחקר את הסיבות הספציפיות לשילובם של בני אדם עם המצב המונע מהם לתת הסכמה מודעת, והדבר צריך לקבל את אישורה של הוועדה. יש לציין בפרוטוקול כי הסכמת הנחקרים הללו או אפוטרופוס חוקי שלהם להמשיך במחקר תתבקש מיד לכשיתאפשר הדבר.

26.

קיימות חובות מוסריות הן על המחברים והן על המפרסמים. בפרסום תוצאות המחקר חייב החוקר לשמור על דיוק מירבי של התוצאות. יש לפרסם הן תוצאות שליליות והן תוצאות חיוביות. יש לדווח על מקורות מימון, על קשרים מוסדיים, ועל כל ניגוד אינטרסים. דיווחים על תוצאות ניסויים שנערכו שלא בהתאם לעקרונות שנקבעו בהצהרה זו, לא יתקבלו לפרסום מדעי.

1. עקרונות נוספים למחקר רפואי משולב עם טיפול רפואי

27.

רופא רשאי לשלב מחקר רפואי עם טיפול רפואי אך ורק כאשר המחקר מוצדק מבחינת ערכו המניעתי, האבחוני או הטיפולי. כאשר מחקר רפואי משולב עם טיפול רפואי יחולו עליו סטנדרטים נוספים הבאים להגן על החולה שהוא גם נחקר.

28.

התועלת, הסיכונים, אי-הנוחות והיעילות הצפויים מהשיטה הנחקרת צריכים להישקל לעומת היתרונות שבשיטות האבחון או הריפוי הנהוגות הטובות ביותר. זה איננו שולל שימוש באינבו, או אי-טיפול, במחקרים שאין לגביהם שיטות מניעתיות, אבחוניות או טיפוליות מוכחות.

29.

בסיומו של המחקר הרפואי יבטיחו לכל חולה נגישות לשיטות המניעה, האבחון או הריפוי הטובות ביותר שהוכחו על ידי המחקר.

30.

על הרופא ליידע את החולה איזה היבטים של הטיפול קשורים למחקר. סירובו של חולה להשתתף במחקר אסור שתיפגע במערכת היחסים שבינו לבין רופאו.

31.

בטיפול בחולה, כאשר לא קיימות שיטות מניעתיות, אבחוניות או טיפוליות, או שהשיטות הקיימות הן בלתי יעילות, חייב הרופא, לאחר קבלת הסכמתו המודעת של החולה, להיות חופשי להשתמש באמצעי אבחון או ריפוי חדש שטרם הוכח, אם לפי שיפוטו יש בכך תקווה להצלת חיים, שיקום הבריאות, או הקלת הסבל. במידת האפשר, אמצעים אלו צריכים להיות מטרות המחקר לצורך הערכת יעילותם ובטיחותם. בכל מקרה, מידע חדש צריך להיות מתועד, ומפורסם במידת התאמה. יש למלא אחרי ההנחיות המתאימות האחרות של הצהרה זו.

בגירסאות הקודמות של הצהרת הלסינקי הופיעו סעיפים נוספים:

בתחום המחקר הביו-רפואי יש להכיר בהבחנה יסודית בין מחקר רפואי שמטרתו העיקרית אבחנה או ריפוי של חולים נחקרים, לבין מחקר רפואי שמטרתו העיקרית מדעית טהורה, בלא כל ערך אבחנתי או טיפולי לאדם הנחקר.

הואיל וחיוני הדבר שתוצאות ניסויים מעבדתיים ייושמו על בני אדם כדי לקדם את הידע המדעי וכדי להקל את סבל האנושות, הכינה ההסתדרות הרפואית העולמית את ההמלצות הבאות, כהדרכה לכל רופא במחקר ביו-רפואי שכרוכים בו בני אדם.

יש להדגיש, שקני-המידה המותווים בזה מהווים רק הדרכה לרופאים ברחבי תבל. רופאים אינם פטורים מאחריות פלילית, אזרחית, ומוסרית בהתאם לחוקים של מדינותיהם-הם.

בשטח המחקר הקליני יש להכיר בהבחנה יסודית בין מחקר קליני שמטרתו המהותית היא טיפול בחולה, לבין מחקר קליני שמטרתו המהותית היא מחקרית טהורה, ללא ערך טיפולי לאדם נשוא-המחקר.

אם רופא סבור, שחיוני הוא שלא לבקש הסכמה מודעת, עליו לציין את הסיבות המיוחדות למצב זה בפרוטוקול הניסוי, לשם שיקול דעת של הוועדה הבלתי תלויה לבחינת הניסוי.

הרופא רשאי לשלב מחקר קליני עם טיפול מקצועי, במטרה לרכוש ידע רפואי חדש, רק במידה שהמחקר הקליני מוצדק בשל ערכו האבחנתי או הטיפולי לחולה.

1. מחקר קליני בלתי טיפולי

1. ביישום מחקר קליני מדעי טהור המבוצע בבני אדם, חובתו של הרופא להישאר המגן על החיים והבריאות של הנחקר אשר עליו מבוצע המחקר הקליני.

2. הנחקרים יהיו מתנדבים, והם יכולים להיות בני אדם בריאים או חולים, אשר מטרות המחקר ותוצאותיו אינן קשורות למחלתם.

3. בכל שלב של המחקר הקליני חופשי הנחקר או האפוטרופוס שלו לבטל את הסכמתו להמשך המחקר. החוקר או צוות המחקר חייבים להפסיק את המחקר, אם לפי שיפוטו או שיפוטם המשך המחקר עלול לגרום נזק לנחקר.

4. במחקר הנעשה על בני אדם, לעולם לא תהא עדיפות לענייני מדע וחברה על פני שיקולים הקשורים ברווחתו של הנחקר.

נספח ב

תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) תשמ"א-1980^[238]

1. הגדרות (תיקון: תשמ"ב, תשמ"ד)

"בית ספר מוכר לרפואה" - בית ספר לרפואה שהכירה בו המועצה להשכלה גבוהה;

"הפנקס" - פנקס התכשירים הרפואיים כמשמעותם בתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), התשל"ח-1977 (להלן - תקנות הרוקחים);

"הצהרת הלסינקי" - ההצהרה בדבר המלצות המנחות רופאים במחקר ביו-רפואי שכרוכים בו בני אדם, הלסינקי 1964, כפי שתוקנו בטוקיו 1975, ושנוסחה נתון בתוספת;

"ועדת הלסינקי" - ועדה לפי סעיף 2 בפרק א להצהרת הלסינקי;

"ועדת הלסינקי של בית החולים" - ועדה שהרכבה, דרכי מינויה ומניינה החוקי הם כאמור בתוספת השניה ואשר תפקידה הוא לאשר כל ניסוי רפואי בבן-אדם, שייערך בבית חולים;

"הועדה העליונה" - ועדת הלסינקי עליונה לניסויים רפואיים בבני אדם, שהרכבה, דרכי מינויה, ומניינה החוקי הם כאמור בתוספת השלישית שמונתה באופן כללי או לעניין מסויים ואשר תפקידה הוא לתת חוות דעת בכל עניין הקבוע בתקנה 3#;

"מתו"ם" - מינהל תרופות ומזון במשרד הבריאות;

"ניסוי רפואי בבני אדם" -

1. עשיית שימוש בתרופה, בקרינה, בחומר כימי, ביולוגי, רדיולוגי, או פרמקולוגי, בניגוד לאישור שניתן לאותו שימוש לפי חיקוק, או כאשר השימוש האמור אינו מקובל בישראל לצרכים שמבוקש לייעדו להם, או שטרם נוסה בישראל, ויש בו או שמייעדים אותו להשפיע על בריאותו, גופו, או נפשו של אדם, או של עובר, או חלק מהם, לרבות המערך הגנטי;

1. עשיית כל הליך, פעולה, או בדיקה בבן אדם שאינם מקובלים.

"המנהל" - המנהל הכללי של משרד הבריאות, או מי שהוא הסמיך לעניין תקנות אלה, כולן או מקצתן.

2.

1. לא ייעשה ניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים אלא אם אישר מנכ"ל משרד הבריאות את הניסוי בכתב, ובכפוף לתנאי האישור.

1. לא ייעשה ניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים בניגוד לתקנות אלה, ובניגוד להצהרת הלסינקי.

3.

לא יתן המנהל אישור לניסוי רפואי בבן אדם בבית חולים אלא אם כן קויימו הוראות אלו:

1. וועדת הלסינקי של בית החולים המתכוון לערוך את הניסוי הודיעה למנהל בכתב כי היא אישרה את הניסוי (להלן - הודעת אישור הניסוי);

1. המנהל שוכנע כי הניסוי אינו בניגוד להצהרת הלסינקי ולתקנות אלו;

1. נתקבלה חוות דעת ממתו"ם או מהוועדה העליונה בעניינים שפורטו בתקנות 3א או 3ב, לפי העניין; בפיסקה זו "חוות דעת ממתו"ם" - לרבות מועדה מועדותיה, שמינה המנהל.

3א.

אלה הניסויים בבני אדם שלגביהם לא יתן המנהל אישור אלא אם כן קיבל חוות דעת ממתו"ם:

1. ניסויים בבני אדם בתכשירים שאינם רשומים בפנקס;

1. ניסויים בתכשירים רשומים בפנקס שלא בהתאם לתנאים ולאישורים שניתנו לאותם תכשירים לפי כל דין.

3ב.

אלה הניסויים בבני אדם שלגביהם לא יתן המנהל אישור אלא אם כן קיבל חוות דעת מהוועדה העליונה:

1. ניסוי הנוגע למערך הגנטי של אדם;

1. ניסוי הנוגע להפריית אשה שלא בדרך הטבע;

1. עניין אחר שמנהל ביקש כדי לקבוע אם קויימו הוראות תקנה 3#.

4.

בקשה לאישור לניסוי רפואי בבני אדם, תוגש בכתב למנהל מאת מנהל בית החולים שבו עומדים לבצע את הניסוי ומאת הרופא האחראי לניסוי; לבקשה תצורף תוכנית מפורטת לניסוי המבוקש, שתכלול את מטרותיו והצורך בו, ופירוט בדבר בדיקות, מחקרים וניסויים שנעשו כבר במסגרת אותו ניסוי או במסגרת ניסוי דומה בישראל ומחוץ לה.

5.

המנהל רשאי לדרוש פרטים נוספים בכל הנוגע לניסוי המבוקש, בכל עת, הן לפני מתן האישור והן לאחריו.

6.

המנהל רשאי בכל עת להתנות את האישור בתנאים, להגבילו ולהוסיף תנאים, וכן לבטלו.

7.

הטוען שניתן אישור לפי תקנות אלו - עליו הראיה.

8.

אישור המנהל למחקר רפואי או מדעי אחר לפי תקנה 17# לתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), התשל"ח-1977, דינו כאישור שניתן לפי תקנות אלו.

תוספת ראשונה לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) (תיקון), התשמ"ד-1984, ק"ת 4635; תשמ"ה-1984, ק"ת 4733.

הצהרת הלסינקי

תוספת שניה לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) (תיקון), התשמ"ד-1984, ק"ת 4635; תשמ"ה-1984, ק"ת 4733.

וועדת הלסינקי של בית החולים

מניינה שבעה חברים לפחות, ובהם -

1. נציג ציבור שהוא איש דת או משפטן;

1. שלושה רופאים שהם מנהלי מחלקות או בעלי תואר פרופסור-חבר בבית ספר מוכר לרפואה, ואשר לפחות אחד מהם מומחה לרפואה פנימית;

1. רופא אחד נציג ההנהלה.

לכל חבר יכול שימונה ממלא מקום.

דרך מינויה - בידי מנהל בית החולים, באישור המנהל.

מניינה החוקי - חמישה חברים, ובהם נציג ציבור, רופא פנימי, ונציג ההנהלה.

תוספת שלישית לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם) (תיקון), התשמ"ד-1984, ק"ת 4635.

וועדה עליונה

מניינה עשרה חברים, ובהם -

1. שני אנשי ציבור: עורך דין אחד, ואיש דת אחד;

1. ששה פרופסורים במוסדות אקדמיים מוכרים, אשר שלושה מהם לפחות רופאים בעלי תואר פרופסור-מן-המנין;

1. המנהל הכללי של משרד הבריאות או נציגו, ובלבד שהם רופאים מורשים;

1. יושב ראש ההסתדרות הרפואית בישראל.

לכל חבר יכול שימונה ממלא מקום.

דרך מינוייה - בידי המנהל.

מניינה החוקי - ששה חברים, ובהם איש ציבור אחד, ונציג ההנהלה.

הוועדה לניסויים קליניים באגף הרוקחות של משרד הבריאות הוסיפה עידכונים לנוהל אישור ניסויים קליניים כאשר מדובר בניסוי של תרופה כדלקמן:

בקשה לאישור ניסוי קליני יכול להגיש אך ורק רופא בעל רשיון ישראלי לעסוק ברפואה; יש להגיש תוכנית מפורטת על מטרות הניסוי, מספר וסוג המטופלים, קריטריונים להכללה/אי הכללה בניסוי, מינון, משך הטיפול, המעקב הקליני, בדיקות מעבדתיות, ומבחנים אחרים; הצהרה של הרופא האחראי על התחייבות להקפיד על נוהלי החוק; טופס הסכמה לביצוע ניסוי/טיפול/מחקר רפואי בבני אדם, או טופס הסכמת הורים אפוטרופסים לניסוי בקטין, או טופס הסכמת בן/בת זוג במקרים בהם ניסוי/טיפול/מחקר רפואי מבוצע בקשר לפוריות והריון.

הערות שוליים

---

ניסויים רפואיים בבעלי חיים

• צער בעלי חיים

---

נישואי קרובים

• מצות חכמים שישא אדם בת אחותו והוא הדין לבת אחיו שנאמר ומבשרך לא תתעלם".
• גילוי עריות

---

ניתוח פלסטי לשם יופי

ניתוח פלסטי לשם יופי

---

ניתוח קיסרי

• יוצא דופן

---

ניתוח שהצלחתו בספק

• להכניס הקשר כאן

---

ניתוחי מתים

• להכניס הקשר כאן

---

ניתוחים מסוכנים

• להכניס הקשר כאן

---

ניתוק מכונת הנשמה

• להכניס הקשר כאן

---

נשימה

• כל הנשמה תהלל יה על כל נשימה ונשימה

---

סבולת

סבולת לב-ריאה (נקראת גם סבולת ארוכת טווח או סבולת קרדיו-וסקולרית) היא היכולת של המערכות המרכזיות (מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הדם, מערכת הנשימה והעצבים) לתמוך בפעילות מתמשכת, בעיקר בזו המפעילה את קבוצות שרירי השלד הגדולות, לאורך זמן. זמן פעילות ארוך דורש אספקת חמצן וגלוקוז וסילוק פסולת הנוצרת במהלך הפעלת השרירים.

סבולת לב ריאה היא אחד מתוך ששת מרכיבי הכושר הגופני הנחשב כחיוני ביותר לשמירה על בריאות האדם ועל כושרו הגופני הכללי. היא מהווה את יכולתו של האדם להתמיד בפעילות גופנית לזמן ממושך. אנשים המעוניינים להיות ספורטאים צריכים לשפר מרכיב זה.

• להכניס הקשר כאן

---

סודיות רפואית

סודיות רפואית^[1] היא החובה לשמור בסוד כל מידע שנמסר לרופא או לעובדי בריאות אחרים על ידי הנבדק, או ביחס אליו. סודות אישיים ומקצועיים מוגדרים בהתאם לתוכן הסוד, לאישים שלהם יש נגישות לסוד, ולדרך בה מטפלים ומנהלים חומר סודי.

באופן מצומצם מתייחסת חובה זו לכל מידע שהגיע לידיעת עובדי הבריאות בתוקף תפקידם, והוא מידע שבדרך כלל נמסר לרופא מתוך אימון שישמרם בסוד, ולפי טיבו הוא מידע הנמסר מתוך הנחה כזו. באופן רחב יותר מתייחסת החובה הזו לכל מידע שהגיע לעובדי הבריאות, אשר כולל גם מידע שהגיע לידיעתם בעקיפין, וללא קשר ישיר לצרכי האיבחון והטיפול בנבדק. לחובה זו יש תנאים ומגבלות מבחינה הלכתית, מוסרית ומשפטית.

חובת הסודיות הרפואית מתייחסת לבעיית גילוי המידע לזולת. אכן מסירת מידע לחולה עצמו היא בעיה נפרדת^[2].

בערך זה יידונו גדרי חובת הסודיות, והתנאים בהם מותרת, או אף מחוייבת, הפרת הסודיות הרפואית.

פרטי דינים

עקרונות וכללים

גדרי איסור רכילות ולשון הרע לא מצינו בהלכה מושג נפרד ומיוחד לסודיות מקצועית^[3], ובכלל זה סודיות רפואית, שכן דרישה זו כלולה בחובה הכללית של איסור רכילות ולשון הרע^[4]. ואמנם כל אדם, ובכלל זה רופא, היודע דבר על חברו ומגלה אותו לאחרים, עובר על לאו מן התורה, שנאמר 'לא תלך רכיל בעמיך'^[5], ועוון גדול הוא, וגורם להרוג נפשות רבות מישראל, לכך נסמך לו 'לא תעמד על דם רעך'^[6]. בהצטרפות נסיבות שונות יכול אדם המספר על חברו לעבור על שבעה עשר לאווין, ארבעה עשר עשין, ושלושה ארורים^[7].

איסור הרכילות חל אפילו כאשר אין המספר מתכוון ברכילותו להכניס שנאה בליבו על אותו פלוני, ואפילו אם הדברים הם אמת גמורה^[8], וחייב האדם להסתיר הסוד אשר יגלה אליו חברו דרך סתר, אף על פי שאין בגילוי הסוד ההוא עניין רכילות^[9]. כמו כן יש חובה לשמור על הסוד לעולם, ולא חלה עליו כל התיישנות^[10].

לפיכך, רופא היודע דבר על חולה, בין אם הידיעה היא על פי סיפורו של החולה, או שהידיעה באה בעקבות בדיקות ובירורים שערך הרופא, אסור לו להפר את הסוד מדיני רכילות ולשון הרע. ואמנם על פי גדרי הלכות רכילות ברור ופשוט, שאסור לרופא לספר לחבריו במקצוע, לבני משפחתו, או לכל אדם אחר, דברים שנמסרו לו על ידי החולה, כאשר אין בכך כל תועלת לחולה^[11]. ואף שדבר זה הוא ברור, שכיח הדבר מאד, שהעוסקים ברפואה אינם מקפידים על כך^[12], ואף אינם מכירים את החוקים המתאימים ביחס לסודיות רפואית^[13].

הפרת סודיות להגנת הזולת אכן, אם ישנו חשש שעלול להיגרם נזק לזולת בגין שמירת הסוד, צריך להגיד לו, כדי להצילו מן הנזק. הטעם הוא, שבכל מקרה שיש ניגוד בין זכות הפרט לסודיות רפואית, לבין טובת החברה בחשד לנזק לזולת, יש להעדיף את מניעת הנזק לזולת^[14].

תנאים להפרת הסודיות מסירת מידע לאחר מותרת רק אם התקיימו מספר תנאים:

• התברר למספר לאחר שיקול דעת והתבוננות זהירה, שאמנם מדובר בתוצאה אפשרית רעה.

• המדובר הוא במחלה ממשית, ולא בחולשה גרידא.

• יש להקפיד ביותר לספר את פרטי המחלה כפי שהיא, ללא כל הגזמה.

• כוונת המספר צריכה להיות רק לתועלת הגורם שעלול להינזק, ולא משנאת הנבדק.

• על המספר לברר היטב, שאמנם תצא תועלת מסיפורו, ושיש רגלים לדבר שדבריו יתקבלו.

• אם המספר יכול להביא את התועלת הרצויה מבלי שיצטרך לגלות את סודו של הנבדק, אין לספר עליו.

• על המספר לדעת את פרטי המחלה מידיעה עצמית וראשונית, ולא מתוך שמועות.

וכל זה בתנאי שלא תיגרם רעה ממשית למי שמספרים נגדו, ולא תהא הרעה לו גדולה יותר מהתועלת שתיגרם לזולת^[15].

מכללים אלו עולה גם שאין למסור אלא דווקא אותם פרטים שיש להם חשיבות למניעת הנזק הצפוי, וכן אין למסור פרטים אלא דווקא למי שהנזק עלול להיגרם לו בלבד^[16].

במקרה שמותר לספר לזולת, אין הבדל בין אם הזולת שואל ממנו שיספר לו את הידוע לו, לבין נקיטת יוזמה על ידי המספר להציל את הזולת מנזק. הטעם הוא, שבכל מקרה שהתנאים מתאימים להיתר, יש להציל את הזולת אף מיוזמתו של היודע^[17].

יסודות ההיתר להפרת הסוד קיימים מספר יסודות הלכתיים שעל פיהם מתבטלים איסורי רכילות ולשון הרע במקום שעלול להיגרם נזק לזולת:

האיסור של 'לא תעמד על דם רעך'^[18] כולל לא רק מצבים של שפיכות דמים ממש, אלא כל העומד מנגד ונמנע מלעשות פעולה כדי להציל את חברו מרעה כלשהי, עובר על איסור זה^[19]. לפיכך, גילוי מידע שיציל את הזולת כלול בגדרים אלו.

המצווה של השבת אבדה של גופו וממונו כוללת חיוב לעשות פעולות למניעת נזק לזולת^[20].

החיוב להציל את הנרדף מידי הרודף אותו^[21] חל גם במי שאינו מתכווין לרדוף ולסכן מתוך רוע לב^[22], ובמקרה כזה מצווה על כל אחד לעשות הכל כדי למנוע מ"הרודף" להזיק ל"נרדף"^[23].

היתר או חיוב יש הסבורים, שבמקרה שעלול להיגרם נזק לזולת, ובמקרה שהתקיימו כל התנאים שלפיהם לא חלים איסורי רכילות ולשון הרע, לא רק שמותר לגלות את הסוד לזולת העלול להינזק, אלא שיש חובה לספר לזולת, כדי למנוע ממנו נזק^[24]; ויש מי שכתב, שאולי גם במקרים אלו יש רק היתר לספר, והעושה כן איננו עובר על איסור רכילות ולשון הרע, אבל אין חובה לספר^[25].

מצבים להיתר הפרת הסוד החיוב לגלות את הסוד הוא לאו דווקא כשמדובר במחלה מסוכנת, אלא בכל מקרה שמדובר במחלה קבועה, הגורמת לסבל, אי-נוחות, והפרעות בחיים^[26]; כמו כן יש הסבורים שהחיוב חל גם כאשר מדובר בהפסד ממון לזולת, ולאו דווקא בנזק רפואי- בריאותי^[27].

נגד רצון בעל הסוד החיוב לגלות מידע מתאים לניזוק אפשרי הוא גם כאשר החולה דורש לשמור על סודו, ואפילו אם באותו רגע הבטיח לו הרופא שלא יגלה את סודו^[28].

דרכי הפרת הסוד בכל מקרה צריך להשתדל לשכנע את החולה שיסכים בעצמו לגלות את מחלתו לצד שעלול להיות ניזוק מכך, או שיסכים להרשות לרופא לעשות זאת: "ואמנם המטיבים דרכם דבר ידברו בראשונה את החוטא, אולי יוכלו הועיל בדרך התוכחה להשיבו מדרכו הרעה, ואם מאן ימאן, אז יודיעו לרבים את דרכיו ומעלליו"^[29], ורק אם הוא נשאר בהתנגדותו, צריך הרופא לגלות את סודו מיוזמתו^[30].

עד אחד בכל מקרה שמותר להפר את הסוד הרפואי, הדבר מותר גם אם הוא עד אחד בדבר, ואין צורך לעניין זה בשני עדים^[31].

מצבים רפואיים מוגדרים

עדות לבית הדין כל מי שיודע עדות לחברו, וראוי להעידו, ויש לחברו תועלת בעדותו, חייב להעיד אם יתבענו שיעיד לו, בין שיש עד אחד עמו, בין שהוא לבדו^[32], ואפילו נשבע על איזה דבר שלא לגלותו, ואחר כך נתנו עליו חרם, חייב להגיד^[33]. לפיכך, חייב הרופא להעיד את כל הידוע לו על חולה שלו העומד לדין, גם נגד רצונו של החולה^[34].

כמו כן יש חובה על שלטונות הצבא, כשיש צורך בדבר, להמציא לבית הדין את כל המסמכים הרפואיים שברשותם בדבר מצב בריאותו של בעל הדין^[35].

יש מי שכתב, שחובת הרופא להעיד היא גם בבית משפט של ערכאות שדנים שלא על פי דיני התורה, אלא שאז חובתו להעיד היא לא משום מצוות הגדת עדות, אלא משום 'לא תעמד על דם רעך', שלא ייגרם הפסד לממונו או לגופו של הזולת^[36].

עדות נגד שבועה אם נשבע הרופא לחולה במפורש, שלא יגלה את פרטי מחלתו - יש מי שכתב^[37], שמעיקר הדין אין השבועה חלה עליו כאשר הוא נקרא להעיד בבית דין, כי היא שבועה לבטל המצווה של הגדת עדות^[38], אלא שנחלקו הפוסקים אם מכל מקום צריך שבעל הדין יתיר את שבועתו והבטחתו^[39], או שגם התרה אין צריך במקרה שיש חובת עדות^[40], ולפיכך, מוטב לכתחילה לעשות קודם התרה על השבועה^[41]; ויש מי שכתבו, שהשבועה חלה עליו^[42], ולפיכך אם חולה השביע רופא שישמור בסוד את דבר מחלתו, אף אם בית הדין יזמין את הרופא להעיד על מחלתו, השבועה חלה, ואסור לרופא לגלות אפילו לבית דין את פרטי המחלה. וכל זה בתנאי שמדובר על דברים שאי-גילויים לא יביא לידי פיקוח נפש, אבל אם הדבר יסכן את חיי הזולת, חייבים לגלות אפילו נגד שבועה^[43].

ומה שהרופאים נשבעים "שבועת הרופאים"^[44], וכלולה בהם פיסקה לשמור על הסודיות הרפואית - יש מי שכתב, שבמצב כזה חלה השבועה מדין שבועה שבכולל^[45], יש מי שכתב, שלפיכך עדיף שיתירו לו השבועה בבית דין של שלושה על ידי חרטה^[46]; יש מי שכתב, שיש לראות "בשבועת הרופאים" רק גדר של הבטחה, ולא שבועה ממש^[47], ורופא דתי בוודאי לא התכווין בקבלת "שבועת הרופאים" שהיא תכלול העלמת מידע מבית הדין, דבר שהוא נגד ההלכה^[48]; ויש מי שכתב, שאם שבועת הרופא נעשית על ידי חתימתו, אין זה גדר של שבועה על פי ההלכה^[49], ולפיכך תחול חובת עדות בבית דין על הרופא גם אם קיבל על עצמו בגמר לימודיו את "שבועת הרופאים".

ליקוי ראיה אדם הסובל מליקוי ראיה חמור, ועקב כך עלול הוא לגרום לתאונה בנהיגה, בעבודה, או בצבא, מחוייב הרופא להודיע לגורמים המתאימים על הבעיה, גם אם החולה מתנגד לגילוי סודו הרפואי, וגם אם הדבר עלול לגרום לו נזק כלכלי או חברתי; ואם לא עשה כן, עבר הרופא על איסור של 'לא תעמד על דם רעך', ובלבד שכל כוונתו איננה להזיק לאותו חולה, אלא להציל אנשים אחרים^[50]. חובה זו חלה גם אם יש חשש שהחולה יפגע ברכוש הרופא, ובתנאי שראייתו גרועה מאד, שאז החשש לסכנת הציבור גדולה מאד; אבל אם ראייתו לא כל כך גרועה, אלא ששלטונות הרישוי החליטו ליתר בטחון למנוע רשיון נהיגה מאנשים כאלו, יכול הרופא להעלים עין מכך, במקום שנשקפת סכנה לרכושו^[51].

חולה המבטיח שלא לנהוג לאור הממצאים הרפואיים, וניכרים דברי אמת, אם כושר הראייה לקוי בצורה לא חמורה (כגון 6/15) רשאי הרופא לסמוך עליו, ולא לדווח על כך לרשויות הרישוי; אבל אם כושר ראייתו לקוי ביותר (כגון 6/30), אל יתחשב הרופא בהבטחת החולה, אלא ידווח לשלטונות^[52].

מחלת הכפיון ^[53] - יש הסבורים, שקיימת חובה על הרופא לגלות למשרד הרישוי את דבר מחלתו, כדי למנוע ממנו לנהוג, שכן נהיגתו עלולה לסכן את הרבים, ודבר זה נכון אפילו אם החולה מתנגד לכך, ואפילו אם פרנסתו תלויה בנהיגתו^[54]; ויש מי שכתב, שעל הרופא להתרות בחולה, ולהסביר לו את הסיכון לעצמו ולאחרים, אבל אין בזה להתיר את חובתו לשמור על סודו של החולה שלו, ואל לו לדווח למשרד הרישוי, אלא אם כן ראה שהחולה אמנם ממשיך לנהוג ברכב, ומפר את הוראותיו, ומסכן את הרבים^[55].

שידוכין איש ואשה שהשתדכו זה עם זו, והרופא יודע שלאחד מהם יש מחלה רצינית, והצד השני אינו יודע על כך, ואילו היה יודע, לא היה מתרצה לשידוך, יש לגלות לו^[56]. ההיתר לגלות מידע זה הוא לא רק לפני שהשתדכו, אלא גם לאחר שכבר השתדכו, ואף על פי שעקב הגילוי יתבטל השידוך, אך צריך שיהיה הרופא בטוח בידיעה שמוסר, ושידע שהצדדים יתנהגו על פי דין לאחר קבלת המידע^[57]. אכן אם ידוע שהצד הנפגע יתעלם ממחלת הצד השני, ויתחתן עמו למרות מחלתו, אסור לספר^[58].

להלן מספר דוגמאות שדנו בהם הפוסקים, שחייב הרופא ליידע את הצד השני. אמנם ברור שדין זה נכון לא רק לרופא, אלא לכל אדם שיודע דבר כזה בוודאות. ומכל מקום צריך שיתקיימו כל התנאים להיתר ולאיסור כמבואר לעיל^[59]:

מחלה פנימית רצינית, שהצד השני לא יכול לדעת עליו, כי הוא דבר פנימי אשר לא נגלה לכל^[60]. יש מי שכתב, שאם אחד הצדדים סובל מסוכרת, מכיב קיבה, או מכפיון, או שיש לאחד מהם רק כליה אחת, חייב הוא להודיע על כך לצד השני, וגם אדם שלישי שיודע על כך חייב לספר לצד השני אם נשאל על כך, אם מדובר בהפרעה משמעותית. אבל אם האיש והאשה בעצמם בריאים, אלא שיש במשפחתם מישהו עם כפיון או סוכרת, אין חובה לספר על כך^[61]; ויש מי שכתב, שאם אחד הצדדים סובל מכיב, אין לגלות זאת לצד השני, כי זה דבר הניתן לריפוי, והליקויים הם זמניים; וכן כאשר אחוז הסיכון למחלה משמעותית הוא קטן (כגון 5%), אין לגלות לצד השני, וכגון חתן שאחיו סובל ממחלת הכפיון, ויש חשש תורשתי של 4% לחתן^[62].

מחלת הסרטן^[63].

מחלת אידס. מי שאובחן כסובל ממחלת אידס, יש חובה ליידע את אשתו על כך, שכן קיום יחסי אישות יכולה לגרום להדבקתה^[64].

מחלת נפש^[65]. יש מי שכתבו, שאם היו התקפים של מחלת נפש בעבר, והאיש או האשה עדיין לוקחים תרופות, אף שכרגע הם בריאים, חייבים להודיע; ואם כבר אינם לוקחים תרופות, והיתה סיבה מיוחדת להתקפים בעבר, וכעת לדעת הרופא הם בריאים, לא חייבים לגלות על ההתקפים בעבר; ואם יש חשש שהתקפים כאלו יחזרו לאחר לידה, חייבים לגלות באשה^[66].

איש או אשה, שהם עקרים עקב מומים קשים באיברי המין^[67], או שסובלים מהפרעות בפוריות, או הפרעות בדרך קיום יחסי אישות, או יכולת לטפל בילדים^[68].

כלה הסובלת ממחלה שאיננה ידועה לחתן, ויש חשש שאם יגלו לחתן את דבר המחלה, ייפרד הקשר ביניהם, ואז עלולה הכלה להישאר עגונה, ומרוב צער עלולה מחלתה להתגבר ולסכן אותה - יש מי שכתב, שבמקרה כזה לא יגלו לחתן את מחלת הכלה, ויש לייעץ לכלה שתספר בעצמה את דבר מחלתה לחתן^[69].

אישי ציבור יש מי שכתב ביחס לאנשי ציבור שהכרעות גורליות מסורות לידם, כגון ראש ממשלה, שר בטחון, רמטכ"ל וכד', שיש חובה למסור מידע רפואי אודותם לסובבים אותם, שעליהם לדעת נאמנה אם כושר שיפוטם לא נפגם, אבל גם לגביהם אין כל היתר לחשוף את סודות בריאותם לציבור הרחב, ומכל שכן שאין לחשוף סודות רפואיים של אנשי ציבור, שתפקידם אינו כרוך בהחלטות הנוגעות לפיקוח נפש^[70].

הוראת סטודנטים אין בהוראת סטודנטים לרפואה ליד מיטת החולה משום איסור רכילות, מכיוון שיש בזה תועלת עתידית, שאם לא כן לא יוכלו להיות רופאים, וגם יכול להיות שתצמח תועלת לחולה עצמו, על ידי שידונו במצבו ביתר פירוט ועמקות, אלא שראוי שיבקשו את רשותו של החולה לכך^[71].

סיכום מחלה מותר לרופא למסור למזכירה להדפסה סיכום מחלה, או חוות דעת על מתמחה וכיו"ב, ואין במסירת המידע למזכירה משום רכילות ולשון הרע, כי זה דרכו של עולם, ועל דעת כן מוסכם על כולם^[72].

רקע אתי

סודיות מקצועית הסודיות הרפואית שייכת למסגרת כללית יותר של סודיות מקצועית. החובה לשמור על סודיות מקצועית קיימת בין בעלי מקצוע שונים, שנחשפים לסודות של הזולת, כגון רועים רוחניים, עורכי דין, עיתונאים, שוטרים, עובדים סוציאליים, ועובדי בריאות (אחיות, פסיכולוגים, משקמים, סטודנטים, ורופאים). גורמים אלו חשופים לסודותיהם של הפונים אליהם הן בתחום המקצועי הישיר שבגינו נוצר הקשר בין המטפל למטופל, והן סודות שונים שמתגלים במהלך הטיפול, ללא קשר ישיר לתחום המקצועי או לבעיה הראשונית^[73].

סודיות רפואית בקודים אתיים כללים רפואיים-אתיים עתיקים ומודרניים כאחד מדגישים מאד את נושא הסודיות הרפואית כאחד הסעיפים הבולטים בשמירת המוסריות הרפואית.

בשבועת היפוקרטס נאמר: "כל אשר אראה ואשמע בשעת הטיפול, וגם שלא בטיפול, באורח חיי האנשים, ואשר אין להשמיע מחוץ לביתם, לא אגלה מזה מאומה, כי ידעתי כי סוד מופלא הוא שאין להזכירו"; בשבועת אסף הרופא: "ואל תגל את סוד אדם אשר האמין לכם"; בשבועת אמטוס לוזיטנוס: "לא גיליתי לאדם שום סוד שהופקד בידי"; בשבועת הרופא העברי: "שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם, אל תגלו סודו, ואל תלכו רכיל"^[74]; בכללי האתיקה הרפואית של אמנת ג'נבה^[75]: "אכבד סודותיהם של השמים מבטחם בי"; בכללי האתיקה הרפואית של ההסתדרות הרפואית בישראל (כלל 7): "# רופא ישמור בסוד כל דבר שהובא לידיעתו על ידי החולה או מטעמו תוך כדי מילוי תפקידו, זולת אם הסכים החולה במפורש או מכללא אחרת, או אם נדרש להפר סודיות זו מטעם החוק; # רופא ינקוט באמצעים סבירים להבטיח שבני אדם העובדים ברשותו, לרבות רופא אחר, ישמרו על סודיות העניינים המגיעים לידיעתם במהלך עבודתם"; בקוד הבינלאומי לאתיקה סיעודית^[76]: "האחיות שומרות על סודיות כל המידע האישי שנמסר להן".

עקרונות מוסריים לחובת שמירת הסוד שמירת סודות, והפקדתם רק בידי מי שיש לאדם אימון מלא בו, טבועים בטבע האדם^[77]. חובת השמירה על הסודיות הרפואית מבוססת על עקרונות המוסר הכוללים את חובת ההטבה לזולת, החובה למנוע נזק לזולת, ועקרון כיבוד האוטונומיה של החולה, וכיבוד זכותו לפרטיות^[78]. יש הרואים בחובה לשמור על הסוד הרפואי חובה המעוגנת בדיני החוזים, כחלק מההסכם של מתן השירות לחולים^[79].

כמו כן מבוססת חובה זו על דרישות מעשיות: הצורך לשמירת האימון ביחסי חולה-רופא; הצורך להגביר את רצונו של החולה לספק מידע אמין ומלא לרופא, כדי שהאחרון יוכל לטפל בו בצורה טובה יותר; והצורך לאפשר לחולים רבים יותר להגיע לייעוץ וטיפול רפואי, מתוך ידיעה שהדברים הנאמרים שם נשמרים בסוד. החובה הבסיסית לשמור על החסיון הרפואי היא, איפוא, מובנת ומקובלת, ואפילו בעידן המחשבים, כאשר קיים פוטנציאל לחשיפה רבה של נתונים אישיים ואינטימיים, יש צורך בהגנה מתאימה על הנתונים מפני חשיפתם לגורמים בלתי מוסמכים^[80].

ערך יחסי או מוחלט יש המתייחסים לסודיות הרפואית כערך מוחלט, וכחובה מוסרית שלא ניתנת להפרה בשום תנאי. לפי דעה זו הפרת הסודיות הרפואית היא פגיעה חמורה בעקרון הפרטיות, והיא פגיעה ישירה וברורה ביחסי האימון שבין החולה לרופא, אשר מביאה להתרחקות חולים מרופאים, ובכך נגרמת פגיעה ברמת הרפואה ובשירות הרפואי לחולים; לעומת זאת, גרימת נזק לצד שלישי הוא בגדר חשש בלבד, שדרגתו ועצם התקיימותו נתונים בספק, ולכן יש להעדיף בכל מקרה את מניעת גילוי הסוד הרפואי^[81]. אך רוב האתיקאים סבורים, שהסודיות הרפואית היא ערך יחסי, ובנויה על שיקולים תועלתניים, ולפיכך יש מצבים ויש ערכים שבכוחם לדחות את חובת הסודיות הרפואית^[82].

מצבים ותנאים להפרת סודיות רפואית להלן מספר שיקולים וערכים, אשר דוחים את חובת הסודיות הרפואית:

הסכמת החולה - הפרת הסודיות הרפואית מתייחסת רק למקרים שבהם העברת מידע היתה ללא הסכמת החולה, ולגורמים שאין בידיעתם כדי לסייע לחולה עצמו^[83], אבל אם החולה הסכים להרשות את גילוי סודו, כמובן שאין בכך משום הפרת הסודיות. אכן, צריך שהסכמה זו תהא ברורה ומדוייקת, היינו היא צריכה לקבוע מה בדיוק יספר הרופא, וכן למי, מתי, ובאיזו דרך יגלה הרופא את הסוד. במקרים שאדם נדרש להערכה רפואית לצורך קבלתו לעבודה, להסכמי ביטוח וכיו"ב, יש להניח מכללא שהוא מסכים להעברת המידע לגורם שהוא מעוניין להצטרף אליו, שכן לצורך זה הוא הסכים לעצם ההערכה הרפואית^[84].

טובת החולה - אין משום הפרת סוד רפואי במצבים שבהם ברור שהדבר נעשה לטובתו של החולה, כגון כאשר יש צורך להעביר מידע בין מומחים שונים, שהתבקשו על ידי החולה עצמו לטפל בו, שכן יש להניח, שהחולה הסכים שהמידע המתאים יימסר לאותם מומחים ובעלי מקצוע, ויש לראות בכך משום הסכמה מכללא.

נזק לצד שלישי חף-מפשע - מקובל כמעט על כל האתיקאים, שכאשר קיים ניגוד אינטרסים בין זכות היחיד לחסיון, והחובה של הזולת לשמור על הסוד, לבין זכותה של החברה למנוע נזק מיחידים או רבים בתוכה, והצורך להגן על צד שלישי שהוא חף-מפשע, גובר הצורך המוסרי להגן על הזולת. האיזון הנכון בין זכויות אלו לא ניתן לקביעה מוחלטת, והוא תלוי בנסיבות השונות, ובשיקול הדעת של הנפשות הפועלות. אכן, בדרך כלל מוסכם, שיש צורך בהצדקה מוסרית חזקה כדי להפר את הסודיות הרפואית. המצב המתאים והמקובל להגדרה זו הוא כאשר קיימת תחזית מבוססת היטב, שמניעת המידע יגרום לנזק רציני - גופני, נפשי, או ממוני - למישהו מוגדר וספציפי, ולא סתם נזק כללי ובלתי מוגדר לחברה.

עדות רפואית - במקרה שיש צורך להעיד על חשוד בעבירה, לא חלה החובה של שמירת סודיות, ובית המשפט יכול לצוות על הרופאים למסור כל מידע רלוונטי על החולים שלהם, גם נגד הסכמתם. בכל מקרה שיש לרופא מידע שיכול למנוע פשע רציני, או לסייע בהענשת פושע, חובתו להביא מידע זה לידיעת הרשויות המתאימות.

באותה מידה ברור שיש לדווח לרשויות מתאימות על מצב חולה העלול לסכן באופן משמעותי את שלום הזולת או שלום הציבור, כגון דיווח למשרד הבריאות על מחלות מדבקות; דיווח למשטרה על כוונות פליליות; דיווח למשרד הרישוי על מחלות העלולות לסכן את הנהג, וכיו"ב.

תנאים ומצבים שבהם יש דילמה ביחס להפרת הסודיות ישנם מספר מצבים רפואיים, שבהם קיימת דילמה כיצד לנהוג ביחס לסוד הרפואי:

רופא מוסד - שלוחו של מי הוא, האם חובתו הראשונית היא למוסד שבו הוא מועסק (כגון הצבא, חברת ביטוח, מפעל וכיו"ב), או לנבדק האינדיבידואלי.

יש להבחין בין שני מצבים: רופא המשמש כשכיר של מוסד ציבורי, חברת ביטוח, צבא וכיו"ב, והוא עובד מטעם המוסד, שאז ברור לכל מי שרוצה בשירותיו, שהוא ידווח לממונים עליו את תוצאות בדיקותיו, ולפיכך אין חובת שמירת סודיות כלפי אותו מוסד, שכן הנחת היסוד היא שהנבדק המעונין בשירותי אותו מוסד מסכים שידווחו לו על מצבו^[85]; רופא שעובד במוסד כממונה לטפל בעובדי המוסד, אם הוא מגלה באקראי בעיה רפואית של העובד, קיימת דילמה מוסרית למי נתונה חובתו.

מחקרים אפידמיולוגיים - בנושא מחקרים רפואיים-קליניים, ובעיקר מחקרים אפידמיולוגיים, שבהם יש צורך לאסוף מידע מתיקי חולים, ובכך לחשוף את סודותיהם - יש הסבורים, שבכל מקרה צריך לקבל את הסכמתו המפורשת של הנחקר; ויש הסבורים, שניתן להשתמש במידע כזה ללא הסכמה מפורשת, ובתנאי שזהותו של הנחקר נשמרת כאנונימית בצורה קפדנית ומבוקרת^[86].

התיק הרפואי - שאלה שנויה במחלוקת היא, למי יש בעלות על הנתונים הכלולים בתיק הרפואי של חולה: לחולה עצמו, לרופא, או למוסד הרפואי בו נבדק החולה? בפתרון שאלה זו תלויה באופן חלקי התשובה לשאלה כלפי מי יש לשמור בסוד את הנתונים הכלולים בתיק הרפואי.

לאחר מות המטופל שאלה שנתונה בוויכוח היא, האם הסודיות הרפואית נמשכת גם אחרי מותו של החולה, ולמשל כאשר רוצה אדם לכתוב ביוגרפיה אודות הזולת שנפטר, האם נותרת החובה לשמור על הסודיות הרפואית לאחר מותו^[87]. כמו כן נידונה שאלת הסודיות הרפואית הנוגעות לממצאים רפואיים ביחס לנתיחות לאחר המוות^[88].

שטחי רפואה רגישים במיוחד קיימים שטחים רפואיים מסויימים, שבהם גדול במיוחד הניגוד בין חובת השמירה על הסוד, לבין הצורך להפר אותו. להלן מספר דוגמאות:

פסיכיאטריה - מצד אחד, חובת השמירה על סודו של החולה, ואפילו עצם העובדה שהוא ביקר אצל פסיכיאטר, היא חשובה ביותר, שכן מצבים פסיכיאטריים מהווים תווית חברתית שלילית, ואנשים יימנעו מללכת לטיפול נפשי, אם יחשדו שסודותיהם ייחשפו. בכך עלולים החולים עצמם והחברה שסביבם להינזק ביותר, על ידי התגברות מספר המתאבדים, הרוצחים, המכורים לסמים, מכי הילדים, וסוטים מיניים. כמו כן עלולים חולים נפשיים להימנע מלפרט בפני המטפל את נטיותיהם והרגשותיהם, כולל הנטיות הפליליות, ובכך למנוע את האפשרויות לטפל בהם כראוי, ולמנוע את הפשע הצפוי; מאידך, חולים אלו יכולים להיות מסוכנים ביותר לסביבתם, ואי-גילוי סודותיהם יכול להביא לנזק חמור לזולת, עד כדי רצח. אחד המקרים שזכה לפרסום רב הוא המקרה של טרסוב^[89], אשר קרה בארה"ב בשנת 1967. סטודנט הודי בשם פודר באוניברסיטת ברקלי בקליפורניה התאהב בנערה בשם טניה טרסוב, אך היא סירבה להשיב על אהבתו. עקב כך נכנס הסטודנט למצב דכאוני והחל לקבל טיפול פסיכולוגי. במהלך הטיפול הוא הודיע לפסיכותרפיסט שלו, שהוא מתכוון להרוג את הצעירה הנ"ל בגין אהבה נכזבת. המטפל הודיע על כוונה זו למשטרת הקמפוס ולאחיה של טניה, אשר הטילה פיקוח על הסטודנט, אך כעבור זמן קצר התרשמו השוטרים והמטפלים הפסיכולוגים כי האיש נוהג בצורה סבירה, והסירו את הפיקוח עליו. אף אחד לא טרח ליידע את הנערה עצמה, או את הוריה, על כוונותיו של האיש. כעבור זמן קצר רצח הסטודנט את הנערה. ההורים תבעו לדין את הפסיכותרפיסטים על כך שהם לא הזהירו אותם על הסכנה. בית המשפט העליון של מדינת קליפורניה, בדעת רוב, מצא את המטפל אשם, וקבע שהצורך להגן על הזולת החף-מפשע מפני נזק משמעותי, עולה על הצורך לשמור על הסודיות הרפואית, ואפילו בנתונים של חולים פסיכיאטריים, כאשר הנחת בית המשפט היתה שדבר כזה לא בהכרח ימנע מחולים פסיכיאטרים בעתיד לבוא לטיפול ולחשוף את סודותיהם^[90].

מחלות מין ומחלות מדבקות - גם מחלות אלו גורמות לתווית שלילית, ובעיות מיוחדות ועדינות נגרמות בגין חשיפת סודו של חולה במחלת מין, שכן בדרך כלל הדבר נובע מהתנהגות בלתי מוסרית; מאידך, יש חשיבות רבה לתחקיר אפידמיולוגי, ולגילוי כל הגורמים האפשריים המעורבים בגרימת ההדבקה ובאפשרות להדבקה עתידית, שכן אחרת תיווצר מגיפה המונית ונזק חברתי ניכר. בשנים האחרונות בולטת הבעיה במיוחד ביחס לחולי אידס^[91].

גנטיקה - בדיקות גנטיות עלולות לחשוף מידע, שידיעתו על ידי הזולת יכולה להועיל לו, אך חשיפתו עלולה להזיק לנבדק. להלן מספר דוגמאות: בדיקה גנטית של עובר למטרות גילוי מומים עלולה לגלות באופן אקראי ממצאים אחרים, כגון שבעל האשה איננו אבי-העובר - רוב הגנטיקאים סבורים, שיש להעדיף את חובת שמירת הסודיות הרפואית של האם, על פני החשיפה של המידע לבעל; יש שמתגלה מחלה תורשתית באדם, והוא מסרב לגלות עובדה זו לקרובי משפחתו - חלק מהגנטיקאים סבורים, שיש לכבד את זכותו של הנבדק לפרטיות, ויש הסבורים, שיש להעדיף את התועלת שתצמח לקרובי המשפחה מידיעת המחלה התורשתית, ויש אף הסבורים, שצריך לחפש את הקרובים ולגלות להם, כדי שיוכלו לתכנן את עתידם^[92].

מחלות ילדים - יש הסבורים, כי החובה לשמור על סודו של מתבגר זהה לחובה זו כלפי מבוגר, בעיקר בגלל הצורך לעודד מתבגרים עם בעיות רפואיות נפשיות לפנות לרופאים; ויש הסבורים, שחובה זו היא יחסית, שכן המתבגרים אינם בשלים דיים מבחינה חברתית, וזקוקים להנחיות והדרכות של ההורים, ולפיכך יש לרופא חובות הן כלפי המתבגר, והן כלפי הוריו. דוגמאות לבעיה כזו: נערה המבקשת אמצעים למניעת הריון; גילוי מחלת מין במתבגר; גילוי שימוש בסמים או באלכוהול על ידי מתבגר^[93].

מחקר קליני - דיווח בספרות מקצועית על ממצאים רפואיים מצריך לעתים זיהוי פרטי החולה, ואף צילום תמונתו, כדי לעמוד על הנתונים הלימודיים מהמקרה. דבר זה פוגע בצורה בולטת בסודיות הרפואית של החולה. לאחרונה נקבעו כללים כיצד לשמור על האנונימיות של החולים בפרסומים מדעיים, וכאשר אין דרך יעילה למנוע את זיהוי החולה, אין לפרסם את הנתונים אודותיו אלא בהסכמתו המפורשת^[94].

נזק לזולת כאשר קיים ניגוד אמיתי בין זכות החולה לשמור על סודו, לבין זכות הזולת או החברה לדעת את הסוד כדי להתגונן מפני נזק אפשרי, ניתן לפתור את הדילמה בכמה דרכים: להשאיר את שיקול הדעת בכל מקרה לגופו לרופא ולנבדק, כאשר שיקול הדעת צריך להיות מבוסס על בחינת המאזן של התועלת מול ההפסד של הנבדק והזולת. גישה זו תלויה מאד בדעות ובהשקפות של בני האדם; לפרט באופן חוקי ומשפטי את המותר והאסור בכל מקרה, ולקבוע מפורשות בחוק כיצד לנהוג. גישה זו מקילה על היחידים בקבלת ההחלטות, אך לעתים גורמת לקשיים בגלל נוקשות החוק מול נסיבות טבעיות משתנות; להקים וועדות רב-מקצועיות במוסדות רפואיים, שהם יחליטו כיצד לנהוג בכל מקרה לגופו, ולאחר שיקול דעת רחב^[95].

סודיות רפואית בעידן המודרני בשנים האחרונות יש המטילים ספק בעצם המשמעות של הסודיות הרפואית, לאור העובדה שחולים מטופלים על ידי אנשים רבים (יועצים רפואיים, אחיות, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, משקמים, פקידים, לבורנטים, רוקחים, סטודנטים ועוד), והמידע אודותם נאגר במחשבים, וממילא רבים הם האנשים היודעים את פרטי מחלתו ותלונותיו של החולה. כמו כן יש פיזור מידע רב באמצעי תקשורת חדישים, מהירים וחובקי עולם כמו דואר אלקטרוני, אינטרנט, טלפונים סלולריים וכיו"ב, עובדה המקשה על שמירת הנתונים הפרטיים בסוד. לפיכך לא קיים עוד הקשר האינטימי והייחודי שבין החולה לרופאו האישי.

אכן, דווקא בעידן זה, ודווקא בגלל הפרצות האפשריות בהגנה על פרטיות החולה ושמירת סודותיו הרפואיים מוטלת חובה גדולה יותר על מערכת הבריאות בכלל, ועל כל מטפל אינדיבידואלי בפרט, לעשות כל האפשר, הן בזהירות והן בשימוש באמצעי הגנה טכנולוגיים, כדי לא להפר את הסודיות הרפואית^[96].

רקע משפטי^[97]

כללי חוק זכויות החולה^[98] קובע את המותר והאסור מבחינת החוק בכל הנוגע לסודיות רפואית ביחסי מטפל- מטופל. יחד עם זאת ישנם חוקים נוספים ופסקי דין של בתי המשפט שקדמו לחוק זכויות החולה, ואשר הסדירו נושאים שונים בתחום הסודיות הרפואית מבחינה משפטית.

מסירת מידע לקרובי חולה בהיעדר הסדר ביחס לשיתוף בני משפחה במידע על חולה מאושפז בחוק זכויות החולה, הנהיג משרד הבריאות בתקנה^[99] שעל הצוות הרפואי לבקש ממטופל בעת כניסתו לאשפוז או בעת טיפול בטשטוש או בהרדמה מלאה לציין בכתב למי מותר לצוות הרפואי למסור מידע אודות טיפול לפני, תוך כדי, אחרי הטיפול, במצבים בהם המטופל איננו בהכרה. במידה והמטופל לא ציין למי מותר למסור מידע, באחריות הצוות הרפואי למסור את המידע אך ורק לקרובי משפחה מדרגה ראשונה. במקרה והמטופל מצוי בהכרה יש להקפיד כי המידע יינתן אך ורק בנוכחותו.

חובות יסוד וענישה החוק בישראל מחייב שמירה על הסודיות הרפואית, ומקנה זכות לכל אדם לחסיון רפואי של המידע אודותיו. מסירת מידע, שהגיע לידיעת הרופא בתוקף תפקידו, ללא סמכות כדין, לאדם שלא היה מוסמך לקבלה, הינה עבירה פלילית^[100]. החיסיון לא חל רק על הרופא, אלא על כל אדם שעובד עמו. ממכלול ההוראות בחוק עולה, כי חסיון רפואי אינו חל על כל מידע רפואי, אלא אך ורק על מידע שנמסר לרופא בנסיבות מסויימות. כמו כן יש חריגים שונים לחובה המשפטית לחסיון של עובדות רפואיות, וכפי שיבואר להלן.

הפגיעה בפרטיות של אדם היא עבירה פלילית, ומצב כזה מוגדר בין השאר כאשר היתה הפרה של חובת הסודיות שנקבעה בדין; כאשר נעשה שימוש בידיעה על ענייניו הפרטיים של אדם, או מסירתה לאחר, שלא למטרה שלשמה נמסרה; וכן כאשר היה פרסום עניין הנוגע לצנעת חייו האישיים של אדם, או למצב בריאותו או להתנהגותו ברשות היחיד^[101]. כמו כן נקבעה חובת שמירת הסודיות ביחס למידע המצוי במאגרי מידע ממוחשבים, ונקבעו הוראות מיוחדות לכך^[102]. גם חשיפת תמונות של מטופל בדרך הניתנת לזיהויו היא הפרת סודיות רפואית^[103]. על פי חוק זה אין כל משמעות כיצד הגיע המידע לידי הרופא, וכן אין הוא חל דווקא על הרופא ו/או עובדי בריאות, אלא על כל אדם שיש בידו מידע הנוגע לפרטיותו של הזולת, ובכלל זה כל מידע רפואי, חלה חובה לשמור על כך בסוד, גם אם מידע זה הגיע לידיעתו שלא בתוקף תפקידו, ושלא אגב מילוי מקצועו, אלא אם כן יש היתר חוקי להפרת החסיון. הזכות לפרטיות מוכרת בחוק הישראלי כזכות יסוד, כחלק מחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו^[104].

מאגרי מידע תקנות הגנת הפרטיות מפרטות הוראות לניהול מאגרי מידע^[105].

חולי נפש קיים איסור חוקי מיוחד למסור מידע כלשהו על חולי נפש^[106], אלא אם כן יש הוראה מיוחדת בחוק להתיר מסירת מידע זה^[107]. כמו כן חובה על רופא או פסיכולוג או מטפל אחר, אשר יודע על כוונה של מטופל לבצע פשע מסויים כלפי אדם מסויים והוא מתרשם מרצינותה, לנקוט בכל האמצעים הסבירים למניעת הפשע ובכלל זה, במקרה הצורך, דיווח למשטרה ואזהרה לקרבן. אכן הגילוי חייב להיות רק לקצין משטרה בכיר בדרגת סגן ניצב ומעלה שהוסמך לכך על ידי שר המשפטים, והגילוי טעון הסכמתו של ראש שירותי בריאות הנפש או של מנהל בית החולים לחולי נפש או הפסיכיאטר המחוזי^[108].

לאחר המוות הסודיות הרפואית אינה פוקעת לאחר מותו של האדם, וגם היורשים אינם רשאים לשחרר את הרופא מחובת הסודיות הרפואית כלפי הנפטר, אלא אם הותר הדבר על ידי בית המשפט^[109].

היתרים להפרת הסודיות הרפואית לעקרון הכללי של חובת השמירה על חסיון מידע רפואי יש מספר חריגים המעוגנים בחוק:

וויתור על חיסיון אם וויתר החולה על זכותו לחסיון, מותר לרופא לדווח על המידע, ולעתים אף חלה חובה על הרופא לגלות את המידע^[110].

עדות בבית משפט פקודת הראיות מעניקה חסיון בהתייחס למידע הנוגע לאדם הזקוק לשירותי הרופא והגיע אליו תוך כדי עבודתו והוא מן הדברים שמוסרים לרופא בדרך כלל מתוך אמון שישמרם בסוד. אם זאת יש סמכות לבית המשפט לקבוע כי למרות קיום החסיון יהא חייב הרופא לגלות את המידע, אם מצא בית המשפט כי הצורך לגלות את המידע לשם עשיית צדק עולה על העניין לשמור על החיסיון^[111]. סמכות זו נתונה גם לגופים ולאישים אחרים שעל פי דין יש להם סמכות לגבות ראיות^[112].

מידע בלתי חוקי מידע רפואי הוא חסוי רק אם הגיע לידיעת הרופא תוך עבודתו החוקית כרופא, אבל לא יחול החסיון כאשר הפנייה היתה למטרה בלתי חוקית, כגון לביצוע הפלה בלתי חוקית, או להשגת סמים בניגוד לחוק^[113].

תכנים לא חסויים המידע שעליו חל חסיון רפואי הוא כזה שבדרך כלל נמסר לרופא מתוך אימון שישמרם בסוד, ולפי טיבו הוא מידע הנמסר מתוך הנחה כזו. לפיכך, מידע שאינו עונה על שני ההגדרות הללו: לא חל לגביו חסיון, וכגון כתובתו של אדם, אינו מידע שלפי טיבו נמסר לרופא מתוך אימון שישמרו בסוד^[114]. ואמנם יש תכני מידע, או נסיבות של העברת מידע, שבעצם טיבם אינם חסויים, כגון עצם העובדה שניתן טיפול רפואי; תאריכי הביקור ומספרם; מידע שנמסר לרופא בנוכחות צד שלישי; פרסום מדעי ללא זיהוי החולה; ראיה המושגת מנתיחת גוויה^[115].

חיקוקים ספציפיים להפרת הסודיות חיקוקים רבים מסמיכים את הרופא, מחייבים אותו, או מתירים לו, להעמיד מידע רפואי המתייחס לחולה, לשלטונות, לממלאי תפקידים, או לבני אדם זולת החולה. טובת הציבור משמשת קו מנחה במקרים המיוחדים המוסדרים על ידי חיקוקים אלו, והאינטרס הציבורי גובר על האינטרס של היחיד:

מחלות מדבקות רופא המטפל בחולה, או אשר נקרא לבקר חולה, חייב למסור הודעה בטופס הקבוע לרופא הממשלתי של המחוז מיד בהיוודע לו כי החולה נגוע במחלה מדבקת, ולעולם - תוך שתים עשרה שעה משעה שהודיעו לו, או שנודע לו דבר המקרה^[116].

רשימת המחלות המדבקות החייבות בדיווח מורכבת משלושה חלקים: חלק א: מחלות בעלות חשיבות בינלאומית המחייבות הודעה מיידית; חלק ב: מחלות מחייבות הודעה אינדיבידואלית; חלק ג: מחלות חייבות הודעה קולקטיבית. הרשימה עודכנה מספר פעמים על ידי שרי הבריאות ו/או ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות^[117].

בית המשפט נזקק לשאלה הנוגעת לניגוד אינטרסים בין הזכות לפרטיות, וההגנה על אינטרס צנעת הפרט ושמו הטוב של אדם מחד, לבין חשש לנזק לזולת ולשלום הציבור, וחופש הביטוי של העיתונות מאידך. הדיון התייחס לבקשת עיתונאים לפרסם את שמה של אשה נגועה במחלת האידס. היועץ המשפטי לממשלה טען נגד פרסום שמה של החולה, מתוך מניעים של שלום הציבור, והיינו מתוך הנחה שהדרך המועילה ביותר להגנה על הציבור מפני התפשטות מחלת האידס היא על ידי הבטחת הסודיות הרפואית של הנבדקים, נשאים וחולים. הכרעת בית המשפט היתה שיש למצוא את האיזון הנכון בין האינטרסים הנוגדים בכל מקרה לגופו, ולפיכך אם מדובר בחולת אידס העוסקת בזנות, יש להתיר את פרסום שמה ברבים, כדי להגן על חיי האנשים הבאים עמה במגע מיני; אבל אם מדובר באשה פרטית, אין לפרסם את שמה ברבים בניגוד לרצונה, אך יש לחייבה בכתב ליידע כל אדם שעמו היא מתכוונת לבוא במגע מיני, מבעוד מועד, על היותה נשאית או חולה באידס^[118].

שימוש בכלי ירייה רופא או פסיכולוג המטפלים באדם, והם סבורים כי אם יחזיק נשק תהיה בכך סכנה לציבור, יודיעו על כך למנכ"ל משרד הבריאות, וכן חלה חובת הודעה זו כאשר נודע להם כי האדם שבטיפולם אכן מחזיק נשק^[119]; פקיד רישוי, שקיבל בקשה לרשיון כלי ירייה, יעבירנה למנכ"ל משרד הבריאות, והוא רשאי להודיע לפקיד הרישוי אם המבקש סבל או סובל ממחלת נפש. לצורך ההודעה כאמור רשאי המנהל להשתמש בידיעות על טיפול בחולי נפש המצויות במשרד הבריאות, או במערכת הבטחון על כל שלוחותיה, וכל הוראה בדין האוסרת מסירת ידיעה על חולה נפש, לא תחול על מסירת ידיעה לפי סעיף זה^[120].

רשיון נהיגה רופא המטפל באדם שמלאו לו 16 שנים והוא מאבחן אצלו מחלה וסבור כי אותו אדם עלול בנהיגתו לסכן את עצמו או את זולתו מחמת אותה מחלה ידווח על המחלה לרשות שקבע שר הבריאות^[121]. דין זה נכון לא רק לגבי נהג, אלא גם לגבי טייס^[122].

שר הבריאות קבע את המכון הרפואי לבטיחות בדרכים במשרד הבריאות כרשות הרפואית שמתפקידו להודיע לרשות הרישוי במשרד התחבורה על המלצתו לעניין מתן רשיון נהיגה, התלייתו או ביטולו. המנהל הכללי של משרד הבריאות^[123], ומינהל הרפואה במשרד הבריאות^[124] קבעו כללים והנחיות בנידון^[125].

גיוס לצבא פוקד לשירות הבטחון רשאי לדרוש מרופא, או ממוסד רפואי, כל פרט הדרוש לו לשם קביעת כושרו הכללי של האדם לשירות בטחון, לרבות מידע רפואי הנחוץ לשם קביעת מידת התאמתו למילוי תפקידים שונים, ולרבות מידע הנוגע לטיפול נפשי^[126].

"ילד מוכה" רופא או אחות המטפלים בקטין, שנפגע בבריאותו הגופנית או הנפשית, ויש להם יסוד להניח, כי הפגיעה נגרמה בידי האחראי על הקטין, או משום שהאחראי על הקטין אינו מסוגל לטפל בו או להשגיח עליו, או מזניח את הטיפול או ההשגחה, ימסרו על כך לפקיד סעד^[127].

מעשים פליליים רופא שנחקר על ידי איש משטרה בעניין עבירה של אדם שבטיפולו, חייב למסור לו את המידע שברשותו, גם כאשר מידע זה חסוי על פי הוראה אתית^[128], ודבר זה נכון גם ביחס לחולה המאושפז בבית חולים לחולי נפש^[129]; על פי תקנות מיוחדות יש חובה על מנהלי בתי חולים, וכל האחראים על קבלת חולים לטיפול, להודיע ללא דיחוי לתחנת המשטרה הקרובה על כל אדם פצוע, חסר הכרה, או מת, שהגיע לבית החולים, ושיש חשש סביר שהיה מעורב במעשה אלימות^[130]; רופא היודע מפי החולה שלו, שהלה מתכנן לבצע פשע, חייב להשתמש בכל האמצעים הנכונים כדי למנוע את עשייתו או השלמתו, ובכלל זה הודעה למשטרה^[131].

מס הכנסה רופא חייב לנהל יומן-רופא לצורכי דיווח למס הכנסה, וזכותו של פקיד השומה לעיין בכל המסמכים והתעודות, שעל פיהם יוכל לקבוע את גובה השומה למס הכנסה. לפיכך לא חלה סודיות רפואית כלפי שלטונות מס ההכנסה על רישום שמות החולים שנמצאים בטיפולו של רופא, כולל פסיכיאטר או מומחה למחלות מין^[132].

סטטיסטיקה ואפידמיולוגיה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מוסמכת, בין היתר, לאסוף, לעבד, לנתח, לערוך ולפרסם סטטיסטיקה הנוגעת לפעולות האוכלוסיה בתחום הבריאות, ולצורך זה חובה על כל מי שנדרש לכך לספק את המידע הדרוש, ובכלל זה גם רופאים ומוסדות רפואיים^[133].

מומים מולדים מנהל בית החולים או מי שמינה חייב לדווח למנהל הכללי של משרד הבריאות על כל תינוק שנולד עם מום או עם חשש למום^[134].

גידולים ממאירים מנהל בית החולים חייב להגיש דו"ח לרופא הממשלתי על כל מקרה של גידול ממאיר שנמצא אצל אדם. החובה חלה גם על מנהל המכון הפתולוגי או מנהל מכון אחר שבו נערכה הבדיקה^[135].

סיבוכי הרדמה מוטלת חובה על מנהל המחלקה או מנהל בית החולים להודיע למנהל הכללי של משרד הבריאות על אדם המאושפז בבית החולים ולא התאושש ולא חזרה אליו הכרתו תוך עשרה ימים לאחר הרדמה שנעשתה לו^[136].

מגבלות להיתרים בכל המקרים שחלה חובת דיווח לרשויות המתאימות נשאר בתוקפו האיסור על הפרת הסודיות כלפי כל אדם או גורם אחר, פרט לרשות המוסמכת לאותו עניין. כמו כן מוגבלת החובה למסור מידע לגורמים הקבועים בחוק, רק במידה שיש בכך צורך לשם ביצוע החוק או התקנות על פיו, או כדי להגן על הציבור, ואין לחרוג ממידת היקף המידע הנדרש לצורך אותו תפקיד.

נספח א

חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996

19.

1. מטפל או עובד מוסד רפואי, ישמרו בסוד כל מידע הנוגע למטופל, שהגיע אליהם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם.

1. מטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, ינקטו אמצעים הדרושים כדי להבטיח שעובדים הנתונים למרותם ישמרו על סודיות העניינים המובאים לידיעתם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם.

20.

1. מטפל או מוסד רפואי רשאים למסור מידע רפואי לאחר בכל אחד מאלה:

1. המטופל נתן את הסכמתו למסירת המידע הרפואי;

1. חלה על המטפל או על המוסד הרפואי חובה על פי דין למסור את המידע הרפואי;

1. מסירת המידע הרפואי היא למטפל אחר או לצורך טיפול במטופל;

1. לא נמסר למטופל המידע הרפואי לפי סעיף 18@ וועדת האתיקה אישרה את מסירתו לאחר;

1. ועדת האתיקה קבעה, לאחר מתן הזדמנות למטופל להשמיע את דבריו, כי מסירת המידע הרפואי על אודותיו חיונית להגנה על בריאות הזולת או הציבור וכי הצורך במסירתו עדיף מן העניין שיש באי מסירתו;

1. מסירת המידע הרפואי היא למוסד הרפואי המטפל או לעובד של אותו מוסד רפואי לצורך עיבוד המידע, תיוקו או דיווח עליו על פי דין;

1. מסירת המידע הרפואי נועדה לפרסום בבטאון מדעי, למטרות מחקר או הוראה בהתאם להוראות שקבע השר ובלבד שלא נחשפו פרטים מזהים של המטופל.

1. מסירת מידע, לא תיעשה אלא במידה הנדרשת לצורך העניין, ותוך הימנעות מרבית מחשיפת זהותו של המטופל.

1. קיבל אדם מידע, יחולו עליו הוראות סעיף 19 והוראות סעיף זה, בשינויים המחוייבים.

נספח ב

חובת הודעה על נהגים חולים המסוכנים לעצמם ולזולתם על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 4/97 מיום 5.3.97, וחוזר מינהל הרפואה במשרד הבריאות מס' 61/98 מיום 16.9.98

מחלות גופניות החייבות דיווח:

ירידה בכושר הראיה, שאינו ניתן לתיקון באמצעות משקפיים; ירידה בכושר השמיעה, שאינו ניתן לתיקון באמצעות עזרי שמיעה; מצבי סחרחורת חוזרים; הפרעות בשיווי משקל; תסחיפים חוזרים; מצב לאחר אירוע מוחי וסקולרי; אירועים חוזרים של איסכמיה מוחית חולפת; מחלות נוירולוגיות עם פגיעה בתיפקוד המוטורי ו/או הקוגניטיבי; אירועים חוזרים של הפרעות בקצב הלב; תסמונת תעוקת לב בלתי נשלטת; אי ספיקת לב כרונית; שאתות במוח או מחלות ממאירות פעילות; ליקוי קבוע בתיפקוד הגפיים; שימוש קבוע בתרופות העלולות לגרום לחוסר עירנות; מחלת הכפיון; סוכרת שאינה מאוזנת באמצעות דיאטה ותרופות או מלווה בסיבוכים מערכתיים; אירועים של דום-נשימה.

מחלות נפשיות החייבות דיווח:

הפרעות נפשיות עקב נזק מוחי או כתוצאה ממחלה גופנית אחרת; הפרעות באישיות ובהתנהגות עקב מחלה, נזק, או ליקוי תפקודי של המוח; הפרעות נפשיות קוגניטיביות והתנהגותיות כתוצאה משימוש חולני בחומרים פסיכואקטיביים ו/או חומרים הלוצינוגניים; הפרעות נפשיות קוגניטיביות והתנהגותיות במשך תהליך הגמילה הפיסית מהתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ו/או הלוצינוגניים; סכיזופרניה; הפרעות במצב הרוח על רקע מחלות נפש; תגובה לדחק חמור והפרעות הסתגלות; הפרעת אישיות פרנואידית; הפרעת אישיות דיסוציאלית; הפרעות של הרגלים ושל דחפים, הימור פתולוגי, הצתה פתולוגית, וגניבה פתולוגית; פיגור שכלי.

הערות שוליים

תזאורוס לוגי

</noinclude>

• דיני רכילות ולשון הרע

---

סווג רקמות

• להכניס הקשר כאן

---

סוכרת

• אחזו בולמוס

---

סחרחורת

• להכניס הקשר כאן

---

סיבים תזונתיים

• להכניס הקשר כאן

---

סיוטי לילה

• אמר רב הונא לאדם טוב אין מראין לו חלום טוב ולאדם רע אין מראין לו חלום רע
• שמואל כי הוה חזי חלמא בישא אמר וחלומות השוא ידברו
• א"ר לוי לעולם יצפה אדם לחלום טוב עד כ"ב שנה
• יפה תענית לחלום כאש לנעורת (שבת י"א)

---

סיוע רפואי להפלה

• להכניס הקשר כאן

---

סיכון עצמי לשם הצלת חיי חולה

• להכניס הקשר כאן

---

סירוב להעניק טיפול רפואי

• להכניס הקשר כאן

---

סירוב לטיפול רפואי

• אך את דמכם לנפשותיכם אדרוש
• ונשמרתם מאוד לנפשותיכם

---

סכנת איבר

• להכניס הקשר כאן

---

סכרת

• להכניס הקשר כאן

---

סמים

• סם שינה
• החושש בגרונו מטילין לו סם בתוך פיו בשבת מפני שהוא ספק נפשות

---

סמכות הרופא

• רשות לרופא לרפאות

---

ספורט

• "ועוד כלל אחר אמרו בבריאות הגוף, 'כל זמן שאדם מתעמל ויגע הרבה ואינו שבע ומעיו רפין אין חולי בא עליו וכחו מתחזק, ואפילו אוכל מאכלות הרעים." - (רמב"ם דעות ד, יד)

---

סרטן

• להכניס הקשר כאן

---

עובר המסכן את אימו

• עובר המסכן את אמו יש לו דין רודף

---

עוברים בעלי מומים ופגמים מולדים

• להכניס הקשר כאן

---

עיסוי

• סכין וממשמשין בבני מעיים בשבת, ובלבד שלא יעשה כדרך שהוא עושה בחול

---

עיסויים

• סכין וממשמשין בבני מעיים בשבת, ובלבד שלא יעשה כדרך שהוא עושה בחול

---

עיקור

ערך זה עוסק בסירוס. אם התכוונתם לאחד הדברים הפוסלים בשחיטה, עיינו בערך חמשת הלכות שחיטה.

• כוס של עיקרים

---

עירוי דם

• קיימת שאלה האם יש עדיפות לקבל דם מיהודי דוקא או אין בעיה מגוי ביחוד לפי סברה ש"הדם הוא הנפש" וא"כ מקבל מנפש הגוי

---

עלפון

• להכניס הקשר כאן

---

עמוד השדרה

• שו"ת ציץ אליעזר חלק יג סימן פח

</noinclude>

הערות שוליים

---

עצירות

• "אם היה בתחלת מי רגלים אנו אומרים שמחמת עצירות השתן אירע לו כן" (פירוש המשניות לרמב"ם מקוואות פרק ח)

---

עקמת

עקמת היא בעיה בעמוד השדרה הגורמת לעיקום הגב.

• להכניס הקשר כאן

---

פגים

• להכניס הקשר כאן

---

פיגור שכלי

• להכניס הקשר כאן

---

פיזיותרפיה

• להכניס הקשר כאן

---

פיתוח הגוף

• להכניס הקשר כאן

---

פסיכיאטריה

• להכניס הקשר כאן

---

פעילות גופנית

• להכניס הקשר כאן

---

פצעי בגרות

• להכניס הקשר כאן

---

צהבת

• להכניס הקשר כאן

---

צואר הרחם

קישורים חיצוניים

• מי מוסמך לקבוע שקיים "פצע בצואר הרחם"? באתר "המכון לחקר הרפואה על פי התורה"

• להכניס הקשר כאן

---

צינתורים

• להכניס הקשר כאן

---

צמח

• להכניס הקשר כאן

---

צמחונות

יש להשלים ערך זה ערך זה עשוי להיראות מלא ומפורט, אך הוא אינו שלם, ועדיין חסר בו תוכן מהותי. הנכם מוזמנים להשלים את החלקים החסרים ולהסיר הודעה זו. ראו פירוט בדף השיחה.

• להכניס הקשר כאן

---

צרידות

צרידות הוא קול של יובש.

קיים דיון בהלכה לגבי פתרונות לחזנים ביום כיפור וכו' בנוגע לצרידות ברפואה המותרת בשבת ויום טוב.

• כהן צרוד האם יכול לשאת כפיו - ציץ אליעזר חלק טו סי' כא

---

קדימות בטיפול רפואי

• האיש קודם לאשה להחיות

---

קטועי גפים

קטוע גפים הוא מי שידו או רגלו חסרה וקטועה. יש שאלות בהלכה לגבי קטוע יד בהנחת תפילין, יציאת קטוע רגל בקביים לרשות הרבים בשבת.

• פסח
• גדם
• חיגר
• הקיטע יוצא בקב שלו

---

קטטר

קטטר הוא צינורית בדרך כלל מטרתה לנקז את השתן חוץ לגוף אצל חולים שמתקשים בכך.

• להכניס הקשר כאן

---

רוק

• ואין רוק הטהור מבטל רוק הזב

---

רישיון רפואי

• קיומו של רישיון (רשות בי"ד) רלוונטי לעניין חיוב בנזיקין (שולחן ערוך יורה דעה שלו, א)

---

רנטגן

• להכניס הקשר כאן

---

רפואה וטרינרית

• קיימת שאלה הלכתית לגבי שימוש בשבת בהתקן המכונה "סולם" הנועד למנוע מחמור לחכך בפצע.

---

רפואה מונעת

• להכניס הקשר כאן

---

רפלקסולוגיה

• להכניס הקשר כאן

---

רקמות

רקמה תאית או רקמה היא צבר תאים, וחומרים בין-תאיים, בעלי מוצא, תפקוד ומבנה משותפים, האחראים על ביצוע פעולה מסוימת או יותר. בגופי יצורים מורכבים קיימים ארבעה סוגי רקמות עיקריים: רקמת עצב, רקמת שריר, רקמת אפיתל ורקמת חיבור.

• להכניס הקשר כאן

---

רשלנות רפואית

• להכניס הקשר כאן

---

שבועת הרופא

• להכניס הקשר כאן

---

שביתת רופאים

• להכניס הקשר כאן

---

שטפי דם

• להכניס הקשר כאן

---

שיכוך כאבים

• להכניס הקשר כאן

---

שימור מת

• חניטת יעקב אבינו ויוסף
• "טמנה שבע שנין בדובשא"

---

שינוי המין

שינוי המין מזכר לנקבה אפשרי בזמננו בעזרת ניתוח להפיכת המין ניתוח זה יוצר מספר בעיות הלכתיות ויש לבוחנו בהיבטים הלכתיים מוסריים ורפואיים.

רקע כללי - ההיבט הרפואי

היבטים רפואיים ניתוחים לשינוי המין נעשים בשני מצבים:

באנדרוגינוס, היינו אדם שיש בו גם איברי זכר, וגם איברי נקבה, ובאמצעות ניתוח יוצרים צורה חיצונית כאחד המינים^[1].

ניתוח לשינוי מין באדם שהוא מבחינה ביולוגית זכר מלא או נקבה מלאה. יש אנשים הנולדים באופן אנטומי ופיסיולוגי כבני מין אחד, אך סובלים מחוסר שביעות-רצון קיצונית מההזדהות עם מינם, ומרגישים צורך נפשי חזק להיות מזוהים עם המין האחר^[2]. תיסמונת זו תוארה לראשונה בשנת 1949^[3]. אנשים כאלו מבקשים להפוך את מינם בדרך הורמונלית וכירורגית. שכיחות תופעה זו מוערכת בכ-4 לכל 1,000,000 גברים, וכרבע משיעור זה בנשים^[4]. שינוי המין ניתן להיעשות על ידי טיפול הורמונלי וכירורגי מתאים, כך שבאופן חיצוני יהפוך זכר לנקבה ולהיפך. ניתוחים כאלו החלו להתבצע באירופה כבר בשנות ה-30 של המאה ה-20, ובארה"ב - בשנות ה-60, ובמשך השנים התפתחו שיטות כירורגיות מגוונות הן לגבר והן לאשה^[5].

הבעיות ההלכתיות

איסורים הלכתיים בהפיכת זכר לנקבה הם: איסור סירוס^[6]; איסור של פצוע דכא וכרות שפכה^[7]; איסור משום 'ולא ילבש גבר שמלת אשה'^[8], כשאיסור זה מתייחס לא רק לאיסור לבוש של המין האחר, אלא לכל התנהגות ופעולה המיוחדת למין אחד כשהיא נעשית על ידי המין האחר, כגון שלא יתקן איש בתיקוני אשה^[9], האיסור לגבר ללקט שערות לבנות מתוך שחורות^[10], והאיסור על האשה לצאת בכלי מלחמה^[11]. על אלו יש להוסיף עוד איסורים אחרים, כגון הסתכנות שלא לצורך בניתוח והרדמה; איסור חובל בעצמו; שינוי מעשה בראשית, וסתירת גזירת מלכו של עולם, שלא הותרה הרפואה למצבים כאלו^[12].

איסורים הלכתיים בהפיכת נקבה לזכר הם: איסור סרוס^[13], ואיסור משום 'לא יהיה כלי גבר על אשה'^[14].

תוצאות הלכתיות יש מי שכתבו, שזכר גמור שנשא אשה, והתחולל בגופו "שינוי מהותי -אורגני" שהפכו לנקבה, קידושיו בטלים, ואשתו מותרת לעולם בלא גט^[15], וכן מי שהפכה "מנקבה לזכר בכל מכל כל", בטלים הקידושין, ואין בעלה זקוק לגט^[16]; ויש מי שכתב, שגם מי שעבר ניתוח להפיכת זכר לנקבה על ידי כריתת גידו ואשכיו, נחשב כזכר גמור, ואשתו צריכה גט מן התורה והיא אשת איש ודאית, ואין לה תקנה^[17].

מי שעבר ניתוח לכריתת גידו ואשכיו לכתחילה אסור לבוא בקהל^[18].

יש מי שכתב, שהבא על אדם שהיה זכר, ויצרו לו איברי מין נקביים על ידי ניתוח פלסטי, עובר על איסור של ביאה דרך איברים, חשש לביאת זכר, ואיסור השחתת זרע^[19].

אשה שעברה ניתוח לשינוי מינה ונראית כגבר, אפילו יצרו לה איבר זכרי, אין חיוב מילה באיבר זה, ואפילו הוא הדגדגן^[20] הטבעי שלה^[21].

אשה גויה שעברה ניתוח לשינוי המין לזכר, אין לקבלה לגירות^[22].

מעמדו ההלכתי של המנותח

נחלקו הפוסקים בדינו של אדם שעבר ניתוח לשינוי המין: יש מי שכתב בהתייחס לאנדרוגינוס, שקביעת מינו של האדם תלויה במראהו החיצוני, ולפיכך תועיל הפיכת זכר לנקבה להקנות לו דין נקבה, ובכך יופקע מהמצוות שהיה חייב בהם בהיותו זכר, ויופקעו קידושיו, והוא-הדין בהפיכת האנדרוגינוס לזכר^[23]; ויש שכתבו בהתייחס לאדם שמבחינה ביולוגית נולד כזכר מלא או כנקבה מלאה, שניתוח חיצוני לשינוי המין איננו משנה כלל מצד ההלכה, שכן ברור שמבחינה ביולוגית גנטית לא הפך הזכר לנקבה ולהיפך, וכל השינוי הוא חיצוני בלבד, ולפיכך אין הניתוח גורם לשינוי הדין ביחס למנותח^[24]. לפי זה אשה שהפכה לגבר אין להתיר לה לשבת בעזרת הגברים, ואין להעלותה לתורה, אלא יש לנהוג בה כאשה לכל דבר^[25].

עוד יש מי שכתב, שאם המנותח אימץ לעצמו שם המתאים למין החדש, אין לקרוא לו בשם זה בגט^[26].

מצבו החוקי של המנותח

שבדיה היתה המדינה הראשונה אשר כבר בשנות ה-70 של המאה ה-20 הכירה והסדירה את המצב המשפטי של המנותחים לשינוי המין. הולנד היתה המדינה הראשונה אשר הכירה בשינוי מין ניתוחי כמצב חדש וחוקי אפילו לצורך נישואין עם בן מינו הקודם. במדינות שונות באירופה יש הסדרים שונים ביחס למנותחים הללו, ורבות מהמדינות לא מכירות בשינוי המין מצב משפטי חדש לצורך שינוי השם בתעודת הזהות או לצורך נישואין^[27].

בתי המשפט בארה"ב קבעו בעבר, שלניתוח לשינוי המין אין כל משמעות עובדתית ומשפטית על מינו של המנותח, ודינו של המנותח לעניינים משפטיים, כולל לענייני אישות, כמינו המקורי לפני הניתוח^[28]. אכן, החל משנות ה-80 של המאה ה-20 חל שינוי מובהק בפסיקות ובחקיקה בארה"ב, ומי שעבר שינוי מין ניתוחי רשאי לשנות את שמו, לשנות את מינו בתעודת הזהות בהתאם למינו החדש, ואף הכירו בשינויים אלו לצורך נישואין. התפיסה המשפטית האמריקאית קובעת שאין לקבוע את מינו של האדם רק על פי מבנה הכרומוזומים שלו, אלא גם על פי מראהו החיצוני ורצונו^[29].

המצב החוקי בישראל

בשנת 1986 אישר משרד הבריאות בישראל ביצוע ניתוחים לשינוי המין, אך הגביל את ההיתר לבתי חולים ציבוריים בלבד, ובתנאי שמדובר בחולים הסובלים מבעיה נפשית מתאימה, חיים בזהות המין הנגדי במשך שנתיים לפחות, קיבלו טיפול הורמונלי ממושך, עברו הערכה רב-מקצועית מקיפה, וחתמו על טופס הסכמה מיוחד. בראשית המאה ה-21 פעל רק מרכז אחד בישראל שביצע ניתוחים לשינוי המין, בבית חולים שיבא בתל-השומר, ובה מכהנת ועדה רב-מקצועית שהקומה על פי הנחיות משרד הבריאות^[30].

הערות שוליים

תזאורוס לוגי

• סירוס
• לא יתקן איש בתיקוני אשה (בבלי נזיר נט, א)

---

שיתוק

• להכניס הקשר כאן

---

שכר רופא

לרופא מגיע שכר על טיפולו, המזיק את חבירו בין הדברים שחייב לו מוצאים את שכר רפואה שנלמד מהפסוק "ורפוא ירפא".

• הרופא אסור ליטול שכר החכמה והלימוד אבל שכר הטורח והבטלה מותר שולחן ערוך יורה דעה שלו, ב
• אסיא דמגן

---

שליה

• אין שליא בלא ולד (מסכת נידה יח.)

---

שלילת רישיון רפואי

שלילת רישיון רפואי היא המניעה מצד הגורמים האחראים על מתן רשיונות לעסוק ברפואה החלה על אדם שהוחלט שאינו כשיר מסיבה כלשהי (רשלנות רפואית, התנהגות פלילית) לעסוק ברפואה בין ברפואת הגוף ובין ברפואת הנפש (פסיכולוגיה).

השלילה יכולה להיות מבחינה טכנית רפואית (רשלנות) ומבחינה מוסרית בין היתר בגלל הנתונים האישיים הנחשפים לפני הרופא.

• להכניס הקשר כאן

---

שנים תותבות

שיניים תותבות הן שיניים מלאכותיות למי שחסר לו שיניים.

שימושים

• לצורך אכילה, לאפשר טחינה יותר טובה של המזון.
• ליופי

בעיות הלכתיות

• הכשרת שיניים תותבות לפסח

• להכניס הקשר כאן

---

שעול

• להכניס הקשר כאן

---

שפת סימנים

• מחוי במחוג
• רומז ונרמז

---

שרותי רווחה לחולים

• להכניס הקשר כאן

---

שרותים פסיכיאטריים

• להכניס הקשר כאן

---

תאומי סיאם

'תאומי סיאם או תאומים סיאמיים היא תופעה בה נולדים תואמים כשגופם מחובר באחד מאבריו.

• מי שיש לו שני ראשים

---

תזונה

תזונה היא משטר האכילה הקבוע של הפרט, ותחום מדעי העוסק בקשר בין מאפייניו של משטר זה לבין בריאות וחולי.

• להכניס הקשר כאן

---

תזונה בריאותית

• דלעת

---

תכנון ילודה

• לבוקר זרע את זרעך ולערב אל תנח ידך (יבמות סב לעניין שיביא לעולם ילדים גם בזקנותו)

---

תמיכה רוחנית בחולים

• ר' יהושע בן לוי דבק בבעלי ראתן

---

תסמונת דאון

• להכניס הקשר כאן

---

תעודה רפואית כוזבת

• חיפוי על בת אחותו בגט ללא תאריך

---

תפקוד מיני

• אפשרות א:

לזכר - יורה כחץ (ע"פ גמרא יבמות סה א).

לנקבה - בת בנים (ע"פ גמרא יבמות סא ב).

• אפשרות ב:

לזכר - כוחו במותניו (איוב מ טז, בגמרא בבא בתרא עד ב מבואר שפסוק זה מתייחס למין של הזכר).

לנקבה - אונה בשרירי בטנה (איוב מ טז, בגמרא בבא בתרא עד ב מבואר שפסוק זה מתייחס למין של הנקבה, אע"פ שלשון הפסוק הוא אונו בשרירי בטנו).

למעשה אפשר להשתמש בשני הבטויים גם לזכר וגם לנקבה.

עיין אין אונות

---

תרדמת

תרדמת היא מצב רפואי של שינה חסרת הכרה ללא יכולת יקיצה באופן רגיל

מקרה המזכיר את המושג תרדמת מובא במסכת תענית (כג) לגבי חוני המעגל שישן שבעים שנה.

• להכניס הקשר כאן

---

תרומת דם

• להכניס הקשר כאן

---

תרומת הגוף למדע

• להכניס הקשר כאן

---

תרומת זרע

• נתעברה באמבטי

---

תרופה ניסיונית

• להכניס הקשר כאן

---

תרופות

תזאורוס לוגי

</noinclude>

• החושש בגרונו מטילין לו סם בתוך פיו בשבת מפני שהוא ספק נפשות (משנה יומא ח, ו).
• אמר רב אסי א"ר יוחנן הניח חלב של שור הנסקל על גבי מכתו פטור לפי שכל איסורין שבתורה אין לוקין עליהם אלא דרך הנאתן.
• אמר ליה רב לחייא בריה: לא תשתי סמא.
• העושה אספלנית, בין בבגד בין בעור, טהורה. מלוגמא, בבגד, טהורה ובעור, טמאה.
• מדת בשר ודם: אדם נותן סם לחבירו - לזה יפה ולזה קשה.
• לחזזיתא: ליתי שב חיטי ארזנייתא, וניקלינהו אמרא חדתא , ונפיק משחא מינייהו ונישוף.
• האי מאן דמחו ליה באלונכי דפרסאי - מיחייא לא חי; אדהכי והכי [אם יש שהות] ניספו ליה בשרא שמינא אגומרי [יאכל בשר שמן שצלוי על גחלים] וחמרא חייא [וישתה יין בלתי מזוג]; אפשר דחיי פורתא ומפקיד אביתיה.
• אמר רב אידי בר אבין: האי מאן דבלע זיבורא - מיחייא לא חיי; אדהכי והכי נשקיה רביעתא דחלא שמזג [9]; אפשר דחיי פורתא ומפקיד לביתיה.

ראו גם

• כשרות
• רפואה

---

תרופות הרזיה

• להכניס הקשר כאן

---

תרפיה

• להכניס הקשר כאן

---

תשלום עבור טיפול רפואי

• להכניס הקשר כאן

---

תת תזונה

• במסכת גיטין שרבי צדוק צם ארבעים שנה

---

רשימת ערכים בחינוך

אבות וילדיהם

היחס בין אבות וילדיהם בתורה מתבטא בהלכות כיבוד הורים, בחובת החינוך של האב על הילד וחובת פרנסתו.

• הוקש כבוד אב לכבוד המקום.
• האב קודם לאם בכל מקום; יכול שכבוד האב עודף על כבוד האם--תלמוד לומר "איש אימו ואביו תיראו" (ויקרא יט, ג), מלמד ששניהם שקולין. אבל אמרו חכמים, האב קודם לאם בכל מקום, מפני שהוא ואימו חייבין בכבוד אביו.
• מי שאמר לו אביו לעבור על דברי תורה, בין שאמר לו לעבור על מצות לא תעשה או לבטל מצות עשה, אפילו של דבריהם, הרי זה לא ישמע לו, שנאמר: "איש אמו ואביו תיראו ואת שבתותי תשמֹרו" - כולכם חייבין בכבודי.
• האב חייב בבנו: למולו, לפדותו וללמדו תורה ולהשיאו אישה וללמדו אומנות. ויש אומרים: אף להשיטו במים. (קידושין כ"ט, א')
• כל אב שאינו מלמד אומנות- כאילו מלמדו ליסטות- מכיוון שלבן אין מה לאכול הוא הולך ומלסטם את הבריות- ובאים עם זה בתביעה לאב (הגמרא בקידושין שם)
• אבא חילקיה נתן לבנו הקטן שתי פרוסות בארוחה ואילו לבנו הגדול נתן פרוסה אחת משום שהבן הגדול נמצא כל היום בבית ויכול לאכול מה שרוצה ואילו הבן הקטן כל היום בישבה והוא רעב כי לא אכל(תענית כג עמוד ב)----

איבחון אינטראקטיבי

שאם שאלך אדם אל תגמגם ותאמר לו

---

איבחון דידקטי

• להכניס הקשר כאן----

איבחון דינאמי

• להכניס הקשר כאן----

איבחון ליקויי למידה

• להכניס הקשר כאן

---

איבחון פסיכולוגי

• להכניס הקשר כאן

---

אחריות המורים

• להכניס הקשר כאן----

איבחון

• להכניס הקשר כאן

---

אינטגרציה

• להכניס הקשר כאן

---

אכפתיות

• להכניס הקשר כאן

---

אלימות בבית הספר

"שקל ספסירא למקטליה" - לקח חרב להורגו (בבא בתרא כ"א ע"ב). נאמר על דוד המלך שרצה להרוג את מורהו של יואב שר צבאו, על שלימדו שלא כראוי את הגיית "תמחה את זכר עמלק".

---

אלימות בגני הילדים

• להכניס הקשר כאן

---

אלימות במשפחה

• חוסך שבטו שונא בנו
• איסור הכאת אב ואם (משנה תורה הלכות ממרים פרק ה' הלכה ה', ושמות פרק כ"א)
• איסור הכאת אשתו (עיין תרומת הדשן רי"ח מה שהביא בשם המרדכי בשם תשובת רבינו שמחה.אמנם המרדכי הנזכר אינו לפנינו,אך עיין פרח מטה אהרון סימן פ"א, שהביא תשובות רבינו שמחה שמצא בקובץ גדול סימן תתקכ"ז) (‏ועיין הגהות הרמ"א על המרדכי מסכת כתובות פרק אף על פי רמז קפ"ו)

---

אלימות נגד חריגים

• להכניס הקשר כאן

---

אמהות וילדיהן

• חמין ושמן שסכתני אמי בילדותי הן עמדו לי בעת זקנותי (בבלי חולין כד, ב)

---

אמפתיה

• להכניס הקשר כאן

---

אפליה

• אותו היום סלקוהו לשומר הפתח ונתנה להם רשות לתלמידים ליכנס שהיה ר"ג מכריז ואומר כל תלמיד שאין תוכו כברו לא יכנס לבית המדרש (ברכות כ"ח)

---

אפליית מיעוטים

• איסור הונאת גר ומצוות אהבתו----

ארגוני מורים

• להכניס הקשר כאן----

בחינות-חרדה

• להכניס הקשר כאן

---

בטוח תלמידים

• להכניס הקשר כאן

---

בטיחות במוסדות לימוד

• להכניס הקשר כאן

---

ביוטכנולוגיה

• להכניס הקשר כאן----

גן אבחוני טיפולי

• להכניס הקשר כאן

---

גני ילדים ניסויים

• להכניס הקשר כאן

---

דוגמא אישית

דוגמא אישית היא צורת לימוד וחינוך על ידי הדגמה מעשית.

• עד שבא רבן גמליאל ונהג קלות ראש בעצמו ויצא בכלי פשתן.
• אמר רבא בריה דרב יוסף משמיה דרבא האי משכנתא באתרא דמסלקי לא ניכול אלא בנכייתא וצורבא מדרבנן אפילו בנכייתא לא ניכול.
• מעשי אבות סימן לבנים
• "וא"ר זירא לא לימא איניש לינוקא דיהיבנא לך מידי ולא יהיב ליה משום דאתי לאגמוריה שיקרא שנא' (ירמיהו ט) למדו לשונם דבר שקר" (סוכה מו:)----

דין משמעתי

• להכניס הקשר כאן

---

הבעת רגשות

הבעת רגשות----

הדרכת הורים

הדרכת הורים----

הומור בחינוך

• מילתא דבדיחותא לפני השיעור

תלמוד בבלי מסכת שבת דף ל עמוד ב "דרבה, מקמי דפתח להו לרבנן אמר מילתא דבדיחותא, ובדחי רבנן. לסוף יתיב באימתא ופתח בשמעתא". וכן מופיע בפסחים קיז. ובילקוט שמעוני מלכים ב' רמז רכו.----

הוראה טיפולית

• להכניס הקשר כאן

---

הוראה משקמת

• להכניס הקשר כאן

---

הורים וילדיהם בגיל בית הספר

• להכניס הקשר כאן

---

הורים וילדיהם בגיל הרך

• להכניס הקשר כאן

---

הורים וילדיהם- היבטים משפטיים

• אבדתו ואבדת אביו שלו קודמת
• איסור עדות של קרובי משפחה זה על זה (רמב"ם הלכות עדות)

---

הורים וילדיהם המתבגרים

• אדידך על צוארי דבריך משיתסר ועד עשרים ותרתי. ואמרי לה: מתמני סרי עד עשרים וארבעה ~בבלי קידושין ל, א

---

הורים וילדיהם חולי הנפש

• להכניס הקשר כאן

---

הורים ומורים

• אבדתו ואבדת אביו - אבדתו קודמת. אבדתו ואבדת רבו - שלו קודם.

• אבדת אביו ואבדת רבו - של רבו קודמת, שאביו הביאו לעולם הזה, ורבו שלמדו חכמה מביאו לחיי העולם הבא. ואם אביו חכם - של אביו קודמת.

• היה אביו ורבו נושאין משאוי- מניח את של רבו ואחר כך מניח את של אביו

• היה אביו ורבו בבית השבי - פודה את רבו ואחר כך פודה את אביו. ואם היה אביו חכם - פודה את אביו ואחר כך פודה את רבו.

---

הורים חורגים

• "אימיה דרב זוטרא בר טוביא כתבינהו לנכסה לרב זוטרא בר טוביא דבעיא לאנסובי ליה לרב זביד אינסיבא וגרשה" (מסכת בבא בתרא קנא.) תרגום: אמו של רב זוטרא בר טוביא כתבה נכסיה לבנה מכיון שהיא (שהייתה גרושה או אלמנה) רצתה להתחתן עם רב זביד הם התחתנו ולאחר זמן התגרשו. דהיינו היה זמן בו רב זביד היה אביו החורג של רב זוטרא בר טוביא----

הישגים בלימודים

• כל תלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו חמש שנים שוב אינו רואה
• מכאן לתלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו ה' שנים שוב אינו רואה ר' יוסי אומר ג' שנים שנאמר (דניאל א, ה) ולגדלם שנים שלש וללמדם ספר ולשון כשדים
• כל הלומד תורה מרב אחד אינו רואה סימן ברכה לעולם

---

הכאת תלמידים

• "א"ל רב לרב שמואל בר שילת כי מחית לינוקא לא תימחי אלא בערקתא דמסנא" (בבא בתרא כ"א ע"א). תרגום: כשאתה מכה את הילד, אל תכהו אלא ברצועת/שרוך הנעל (שהוא דבר חלש שאינו מכאיב).
• "ומי שהיה רבו כועס עליו מבעיט בו ויצא" (בבא בתרא כ"א ע"א).

---

הכרת תודה

• הכרת הטוב
• מידה כנגד מידה

---

הכשרת מורים

• להכניס הקשר כאן

---

הנדסת אנוש

• להכניס הקשר כאן

---

הערכה וניתוח

• להכניס הקשר כאן

---

הערכת מורים

• להכניס הקשר כאן

---

הערכת תלמידים

• להכניס הקשר כאן

---

העתקה בבחינות

• גניבת דעת

---

הפרטה בחינוך

• להכניס הקשר כאן

---

הצבת גבולות

• "ולא עצבו אביו מימיו לאמר מדוע ככה עשית" (ספר מלכים א א,ו)----

הקבצה לפי הישגים

• להכניס הקשר כאן----

הרגלי אכילה

הרגלי אכילה הוא היחס למזון הרגיל אצל האדם, הרגלי אכילה נכונה מועילים לבריאות בעוד שהרגלי אכילה שאינם כאלו מזיקים לבריאות.

• ואמר רב יהודה אמר רב אלו אנטונינוס ורבי שלא פסק משלחנם לא צנון ולא חזרת ולא קשואין לא בימות החמה ולא בימות הגשמים (ברכות נז, ב).
• אמר רב יהודה אמר רב כך היה מנהגו של רבי יהודה ברבי אלעאי: ערב תשעה באב מביאין לו פת חריבה במלח ויושב בית תנור לכיריים ואוכל ושותה עליה קיתון של מים (תענית ל, א).
• וחנינא בני די לו בקב חרובין מערב שבת לערב שבת (ברכות יז, ב).
• אמר רב אשי באוכלי פירות גנוסר שנו (ברכות מד, א).
• חמשה דברים משיבים את הלימוד פת פחמין וכל שכן פחמין עצמן והאוכל ביצה מגולגלת בלא מלח והרגיל בשמן זית... (הוריות יג, ב)
• כל תלמיד חכם המרבה סעודתו בכל מקום סוף מחריב את ביתו ומאלמן את אשתו ומייתם את גוזליו ותלמודו משתכח ממנו... (פסחים מט, א)
• בר קפרא [היה אומר]... עד דכפנת - אכול [כלומר, כשאתה רעב תאכל, ופירש רש"י: "שאם תשהא תעבור ממך תאות המאכל, ואין המאכל מועיל"], עד דצחית [צמאת] - שתי... (ברכות סב, ב)
• ראה רמב"ם דעות ד, א-ג.

---

הרחקה מבית הספר

• רבי מאיר ורבי נתן הורחקו מהבית מדרש (סוף מסכת הוריות)
• רבי ירמיה הורחק מבית המדרש (ב"ב)----

השמה

• להכניס הקשר כאן

---

התנדבות

• "המתנדבים בעם ברכו ה'"
• גמילות חסדים

---

התנערות מאחריות

• "כי חמל העם"- דברי שאול מדוע לא עשה כציווי ה' להרוג את הבהמות במלחמת עמלק.
• "הנחש השיאני ואוכל","האישה אשר נתת עמדי היא נתנה לי מהעץ ואוכלה" בסיפור עץ הדעת בתחילת בראשית.

---

התעמלות

• כל זמן שאדם מתעמל ויגע הרבה ואינו שבע, ומעיו רפים אין חולי בא עליו וכוחו מתחזק... (משנה תורה הלכות דעות ד'/י"ט)

---

התפתחות רגשית

• להכניס הקשר כאן

---

ועדות השמה

• להכניס הקשר כאן

---

זיוף ספרותי

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות הילד

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות המורים

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות התלמיד

• אמר ליה רב לרב שמואל בר שילת כי מחית לינוקא לא תימחי אלא בערקתא דמסנא דקארי קארי דלא קארי ליהווי צוותא לחבריה (בבא בתרא כ"א)

---

זכויות התלמידים

• "כל המונע הלכה מפי תלמיד כאילו גוזלו סנהדרין צא:----

זכויות חברתיות

• להכניס הקשר כאן

---

חובות המורים

• תוכיח - אין לי אלא הרב לתלמיד
• יהי כבוד תלמידך חביב עליך כשלך
• חובה על הרב לא לכעוס על התלמידים אם לא הבינו, ולחזור וללמד אפילו כמה פעמים (משנה תורה הלכות תלמוד תורה)

---

חובות התלמידים

• כשם שאדם מְצווֶה בכבוד אביו ויראתו, כך הוא חייב בכבוד רבו ויראתו (רמב"ם)
• ומורא רבך - כמורא שמים----

חוגי העשרה

• להכניס הקשר כאן

---

חונכים וחונכות

• להכניס הקשר כאן

---

חונכים קליניים

• להכניס הקשר כאן

---

אבות וילדיהם

היחס בין אבות וילדיהם בתורה מתבטא בהלכות כיבוד הורים, בחובת החינוך של האב על הילד וחובת פרנסתו.

• הוקש כבוד אב לכבוד המקום.
• האב קודם לאם בכל מקום; יכול שכבוד האב עודף על כבוד האם--תלמוד לומר "איש אימו ואביו תיראו" (ויקרא יט, ג), מלמד ששניהם שקולין. אבל אמרו חכמים, האב קודם לאם בכל מקום, מפני שהוא ואימו חייבין בכבוד אביו.
• מי שאמר לו אביו לעבור על דברי תורה, בין שאמר לו לעבור על מצות לא תעשה או לבטל מצות עשה, אפילו של דבריהם, הרי זה לא ישמע לו, שנאמר: "איש אמו ואביו תיראו ואת שבתותי תשמֹרו" - כולכם חייבין בכבודי.
• האב חייב בבנו: למולו, לפדותו וללמדו תורה ולהשיאו אישה וללמדו אומנות. ויש אומרים: אף להשיטו במים. (קידושין כ"ט, א')
• כל אב שאינו מלמד אומנות- כאילו מלמדו ליסטות- מכיוון שלבן אין מה לאכול הוא הולך ומלסטם את הבריות- ובאים עם זה בתביעה לאב (הגמרא בקידושין שם)
• אבא חילקיה נתן לבנו הקטן שתי פרוסות בארוחה ואילו לבנו הגדול נתן פרוסה אחת משום שהבן הגדול נמצא כל היום בבית ויכול לאכול מה שרוצה ואילו הבן הקטן כל היום בישבה והוא רעב כי לא אכל(תענית כג עמוד ב)----

איבחון אינטראקטיבי

שאם שאלך אדם אל תגמגם ותאמר לו

---

איבחון דידקטי

• להכניס הקשר כאן----

איבחון דינאמי

• להכניס הקשר כאן----

איבחון ליקויי למידה

• להכניס הקשר כאן

---

איבחון פסיכולוגי

• להכניס הקשר כאן

---

אחריות המורים

• להכניס הקשר כאן----

איבחון

• להכניס הקשר כאן

---

אינטגרציה

• להכניס הקשר כאן

---

אכפתיות

• להכניס הקשר כאן

---

אכפתיות

• להכניס הקשר כאן

---

אלימות בבית הספר

"שקל ספסירא למקטליה" - לקח חרב להורגו (בבא בתרא כ"א ע"ב). נאמר על דוד המלך שרצה להרוג את מורהו של יואב שר צבאו, על שלימדו שלא כראוי את הגיית "תמחה את זכר עמלק".

---

אלימות בגני הילדים

• להכניס הקשר כאן

---

אלימות במשפחה

• חוסך שבטו שונא בנו
• איסור הכאת אב ואם (משנה תורה הלכות ממרים פרק ה' הלכה ה', ושמות פרק כ"א)
• איסור הכאת אשתו (עיין תרומת הדשן רי"ח מה שהביא בשם המרדכי בשם תשובת רבינו שמחה.אמנם המרדכי הנזכר אינו לפנינו,אך עיין פרח מטה אהרון סימן פ"א, שהביא תשובות רבינו שמחה שמצא בקובץ גדול סימן תתקכ"ז) (‏ועיין הגהות הרמ"א על המרדכי מסכת כתובות פרק אף על פי רמז קפ"ו)

---

אלימות נגד חריגים

• להכניס הקשר כאן

---

אמהות וילדיהן

• חמין ושמן שסכתני אמי בילדותי הן עמדו לי בעת זקנותי (בבלי חולין כד, ב)

---

אמפתיה

• להכניס הקשר כאן

---

אפליה

• אותו היום סלקוהו לשומר הפתח ונתנה להם רשות לתלמידים ליכנס שהיה ר"ג מכריז ואומר כל תלמיד שאין תוכו כברו לא יכנס לבית המדרש (ברכות כ"ח)

---

אפליית מיעוטים

• איסור הונאת גר ומצוות אהבתו----

ארגוני מורים

• להכניס הקשר כאן----

בחינות-חרדה

• להכניס הקשר כאן

---

בטוח תלמידים

• להכניס הקשר כאן

---

בטיחות במוסדות לימוד

• להכניס הקשר כאן

---

ביוטכנולוגיה

• להכניס הקשר כאן----

בטיחות במוסדות לימוד

• להכניס הקשר כאן

---

ביוטכנולוגיה

• להכניס הקשר כאן----

גן אבחוני טיפולי

• להכניס הקשר כאן

---

גני ילדים ניסויים

• להכניס הקשר כאן

---

דוגמא אישית

דוגמא אישית היא צורת לימוד וחינוך על ידי הדגמה מעשית.

• עד שבא רבן גמליאל ונהג קלות ראש בעצמו ויצא בכלי פשתן.
• אמר רבא בריה דרב יוסף משמיה דרבא האי משכנתא באתרא דמסלקי לא ניכול אלא בנכייתא וצורבא מדרבנן אפילו בנכייתא לא ניכול.
• מעשי אבות סימן לבנים
• "וא"ר זירא לא לימא איניש לינוקא דיהיבנא לך מידי ולא יהיב ליה משום דאתי לאגמוריה שיקרא שנא' (ירמיהו ט) למדו לשונם דבר שקר" (סוכה מו:)----

דין משמעתי

• להכניס הקשר כאן

---

דין משמעתי

• להכניס הקשר כאן

---

הבעת רגשות

הבעת רגשות----

הבעת רגשות

הבעת רגשות----

הדרכת הורים

הדרכת הורים----

הומור בחינוך

• מילתא דבדיחותא לפני השיעור

תלמוד בבלי מסכת שבת דף ל עמוד ב "דרבה, מקמי דפתח להו לרבנן אמר מילתא דבדיחותא, ובדחי רבנן. לסוף יתיב באימתא ופתח בשמעתא". וכן מופיע בפסחים קיז. ובילקוט שמעוני מלכים ב' רמז רכו.----

הוראה טיפולית

• להכניס הקשר כאן

---

הוראה משקמת

• להכניס הקשר כאן

---

הורים וילדיהם בגיל בית הספר

• להכניס הקשר כאן

---

הורים וילדיהם בגיל הרך

• להכניס הקשר כאן

---

הורים וילדיהם- היבטים משפטיים

• אבדתו ואבדת אביו שלו קודמת
• איסור עדות של קרובי משפחה זה על זה (רמב"ם הלכות עדות)

---

הורים וילדיהם המתבגרים

• אדידך על צוארי דבריך משיתסר ועד עשרים ותרתי. ואמרי לה: מתמני סרי עד עשרים וארבעה ~בבלי קידושין ל, א

---

הורים וילדיהם המתבגרים

• אדידך על צוארי דבריך משיתסר ועד עשרים ותרתי. ואמרי לה: מתמני סרי עד עשרים וארבעה ~בבלי קידושין ל, א

---

הורים וילדיהם חולי הנפש

• להכניס הקשר כאן

---

הורים ומורים

• אבדתו ואבדת אביו - אבדתו קודמת. אבדתו ואבדת רבו - שלו קודם.

• אבדת אביו ואבדת רבו - של רבו קודמת, שאביו הביאו לעולם הזה, ורבו שלמדו חכמה מביאו לחיי העולם הבא. ואם אביו חכם - של אביו קודמת.

• היה אביו ורבו נושאין משאוי- מניח את של רבו ואחר כך מניח את של אביו

• היה אביו ורבו בבית השבי - פודה את רבו ואחר כך פודה את אביו. ואם היה אביו חכם - פודה את אביו ואחר כך פודה את רבו.

---

הורים חורגים

• "אימיה דרב זוטרא בר טוביא כתבינהו לנכסה לרב זוטרא בר טוביא דבעיא לאנסובי ליה לרב זביד אינסיבא וגרשה" (מסכת בבא בתרא קנא.) תרגום: אמו של רב זוטרא בר טוביא כתבה נכסיה לבנה מכיון שהיא (שהייתה גרושה או אלמנה) רצתה להתחתן עם רב זביד הם התחתנו ולאחר זמן התגרשו. דהיינו היה זמן בו רב זביד היה אביו החורג של רב זוטרא בר טוביא----

הישגים בלימודים

• כל תלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו חמש שנים שוב אינו רואה
• מכאן לתלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו ה' שנים שוב אינו רואה ר' יוסי אומר ג' שנים שנאמר (דניאל א, ה) ולגדלם שנים שלש וללמדם ספר ולשון כשדים
• כל הלומד תורה מרב אחד אינו רואה סימן ברכה לעולם

---

הורים חורגים

• "אימיה דרב זוטרא בר טוביא כתבינהו לנכסה לרב זוטרא בר טוביא דבעיא לאנסובי ליה לרב זביד אינסיבא וגרשה" (מסכת בבא בתרא קנא.) תרגום: אמו של רב זוטרא בר טוביא כתבה נכסיה לבנה מכיון שהיא (שהייתה גרושה או אלמנה) רצתה להתחתן עם רב זביד הם התחתנו ולאחר זמן התגרשו. דהיינו היה זמן בו רב זביד היה אביו החורג של רב זוטרא בר טוביא----

הישגים בלימודים

• כל תלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו חמש שנים שוב אינו רואה
• מכאן לתלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו ה' שנים שוב אינו רואה ר' יוסי אומר ג' שנים שנאמר (דניאל א, ה) ולגדלם שנים שלש וללמדם ספר ולשון כשדים
• כל הלומד תורה מרב אחד אינו רואה סימן ברכה לעולם

---

הורים חורגים

• "אימיה דרב זוטרא בר טוביא כתבינהו לנכסה לרב זוטרא בר טוביא דבעיא לאנסובי ליה לרב זביד אינסיבא וגרשה" (מסכת בבא בתרא קנא.) תרגום: אמו של רב זוטרא בר טוביא כתבה נכסיה לבנה מכיון שהיא (שהייתה גרושה או אלמנה) רצתה להתחתן עם רב זביד הם התחתנו ולאחר זמן התגרשו. דהיינו היה זמן בו רב זביד היה אביו החורג של רב זוטרא בר טוביא----

הישגים בלימודים

• כל תלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו חמש שנים שוב אינו רואה
• מכאן לתלמיד שלא ראה סימן יפה במשנתו ה' שנים שוב אינו רואה ר' יוסי אומר ג' שנים שנאמר (דניאל א, ה) ולגדלם שנים שלש וללמדם ספר ולשון כשדים
• כל הלומד תורה מרב אחד אינו רואה סימן ברכה לעולם

---

הכאת תלמידים

• "א"ל רב לרב שמואל בר שילת כי מחית לינוקא לא תימחי אלא בערקתא דמסנא" (בבא בתרא כ"א ע"א). תרגום: כשאתה מכה את הילד, אל תכהו אלא ברצועת/שרוך הנעל (שהוא דבר חלש שאינו מכאיב).
• "ומי שהיה רבו כועס עליו מבעיט בו ויצא" (בבא בתרא כ"א ע"א).

---

הכרת תודה

• הכרת הטוב
• מידה כנגד מידה

---

הכשרת מורים

• להכניס הקשר כאן

---

הנדסת אנוש

• להכניס הקשר כאן

---

הנדסת אנוש

• להכניס הקשר כאן

---

הערכה וניתוח

• להכניס הקשר כאן

---

הערכת מורים

• להכניס הקשר כאן

---

הערכת תלמידים

• להכניס הקשר כאן

---

העתקה בבחינות

• גניבת דעת

---

הפרטה בחינוך

• להכניס הקשר כאן

---

הצבת גבולות

• "ולא עצבו אביו מימיו לאמר מדוע ככה עשית" (ספר מלכים א א,ו)----

הצבת גבולות

• "ולא עצבו אביו מימיו לאמר מדוע ככה עשית" (ספר מלכים א א,ו)----

הקבצה לפי הישגים

• להכניס הקשר כאן----

הרגלי אכילה

הרגלי אכילה הוא היחס למזון הרגיל אצל האדם, הרגלי אכילה נכונה מועילים לבריאות בעוד שהרגלי אכילה שאינם כאלו מזיקים לבריאות.

• ואמר רב יהודה אמר רב אלו אנטונינוס ורבי שלא פסק משלחנם לא צנון ולא חזרת ולא קשואין לא בימות החמה ולא בימות הגשמים (ברכות נז, ב).
• אמר רב יהודה אמר רב כך היה מנהגו של רבי יהודה ברבי אלעאי: ערב תשעה באב מביאין לו פת חריבה במלח ויושב בית תנור לכיריים ואוכל ושותה עליה קיתון של מים (תענית ל, א).
• וחנינא בני די לו בקב חרובין מערב שבת לערב שבת (ברכות יז, ב).
• אמר רב אשי באוכלי פירות גנוסר שנו (ברכות מד, א).
• חמשה דברים משיבים את הלימוד פת פחמין וכל שכן פחמין עצמן והאוכל ביצה מגולגלת בלא מלח והרגיל בשמן זית... (הוריות יג, ב)
• כל תלמיד חכם המרבה סעודתו בכל מקום סוף מחריב את ביתו ומאלמן את אשתו ומייתם את גוזליו ותלמודו משתכח ממנו... (פסחים מט, א)
• בר קפרא [היה אומר]... עד דכפנת - אכול [כלומר, כשאתה רעב תאכל, ופירש רש"י: "שאם תשהא תעבור ממך תאות המאכל, ואין המאכל מועיל"], עד דצחית [צמאת] - שתי... (ברכות סב, ב)
• ראה רמב"ם דעות ד, א-ג.

---

הרחקה מבית הספר

• רבי מאיר ורבי נתן הורחקו מהבית מדרש (סוף מסכת הוריות)
• רבי ירמיה הורחק מבית המדרש (ב"ב)----

הרגלי אכילה

הרגלי אכילה הוא היחס למזון הרגיל אצל האדם, הרגלי אכילה נכונה מועילים לבריאות בעוד שהרגלי אכילה שאינם כאלו מזיקים לבריאות.

• ואמר רב יהודה אמר רב אלו אנטונינוס ורבי שלא פסק משלחנם לא צנון ולא חזרת ולא קשואין לא בימות החמה ולא בימות הגשמים (ברכות נז, ב).
• אמר רב יהודה אמר רב כך היה מנהגו של רבי יהודה ברבי אלעאי: ערב תשעה באב מביאין לו פת חריבה במלח ויושב בית תנור לכיריים ואוכל ושותה עליה קיתון של מים (תענית ל, א).
• וחנינא בני די לו בקב חרובין מערב שבת לערב שבת (ברכות יז, ב).
• אמר רב אשי באוכלי פירות גנוסר שנו (ברכות מד, א).
• חמשה דברים משיבים את הלימוד פת פחמין וכל שכן פחמין עצמן והאוכל ביצה מגולגלת בלא מלח והרגיל בשמן זית... (הוריות יג, ב)
• כל תלמיד חכם המרבה סעודתו בכל מקום סוף מחריב את ביתו ומאלמן את אשתו ומייתם את גוזליו ותלמודו משתכח ממנו... (פסחים מט, א)
• בר קפרא [היה אומר]... עד דכפנת - אכול [כלומר, כשאתה רעב תאכל, ופירש רש"י: "שאם תשהא תעבור ממך תאות המאכל, ואין המאכל מועיל"], עד דצחית [צמאת] - שתי... (ברכות סב, ב)
• ראה רמב"ם דעות ד, א-ג.

---

הרגלי אכילה

הרגלי אכילה הוא היחס למזון הרגיל אצל האדם, הרגלי אכילה נכונה מועילים לבריאות בעוד שהרגלי אכילה שאינם כאלו מזיקים לבריאות.

• ואמר רב יהודה אמר רב אלו אנטונינוס ורבי שלא פסק משלחנם לא צנון ולא חזרת ולא קשואין לא בימות החמה ולא בימות הגשמים (ברכות נז, ב).
• אמר רב יהודה אמר רב כך היה מנהגו של רבי יהודה ברבי אלעאי: ערב תשעה באב מביאין לו פת חריבה במלח ויושב בית תנור לכיריים ואוכל ושותה עליה קיתון של מים (תענית ל, א).
• וחנינא בני די לו בקב חרובין מערב שבת לערב שבת (ברכות יז, ב).
• אמר רב אשי באוכלי פירות גנוסר שנו (ברכות מד, א).
• חמשה דברים משיבים את הלימוד פת פחמין וכל שכן פחמין עצמן והאוכל ביצה מגולגלת בלא מלח והרגיל בשמן זית... (הוריות יג, ב)
• כל תלמיד חכם המרבה סעודתו בכל מקום סוף מחריב את ביתו ומאלמן את אשתו ומייתם את גוזליו ותלמודו משתכח ממנו... (פסחים מט, א)
• בר קפרא [היה אומר]... עד דכפנת - אכול [כלומר, כשאתה רעב תאכל, ופירש רש"י: "שאם תשהא תעבור ממך תאות המאכל, ואין המאכל מועיל"], עד דצחית [צמאת] - שתי... (ברכות סב, ב)
• ראה רמב"ם דעות ד, א-ג.

---

הרחקה מבית הספר

• רבי מאיר ורבי נתן הורחקו מהבית מדרש (סוף מסכת הוריות)
• רבי ירמיה הורחק מבית המדרש (ב"ב)----

השמה

• להכניס הקשר כאן

---

התנדבות

• "המתנדבים בעם ברכו ה'"
• גמילות חסדים

---

התנערות מאחריות

• "כי חמל העם"- דברי שאול מדוע לא עשה כציווי ה' להרוג את הבהמות במלחמת עמלק.
• "הנחש השיאני ואוכל","האישה אשר נתת עמדי היא נתנה לי מהעץ ואוכלה" בסיפור עץ הדעת בתחילת בראשית.

---

התעמלות

• כל זמן שאדם מתעמל ויגע הרבה ואינו שבע, ומעיו רפים אין חולי בא עליו וכוחו מתחזק... (משנה תורה הלכות דעות ד'/י"ט)

---

התפתחות רגשית

• להכניס הקשר כאן

---

ועדות השמה

• להכניס הקשר כאן

---

זיוף ספרותי

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות הילד

• להכניס הקשר כאן

---

זיוף ספרותי

• להכניס הקשר כאן

---

זיוף ספרותי

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות הילד

• להכניס הקשר כאן

---

זיוף ספרותי

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות הילד

• להכניס הקשר כאן

---

זכויות המורים

• להכניס הקשר כאן

---